Как остановить кровотечение при раке горла

Кровотечения из носовой части глотки

Кровотечения из носовой части глотки возникают при ее редко наблюдающихся наружных ранениях, а также могут происходить из юношеских ангиофибром, распадающихся злокачественных опухолей или быть следствием произведенной недавно аденотомии. Следует иметь в виду, что кровотечения, источники которых находятся в носовой части глотки, иногда могут проявляться кровотечениями из носа, однако чаще кровь стекает по задней стенке глотки.

При кровотечении, обусловленном опухолью носоглотки, проводят тугую переднюю тампонаду с гемостатическими веществами с соответствующей стороны. Если кровотечение продолжается, то осуществляют заднюю тампонаду и проводят катетер через половину носа, противоположную той, на которой расположена опухоль. В носовую часть глотки вводят большой тампон, закрывающий хоану на здоровой стороне и прижимающий опухоль. Передний тампон вводят в нос и с противоположной здоровой стороны. При неэффективности этих мероприятий перевязывают наружную сонную артерию со стороны опухоли. При юношеских ангиофибромах методом выбора является склерозирующая терапия.

Наиболее частой причиной кровотечений, возникающих после аденотомии, является неполное удаление носоглоточной миндалины, однако истечение крови может быть вызвано также не выявленными до операции нарушениями свертываемости крови или излишней травматичностью операции. Если аденотом острый, то можно травмировать поперечно идущие артериальные соединительные веточки, лежащие под дугой первого шейного позвонка, что может быть причиной упорного артериального кровотечения [Deneke Н. J., 1980].

При неполном удалении аденоидов показано немедленное повторное тщательное выскабливание носоглотки аденотомом. В случае выявления нарушения свертываемости крови назначают соответствующее лечение. Если, несмотря на полное удаление аденоидов и общую гемостатическую терапию, кровотечение продолжается, то производят заднюю тампонаду. Возобновление кровотечения после удаления тампона является показанием к перевязке наружной сонной артерии с той стороны, где возникло кровотечение.

Кровотечения из ротовой части глотки

Кровотечения из глотки, при которых требуется неотложная помощь, могут быть результатом травм (чаще операционных), наличия варикозно-расширенных вен на небных дужках, задней ее стенке или в области язычной миндалины, изъязвлений или распадающихся опухолей. Причину кровотечения легко устанавливают при фарингоскопии.

Если глотка оказывается нормальной, то следует искать источник выделения попавшей в глотку крови в других местах (нос, пищевод, желудок, нижние дыхательные пути).

Особенности лечебной тактики зависят от причины кровотечения. При изъязвлениях после анестезии производят прижигание нитратом серебра (30—50 % раствор), крепким раствором трихлоруксусной или хромовой кислоты. В настоящее время лучшим способом местного лечения варикозных расширений вен и доброкачественных сосудистых опухолей (ангиом) является криовоздействие. Одновременно проводят общую гемостатическую терапию.

При кровотечении из распадающейся опухоли, если оно не останавливается другими способами или рецидивирует, показана перевязка наружной сонной артерии.

Значительные трудности могут возникать при остановке кровотечения после тонзиллэктомий, особенно у беспокойных больных и детей. Мерой первой помощи может быть наложение тонзиллокомпрессора, но при кровотечениях из нижнего полюса миндалин его применение малоэффективно. Радикальной мерой является прошивание ниш миндалин кетгутом. Предварительно нишу инфильтрируют новокаином с адреналином и эпсилон-аминокапроновой кислотой.

При паренхиматозном кровотечении производят поверхностное прошивание всей ниши в поперечном направлении от одной дужки к другой (рис. 3.6). Накладывают два — три шва, в результате чего дужки оказываются подтянутыми друг к другу. Можно также применить криовоздействие. При сосудистых кровотечениях эффективна лишь перевязка самого сосуда, выявляемого после осушения ниши и прикладывания к ней тампонов с адреналином.

