Карта наблюдения для оценки кровотечения

АД — артериальное давление;

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время;

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывания;

ОЦК — объем циркулирующей крови;

ПДФ/Ф — продукты деградации фибрина/фибриногена;

ПТИ — протромбиновый индекс;

ТЭГ — тромбоэластограмма.

Клиническая классификация акушерских кровотечений

1. Кровотечение во время беременности и в родах
   1. Предлежание плаценты.
   2. Преждевременная отслойка плаценты.
2. Кровотечения в послеродовом периоде
   1. Гипо-атония матки.
   2. Задержка в полости матки части последа.
   3. Разрывы мягких тканей родовых путей.
   4. Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.

Классификация акушерских кровотечений по МКБ-X

O44 — Предлежание плаценты:

O44.0 — предлежание плаценты, уточненное без кровотечения;

O44.1 — предлежание плаценты с кровотечением.

O45 — Преждевременная отслойка плаценты

O45.8 — другая преждевременная отслойка плаценты;

O45.9 — преждевременная отслойка плаценты неуточненная.

O46 — Дородовое кровотечение, не классификационное в других рубриках

О46.0 — дородовое кровотечение с нарушением свертываемости крови;

O46.8 — другое дородовое кровотечение;

O46.9 — дородовое кровотечение неуточненное.

067 — Роды и родоразрешение, осложнившееся кровотечением во время родов, не классифицированное в других рубриках

О67.0 — кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови;

О67.8 — другие кровотечения во время родов;

О67.9 — кровотечение во время родов неуточненное.

O72 — Послеродовое кровотечение

О72.0 — кровотечение в третьем периоде родов;

O72.1 — другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

O72.2 — позднее или вторичное послеродовое кровотечение.

Клинические признаки предлежания плаценты:

• Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки.
• Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной.
• Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение.
• Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

Клинические признаки ПОНРП:

• Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки).
• Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки.
• Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутренне, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки).
• Признаки страдания плода.
• При выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.

Классификация

По времени возникновения :

• раннее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов;
• позднее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.

По объему кровопотери:

• физиологическая кровопотеря — до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;
• патологическая кровопотеря — от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;
• массивная кровопотеря — превышающая 30% ОЦК.

По степени тяжести кровопотери (см. таблицу 1) :

Таблица 1. Степени тяжести кровопотери

Метод измерения кровопотери

Визуально определенная кровопотеря + 30% и гравиметрический.

Факторы риска

• отягощенный геморрагический анамнез;
• антенатальное или послеродовое кровотечение;
• исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);
• предлежание плаценты, вращение плаценты;
• длительные роды (особенно с родовозбуждением);
• миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;
• многоплодная беременность;
• крупный плод или многоводие;
• повторнородящая (многорожавшая — более 3-х родов);
• ожирение (2-3 степени);
• возраст матери старше 40 лет.

Этиология

Раннее послеродовое кровотечение :

• T (tone) — нарушение сокращения матки — гипо- или атония;
• T (tissue) — задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
• T (trauma) — травма родовых путей, разрыв матки;
• T (trombin) — нарушения свертывающей системы крови.

Позднее послеродовое кровотечение :

• остатки плацентарной ткани;
• субинволюция матки;
• послеродовая инфекция;
• наследственные дефекты гемостаза.

Диагностика

• пальпация матки;
• осмотр последа и оболочек;
• осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;
• показатели гемостазиограммы (метод Lee White, тромбоэластограмма (ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);
• УЗИ-диагностика.

Профилактика послеродового кровотечения

• активное ведение III периода родов (уровень доказательности А);
• установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G) в конце I периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения;
• введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза;
• аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;
• интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.

Первый этап

Цель

• установить причину кровотечения;
• предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;
• назначить необходимые обследования.

Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки.

Оповещение :

• вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;
• вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;
• вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;
• назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;
• при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.

Манипуляции

Катетеризация 2 периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристаллоидных растворов.

Исследования

Клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), метод Lee White, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус фактора.

Меры остановки кровотечения :

• ручное исследование послеродовой матки удаление плацентарной ткани и сгустков (однократно);
• наружновнутренний массаж;
• ушивание разрывов мягких родовых путей;
• назначение лекарственных средств для лечения атонии;
• коррекция нарушений параметров гемостаза.

Таблица 2. Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового кровотечения (уровень доказательности А)

Второй этап (при продолжающемся кровотечении)

Манипуляции :

• +/- управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С;
• +/- компрессионные швы по B-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные компрессионные швы, квадратные компрессионные швы) (уровень доказательности С);
• продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки (см. Приложение 1).

Третий этап (хирургическое лечение)

В случае если предшествующие меры оказались не эффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристаллоидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови (уровень доказательности С).

Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов (см. Приложение 2).

Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.

Лигирование маточных сосудов (см. Приложение 2) является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов (уровень доказательности С).

Лигирование внутренних подвздошных артерий (см. Приложение 2) используется при послеродовом кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга (уровень доказательности С).

Ангиографическая эмболизация : альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1-2 часа и специальное оборудование (уровень доказательности С).

Гистерэктомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов. К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и длительное время операции (уровень доказательности С).

Четвертый этап

Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии и т.д.).