Как остановить кровотечение при предлежании плаценты

Симптомы и возможные осложнения.

Основными осложнениями и единственными проявлениями предлежания плаценты являются кровянистые выделения. В зависимости от вида предлежания кровотечение может возникать впервые в различные периоды беременности или в родах. Так, при центральном (полном) предлежании плаценты кровотечения нередко начинаются рано – во втором триместре беременности; при боковом и краевом вариантах – в третьем триместре или непосредственно в родах. Сила кровотечения также зависит от варианта предлежания. При полном предлежании кровотечения обычно более обильные, чем при неполном варианте.

Чаще всего кровотечения появляются при сроке беременности 28—32 недели, когда наиболее выражена подготовительная активность нижнего сегмента матки. Но каждая пятая беременная с диагнозом предлежания плаценты отмечает появление кровотечения в ранние сроки (16—28 недель беременности).

С чем же связано появление кровотечения при предлежании плаценты? Во время беременности размеры матки постоянно увеличиваются. До беременности они сопоставимы с размерами спичечного коробка, а к концу беременности вес матки достигает 1000 г, а ее размеры соответствуют размерам плода вместе с плацентой, околоплодными водами и оболочками. Достигается такое увеличение, в основном, за счет увеличения в объеме каждого волокна, образующего стенку матки. Но максимальное изменение размера происходит в нижнем сегменте матки, который растягивается тем больше, чем ближе срок родов. Поэтому, если плацента расположена в этой области, то процесс «миграции» идет очень быстро, малоэластичная ткань плаценты не успевает приспособиться к быстро изменяющемуся размеру подлежащей стенки матки, и происходит отслойка плаценты на большем или меньшем протяжении. В месте отслойки происходит повреждение сосудов и, соответственно, кровотечение.

Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности. Оно всегда наружное, т.е. кровь изливается наружу через канал шейки матки, а не скапливается между стенкой матки и плацентой в виде гематомы.

Начинаются такие кровотечения всегда внезапно, как правило, без видимой внешней причины, и не сопровождаются никакими болевыми ощущениями. Это отличает их от кровотечений, связанных с преждевременным прерыванием беременности, когда наряду с кровянистыми выделениями всегда имеются схваткообразные боли.

Часто кровотечение начинается в покое, ночью (проснулась «в луже крови»). Однажды возникнув, кровотечения всегда повторяются, с большей или меньшей частотой. Причем никогда нельзя предвидеть заранее, каким будет следующее кровотечение по силе и продолжительности.

После 26—28 недель беременности подобные кровотечения могут быть спровоцированы физической нагрузкой, половым актом, любым повышением внутрибрюшного давления (даже кашлем, натуживанием и иногда – осмотром гинеколога). В связи с этим осмотр на кресле женщины с предлежанием плаценты должен проводиться с соблюдением всех мер предосторожности в условиях стационара, где можно оказать экстренную помощь в случае появления кровотечения. Само кровотечение опасно для жизни мамы и малыша.

При предлежании плаценты довольно часто отмечается угроза прерывания беременности: повышенный тонус матки, боли внизу живота и в области поясницы. Нередко при таком расположении плаценты беременные страдают гипотонией – стабильно сниженным давлением. А понижение давления, в свою очередь, снижает работоспособность, вызывает появление слабости, чувства разбитости, повышает вероятность развития обмороков, появления головной боли.

При наличии кровотечений часто выявляется анемия – снижение уровня гемоглобина в крови. Анемия может усугублять симптомы гипотонии, кроме того, дефицит кислорода, вызванный снижением уровня гемоглобина, неблагоприятно сказывается на развитии плода. Может наблюдаться отставание роста, синдром задержки роста плода (СЗРП). Кроме того, доказано, что дети, родившиеся от матерей, страдавших во время беременности анемией, на первом году жизни всегда имеют сниженный уровень гемоглобина. А это, в свою очередь, снижает защитные силы организма малыша и приводит к частым инфекционным заболеваниям.

В связи с тем, что плацента расположена в нижнем сегменте матки, плод часто занимает неправильное положение – поперечное или косое. Нередко встречается также тазовое предлежание плода, когда к выходу из матки обращены его ягодицы или ножки, а не головка, как обычно. Все это затрудняет или даже делает невозможным рождение ребенка естественным путем, без хирургической операции.

