Кишечные кровотечения при болезни крона
Болезнь Крона
ЖКК для болезни Крона не характерно, а профузное кровотечение встречается редко. Характерная для этой болезни железодефицитная анемия в основном обусловлена синдромом мальабсорбции, затрудняющей всасывание пищевого железа. Это необходимо учитывать, проводя дифференциальный диагноз с язвенным колитом, т.к. эти заболевания по этиопатегенезу, а не редко и в клинических проявлениях очень сходны между собой.
Болезнь Крона (терминальный илеит, гранулематозный энтерит, гранулематозный колит) — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта, а также различными внекишечными проявлениями (узловая эритема, артриты, псориаз, гангренозная пиодермия, склерозирующий холангит и др.). Чаще всего заболевание начинается в терминальном отделе тонкой кишки, чаще воспаление распространяется на толстую кишку, реже вверх по ЖКТ с сегментарным поражением желудка, пищевода.
Клинические проявления болезни Крона обычно начинаются с болей в животе, часто с локализацией их в правой подвздошной области, напоминая клинику аппендицита. В связи с этим не редко больных подвергают оперативному лечению. При лапоротомии обнаруживают инфильтративное воспаление терминального отдела подвздошной кишки при интактном червеобразном отростке. Такая абдоминальная боль может быть единственным симптомом на протяжении нескольких лет.
Она может периодически сопровождаться повышением температуры до 38-39 С. Затем появляется диарея. Возможны эпизоды лихорадки без абдоминальных болей. В последующем развиваются симптомы мальабсорбции, проявляющиеся снижением массы тела, анемией, затем витаминной, минеральной, полигляндуральной недостаточностью. Лихорадка сопровождается появлением инфильтратов в брюшной полости, склонных к абсцедированию. Тяжелое течение заболевания сопровождается поражением различных органов. Язвы образовавшиеся в ЖКТ, дают кровотечения чаще не интенсивные. Могут формироваться свищи, абсцессы, стенозирование аноректальной области.
Для диагностики получают существенные данные при эндоскопическом исследовании кишечника, желудка и пищевода. Характерны глубокие щелевидные язвы-трещины, проникающие через все слои кишечной стенки и распространяющиеся в разных направлениях. Между ними гиперплазированные участки слизистой оболочки создают картину «булыжной мостовой», часто возникают стриктуры кишечника. В отличие от язвенного колита отсутствует псевдополипоз и не вызывается контактное кровотечение. При поражении прямой и дистального отдела толстой кишки визуально отличить болезнь Крона от язвенного колита очень трудно.
Исследование биоптатов позволяет отдефференцировать эти два заболевания. Для болезни Крона характерно наличие воспалительного инфильтрата, который захватывает все слои кишечника, также глубоких язв, проникающих через все слои кишечника. Патогомоничным признаком является наличие эпителиоидных гранулем, расположенных в глубоких слоях кишечной стенки, состоящих из гигантских многоядерных клеток и напоминающих гранулемы при туберкулезном поражении и саркоидозе [Е.А. Белоусова, 2001].
Рентгенологическое обследование всего ЖКТ (ирригоскопия, рентгенография желудка и тонкой кишки) позволяет установить локализацию очагов воспаления, выявить стриктуры, межкишечные абсцессы.
Лечение легких форм болезни Крона напоминают терапию язвенного колита, но отличается тем, что из препаратов 5-АСК дают предпочтение пентасе, действие которой обеспечивается на всем протяжении ЖКТ. При ректальной форме болезни Крона предпочтительнее пентасу вводить в виде клизмы, свечей или пены. При отсутствии эффекта, а также при тяжелой и средней тяжести формах болезни Крона применяют кортикостероиды.
В комплекс лечения включают противобактериальные препараты: метронидазол внутрь или метрагил внутривенно в комбинации с фторхиноловыми антибиотиками, а при их недостаточной эффективности — цефалоспорины. В тяжелых случаях применяют иммунносупрессоры: метатрексат, циклоспорин А и др. Свищи, абсцессы, кишечная непроходимость подлежат соответствующему хирургическому лечению.
Кишечные кровотечения в большинстве случаев поддаются консервативному лечению с использованием гемостатиков различного уровня действия. При продолжающемся профузном кровотечении выполняется резекция пораженного участка кишки. Анемия лечится внутривенно введением железа, желательно в сочетании с эритропоэтином (рекормон).