Рис. 3.6. Поверхностное прошивание ниши небной миндалины при паренхиматозном кровотечении.

Сосуд, захваченный зажимом, следует сначала подтянуть медиально и только потом прошивать (рис. 3.7) во избежание ранения иглой внутренней сонной артерии или другого крупного сосуда. Кровотечения из мелких артерий могут быть остановлены электрокоагуляцией.

Рис. 3.7. Прошивание кровоточащего сосуда в нише небной миндалины. Справа — правильная техника прошивания, слева — неправильная.

При послеоперационных кровотечениях поиски кровоточащего сосуда и его перевязку целесообразно производить под интубационным наркозом. Введение роторасширителя и растягивание глотки обеспечивают широкое поле зрения, манжетка интубационной трубки предотвращает аспирацию крови.

После назотрахеальной интубации следует отсосать содержимое из трахеи, затампонировать гортаноглотку и свесить голову больного. При этом кровь стекает в носоглотку и не закрывает операционного поля. Если кровоточит корень языка или боковая стенка гортаноглотки, то на эти места также накладывают швы.

В случае неэффективности всех перечисленных мероприятий, а также при аррозивных кровотечениях показаны интубация с раздувной манжеткой под наркозом, тугая тампонада глотки и перевязка наружной сонной артерии, а в крайних случаях и общей.

Кровотечений из гортанной части глотки и гортани

Кровотечения из гортанной части глотки и гортани происходят преимущественно из распадающихся раковых опухолей, часто у больных, подвергавшихся облучению. Причиной кровотечений могут быть сосудистые опухоли гортани и травмы, в частности и ятрогенные — при внутригортанных операциях, особенно при удалении гемангиом и биопсиях.

Небольшие гортанные кровотечения (кровохарканья) могут быть результатом перенапряжения голоса, а также встречаются при заболеваниях, приводящих к застойным изменениям в системе верхней полой вены (пороки сердца, цирроз печени и т. п.), и изъязвлениях слизистой оболочки различного происхождения.

Определение места истечения крови может быть затруднено. Наряду с фаринго- и ларингоскопией с этой целью иногда приходится производить гипофарингоскопию, эзофаго- и бронхоскопию, гастроскопию, рентгенологическое исследование грудной клетки и желудка. Наблюдаются случаи, когда в гортанную часть глотки и гортань кровь попадает из вышележащих отделов дыхательных путей.

При небольших спонтанных гортанных кровотечениях обычно достаточно назначить больному покой, холод на шею и глотание кусочков льда в сочетании с введением хлорида кальция. Лучшим способом остановки кровотечений из гемангиом и варикозно-расширенных вен является криовоздействие. Если гортанные кровотечения, в частности возникающие после биопсии, не останавливаются после применения всего арсенала гемостатических препаратов, то рекомендуется придать больному положение Тренделенбурга, наложить трахеостому и под интубационным наркозом произвести тампонаду гортани.

При аррозионных кровотечениях из больших распадающихся опухолей, а также при гнойно-некротических осложнениях воспалительных процессов кровотечение останавливают путем прошивания сосудов в ране или лигирования наружной (в крайнем случае общей) сонной артерии на протяжении. С помощью подобных вмешательств удается продлить жизнь тяжелого онкологического больного, у которого наблюдаются рецидивирующие кровотечения из опухоли, даже спасти его.

При отсутствии противопоказаний с этой целью можно произвести расширенные тотальные ларингэктомии, резекции гортаноглотки и корня языка с одно- или двусторонней перевязкой наружных сонных артерий.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Кровохарканье довольно типично для рака лёгкого, рано или поздно оно возникает почти у половины больных. Кровохарканье — это кровь в мокроте в каждом плевке или реже, прожилками или полностью смешанная со слизью, но не более 50 мл в сутки. Больше крови в мокроте — признак лёгочного кровотечения. В методичках для торакальных хирургов лёгочное кровотечение (ЛК) обозначают, как «откашливание крови, которое проявляется кровохарканьем или кровотечением».

