Классификация кровотечений при язвенной болезни

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) — частое осложнение язвенной болезни желудка (К25.0) и/или двенадцатиперстной кишки (К26.0), хронического заболевания с циклическим рецидивирующим течением, склонного к прогрессированию, не имеющего чётко очерченной этиологии в отличие от симптоматических язв.

Эпидемиология

Наиболее частая причина острых кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, на её долю приходится около 45% кровотечений. За последнее десятилетие количество больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями возросло в 1,5 раза. В европейских странах число больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки составляет 115 на 1 000 000 взрослого населения в год, а из желудочной язвы — 87 на 1 000 000. Среди этих пациентов велика доля больных пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей и возрастной патологией (старше 60 лет более 1/3 больных). У мужчин язвенные гастродуоденальные кровотечения возникают в 2,5-3 раза чаще, чем у женщин.

Увеличение количества неотложных операций при кровоточащих язвах обусловлено резким снижением числа плановых операций по поводу язвенной болезни. Стабильным остаётся уровень общей летальности (около 10%), при возникновении рецидива кровотечения частота неблагоприятных исходов лечения резко возрастает, общая летальность достигает 15, а послеоперационная — 40%.

Профилактика

Предотвратить развитие язвенных гастродуоденальных кровотечений можно путём настойчивого противорецидивного лечения больных язвенной болезнью и обязательного использования медикаментозной профилактики (блокаторы Н2-рецепторов и ингибиторы Н+-, К+-АТФазы) у пациентов с высоким риском возникновения острых язв (обширные ожоги, сепсис, любые виды шока).

Классификация кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта

Этиология

Язвенной природы:
— язвенная болезнь желудка;

— язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Неязвенной природы:

— синдром Маллори-Вейсса;

— варикозное расширение вен пищевода и желудка;

— острые эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (вторичные изъязвления лекарственного или стрессового происхождения).

Особенности источника язвенного кровотечения

Язва желудка {по Джонсону (Johnson)}:

— медиогастральная (тело желудка);

— сочетанная с дуоденальной язвой;

— препилорическая или пилорического канала.

Язва двенадцатиперстной кишки.
Сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (перфорация, стеноз, пенетрация).
Рецидивная язва после операций на желудке.

Степени тяжести кровопотери

Лёгкая.
Средняя.
Тяжёлая.

Характеристика источника кровотечения по данным эндоскопии и эхосонографии

Продолжающееся.
Остановившееся:

— высокая угроза рецидива;

— низкая угроза рецидива.

Этиология и патогенез

В последнее время были уточнены механизмы кислотной продукции. Однако классическая формула язвенной болезни «нет кислоты — нет язвы» не утратила своей актуальности. Расшифровка работы париетальной клетки, регуляция секреции кислоты позволили создать новые классы лекарственных препаратов, действующих на молекулярном уровне.

Клинические исследования показали прямую зависимость между заживлением язвы и способностью лекарственных препаратов подавлять кислотность. Язвенная болезнь — заболевание мультифакторного генеза, однако в настоящее время в патогенезе болезни, особенно при её дуоденальной форме, особое значение придают инфекционному агенту Helicobacter pylori. Эпидемиологические данные, полученные в разных странах, свидетельствуют о том, что практически 100% дуоденальных язв и 80% желудочных связаны с персистированием H. pylori.

В патогенезе кровоточащих «вторичных» (симптоматических) язв имеют значение стрессорные факторы. Вследствие стимуляции функции гипофиза и коры надпочечников в организме происходят гормональные сдвиги, приводящие к повышению желудочной секреции, изменениям микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки и к нарушениям её барьерной функции. Известны кровотечения из острых дуоденальных язв при обширных ожогах (язвы Курлинга) и кровотечения из желудочных и дуоденальных язв при поражениях мозга и после внутричерепных оперативных вмешательств (язвы Кушинга). Однако массивные гастродуоденальные кровотечения из симптоматических язв могут возникнуть и при других заболеваниях органов сердечнососудистой и дыхательной систем, печени, при тяжёлой интоксикации (например, при перитоните), травме, в связи с массивной кровопотерей и после травматичных оперативных вмешательств. Существенную роль в генезе кровотечения из симптоматических язв играет приём «ульцерогенных» лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные препараты и т.д.).

