Классификация кровотечений в послеродовом периоде

    Последовый период, завершая собой великий акт рождения человека, является самым серьезным для матери 
периодом родов.
Г.Г. Гентер

    Акушерские кровотечения остаются основной причиной материнской заболеваемости и смертности в мире. Более половины случаев материнской смертности происходят в течение 24 часов после родов. По данным ВОЗ (2012 г.), в мире от послеродового кровотечения умирают около 140 тыс. женщин в год, т. е. одна женщина — каждые 4 минуты [1]. Более 80% в структуре акушерских кровотечений занимают послеродовые кровотечения. Мероприятия по профилактике кровотечений и акушерская тактика в мире определены [1–7] и не имеют принципиальных отличий. Однако вопрос классификации послеродовых акушерских кровотечений, на наш взгляд, требует уточнения.
   Многие профессиональные сообщества, в т. ч. Международная федерация акушеров-гинекологов (The International Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO), рекомендуют классифицировать послеродовые кровотечения на ранние (первичные), реализованные в течение первых 24 часов после родов, и поздние (вторичные), возникшие между 24 часами и 6 нед. после родов [6–8]. 
    В определении American College of Obstetricians and Gynecologists (Американская коллегия акушеров и гинекологов) [5] период поздних послеродовых кровотечений увеличен до 12 нед.
   Причины развития послеродовых кровотечений принципиально отличаются. Ранние послеродовые кровотечения (РПК) в подавляющем большинстве случаев непосредственно связаны с родовым актом и реализуются в ближайшие минуты (при наружном кровотечении) или часы (в случаях образования ретроперитонеальных гематом, при дефектах наблюдения и др.), как правило, в течение 24 часов. В 70–80% случаев причинами РПК являются атония матки, связанная, в частности, с перерастяжением миометрия, задержкой ткани плаценты, травмой матки, повреждением тканей родовых путей и выворотом матки (встречается крайне редко), а также коагулопатией, вызванной врожденными (первичными) дефектами гемостаза или нерациональным применением антикоагулянтов.
    Поздние (вторичные) послеродовые кровотечения (ППК) реализуются, как правило, не ранее 2-х суток послеродового периода и связаны с субинволюцией плацентарного ложа на фоне инфекционного процесса, задержкой воспалительного детрита или тканей плаценты с формированием плацентарных полипов. Таким образом, данная классификация является в большей мере этиологической, т. к. подразумевает причины возникновения послеродовых кровотечений.
    В РФ широкое распространение получила классификация послеродовых кровотечений, основанная на времени их возникновения и относящая РПК к раннему послеродовому периоду, который составляет 2 часа и при влагалищных родах, как правило, совпадает с пребыванием пациентки в родильном отделении. При развитии кровотечения после 2-х часов, т. е. после перевода родильницы в послеродовое отделение, оно классифицируется как позднее [3]. Согласно приказу Минздрава России № 572н от 01.11.2012 (в ред. от 12.01.2016) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) послеродовые кровотечения (рубрика О.72) классифицируются как по времени возникновения (O72.0 кровотечение в третьем периоде родов, O72.1 другие кровотечения в раннем послеродовом периоде), так и по этиологии (O72.2 позднее или вторичное послеродовое кровотечение, O72.3 послеродовый коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз).
    Действительно, классифицируя послеродовые кровотечения по времени их возникновения, мы имеем в виду момент диагностики кровопотери. Однако причины ранних и так называемых «поздних» послеродовых кровотечений, реализованных, а точнее диагностированных, в течение нескольких часов после родоразрешения, идентичны.
    Очевидный критерий ранней диагностики патологической кровопотери — это объем наружного кровотечения. Однако патологическая кровопотеря не всегда является синонимом наружной кровопотери. Так, при травматическом повреждении матки с образованием ретроперитонеальной гематомы наружное кровотечение незначительно и ранняя диагностика патологической кровопотери затруднена. В этих случаях симптомы кровопотери и шока могут появиться через несколько часов.
   