Дивертикулярная болезнь
Дивертикулярная болезнь чаще поражает толстую кишку, встречаясь до 15 % у лиц старше 60 лет, а в возрасте 70 лет и более достигает 50-60 %, [О.Я. Бабак, Т.Д. Фадеенко, 1996; В.Т. Ивашкин с соавт. 2001]. Дивертикулез толстой кишки более чем в 90 % поражает левую половину ободочной кишки, локализуясь в основном в сигмовидной кишке. Выделение крови из прямой кишки встречается от 3 до 20 % пациентов, у 2-6 % оно носит характер обильного профузного кровотечения.
Возникновение дивертикулеза преимущественно у лиц преклонного возраста обусловлено рядом причин. Во-первых, ослаблением мышечного слоя толстой кишки. Во-вторых, выпячивание слизистой оболочки между мышечными волокнами возникает в участках с дефектом соединительной ткани, связанных с прохождением у них сосудов. И, наконец, выпячиванию слизистой способствует повышение полостного давления, особенно в сигмовидной кишке, во время акта дефекации при запорах, которые характерны для лиц пожилого возраста.
Наличие неосложненного дивертикулеза толстой кишки чаще не имеет постоянного клинического проявления. Иногда, в основном после стрессовых ситуаций, злоупотребления алкоголем, приема большого количества жирной боли в левой подвздошной области, внизу живота, обычно проходящие после дефекации. Иногда боль носит спастический характер, может быть ситуационная диарея.
Клиника дивертикулеза ярко манифестируется при возникновении его осложнений: острого дивертикулита, образования воспалительного инфильтрата или околокишечного абсцесса, перфорации, перитонита, кровотечения скрытого или профузного. Кровотечение происходит в самом дивертикуле и из слизистой оболочки сегмента толстой кишки, пораженного дивертикулом. Причиной возникновения воспаления является попадание и задержка пищи в дивертикуле, загнивание ее, появление изъявлений.
Образовавшийся комок пищи, иногда каменистой плотности, при повышении внутрибрюшного давления травмирует стенку дивертикула с повреждением находящихся в нем или рядом с ним сосудов, вызывая кровотечение, нередко артериальное. Кровотечение может быть длительным, т.к. сосуд находящийся в воспалительном инфильтрате плохо сокращается. Кровотечению способствует гипертоническая болезнь, атеросклероз, нарушение свертывающей системы крови, что часто сопровождает пациентов пожилого возраста. Если визуально в кале кровь не определяется, необходимо произвести анализ кала на скрытую кровь.
Установить источник кровотечения позволяет колоноскопия, которую производят после тщательной подготовки толстой кишки к исследованию. Оно позволяет увидеть прожилки или сгустки крови, расположенные вокруг устья дивертикула, иногда — истечение крови из дивертикула в виде струйки или ручейка. При массивном кровотечении заполненная кровью полость кишки не позволяет увидеть источник кровотечения. Промывание кишки через эндоскоп и продвижение его выше уровня кровотечения помогает установить его локализацию. Инструмент продвигать вверх необходимо с осторожностью под контролем зрения дабы избежать перфорации кишки или повреждения ее слизистой, что усиливает кровотечение.
Рентгенологическое исследование — достаточно эффективный метод выявления дивертикулов, но не дает возможности установить источник кровотечения. При помощи его удается также обнаружить спазмированные участки ободочной кишки, нарушение ее гаустрации. Ирригоскопия позволяет определить размер дивертикулов, которые делят на мелкие (до 3 мм в диаметре) средних размеров (4-9 мм) и большие.
Однако, на высоте массивного кровотечения рентгенологичные исследования недостаточно эффективны, т.к. устья дивертикулов могут закрываться сгустком крови и барий в них плохо проникает. В отдельных случаях попадание его в дивертикул затрудняет также спастическое сокращение кишки или отек слизистой, образовавшийся вокруг устья.
Локализацию источника кровотечения позволяет выявить ангиография. Она же позволяет произвести остановку кровотечения путем селективного введения в артерию вазопрессина или различных методов ее эмболизации (металлическая спираль, полимеры, абсорбирующий гель, 96% спирт). Но эмболизацию применяют с осторожностью из-за возможных осложнений. Артериальный тромбоз и эмболия конечных ветвей артерий кишечника может вызвать ишемию и инфаркт кишечника.