Клиническая патофизиология и патоморфология

Реакция больного на кровопотерю зависит, во-первых, от интенсивности самого кровотечения (объёма потерянной крови и времени, за которое это произошло). С другой стороны, имеют значение исходное состояние пациента и реакция на кровопотерю основных систем организма.

Существенным фактором для понимания патофизиологических основ этих процессов и планирования инфузионно-трансфузионного лечения послужило учение о диссеминированном внутрисосудистом свёртывании (ДВС) как универсальном механизме реализации синдрома массивной кровопотери и пусковом механизме синдрома полиорганной недостаточности. Следует подчеркнуть, что гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и микроциркуляторные нарушения, ведущие к ухудшению обеспеченности тканей кислородом и питательными веществами, возникают у каждого пациента с клинически значимым ЖКК. Существовавшие у пациента до ЖКК функциональные либо органические расстройства со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем (так называемые возрастные, сопутствующие заболевания) лишь усугубляют тяжесть состояния больного, требуют соответствующей коррекции, их необходимо учитывать при принятии решения об оперативном лечении либо при подготовке к нему.

Считают, что быстрая кровопотеря (около 500 мл) может привести к коллапсу, причём проявления гемодинамических нарушений будут более выраженными у пожилых больных с исходной сердечно-сосудистой недостаточностью. Приблизительно этот же объём излившейся в просвет пищеварительного тракта крови необходим для появления характерных признаков внутрипросветного кровотечения — рвоты кровью (hematemesis) и дёгтеобразного чёрного стула (melena).

Наиболее выраженные симптомы возникают при острых массивных кровотечениях, когда на протяжении короткого времени, измеряемого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови, или около 25% ОЦК. В таких случаях клиническая картина соответствует геморрагическому (гиповолемическому) шоку; из прямой кишки отмечают выделение малоизменённой красной крови (hematochezia).

Известно, что у больного, находящегося в положении лёжа (на каталке, в постели), вначале можно не выявить выраженных изменений артериального давления (это так называемая компенсированная гиповолемия), в то время как феномен ортостатической гипотензии более точно отражает объём кровопотери. Периферический спазм артерий, проявляющийся бледностью кожных покровов, а также венозный спазм поддерживают относительно более высокий уровень центрального кровообращения.

Продолжение кровотечения и неадекватное восполнение теряемой больным крови в итоге могут привести к развитию геморрагического шока. На этой стадии, даже если процесс удалось прервать до наступления необратимых изменений, у больного могут развиться синдром острой полиорганной недостаточности и гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома.

Наиболее часто массивные, угрожающие жизни кровотечения возникают из каллёзных язв малой кривизны желудка и заднемедиального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки, что связано с особенностями кровоснабжения этих областей. Источником кровотечения при язвенной болезни могут быть как аррозированные сосуды различного диаметра (от мелких сосудов до крупных ветвей левой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий), находящиеся в дне язвы, так и сами края язвенного кратера, диффузно кровоточащие вследствие воспалительных и деструктивных изменений в стенке органа. Это необходимо принимать во внимание при выборе лечебной тактики (при определении показаний к операции и прогнозировании риска рецидива остановившегося кровотечения).

Рецидивные пептические язвы после резекции желудка обычно расположены на тощей кишке в области гастроэнтеронастомоза, а после органосохраняющей операции — в двенадцатиперстной кишке, реже — в самом желудке. Особым упорством отличаются кровотечения при рецидивных язвах, в патогенезе которых имеет значение гипергастринемия (неоправданно экономное иссечение органа при резекции желудка, оставление участка антрального отдела желудка; до операции необходима диагностика синдрома Золлингера-Эллисона).