Выбор метода борьбы с кровотечением при предлежании плаценты зависит от многих условий — общего состояния роженицы, степени открытия шейки матки, вида предлежания плаценты, деструктивных изменений шейки. Кроме того, течение болезни крайне изменчиво и неопределенно: незначительное кровотечение, если не принять соответствующих мер, может быстро перейти в кровотечение, угрожающее жизни, и застать нас не подготовленными к борьбе.
Для остановки кровотечения при предлежании плаценты рекомендуют следующие операции: разрыв плодного пузыря, метрейриз, ранний поворот, поворот классический, кожно-головные щипцы по Иванову, тампонада влагалища, кесарское сечение. Не все из этих операций целесообразны. Мы рекомендуем основывать выбор оперативных пособий в зависимости от степени кровотечения.
Терапия при обильных кровотечениях, угрожающих жизни, зависящих от предлежания плаценты и требующих скорейшего родоразрешения: кесарское сечение или широкий разрыв оболочек плодного пузыря с созданием условий для тампонады плаценты головкой.
Кесарское сечение в этих случаях следует применять при недостаточно открытой шейке, при ригидности ее у первородящих, особенно у пожилых, при рубцовых изменениях шейки. При тяжелых острых анемиях после большой кровопотери также следует приступить немедленно к кесарскому сечению. Если предлежание плаценты и обильное кровотечение наблюдаются при узком тазе или при неправильных (поперечных) положениях плода, то следует принципиально решаться на кесарское сечение. Кроме того, при настойчивом желании матери иметь живого ребенка кесарскому сечению следует отдать предпочтение как методу, дающему минимальную смертность плода.
В остальных случаях приходится ограничиться широким разрывом плодного пузыря, иногда с последующим наложением кожно-головных щипцов.
Разрыв плодного пузыря при обильном кровотечении в связи с предлежанием плаценты многие акушеры считают недостаточной мерой. Мы вполне согласны с А. Н. Цовьяновым, что эффективность этой операции недооценивается: «независимо от степени предлежания плаценты, опускающаяся по вскрытии пузыря головка, прижимая плаценту к кровоточащей поверхности матки, способна остановить любое кровотечение». Этот автор указывает на большое значение (после остановки кровотечения) для чрезвычайно рыхлой, непрочной шейки медленного, бережного родоразрешения. А. Н. Цовьянов отмечает такие преимущества разрыва пузыря: медленное развитие родовой деятельности после разрыва пузыря; шейка раскрывается путем постепенной дистракции, а не растягивается механически (как, например, при низведении ножки); отсутствует опасный момент травмы шейки и отслойки плаценты; роды идут в головном предлежании, дающем небольшую смертность плодов, небольшой процент инфекции и отсутствие эмболий.
Техника операции. При предлежании плаценты вскрытие пузыря производят браншей пулевых щипцов, что лучше всего гарантирует соседние участки разрыхленной шейки от травмы. Оболочки должны быть вскрыты широко, чтобы головка могла свободно пройти между ними.

Рисунок: Техника прокола плодного пузыря при предлежании плаценты (а). После излития вод наступает опущение головки и прижатие кровоточащего места (б).

После излития вод следует слегка помассировать матку у дна, чтобы вызвать схватки, или надавить на дно ее, чтобы добиться опущения головки и прижатия кровоточащего места.
При центральном предлежании плаценты Н. А. Цовьянов рекомендует пробуравить ее корнцангом, нащупать промежуток между дольками, раздвинуть их верхушкой корнцанга и пройти в амниальную полость.
Терапия при умеренных кровотечениях, зависящих от различных видов предлежания плаценты: наложение кожно-головных щипцов (на головку плода); разрыв плодного пузыря; классический и ранний поворот плода на ножку; метрейриз.
Из редко применяемых операций укажем на влагалищное кесарское сечение и тампонаду влагалища.
Способ непрерывного влечения за головку плода с помощью кожно-головных щипцов по А. А. Иванову применяется при частичном предлежании плаценты. При предлежании плаценты этот способ мы применяем с успехом, но отдаем предпочтение вакуум-аппарату с вытяжением.

Рисунок: Способ непрерывного влечения плода за головку по А. А. Иванову. а – приспособление для тракции; б – кожные щипцы; в – кожные щипцы по Русину (тесьма прикрепляется к петле п); г – щипцы наложены.

При умеренных кровотечениях (частичное, краевое предлежание плаценты, гораздо реже — центральное), как и при обильных, метод широкого разрыва плодного пузыря с последующим бережным родоразрешением также применяется.
В тех случаях, когда после разрыва плодного пузыря кровотечение не прекращается, некоторые акушеры рекомендуют прижать плаценту пальцем, временно остановить, таким образом, кровотечение, после чего перейти к повороту на ножку, к метрейризу или иному методу окончательной остановки кровотечения.