Кровохарканье может быть довольно длительным. Оно не отражается на состоянии больного, но психологически угнетает. Кровотечение не только ухудшает состояние и все показатели функций организма, но может угрожать жизни.

Лёгочное кровотечение бывает разной интенсивности, специалисты по-разному оценивают его массивность, где-то массивным кровотечением считают суточную потерю стандартного медицинского лотка крови — 600 мл, где-то — более литра.

Виды легочного кровотечения

Отечественные специалисты с 1990 года пользуются классификацией лёгочного кровотечения по трём степеням:

Первая, А, Б и В — последовательно от 50 до 500 мл суточной потери крови;
Вторая, А и Б — от 30 мл до 500 мл уже за час;
Третья степень, А и Б — одномоментно излитие до 100 мл крови или более.

Тактика при разной интенсивности кровопотери различается, и если кровохарканье у пациента не пугает онколога, хоть и вносит коррективы в терапию, то кровотечение из лёгкого требует срочной медицинской и реанимационной помощи.

Запись
на консультацию
круглосуточно

Как возникает лёгочное кровотечение?

Принципиально кровохарканье возможно при любой серьёзной патологии лёгких и даже при банальном бронхите, при инфекциях и заболеваниях сердца. Но причиной кровотечения из сосудов лёгочных структур чаще всего становятся злокачественные опухоли бронхов. Далее следуют первичные опухоли самой ткани лёгкого и метастазы в лёгкие злокачественных опухолей любых органов. У каждого десятого больного раком лёгкого кровотечение — первый явный симптом болезни, но в среднем кровотечение разной интенсивности в процессе болезни настигает каждого пятого пациента.

При раке причина кровотечения кроется в разъеденном опухолью сосуде. Раковая опухоль распространяется в окружающие ткани, прорастая их, замещая нормальные ткани опухолевой. Бронхиальная стенка пронизана сосудиками, которые тоже вовлекаются в опухоль, опухоль как будто «съедает» их, образуя дефект сосудистой стенки, легко пробиваемый током крови. Стенки разорванного сосуда не могут спадаться, поскольку неподвижны из-за окружающей опухоли каменистой плотности. Сосуд зияет своим просветом, из него беспрепятственно кровь изливается в просвет бронха и кашлевым рефлексом выбрасывается наружу. Дефект сосудистой стенки может быть крошечным, но чем больше диаметр повреждённого сосуда, тем интенсивнее кровотечение.

До 80% лёгочных кровотечений отвечают критериям первой степени тяжести. Массивные кровотечения, их даже называют молниеносными из-за потери крови «полным ртом», отмечаются только у пяти из сотни, но выживают при таком кровотечении единицы. Повезло, если кровотечение случилось в стационаре, потому что в течение первого часа от начала кровотечения без медицинской помощи погибает две трети больных.

Любое случившееся дома кровотечение — беда, лёгочное кровотечение — страшная трагедия, потому что для такого случая просто жизненно необходима срочная эвакуация в специализированное реанимационное отделение. Из доехавших до обычной больницы пациентов тоже выживают только единицы. И погибают они не столько от кровопотери, сколь от асфиксии — заполнения лёгочных альвеол стекающей по бронхам кровью, что нарушает газообмен, а без кислорода жизни нет.

Симптомы легочного кровотечения

Кровотечение может случиться в любое время и даже вовсе беспричинно на фоне полного покоя или умеренной нагрузки. Всё дальнейшее зависит от скорости кровопотери. Если и раньше уже отмечалось кровохарканье, то пациент пугается меньше, но когда кровь идёт горлом страшно всем.

Как правило, при серьёзном кровотечении начинается сильный и неукротимый кашель, к нему присоединяется прогрессирующая одышка, поскольку кровь затекает в альвеолы и отключает в них газообмен. Кровь может пениться, смешиваясь с воздухом. Часто возникает рвота проглоченной кровью, в отторгнутых массах кровь рыжая. Усиливается сердцебиение, пациент покрывается липким холодным потом, руки и ноги холодеют вследствие снижения периферического давления. Уходит кровь, теряются силы.