Ю.М. Панцырев, А.И. Михалёв

Источник

Классификация и симптоматика кровотечений из язв желудка

Классификация кровотечений из язв желудка

Согласно классификации А.А. Шалимова, В.Ф. Саенко, кровотечения делят на 3 степени тяжести кровопотери при язве желудка:

I степень — легкая, наблюдается при потере до 20% ОЦК (до 1000 мл у больного с массой 70 кг).

II степень — средней тяжести, обусловленна потерей от 20 до 30% ОЦК
(До 1500 мл).

III степень — тяжелая, которая соответствует потере более 1500 мл крови.

По продолжительности кровотечения при язве желудка подразделяют на:

1. Острые.

2. Хронические.

По локализации — согласно локализации язв.

Клиническая симптоматика кровотечений из язв желудка

Клиническая картина кровотечения из язвы желудка определяется степенью тяжести кровопотери, продолжительностью кровотечения, характером основного заболевания, возрастом больного, наличием сопутствующей патологии.

На фоне обострения язвенной болезни (чаще всего) появляются прогрессирующая общая слабость, головокружение, иногда потеря сознания, «мушки» перед глазами, в дальнейшем — рвота кровью (haematemesis). В зависимости от объема и времени кровотечения, рвота может быть «кофейной гущей», что связано с образованием солянокислого гематина в желудке. «Кофейная гуща» является наиболее характерным симптомом кровотечения, может быть однократной и повторной, что указывает на продолжение кровотечения. При кровоточивой язве желудка рвота «кофейной гущей» чаще, чем при дуоденальной.

Кровотечения из язв желудка иногда предшествуют усилению боли и диспептических явлений, которые исчезают после начала кровотечения (симптом Бергмана). В случае острого профузного кровотечения из язв желудка с рвотными массами выделяется малоизмененная, часто со сгустками, кровь.

Вторым достоверным признаком кровотечения из язв желудка является дегтеобразный стул с неприятным запахом (молотый). Образование его связано с поступлением в просвет кишечника крови, которая постепенно разлагается, в результате чего образуется серное железо, которое выглядит как кал черного цвета. При профузних острых дуоденальных кровотечениях каловые массы могут быть темно-вишневого цвета, жидкой консистенции, что связано с быстрым продвижением крови по кишечнику. При умеренных кровотечениях каловые массы оформлены, обычной консистенции, черного цвета. При кровоточивой дуоденальной язве «молотый» встречается чаще, а наличие мелены как первого признака при желудочном кровотечении свидетельствует о умеренной интенсивности кровотечения.

При осмотре больной бледен, испуг на лице, лежит преимущественно на спине, боясь подвигаться, чтобы не спровоцировать кровотечение (рвота кровью), дыхание частое. Лицо покрыто холодным липким потом, часто свидетельствует о продолжении кровотечения. Бледность кожи лица и видимых слизистых оболочек, сухость во рту — постоянные признаки раннего постгеморрагического состояния. Пульс частый, мягкий, иногда нитевидный, в отдельных случаях — аритмия. AД снижено. Язык влажный, почти всегда обложен белым налетом, нередко на нем и деснах видны остатки рвотных масс. При осмотре живот запавший, часто заметна пульсация в эпигастральной области. Порой на передней стенке живота определяются пигментные пятна как результат длительного применения грелок. При тяжелых кровотечениях живот вздут вследствие распада крови в кишечнике и интоксикации. При аускультации живота у больных с кровотечением определяется усиление перистальтических шумов, что связано с раздражением кишечника кровью.

Пальпация при кровотечениях из язв желудка допустима только поверхностная, при ней определяется умеренная болезненность в проекции язвы. Глубокая пальпация брюшной стенки рискованная, так как она может спровоцировать отрыв тромба и кровотечение.

При перкуссии определяется болезненность в проекции язвы на переднюю брюшную стенку (симптом Менделя).