В большинстве случаев (60-80 %) остановить кровотечение удается консервативными методами с которых и начинают лечение. Терапия дивертикулита комплексная. В ней ведущее место занимает ликвидация запоров и применение гемостатических средств:
1. Диета с увеличением в ней количества клетчатки и применением препаратов набухающего действия (мукофальк, псиллиум, метилцеллюлоза, дефенорм, ламинарин и др. средства из морской капусты);
2. В качестве слабительных средств преимущество отводится применению внутрь вазелинового или растительных масел, препаратам лактулозы (лактувит, нормолакт, дуфалак, нормазе), фортрансу;
3. При спастических болях применяются спазмолитики дицител, мебеверин, метеоспазмил, папаверин и др.;
4. Препараты восстанавливающие нормальную микрофлору в толстой кишке (бификол, йогурт, линекс, энтерол и др.);
5. Аминокапроновая кислота в/в, викасол в/м, дицинон и др. гемостатики Применение эндоскопических методов остановки кровотечения:
пломбировка дивертикула желеобразными гемостатическими препаратами, введение лифузоля, гастрозоля, тромбина.
При появлении воспалительного инфильтрата или абсцедировании дивертикулов — антибиотики, дезинтоксикационная терапия. При отсутствии эффекта от консервативной терапии проводится ангиографическая остановка кровотечения.
Если таким путем кровотечение не удалось остановить — показано оперативное лечение -секторальная резекция толстой кишки вместе с кровоточащим дивертикулом. При массивном кровотечении и неустановленным уровнем кровотечения производится гемиколонэктомия. Больным в тяжелом состоянии -накладывается колостома на поперечно-ободочную кишку. Затем после улучшения состояния больного и остановке кровотечения производится секторальная резекция с восстановлением нормального пассажа пищи по толстой кишке [В.И. Петров с соавт. 1987; В.Т. Ивашкин с соавт. 2001].
Профилактика осложнений дивертикулеза проводится за счет диеты насыщенной пищевыми волокнами, профилактики и лечения запоров, применения спазмолитиков, в случаях возникновения метеоризма — эспумизан, симетикон, карболен.
Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Болезнь Крона по праву может считаться одним из страшных и наиболее сложных в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта. Оно характеризуется хроническим течением, сопровождающимся атипичным воспалительным процессом с сегментацией, образованием глубоких язв и поражением всех слоев слизистой желудка.
Болезнь Крона может затрагивать абсолютно любой отдел ЖКТ, но чаще всего происходит поражение тонкого и толстого кишечника. Несмотря на то, что это заболевание встречается достаточно редко, каждому нужно знать его проявление, чтобы вовремя обратиться к врачу для лечения.
Специалисты GMS Clinic
Врач гастроэнтеролог, гепатолог, ведущий специалист
Стаж и опыт
Семейный врач, гастроэнтеролог, ведущий специалист
Стаж и опыт
Впервые упоминание болезни Крона встречается в 1932 году, когда американский гастроэнтеролог вместе со своими коллегами описал сразу 14 случаев заболевания. Найдя между ними сходство не только в наблюдаемых симптомах, но и в течении и характере развития, Крон присвоил заболеванию свое имя и приступил к поискам возможного лечения.
Однако для того, чтобы найти лекарство от болезни, нужно знать причину, по которой она возникает. До сегодняшнего дня ученые так и не договорились, какова же основная причина развития болезни Крона, и предлагают три основных фактора, которые могут быть толчком к развитию заболевания.
- Генетический фактор: чаще всего заболевание передается кровным родственникам, близнецам и родным братьям. На сегодняшний день известно 34 варианта гена, который вызывает появление симптомов;
- Инфекционный фактор: был выявлен только у крыс, у людей врачи также предполагают возможность инфекционного влияния, например, бактерий псевдотуберкулеза;
- Иммунный фактор: возможно, болезнь Крона имеет аутоиммунный характер, так как на анализах заметно значительное увеличение количества T-лимфоцитов.
Чаще заболевание встречается у белых людей, особенно в узких общинах, в которых часто заключаются кровные браки, и происходит отбор гена болезни.
Симптомы болезни Крона
Диагностика заболевания осложняется тем, что многие симптомы схожи с симптомами колитов, в частности, язвенного колита. Специалист сможет отличить одно заболевание от другого на ранней стадии развития, и чем дольше развивается болезнь, тем отчетливее становятся ее симптомы.
