Классификация кровотечений по timi

Критерии
группы TIMI*

Большие
кровотечения

•
Внутричерепные
кровотечения.

• Любые
видимые кровотечения
(в т.ч. выявленные с помощью различных
методов визуализации) со снижением
уровня Hb на≥5 г/дл или Ht на≥15%.

• Тампонада
сердца.

•
Смерть
от кровотечения.

Умеренныекровотечения

• Любые
видимые кровотечения
(в т.ч. выявленные с помощью различных
методов визуализации)
со снижением уровня Hb на ≥3 г/дл или
Ht на ≥10%.

• Отсутствие
видимой потери крови и снижение уровня
Hb на≥ 4 г/дл или
Htна≥2%.

Минимальные
кровотечения

• Любые
видимые кровотечения
(в т.ч. выявленные с помощью различных
методов визуализации),
сопровождающиеся снижением уровня
Hb менее чем на 3 г/дл или Ht менее чем на
9%.

Критерии
группы GUSTO

Тяжелые
или угрожающие жизни кровотечения

•
Внутричерепные
кровотечения.

•
Кровотечения,
вызывающие нестабильность гемодинамики
или требующие
вмешательства.

Умеренныекровотечения

• Кровотечения,
требующие переливания крови, но не
приводящие к нарушению
гемодинамики.

Легкие
кровотечения

• Кровотечения,
не удовлетворяющие критериям тяжелых
и умеренно
тяжелых

3
ст. (нормальная коронарная перфузия)

Антеградный
кровоток и
вымывание контраста дистальнее места
обструкции не отличаютсяот
таковых в непораженном сосуде.

2
ст. (неполная коронарная перфузия)

Полное
контрастирование
КА дистальнее места обструкции, однако,
отмечается задержка заполнения
дистального русла и/или замедление
вымывания контраста.

1
ст. (минимальная коронарная перфузия)

Контраст
«просачивается» дистальнее места
обструкции, однако дальше не поступает.
Заполнение дистального русла
отсутствует.

ст. (отсутствие перфузии)

Отсутствие
антеградного поступления
контраста после окклюзии.

Препарат

Доза*

Лечение
с 1-х суток заболевания

Метопролол

В/в
медленно под контролем ЭКГ и АД по 5
мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2
мин; через 15 мин после в/в введения
внутрь до 50 мг каждые 6 ч в течение
48 ч, затем 2-3 раза/сут при применении
меторолола сукцината или 1 раз/сут для
пролонгированных лекарственных форм.

Пропранолол

В/в
медленно под контролем АД и ЭКГ в дозе
0,1 мг/кг за 2-3 приема с интервалами как
минимум 2-3 мин; через 4 часа после в/в
введения внутрь, обычная поддерживающая
доза до 160 мг/сут за 4 приема.

Эсмолол

В/в
инфузия под
контролем ЭКГ и АД; нагрузочная доза
0,5 мг/кг в течение 1 мин, затем
0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин, при
недостаточном эффекте увеличение
скорости инфузии на 0,05 мг/кг/мин
каждые 4 мин вплоть до 0,3 мг/кг/мин;
если необходим более быстрый эффект,
перед 2‑м и 3-м увеличением дозы
можно ввести дополнительные болюсы
по 0,5 мг/кг. Гемодинамический эффект
сохраняется 20–30 мин после прекращения
введения. При переходе на прием других
бета-адреноблокаторов внутрь через
1 ч после их первого назначения
необходимо снизить дозу эсмолола на
50%; обычно эсмолол отменяют после
перорального приема второй дозы
бета-адреноблокатора, если за это
время поддерживались надлежащие ЧСС
и АД.

Лечение
с более отдаленных сроков заболевания**
&

Карведилол#

Внутрь;
начальная доза 3,125-6,25 мг 2 раза/сут,
при хорошей переносимости увеличение
дозы с интервалом 3–10 суток до 25 мг
2 раза/сут.

Метопролол

Внутрь;
обычная поддерживающая доза до 200 мг
за 2-3 приема (та же доза однократно при
использовании пролонгированных
лекарственных форм).

Пропранолол

Внутрь;
обычная поддерживающая доза до 160
мг/сут за 4 приема, при хорошей
переносимости может быть увеличена.

Препарат

Доза*

ИАПФ:
лечение с 1-х суток заболевания

Каптоприл

Внутрь;
первая доза6,25 мг,
через 2 часа 12,5 мг, через 10-12 часов 25
мг; целевая доза 50 мг 2-3 раза/сут.

Лизиноприл

Внутрь;
первая доза 5 мг, через 24 ч – 5 мг; целевая
доза 10 мг 1 раз в сутки.