Обязательным методом обследования у больных с желудочно-кишечными кровотечениями является пальцевое ректальное исследование. При проведении его обнаруживаются редкие дегтеобразные каловые массы в прямой кишке, а также можно обнаружить другие источники кровотечения: опухоли прямой кишки, геморроидальные узлы, анальную трещину.

В случаях кровопотери легкой степени общее состояние больного удовлетворительное или средней тяжести, кожа бледная (сосудистый спазм), появляется потливость, пульс <90-100 уд. / Мин, AД — 100-90 и 60 мм рт. ст., беспокойство сменяется легкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание частое, рефлексы снижены, мышцы расслаблены. Выраженных расстройств кровообращения не наблюдают.

При кровопотере II степени общее состояние средней тяжести, больной заторможен, говорит тихим голосом, медленно, определяются выраженная бледность кожных покровов, липкий пот, пульс — 120-130 уд. / мин, слабого наполнения, AД — 90-80 и 50 мм рт. ст., частое поверхностное дыхание, олигурия. Имеют место значительные нарушения кровообращения, метаболизма, функции почек, печени, кишечника.

Тяжелая кровопотеря характеризуется тяжелым или крайне тяжелым общим состоянием, угнетением всех рефлексов, кожа и видимые слизистые бледно-цианотические или пятнистые (спазм сосудов сменяется дилатацией). Больной на вопросы отвечает медленно, тихим голосом, часто теряет сознание, пульс нитевидный, 130-140 уд. / мин, периодически на периферических артериях может не определяться, максимальное AД — 0-60 мм рт. ст., центральное венозное давление очень низкое, дыхание поверхностное, редкое, конечности и тело холодные на ощупь. Олигурия переходит в анурию. Без своевременной компенсации кровопотери больные умирают вследствие снижения сердечной деятельности, выраженны метаболические нарушения, гибель клеток печени, почек.
Особенно опасным осложнением язвенной болезни является сочетание кровотечения с перфорацией язвы, что случается в 3,2-8,4% больных с осложненной язвенной болезнью. В подавляющем большинстве острому желудочно-кишечному кровотечению при язвенной болезни предшествуют усиление болей в животе и другие диспептические явления, свидетельствующие об обострении заболевания. Но после возникновения кровотечения эти проявления, как правило, исчезают (симптом Бергмана) и появляются признаки острого желудочно-кишечного кровотечения. Если после начала кровотечения боль не исчезает, а усиливается, стремительно ухудшается общее состояние больного, то можно думать о сочетании ее с перфорацией язвы. У таких больных напряжение мышц передней брюшной стенки может быть не выражено. В.Д. Братусь считает, что это обусловлено попаданием в брюшную полость измененной крови, которая меньше раздражает брюшину, чем обычное желудочное содержимое.

Источник

Небольшое кровотечение при язве желудка или язве 12-перстной кишки является абсолютной нормой при данной болезни. У пациента из раны ежедневно выделяется несколько миллилитров крови.

Однако бывают ситуации, когда кровопотеря более существенна, и часто остановить такое внутреннее кровотечение в домашних условиях не выходит. Более того, в некоторых ситуациях даже в условиях стационара не удается своевременно и эффективно остановить кровопотерю.

В данной статье мы подробно поговорим о том, что из себя представляет кровоточащая язва, как предотвратить данную болезнь и какая должна быть неотложная первая помощь при ее развитии. Мы также поговорим о том, как проводится лечение кровоточащих язв желудка и 12-перстной кишки.

Как и почему появляется кровотечение при язве желудка или двенадцатиперстной кишки?

Язвенное кровотечение встречается примерно у 18-30% всех больных язвой желудочно-кишечного тракта. При этом на все виды кровотечений желудочно-кишечного тракта 60-75% случаев приходится именно на язвенный тип кровотечения.

Открытая кровоточащая язва обычно возникает в желудочном отделе, при этом кровопотеря исходит из аррозированных артерий. Значительно реже кровопотеря исходит из вен или капилляров (по данным «PubMed»).