Описаны случаи локализации заболевания во всех отделах желудочно-кишечного тракта, однако чаще всего оно развивается в терминальном отделе кишечника ближе к толстой кишке. Именно у болезни Крона наблюдается четкая сегментация пораженных отделов кишечника и здоровых, но язвами и абсцессами покрывается вся слизистая оболочка.
Все может осложняться появлением свищей в стенках кишечника, через которые возможно сообщение с другими внутренними органами, или брюшиной. Это грозит возможным заражением других органов и значительным осложнением общей картины болезни. В результате воспалительных процессов слизистая кишечника переходит в рубцовую ткань, утрачивает возможность всасывания питательных веществ из принимаемой пищи и перистальтики, и происходит стеноз просвета кишки.
Для болезни Крона также характерно поражение лимфатических узлов, что объясняет значительное повышение в картине крови количества T-лимфоцитов и эозинофилов, которые стараются самостоятельно подавить заболевание на ранних этапах.
Местные симптомы
- Боль в животе, обусловленная поражением слизистой и постоянным раздражением нервных окончаний. Боль рецидивирующая, похожая на боль при аппендиците;
- Диарея, связанная с неспособностью кишечника усваивать питательные вещества из пищи и воду. Возможно развитие процессов гниения;
- Кровотечение, являющееся результатом развития прободных язв и свищей;
- Вторичные симптомы: перфорация стенок кишечника, токсическая дилатация, абсцесс и инфильтрация, кишечная непроходимость
Общие симптомы при постановке диагноза служат в качестве подтверждающих и являются, скорее, косвенными, чем прямыми указателями на болезнь Крона. В них входят те симптомы, которые характерны для многих других заболеваний, зачастую и вовсе несвязанных с кишечником и воспалительными процессами, однако в сочетании с местными симптомами они помогут дать точный ответ, болезнь Крона у человека, или это что-то другое.
Общие симптомы болезни Крона:
- лихорадка,
- общая слабость,
- быстрая и внезапная потеря в весе без ухудшения аппетита,
- повышение температуры тела (характеризует воспалительный процесс),
- остеопороз (нарушение всасывания кальция),
- мультигиповитаминозы (нарушение всасывания витаминов),
- остеомаляция,
- обезвоживание организма,
- ухудшение общего состояния,
- вялость, слабость.
Классификация болезни Крона в зависимости от локализации
В связи с тем, что болезнь Крона может локализоваться в различных отделах кишечника, специалисты предложили классификацию заболевания, чтобы было проще отличить одну форму от другой.
- Илеоколит – преимущественное поражение подвздошной и толстой кишки;
- Желудочно-дуоденальная форма – преимущественное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки;
- Илеит – избирательное поражение подвздошной кишки без поражения других отделов желудочно-кишечного тракта;
- Еюноилеит – преимущественное поражение тонкой и подвздошной кишки;
- Болезнь Крона толстой кишки – избирательное поражение толстого кишечника без затрагивания других отделов желудочно-кишечного тракта.
Кроме этой классификации, существует еще две, которыми так же успешно пользуются врачи всего мира: по Bocus, предлагающая семь вариантов заболевания, и классификация по Федорову и Левитану, которая предлагает три вариации болезни.
Диагностика болезни Крона
Врачи клиники GMS Clinic предлагают своим пациентам ступенчатую диагностику болезни Крона, которая поможет более точно определить, на каком этапе развития протекает заболевание, и каков его характер.
Картина крови
Со стороны крови наблюдается нормохромная и нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, значительное снижение уровня гемоглобина на фоне повышения СОЭ, и С-реактивного белка. Основной факто, который может поставить под наблюдение болезнь Крона – изменение количества кальпротектена, который очень редко при таком диагнозе остается в норме.
После тщательного анализа результата исследования крови специалисты GMS Clinic принимают решение о проведении посева крови и кала на предмет обнаружения косвенных доказательств заболевания или же сразу переходить к колоноскопии. Посев производят при подозрении на септическое поражение, колоноскопию – всегда.
Колоноскопия и эндоскопия
Проводят обязательно исследование толстого кишечника (колоноскопию), однако специалисты GMS Clinic, наряду со специалистами всего мира, проводят тщательное исследование толстого кишечника и терминального отдела подвздошной кишки на предмет обнаружения язв, сегментации или свищей.