Зофеноприл

Внутрь;
первая доза 7,5 мг,
через 12 ч еще 7,5 мг, затем при
систолическом АД >100 мм рт. ст.
удвоение дозы каждые 12 ч до 30 мг
2 раза/сут; возможен более медленный
режим титрования дозы – 7,5 мг
2 раза/сут в 1–2-е сутки, 15 мг
2 раза/сут на 3–4-е сутки, затем 30 мг
2 раза/сут.

ИАПФ:
лечение с более отдаленных сроков
заболевания

Каптоприл**

Внутрь;
целевая доза 50 мг 3 раза в сутки.

Периндоприл&

Внутрь;
8 мг 1 раз/сут.

Рамиприл**
&

Внутрь;
начальная доза 1,25-2,5 мг; целевая доза
5 мг 2 раза/сут.

Трандолаприл**

Внутрь;
начальная доза 0,5-1 мг; целевая доза 4
мг 1 раз/сут.

Эналаприл**

Внутрь;
начальная доза per2,5 мг; целевая доза
10 мг 2 раза/сут.

Блокаторы
рецептора ангиотензина II

Валсартан

Внутрь;
первая доза 20 мг с постепенным
увеличением до 160 мг 2 раза/сут.

Антагонисты
альдостерона

Эплеренон#

Внутрь
при уровне креатинина в крови у мужчин
<2,5 мг/дл (220 мкмоль/л), <2,0 мг/дл (177
мкмоль/л) у женщин и уровень калия к
крови <5 ммоль/л; первая доза 25 мг
1 раз/сут, при хорошей переносимости
у больных, не принимающих амиодарон,
дилтиазем или верапамил, в ближайшие
4 недели увеличение дозы до 50 мг
1 раз/сут.

Препарат

Рекомендации
по применению

Антиагреганты

АСК

Внутрь;
у ранее регулярно не принимавших
первая доза 250 мг (разжевать и проглотить),
со 2-х суток по 75-100 мг 1 раз/сут.

Клопидогрел

Сопровождение
первичного ЧКВ:внутрь;
первая доза 600 мг (как можно быстрее),
затем 75 мг 1 раз/сут (после стентирования
у больных без высокого риска кровотечений
на 2-7-е сутки возможно применение в
дозе 150 мг 1 раз/сут).

Сопровождение
ТЛТ:
внутрь; первая доза 300 мг или 75 мг у
больных старше 75 лет, со 2-х суток по
75 мг 1 раз/сут.

Сопровождение
ЧКВ вскоре после ТЛТ:в
первые 24 ч от введения тромболитика
не получившим нагрузочной дозы
клопидогрела принять 300 мг; после 24 ч
от введения тромболитика не получившим
нагрузочной дозы клопидогрела принять
600 мг, получившим нагрузочную дозу 300
мг в первые сутки принять еще 300 мг

Отсутствие
реперфузионного лечения:внутрь;
75 мг 1 раз/сут; перед ТБА в более поздние
сроки заболевания нагрузочная доза
600 мг.

Тикагрелор

Сопровождение
первичного ЧКВ:
внутрь; первая доза 180 мг, через 12 часов
по 90 мг 2 раза/сут (можно использовать
у получивших нагрузочную дозу
клопидогрела).

Прасугрел

Сопровождение
первичного ЧКВ со стентированием:
внутрь; первая доза 60 мг, со 2-х суток
по 10 мг 1 раз/сут.

Блокаторы
ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов

(используются
для сопровождения ЧКВ)

Абсиксимаб

В/в
болюсом 0,25 мг/кг с немедленным началом
инфузии 0,125 мкг/кг/мин (максимально 10
мкг/мин). Введение начать за 10-60 мин до
ЧКВ, продолжать во время нее и в
последующие 12 ч.

Руциромаб
(Монофрам®)***

В/в;
0,25 мг/кг в течение 3-5 мин за
10-30 мин до ЧКВ.

Эптифибатид

В/в
болюсом 180 мкг/кг с последующей
инфузией 2 мкг/кг/мин, через 10 мин
2-й болюс 180 мкг/кг; начать до процедуры,
продолжать во время нее и в последующие
18–24 ч. У больных с клиренсом
креатинина ≥30 и <50 мл/мин в/в вводится
болюс 180 мкг/кг и скорость инфузии
снижается до 1 мкг/кг/мин; при клиренсе
креатинина <30 мл/мин эптифибатид
противопоказан.