В случаях недиагностированной задержки части последа или травмы матки, в т. ч. разрыва шейки матки при хорошей сократительной активности матки, объем наружного кровотечения может быть невыраженным и патологическая кровопотеря диагностируется позднее, как правило, при наружном массаже матки перед переводом родильницы в послеродовое отделение.
    Причинами «запоздалой» диагностики кровотечения после кесарева сечения могут быть нарушение эвакуации лохий и перерастяжение матки, сопровождающиеся снижением ее сократительной активности и увеличением объема. Эти случаи «позднего» кровотечения, а точнее несвоевременной диагностики, являются, как правило, дефектом наблюдения, т. е. ятрогенными. В редких случаях родоразрешение путем кесарева сечения может осложниться образованием ретроперитонеальной гематомы и развитием шока и отсроченного кровотечения, связанного с коагулопатией потребления.
    Таким образом, при выявлении или реализации патологической кровопотери более чем через 2 часа после родоразрешения кровотечение классифицируется как позднее. Однако с этиологической точки зрения такое кровотечение является ранним, т. к. причины его возникновения непосредственно связаны с процессом родов. По нашим данным, около 5% кровотечений, непосредственно связанных с процессом родов, диагностируются более чем через 2 часа после родоразрешения и в первую очередь это касается кровотечений после кесарева сечения.
    К сожалению, причиной запоздалой диагностики кровотечений часто является неадекватное наблюдение в раннем послеродовом периоде. И до настоящего времени, несмотря на развитие современных технологий и фарминдустрии, актуально изречение известного отечественного акушера Г. Г. Гентера: «Нет числа случаям, где последовый период принял патологическое течение благодаря действиям рук человеческих, и неисчислимы страдания женщин, происходящие вследствие неправильного ведения послеродового периода» [9].
    Таким образом, распространенная в отечественном акушерстве классификация РПК как возникших в течение 2-х часов после родов не в полной мере согласуется с этиологией.    На наш взгляд, номинальное увеличение периода реализации, или, точнее, диагностики, РПК до 24 часов позволит считать отечественную классификацию этиологической.
    Не менее весомым аргументом в пользу увеличения периода для ранних гипотонических кровотечений служит унификация акушерской тактики ведения. Классификация любой патологии подразумевает или должна подразумевать четкий алгоритм действий. Так, мероприятия при послеродовых кровотечениях соответствуют единым стандартам как в мире, так и в РФ [1, 3, 6]. Регламентированные алгоритмы ведения ранних гипотонических кровотечений связаны с объемом кровопотери, эффективностью последовательных этапов оказания помощи, но не с временем начала кровотечения. Во избежание несоответствия диагноза и акушерской тактики, на наш взгляд, целесообразно относить к РПК кровотечения, непосредственно связанные с осложнениями родового акта и диагностированные в течение 24 часов послеродового периода.
    Поздние (вторичные) кровотечения реализуются в период от 24 часов до 6–12 нед. послеродового периода [1, 5–7, 10]. Частота ППК составляет 0,01–2%. Риск кровотечения, как правило, связан с воспалительным процессом в матке, вторичным снижением сократительной активности, субинволюцией и нарушением отторжения децидуальной ткани, обычно происходящего в течение 7–9 сут. Частой причиной ППК является задержка плацентарных фрагментов, которые обычно подвергаются некрозу, покрываются фибрином и принимают форму плацентарных полипов. Отторжение плацентарного полипа может служить причиной ППК в течение всего послеродового периода [10–12].
    К крайне редким причинам ППК относят врожденные дефекты гемостаза, хориокарциному, псевдоаневризмы маточных артерий и артериовенозные фистулы [12]. ППК, как правило, возникают в течение 1–2 нед. после родов и не ранее 2–3-х суток.
    Следует сказать, что многие отечественные акушеры не давали четкого временного определения поздних кровотечений, а указывали на этиологические факторы их возникновения [9, 11]. Например, Н. С. Бакшеев придерживался этиологической классификации послеродовых кровотечений. По его мнению, РПК как следствие нарушения моторной функции матки (гипотония, остатки плаценты), травмы родовых путей, опухолей матки и дефектов гемостаза реализуются в течение 24 часов после родов [10]. Аналогичного определения РПК придерживается В. Е. Радзинский [13].
    Таким образом, мы считаем целесообразным обсудить необходимость увеличить в классификации кровотечений период РПК до 24 часов и период ППК с 24 часов 
до 6 нед., т. е. до 42 дней послеродового периода, включенного в статистику материнской смертности. Увеличение периода реализации и диагностики РПК позволит привести в соответствие отечественную классификацию с этиологией послеродовых кровотечений, акушерской тактикой ведения и принятыми международными стандартами.