Чем опасна и как лечится язва с кровотечением? krovotechenie-pri-yazve-zheludka

Кровотечение при язвенном заболевании ЖКТ

Причин для язвенного кровотечения большое количество. Перечислим наиболее часто встречающиеся на практике причины:

Неправильно составленная диета для пациента или ее отсутствие.
Недостаточно эффективное лечение, попытки лечащего врача проводить терапию эмпирически, то есть наугад.
Осложненная присоединением инфекции язва.
Повреждение язвенной поверхности желудочной кислотой или внедрение инородного тела (выполняя ФГДС анализ, например).
Перенапряжение брюшной полости вследствие изнуряющей физической активности на фоне острого язвенного процесса.
Прием агрессивных для слизистой желудка и 12-перстной кишки продуктов или лекарств (особенно опасен алкоголь и нестероидные противовоспалительные препараты).
Не проведенная первая неотложная помощь при обострении или острой форме язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Чем опасно язвенное кровотечение?

Любое кровотечение, будь оно профузное (обильное) или легкое, опасно для жизни пациента. И если профузное кровотечение может повлечь смерть больного в течение считанных часов, то легкое и длительное кровотечение незаметно убивает человека.

Так нередки случаи, когда пациенты с легким, но длительным кровотечением годами не обращаются врачу. Болезнь дает о себе знать только в терминальной стадии, тогда как на ранних этапах никаких симптомов нет (в том числе и боли).

Чем опасна и как лечится язва с кровотечением? stadii_yazvi

Стадии язвенного поражения желудка и 12-перстной кишки

В итоге у пациента сначала появляется хроническая усталость, нарушение внимания, иногда даже достаточно серьезные проблемы со сном. Спустя несколько месяцев уровень циркулирующей крови падает еще больше, появляется светобоязнь, головокружения и, в редких случаях, приступы синкопе (потери сознания).

В итоге пациент обращается к доктору уже при манифестации болезни, когда насыщения органов кровью падает до критической отметки. Такие случаи нередки и обычно возникают у людей с пренебрежительным отношением к своему здоровью.

Острая кровопотеря не так коварна, но имеет высокую летальность даже при своевременно начатом лечении. Так острая кровопотеря при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки даже в условиях реанимации в 30-50% случаев приводит к смертельному исходу.

Следует понимать, что острая кровопотеря ужасна тем, что может возникнуть на фоне полного благополучия, без предшествующих признаков. И первая помощь в этом случае лишена смысла, так как напрямую без медицинского оборудования повлиять на внутреннее кровотечение возможности нет.

Симптомы язвенного кровотечения

В подавляющем большинстве случаев, когда крови выделяется немного, симптомы язвенного кровотечения настолько скудны, что определить болезнь на ранних этапах практически невозможно.

В других же случаях, когда проблема прогрессирует, наблюдаются следующие симптомы:

наличие крови в слюне (при забросе содержимого желудка в ротовую полость при изжоге), в том числе и наличие крови в слюне после рвоты;
бледность тела, исчезновение в толщу тела поверхностных вен;
понижение температуры тела до 36,3-36,4 градусов;
светобоязнь (при сопутствующем повышении температуры данный симптом требует анализ на исключение менингита);
головокружение;
тошнота и рвота кровавыми массами;
черный стул при язве желудка и стул с прожилками крови при язве двенадцатиперстной кишки;
повышенное потоотделение даже на фоне спокойствия и нормальной температуры;
тремор;
симптомы обезвоживания, включающие сухость во рту и на губах.

Классификация язвенных кровотечений

Существует медицинская классификация язвенных кровотечений, опирающаяся на характеристики его течения. Медицинская классификация подразделяет кровоточащие язвы по следующим параметрам:

по причине (этиологии): из хронической формы, из острой или из симптоматической;
по расположению (локализации): из желудка, из двенадцатиперстной кишки;
по характеру течения: продолжающееся кровотечение и состоявшееся;
по степени тяжести: умеренная потеря крови и массивная потеря крови.