Запись
на консультацию
круглосуточно

Диагностика

Для начала необходимо разобраться, действительно ли это лёгочное кровотечение. Установить, что кровит слизистая оболочка ротовой полости или верхних дыхательных путей, помогает ЛОР- осмотр. Далее дифференцируют желудочное и лёгочное кровотечение, при кровотечении из лёгких кровь частично проглатывается и часто бывает рвота, но никогда не бывает жидкого чёрного стула — мелены. Цвет крови не помогает диагностике, потому что кровь из лёгких может быть алой и тёмной, в зависимости от того что повреждено: бронхиальная артерия или веточка лёгочной артерии. Но кровь из лёгких щелочная, а желудочная имеет кислую реакцию рН, это очень быстрая и точная диагностика.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки помогает в половине случаев установить из какого именно лёгкого, правого или левого, поступает кровь, ещё в половине случаев не удаётся локализовать источник. Компьютерная томография с контрастированием тоже установит сторону поражения, а также даст полезную информацию о состоянии систем сосудов бронхиального и малого круга, и чаще рентгена устанавливает точное место, откуда поступает кровь.

Если КТ не смогла найти источник кровотечения, то выполняется бронхоскопия. На первом этапе бронхоскопию выполняют при угрозе жизни, она не столь диагностическое, сколь экстренное лечебное мероприятие. При небольшом кровотечении и при заведомо известном источнике, к примеру, при диагностированной единственной опухоли бронха, просто незаменима ангиография, которая точно укажет на сосуд.

Всё обследование должно выполняться в реанимационном отделении или операционной, поскольку у пациента развивается тяжёлая дыхательная и присоединяется сердечно-сосудистая недостаточность. Важно, чтобы в этот момент рядом с пациентом были реаниматолог, торакальный онколог, сосудистый хирург и рентгенэндоваскулярный хирург. В государственных неспециализированных учреждениях «скорой помощи» нет возможности для оказания достаточной при легочном кровотечении помощи, остаётся полагаться только на искусство хирурга и мастерство реаниматолога.

Лечение лёгочного кровотечения

Поскольку половина пациентов к моменту развития лёгочного кровотечения уже прошла лечение первичного рака лёгкого и вступила в период его неуклонного прогрессирования, такие радикальные меры лечения кровотечения, как удаление части или всего лёгкого, у них невозможны. Разумеется, если лёгочное кровотечение выступает первым сигналом о наличии злокачественной опухоли лёгкого или бронха, необходимо решить вопрос о возможности радикальной операции, если другими консервативными способами не удаётся остановить кровь. Плановая операция имеет неоспоримые преимущества, срочное вмешательство имеет целью спасение жизни.

При небольшом кровотечении сначала прибегают к консервативной терапии, с назначением противокашлевых препаратов. При значительном кровотечении на первый план выходят методы интервенционной эндоскопии, но сначала больного вводят в наркозный сон и интубируют трахею. При бронхоскопии воздействуют на источник кровотечения, если таковой найден, а до того промывают бронхи холодными растворами, вводят кровоостанавливающие средства.

Повреждённый сосуд коагулируют или устанавливают в бронхе баллон или тампон на 1-2 суток. Возможна электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и аргон-плазменная коагуляция повреждённого сосуда. При отсутствии информации о точном нахождении источника кровотечения выполняется эмболизация бронхиальных артерий. Специализированным отделениям доступен мультимодальный подход, когда выполняется коагуляция и эндопротезирование, а после остановки кровотечения на опухоль проводится фотодинамическая терапия и брахитерапия. Этот подход даёт самую высокую отдалённую выживаемость.

Современная медицинская наука предлагает выбор — дело за возможностями конкретного учреждения, в которое направлен пациент.

Запись
на консультацию
круглосуточно

Источник