Послеродовые кровотечения

Классификация Ранние послеродовые кровотечения (2 часа после родов) n Поздние послеродовые кровотечения (Более 2 часов после родов) – чаще причиной является “послешоковая” матка n

Причины послеродовых кровотечений (4 Т) Т-тонус n Т-ткань n Т-травма n Т-тромбин n

Тонус

Ткань

Травма

Тромбин

Факторы риска послеродовых кровотечений Высокий риск: n Отслойка плаценты n Предлежание плаценты n Многоплодная беременность n Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности

Факторы риска послеродовых кровотечений Умеренный риск: n Послеродовое кровотечение в анамнезе n Принадлежность к азиатской расе n Ожирение (ИМТ более 35) n Анемия (гемоглобин менее 90 г/л)

Факторы риска послеродовых кровотечений Факторы риска, возникающие во время родоразрешения: n Экстренная операция кесарева сечения n Плановая операция кесарева сечения n Индуцированные роды n Оставшиеся части плаценты n Эпизиотомия n Длительные роды более 12 ч n Оперативное влагалищное родоразрешение n Крупный плод более 4 кг n Гипертермия в родах n Возраст первородящей более 40 лет

Определение величины кровопотери n n Визуальный метод – 30% ошибок Взвешивание материала КП= ОЦК (должный) × (Нt должный – Ht фактический)/ Нt должный Индекс Альговера: Индекс Альговера Объем кровопотери (в % ОЦК) 0, 8 и менее 0, 9 -1, 2 1, 3 -1, 4 1, 5 и более 10% 20% 30% 40%

Расчет объема депонированной крови в полости матки (по УЗИ) V=(А×В×С) × 0, 523 Где: n А — длина(мм), n В — высота(мм), n С — ширина полости матки (мм), n 0, 523 — коэффициент n

Величина максимально допустимой физиологической кровопотери 0, 5% от веса или 5 мл на кг веса

Патологическая кровопотеря При родах- более 500 мл. n При операции кесарева сечения — более 1000 мл. Некоторые критерии массивной, критической кровопотери: n Более 150 мл/мин n Более 50% ОЦК в течение 3 ч n Более 1500 -2000 мл n

Причины летальности при кровотечениях Запоздалый неадекватный гемостаз n Неверная тактика инфузионнотрансфузионной терапии n Нарушение этапности акушерской помощи n

Основные этапы лечения послеродового кровотечения Предварительный этап n Консервативный этап n Хирургический этап n

Предварительный этап Установление причины кровотечения n Катетеризация мочевого пузыря n Катетеризация двух периферических вен n Мониторинг( АД, пульс, дыхание) n Кислородотерапия n Лабораторное обследование (Hb, Ht, тромбоциты, время кровотечения, ПВ, АЧТВ) n Наружный массаж матки? n

Консервативный этап n Введение утеротоников: окситоцин 10 ЕД в/м (введенный ранее для профилактики кровотечения); 10 ЕД окситоцина на 20, 0 физ. раствора болюсно; 10 -20 ЕД на 1 л физ. раствора в/в капельно * метилэргометрин 0, 2 мг в/м до 5 доз. нельзя при гипертензии!! * мизопростол 800 -1000 мкг ректально однократно n Ручное обследование полости матки (удаление содержимого однократно) Бимануальная компрессия матки Балонная тампонада n n

Бимануальная компрессия матки

Задачи балонной тампонады Остановить кровотечение (в большинстве случаев) n Идентифицировать пациенток на раннем этапе кровотечения, которым показана лапаротомия (“тампонадный тест”) n

Основная доля материнских смертей является результатом не быстрых и массивных кровопотерь, а обусловлена неэффективным лечением волнообразно текущего затянувшегося кровотечения низкой интенсивности.