Антикоагулянты
для парентерального введения**

НФГ

Сопровождение
ТЛТ и другие показания к использованию
лечебных доз антикоагулянтов:
внутривенно; болюсом 60 ЕД/кг
(максимально 4000 ЕД)
сразу вслед за этим постоянная инфузия
12 ЕД/кг/ч
(максимально 1000 ЕД/ч),
в последующем подбор дозы, обеспечивающей
увеличение АЧТВ до 50-70 секунд или в
1,5–2 раза выше контрольной величины
для конкретной лаборатории (верхняя
граница нормы или среднее нормальное
значение у здоровых лиц); при сочетании
с ТЛТ АЧТВ следует определить через
3, 6, 12 и 24 часа после начала инфузии
НФГ, длительность инфузии 24-48 часов.

Сопровождение
ЧКВ:в/в
болюсом
70-100 ЕД/кг, при необходимости повторно
с целью поддерживать активированное
время свертывания крови 250-350
сек; в сочетании с блокаторами
гликопротеина IIb/IIIa тромбоцитов первый
болюс 50-60 ЕД/кг, при
необходимости повторно с целью
поддерживать активированное время
свертывания крови 200-250
сек.Первое
определение АВС через 2-5 мин после
болюса НФГ, затем каждые 20-30 мин на
протяжении всей процедуры ЧКВ. При
необходимости дополнительные болюсные
введения НФГ 20 МЕ/кг. Применение НФГ
прекращается после успешного окончания
процедуры. Устройство для введения
катетеров может быть удалено из
бедренной артерии через 4-6 ч при
значениях АВС ≤150 с или раньше, если
используется доступ через лучевую
артерию.

Профилактика
венозного тромбоза и ТЭЛА:
под кожу живота 5000 ЕД 2-3 раз/сут, если
нет необходимости в более высоких
дозах антикоагулянтов (контроля АЧТВ
не требуется).

Бивалирудин

Сопровождение
первичного ЧКВ:в/в
болюсом 0,75 мг/кг
с последующей инфузией1,75 мг/кг/ч
во время процедуры (при необходимости
инфузию можно продолжить в той же дозе
в течение 4 ч, а затем в дозе
0,25 мг/кг/ч вплоть до 12 ч); при
сниженном клиренсе креатинина скорость
инфузии следует уменьшить в соответствии
с инструкцией к препарату. У больных
с клиренсом креатинина 30-59 мл/мин
размер болюса остается прежним, а
скорость инфузии следует уменьшить
до 1,4 мг/кг/ч; у больных с клиренсом
креатинина <30 мл/мин или находящихся
на диализе, бивалирудин противопоказан.

Эноксапарин

Сопровождение
ТЛТ
(у мужчин с уровнем креатинина в крови
<2,5 мг/дл (221 мкмоль/л) и женщин с уровнем
креатинина в крови <2,0 мг/дл (177
мкмоль/л):в/в болюс 30 мг; через 15 мин
п/к живота в дозе 1 мг/кг 2 раза/сут до
8-го дня болезни или выписки из
стационара, если она произошла раньше
(первые 2 дозы для п/к введения не должны
превышать 100 мг). У лиц ≥75 лет
первоначальная в/в доза препарата не
вводится, а поддерживающая уменьшается
до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны
превышать 75 мг). При сниженной функции
почек (клиренс креатинина <30 мл/мин)
препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг
один раз/сут вне зависимости от
возраста.

Сопровождение
первичного ЧКВ:в/в
болюсом 0,5 мг/кг, при процедуре
длительностью более 2 часов дополнительный
болюс 0,25 мг/кг.

ЧКВ
на фоне начатого введения лечебных
доз эноксапарина:
если после п/к инъекции препарата
прошло не более 8 ч, дополнительного
введения антикоагулянтов не требуется
(если
была сделана только одна подкожная
инъекция эноксапарина – перед
процедурой ввести в/в болюсом 0,3 мг/кг),
после 12 ч от последней инъекции вовремя
ЧКВ можно использовать любой
антикоагулянт (в том числе эноксапарин
в/в болюсом в дозе 0,5-0,75 мг/кг).
Устройство для введения катетеров
может быть удалено из бедренной артерии
через 6-8 ч после последней п/к инъекции
эноксапарина и через 4 ч после в/в
введения препарата.

Профилактика
венозного тромбоза и ТЭЛА:

под
кожу живота, 40 мг 1 раз/сут (если нет
необходимости в более высоких дозах
антикоагулянтов).

Фондапаринукс

Сопровождение
ТЛТстрептокиназой или отсутствие
реперфузионного лечения (у
больных с уровнем креатинина в крови
<3,0 мг/дл или265 мкмоль/л): в/в болюсом
2,5 мг; со 2-х суток п/к живота в дозе 2,5
мг 1 раз/сут до 8-го дня болезни или
выписки из стационара, если она
произошла раньше. Противопоказан при
клиренсе креатинина <20 мл/мин.

Профилактика
венозного тромбоза и ТЭЛА:
под кожу живота 2,5 мг 1 раз/сут (если
нет необходимости в более высоких
дозах антикоагулянтов).