Также классификация кровотечений из ран ЖКТ разделяется по степени тяжести. Всего существует три степени тяжести болезни:

Легкая: однократная рвота, черный стул (мелена), артериальное давление и пульс нормален, общее состояние пациента в целом удовлетворительно.
Средняя: наличие обмороков, повторяющиеся кровавые рвоты, слабость, снижение систолического давления до 90-80 мм рт. ст., тахикардия с увеличением пульса до 100 ударов.
Тяжелая: массивная повторяющаяся рвота кровью, дегтеобразный стул, систолическое давление снижено до 60-50 мм рт. ст., тахикардия с увеличением пульса до 120 и более ударов, критическое состояние пациента.

Классификация по Forrest

Помимо общей классификации язвенных кровотечений, существует и специальная классификация Форрест (Forrest). Создал ее врач J. Forrest в 1987 г. Нужна классификация Forrest для оценки вероятности рецидива кровотечения и, соответственно, вероятности смерти пациента.

Чем опасна и как лечится язва с кровотечением? krovotechenie_fgds_yazva

Эндоскопический обзор язвенного дефекта

Классификация по Forrest выглядит так:

Струйные гастродуоденальные кровотечения из язвы (F1A).
Капельные гастродуоденальные кровотечения из язвы (F1B).
Тромбированные артерии на дне язвы (FIIA).
Сгусток крови, плотно закрывающий язву (FIIB).
Язва без каких-либо признаков кровотечения (FIIC).
Источников кровотечения не обнаружено вовсе (FIII).

Опираясь на эту классификацию, риски рецидива и смерти пациента рассчитываются следующим образом:

F1A: осложненная болезнь, риск рецидива 55-100%, смертность – 11%, симптомы выражены ярко;
F1B: то же самое, что и F1A, симптомы выражены ярко;
FIIA: осложненная болезнь, риск рецидива 40-50%, смертность – 11%;
FIIB: осложненная болезнь, риск рецидива 20-30%, смертность – 7%;
FIIC: риск рецидива при данном типе болезни 10-20%, смертность – 6%;
FIII: риск рецидива при данном типе болезни 5%, смертность – 2%.

Желудочно-кишечное кровотечение (видео)

Лечение язвенного кровотечения

При легких и небольших кровотечениях лечение заключается в том, что врачом назначается специальная щадящая диета. Лечебная диета нацелена на минимизацию нагрузки на желудочно-кишечную систему и на усиление регенеративных способностей организма.

Питание (можно почитать подробности диеты при язве) подбирается с упором на то, чтобы ни в коем случае не провоцировать прогрессию (развитие). Меню очень скромное, так как большинство продуктов больному попросту запрещены. Категорически запрещаются острые, соленые, жареные, копченые и прочие подобные продукты. Из напитков пациенту запрещают употреблять алкоголь, кофеин и стимулирующие напитки.

Чем опасна и как лечится язва с кровотечением? raspolozheniye-yazvennykh-defektov

Локализация язвенных дефектов в желудочно-кишечном тракте

Когда лечебное питание не помогает или его применять нет смысла, прибегают к хирургическому вмешательству. Хирургическое лечение в данном случае проводят исключительно под общим наркозом, так как местного анальгезирующего эффекта недостаточно, боль может спровоцировать шок у пациента.

Операцию проводят с помощью медицинского эндоскопического оборудования, в более редких случаях прибегают к открытой операции с разрезом вдоль брюшной стенки. После проведения операции больному назначают строжайший постельный режим, питание через зонд и мощную медикаментозную терапию.

При пробуждении пациенты нередко испытывают сильнейший страх смерти, поэтому, во избежание стрессового шока после пробуждения больного, врач должен находиться с ним рядом для успокоения. Не разрешается пациенту первые дни после операции активно двигаться на кушетке, так как из-за активных движений могут сорваться швы или клипсы, наложенные на язвенный дефект.

Источник