Рисунок: Прижатие плаценты пальцем для временной остановки кровотечения.

Поворот плода на ножку при предлежании плаценты и кровотечении делают для того, чтобы при низведении ножки ягодички плода затампонировали кровоточащую часть нижнего отдела матки.

Рисунок: Поворот на ножку при placenta praevia.

Внутренний классический поворот можно предпринимать при частичном предлежании плаценты и полном открытии, когда одного разрыва пузыря при высоко стоящей головке недостаточно для остановки кровотечения. Но извлечение плода после поворота, даже при полном открытии, является недопустимой ошибкой.
В чрезвычайно редких и крайних случаях при предлежании плаценты и при недостаточном открытии шейки матки с целью остановки прогрессирующего кровотечения применяют ранний поворот плода (по Брэкстон-Хиксу).
Против применения этого поворота имеются серьезные возражения. Мы также предостерегаем от применения раннего поворота — он технически трудно выполним и чреват опасными последствиями. Единственно положительным является то, что этот поворот возможен уже при открытии зева на 2 пальца.
Поворот при недостаточном открытии целесообразнее производить при недоношенной беременности (7—8 месяцев), когда он технически легче выполним, а выведение ножки меньше травмирует шейку.
Ранний поворот не всегда надежен. При низведении задней ножки передняя ягодица упирается в лонную кость, задерживает опущение задней ягодицы, которая должна осуществлять тампонаду кровоточащего места. Потягивание же за ножку для усиления тампонирующего действия опасно для матери (разрыв шейки и кровотечение).
Кроме того, этот поворот дает значительный процент смертности, даже доношенных младенцев. Поэтому применение раннего поворота должно быть крайне ограничено.
Метрейриз применяется при частичном предлежании плаценты и умеренном кровотечении, к нему часто прибегают после неудавшегося поворота.

Рисунок: Метрейриз при предлежании плаценты.

Метрейриз имеет то преимущество перед поворотом, что его можно применить уже при открытии на один палец; поворот же не требует инструментария и может быть совершен быстрее, следовательно, с меньшей кровопотерей для матери. Однако метрейриз выгоднее для плода, так как при нем детская смертность значительно ниже, чем при раннем повороте.
Метрейринтер следует вводить интраовулярно, т. е. в полость амниона, после предварительного вскрытия плодного пузыря.

Рисунок: а – введение метрейринтера через перфорированную плаценту; б – метрейринтер введен правильно – интрамниально; в – метрейринтер введен неправильно – экстраамниально.

Введение метрейринтера при отслойке плаценты экстраовулярно, при целом пузыре, следует считать неправильным и опасным, так как оно может способствовать дальнейшей отслойке плаценты, усилению кровотечения и внесению инфекции вследствие непосредственного контакта со стенкой матки.
Влагалищное кесарское сечение не может быть рекомендовано при предлежании плаценты, так как при этой операции приходится рассекать ткани с обильно развитыми сосудами, что вызывает сильное кровотечение уже в самом начале операции.
С. А. Селицкий предлагал рассекать шейку в стороне от плаценты, но и этот разрез не всегда гарантирует от кровотечения.
Тампонада влагалища, как метод борьбы с кровотечением при предлежании плаценты, опасна в отношении инфицирования роженицы и малоэффективна для остановки кровотечения. Б. А. Архангельский считает, что тампонада влагалища, усиливая сократительную способность матки, может увеличить кровотечение. Поэтому тампонада может быть допущена только при транспортировании больной.

Рисунок: Тампонада влагалища при предлежании плаценты.

Коротко скажем об оперативных пособиях при сочетании предлежания плаценты с поперечным положением плода или с эклампсией, а также при ложном приращении предлежащей плаценты.

Рисунок: Поперечное положение плода и центральное предлежание плаценты.

В первых двух случаях методом выбора является абдоминальное кесарское сечение, дающее лучший прогноз для матери и плода; в случае невозможности произвести эту операцию следует прибегнуть к разрыву плодного пузыря. И лишь в абсолютно крайних случаях приходится производить ранний поворот плода на ножку с предварительным прободением плаценты.

Рисунок: а – прободение плаценты и поворот на ножку при недостаточном раскрытии; б – низведенная ножка прижимает кровоточащее место плаценты.

Ложное приращение плаценты (placenta adhaerens) встречается при предлежании ее почти в 10% и зависит от тех же воспалительных изменений слизистой матки, которые обусловили и само предлежание плаценты.
Ложно приращенную плаценту извлекают способом ручного отделения.