Тромболитики
(фибринолитики)

Алтеплаза

В/в
1 мг/кг МТ (но не более 100 мг): болюс 15
мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за
30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг
(но не более 35 мг) за 60 мин (общая
продолжительность инфузии 1,5 ч).
Применяется в сочетании с АСК,
клопидогрелом и парентеральным
введением антикоагулянта.

Проурокиназа
рекомбинантная (Пуролаза®)***

В/в:
болюс 2000000 МЕи последующая инфузия
6000000 МЕ в течение 30-60 мин. Применяется
в сочетании с АСК, клопидогрелом и в/в
введением НФГ.

Стрептокиназа

В/в
инфузионно 1500000 МЕ за 30-60 мин. Применяется
в сочетании с АСК, клопидогрелом и
парентеральным введением антикоагулянта,
включая фондапаринукс.

Тенектеплаза

В/в
болюсом за 5-10 сек: 30 мг при МТ <60 кг,
35 мг при МТ от 60 до <70 кг, 40 мг
при МТ от 70 до <80 кг, 45 мг при МТ
от 80 до <90 кг, 50 мг при МТ ≥90 кг.
Применяется в сочетании с АСК,
клопидогрелом и парентеральным
введением антикоагулянта.

Способ
реперфузионного лечения

Антитромботическое
лечение

Тромболитическая
терапия стрептокиназой

АСК
+ клопидогрел

+
парентеральное введение антикоагулянта:

—
оптимально:
подкожные инъекции фондапаринуксаили
эноксапарина до 8 суток, более ранней
выписки из стационара или успешного
ЧКВ;

—
при
существенно нарушенной функции почек,
высоком риске кровотечения:
в/в инфузия НФГ 24-48 час с подбором дозы
под контролем АЧТВ или отказ от
использования антикоагулянтов

Тромболитическая
терапия фибрин-специфичным тромболитиком

АСК
+ клопидогрел

+
парентеральное введение антикоагулянта:

—
оптимально:
подкожные инъекции эноксапарина до
8 суток, более ранней выписки из
стационара или успешного ЧКВ;

—
при
существенно нарушенной функции почек,
высоком риске кровотечения:
в/в инфузия НФГ 24-48 час с подбором дозы
под контролем АЧТВ

Тромболитическая
терапия проурокиназой рекомбинантной

АСК
+ клопидогрел + в/в инфузия НФГ 24-48 час
с подбором дозы под контролем АЧТВ

ЧКВ
вскоре после тромболитической терапии

1. Продолжить
   АСК

2. Продолжить
   клопидогрел

—
в первые 24 ч от введения тромболитика
не получившим нагрузочной дозы
клопидогрела принять 300 мг

—
после 24 ч от введения тромболитика не
получившим нагрузочной дозы клопидогрела
принять 600 мг, получившим нагрузочную
дозу 300 мг в первые сутки принять еще
300 мг

3. Продолжить
   начатое парентерального введение
   того же антикоагулянта во время ЧКВ
   (после неосложненного ЧКВ парентеральный
   антикоагулянт можно отменить):

—
если начата в/в инфузия НФГ, во время
процедуры использовать обычные в/в
болюсы НФГ под контролем активированного
времени свертывания крови;

—
если начато подкожное введение
эноксапарина, в пределах 8 ч после
подкожной инъекции при ЧКВ дополнительных
антикоагулянтов не вводить; в пределах
8-12 ч после подкожной инъекции или если
была сделана только одна подкожная
инъекция эноксапарина – перед
процедурой ввести в/в болюсом 0,3 мг/кг;
после 12 ч от последней инъекции во
время ЧКВ можно использовать любой
антикоагулянт;

—
если начато подкожное введение
фондапаринукса, во время процедуры
использовать стандартные в/в болюсы
НФГ.

Первичное
ЧКВ

АСК
+ прасугрел (при коронарном стентировании
у больных моложе 75 лет, без инсульта/ТИА
в анамнезе, не получавших клопидогрел),
тикагрелорили клопидогрел (при
невозможности использовать прасугрел
или тикагрелор)

+
во время процедуры в/в инфузия
бивалирудина или в/в болюс(ы) эноксапарина
или в/в болюс(ы) НФГ под контролем
активированного времени свертывания
крови (при невозможности использовать
бивалирудин или эноксапарин)

±
в отдельных случаях в/в введение
блокатора ГПIIb/IIIa тромбоцитов

Отсутствие
реперфузионного лечения

АСК
+ клопидогрел + подкожные инъекции
фондапаринукса до 8 суток, более
ранней выписки из стационара или
успешного ЧКВ, если нет существенно
нарушенной функции почек, высокого
риска кровотечения. При недоступности
фондапаринукса – эноксапарин.