Считать ли акушерское кровотечение массивным Если 1500 мл в течении 1 часа Если 375 мл в течении 15 мин Начало хирургического этапа гемостаза, имеющего целью сохранить матку в том числе Состояние пациентки стабильное. Сохранено время для принятия радикального решения Потеря как времени так и инициативы. Нарастание тяжести геморрагического шока. Пуск каскада ДВС Однозначность решения экстирпации матки на фоне сформировавшегося крайне тяжелого состояния родильницы

Хирургический этап n n Ишемизация матки путем наложения зажимов или лигатур на сосудистые пучки Гемостатические компрессионные швы БЛинча и Перейра Перевязка подвздошных артерий или их эмболизация Ампутация или экстерпация матки

Лигирование маточных сосудов

Техника наложения компрессионного шва по Б-Линчу

Техника наложения компрессионных швов. Виды компрессионных швов

Лигирование внутренних подвздошных артерий

Оценка тяжести кровопотери (масса тела 70 кг)

Схема инфузионнотрансфузионной терапии кровопотери

Общий объём инфузии n n n При кровопотери до 20% ОЦК – возмещение 200 -250% от кровопотери При кровопотери от 20 до 40% ОЦК не менее 300% от кровопотери При массивных кровопотерях, составляющих 50% и более ОЦК, объём инфузии должен на 300% превышать крвопотерю, объём переливаемой крови должен составлять не менее 100% от кровопотери.

Скорость инфузионной терапии При АД ниже критического (70 мм. рт. ст. ) – 300 мм/мин. n При достижении 70 мм. рт. ст. 200 мл/мин. n При достижении 100 мм. рт. ст. – капельно внутривенно n

Состав инфузионнотрансфузионной терапии Кровопотеря До 1000, 0(10 -15%) Кристаллоиды Трехкратное возмещение кровопотери 1000, 01500, 0 (1525%) 1500, 02100, 0 (2535%) Более 2100, 0 (более 35%) 2000, 0 Коллоиды — 500, 0 -1000, 01500, 0 2000, 0 СЗП — 12 -15 мл/кг 20 -30 мл/кг Эр. масса — — 250, 0 -500, 0 и более при Hb ниже 70 г/л и Ht 25%

Терапия шока Кортикостероиды до 1, 5 г/сут. n Ингибиторы протеаз (контрикал 60000 ЕД) n Сосудорасширяющие средства n Стимуляция сосудистотромбоцитарного звена гемостаза (децинон 0, 5 г. ; этамзилат 750 мг. ; транексамовая кислота до 1000 мг. ) n

История открытия Транексам® В 1962 г. Okamoto U. Синтезировал изомер-трансформу – транс-4 аминометилциклогексанкарбоновую кислоту, известную под названием транексамовая кислота (ТК), которая активнее эпсилон-аминокапроновой кислоты в 25 раз! (in vivo). В клинической практике препарат применяется в Европе с 1964 г. (Dubber A. H. C. et al) В настоящее время транексамовая кислота производится более, чем в 40 странах мира под различными торговыми наименованиями: Трансамин, Трансамча, Экзацил, Цикло-Ф и др. В России – производится с 2006 г. компанией ООО «МИР-ФАРМ» ( «ОХФК» ) под названием «Транексам» .