На этом этапе производится биопсия – забор образцов для глубокого гистологического исследования, ведь именно этот этап позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз. Чаще всего также проводят видеозапись исследования, что позволяет повторно просмотреть колоноскопию, но не привлекать пациента для проведения процедуры.
Далее проводится рентгенограмма и рентгенологическое исследование кишечника: в первом случае удается обнаружить вздутие стенок кишечника, во втором используется контраст для выявления ассиметричных частей кишечника и неровностей стенок. При необходимости, проводится УЗИ, компьютерная томография и определение устойчивости антител к ASCA – все это может подтвердить диагноз, если он все еще не был поставлен.
Лечение болезни Крона
Начинать заболевание следует с разъяснительной беседы с пациентом. Специалист должен не только успокоить больного, но и рассказать ему, что такое период обострения и ремиссии заболевания, чем они отличаются друг от друга и чем опасны. После этого следует переходить к назначению комплексного лечения заболевания.
Первое, что назначают пациентом с болезнью Крона в диагнозе – диета, которая различается для острой формы и ремиссии.
Диета при обострении заболевания характеризуется особым щадящим механическим и химическим режимом, включением в рацион большого количества белка и витаминов, полным исключением из рациона молока и трудноперевариваемых компонентов пищи. Чаше всего специалисты Центра экстренной и плановой хирургии GMS Clinic выбирают диету №4 и диету №46.
Так как в этих диетах значительно снижено содержание калорий, возможно употребление в пищу протеиновых и белковых напитков, в которых полностью исключено присутствие лактозы и трудной для переваривания растительной клетчатки. В рацион включается набор витаминов, которые в меньшей степени поступают в организм.
Медикаментозная терапия болезни Крона
Основные препараты, которые используют специалисты – салицилаты, глюкокортикоиды, гормоны и иммунодепресанты. Сопутствующие препараты – антибиотики, витамины для поддержания жизненного тонуса организма, ферментативная терапия.
Чаще всего комплекс препаратов для лечения болезни Крона подбирается индивидуально после полного исследования организма. Специалисты Центра экстренной и плановой хирургии GMS Clinic проводят все необходимые тесты для постановки не только точного диагноза, но и установления степени развития заболевания.
Хирургическое лечение болезни Крона
В случае, если медикаментозное лечение не только не дает результатов, но и не приносит хотя бы временного облегчения, специалисты принимают решение о проведении плановой или срочной операции.
Операция заключается в резекции (удалении) сегмента кишки с последующим проведением реабилитационных мероприятий. Проще говоря, врачи удаляют часть кишечника, пораженную болезнью, сшивают ткани и назначают особые диеты и процедуры для быстрого восстановления организма.
Меры профилактики
Очень важно, по мнению специалистов, следить за своим здоровьем. И речь идет даже не о таких важных симптомах, как неусваиваемость пищи, кровотечение или постоянные боли в животе. Уже на ранних этапах болезнь начинает влиять на системные функции организма, вызывая обезвоживание, мультиавитаминозы, приводящие к сухости и тусклости кожи, выпадению волос, общему ухудшению состояния организма.
Отдавайте предпочтение здоровому питанию. Мы не призываем Вас к сыроедению, но не стоит вовсе забывать о натуральной пище, свежих продуктах и фруктах.
Не забывайте о периодическом посещении врача, даже если симптомов нет. Болезнь Крона на первых этапах может протекать в скрытой форме, и проявиться уже на более поздних стадиях. Специалисты Центра экстренной и плановой хирургии GMS Clinic проведут для Вас диагностику с постановкой лабораторных тестов и установят точный диагноз.
Почему стоит выбирать GMS Clinic
Мы понимаем, что только свежие знания могут помочь вылечить болезнь, только инновационное оборудование дает шанс пациентам с болезнью Крона на возвращение в нормальную жизнь. Именно поэтому мы оказываем большое внимание обучению специалистов и приобретению новейших приборов и медицинских аппаратов.
Обращаясь в нашу клинику, Вы можете рассчитывать на постоянное наблюдение, оказание квалифицированной помощи и тщательный надзор за состоянием организма. Выбирая между обычной клиникой и GMS Clinic, предпочитайте тех, кто уже доказал свою способность противостоять этому страшному недугу и возвращать пациентов с болезнью Крона к нормальной жизни.
Свяжитесь с нами уже сегодня, пройдите диагностику, если Вы не уверены в диагнозе, или начните амбулаторное или стационарное лечение. Мы ждем Вас!
Источник