Транексам® Специфически ингибирует плазминоген и плазмин, пролонгируя лизис фибринового тромба в поврежденном сосуде (гемостатический эфект). Подавление образования кининов и др. активных пептидов, оказывая противовоспалительное, противоаллергическое и обезболивающее действие. Не обладает тромбогенной активностью. Отсутствие эмбиотоксического и тератогенного эффектов. Быстрота действия – max концентрация в плазме через 3 часа для таблетированной формы, действие «на конце иглы» для ампульной формы. Продолжительный эффект в тканях – до 17 часов. Действие и эффекты ТК дозозависимы!

Транексам® «Транексам рекомендован к использованию на догоспитальном этапе для лечения кровотечений во время беременности (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты и т. д. ), а также раннем послеродовом периоде (при гипотонии матки) в дозе 1000 мг в/венно болюсно» профессор Л. И. Мальцева

Показания к применению в акушерстве и гинекологии Транексам® Угроза прерывания беременности на ранних сроках (отслойка хориона, гематомы); Низкое расположение плаценты и кровотечения в I и II триместрах беременности; Беременность при пороках развития матки (двурогая, двойная, перегородка в матке и др. ); Заоболочечные гематомы во II триместре беременности; Краевая отслойка нормальнорасположенной плаценты во II триместре беременности;

Показания к применению в акушерстве и гинекологии Транексам® — Кровотечения или риск кровотечения на фоне усиления фибринолиза: генерализованного (послеродовые кровотечения, ручное отделение последа, отслойка хориона, все хирургические вмешательства и др. ); местного (маточные, после конизации шейки матки и др. ). Хирургические манипуляции при системной воспалительной реакции (сепсис, тяжелый и средней степени тяжести гестоз, перитонит, шок различной этиологии и другие критические состояния). Хирургические манипуляции при наследственных коагулопатиях (тромбоцитопении, гемофилия, лейкоз, болезнь Виллебранта и др. )

Форма выпуска Транексам® Таблетки по 250 мг № 10 Таблетки по 250 мг № 30 Ампулы по 250 мг (50 мг/5 мл) № 10 n n Профилактически при хроническом ДВС, тромбоцитопении – 250 мг 3 раза в день; 3 -5 дней per os; 250 мг накануне родов в/м и 500 мг в/м в первом периоде родов. При наличии факторов риска послеродового кровотечения 15 мг/кг в первом периоде родов. После отделения последа 10 мг/кг

Дозировка препарата Транексам® Разовая доза 15 мг/кг, кратность приема 3 раза в сутки Сохранение беременности (I, III триместры) – по 2 таб 3 раза в сутки в течение 5 -7 дней (контроль УЗИ). Профузные маточные кровотечения (ДМК, мено- и метроррагии), на фоне ВМС и др. – по 4 таб 3 раза в сутки в течение 3 дней. Мax доза – 6 грамм в сутки (24 таб)! После конизации шейки матки – по 2 таб 3 раза в сутки в течение 12 -14 дней.

Коагил — VII n n Рекомбинантный фактор свертывания VIIa, получаемый методом генной инженерии из клеток почек хомячков (ВНК-клетки). Молекулярная масса составляет приблизительно 50 000 дальтон. Механизм действия заключается в связывании фактора свертывания крови VIIa с высвободившимся тканевым фактором в зоне повреждения. Образовавшийся комплекс стимулирует переход факторов свертывания крови IX и X в активную форму IХа и Ха. Затем фактор свертывания крови Ха запускает начальные процессы превращения протромбина (II) в тромбин. Тромбин путем превращения фибриногена в фибрин обеспечивает образование гемостатической пробки, а также способствует активации тромбоцитов и факторов свертывания крови V и VIII в зоне повреждения.

Коагил — VII n n Дозировка: 2, 4 мг в/в медленно

Частота послеродовых кровотечений при профилактическом применении утеротоников Метилэргометрин — 13, 6% n Окситоцин — 10, 0% n Без профилактики — 19, 3% n

Повышение артериального давления в раннем послеродовом периоде Метилэргометрин – 33, 9% n Окситоцин – 0% n

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!