Как остановить кровотечение при краевом предлежании
Предлежание плаценты (ПП) — это неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента над внутренним зевом, частично или полностью перекрывает его и находится ниже предлежащей части плода (т.е. на пути рождающегося плода).
Эпидемиология
Частота ПП составляет 0,2—0,6%.
Материнская смертность при ПП колеблется от 0 до 0,9%. Основная причина смерти — шок и кровотечение. Материнская заболеваемость составляет 23%. Преждевременные роды встречаются в 20% случаев. Перинатальная смертность остается высокой и варьирует от 17 до 26%. Она обусловлена недоношенностью и функциональной незрелостью плода, а также его внутриутробным страданием. Связи гибели плода с числом эпизодов кровотечений на протяжении гестации не выявлено, но имеется четкая зависимость от величины кровопотери.
Классификация
В России используется следующая классификация предлежаний плаценты:
■ центральное предлежание — внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах зева не определяются;
■ боковое предлежание — предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяются рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые;
■ краевое предлежание — нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки;
■ низкое прикрепление плаценты — плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний ее край на 7—8 см не доходит до внутреннего зева.
Зарубежные авторы обычно используют следующую классификацию:
■ полное предлежание плаценты — внутренний зев полностью перекрыт плацентой;
■ частичное предлежание плаценты — внутренний зев частично перекрыт плацентой;
■ краевое предлежание плаценты —
край плаценты располагается у края внутреннего зева;
■ низкое прикрепление плаценты — плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.
Этиология и патогенез
Специфическая причина ПП неизвестна. Основной причиной ПП считают наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки. При этом оплодотворенная яйцеклетка (зигота) не может имплантироваться в измененную слизистую оболочку дна и тела матки и спускается книзу.
К предрасполагающим факторам относятся воспалительные процессы (хронический эндометрит), большое число родов в анамнезе, перенесенные аборты, послеабортные и послеродовые септические заболевания, миома матки, деформация полости матки (рубцы после кесарева сечения и других операций, аномалии развития матки), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона, беременность после стимуляции овуляции, прием наркотиков, пожилой возраст первородящих, дисфункция яичников и коры надпочечников и др.
Предложено несколько теорий, объясняющих механизм развития ПП. Согласно одной из них, ПП возникает вследствие первичной имплантации оплодотворенного яйца в область перешейка — так называемая первичная истмическая плацента. Возможно возникновение и так называемой вторичной истмической плаценты, когда она первично формируется в теле матки, близко к перешейку, а затем распространяется и на перешеек.
Значительно чаще она образуется из так называемой placenta capsularis. При этом сохраняется часть ворсин, расположенных в области decidua capsularis, в результате чего образуется не гладкий хорион, а ветвистый.
Клинические признаки и симптомы
Клиническая картина ПП до появления кровотечения крайне скудная. Отмечаются высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое его положение, часто косое или поперечное положение, тазовое предлежание, часто имеются симптомы угрозы прерывания беременности, гипотрофия плода.
Основным клиническим симптомом при ПП является кровотечение. Кровотечение имеет свои особенности: отсутствие болевого синдрома — безболезненное кровотечение, частое повторное возникновение и прогрессирующая анемизация беременной. Маточное кровотечение в случае ПП наиболее часто возникает при сроке беременности 30— 35 недель.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагностика ПП основывается на клинических данных. Основным симптомом является кровотечение алой кровью.
При подготовке к операции (для кесарева сечения) следует произвести осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал и влагалищное исследование. При осмотре с помощью зеркал обнаруживают кровотечение из цервикального канала. При влагалищном исследовании за внутренним зевом определяют ткань плаценты, шероховатые оболочки.
Для уточнения диагноза используют УЗИ, допплерометрию, магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Часто ПП диагностируют до появления клинической картины по данным УЗИ.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику ПП проводят с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом краевого синуса плаценты, разрывом пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении, разрывом матки, эрозией шейки матки.
Клинические рекомендации
Выбор метода терапии при ПП зависит от ряда обстоятельств, в т.ч. от времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах), скорости и величины кровопотери, общего состояния беременной (роженицы), состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки), вида ПП, срока беременности, положения плода и др.
Тактика ведения беременности
Если ПП выявлено при УЗИ в ранние сроки беременности и кровяные выделения отсутствуют, то возможно наблюдение беременной в амбулаторных условиях. При наличии кровяных выделений показано лечение в условиях стационара. Проводят терапию, направленную на снятие возбудимости матки, укрепление сосудистой стенки:
Дротаверин, 2% р-р, в/м 2 мл 3 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений
+
Магния лактат/пиридоксина гидрохлорид внутрь 2 табл. 2 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений
+
Этамзилат в/м 2 мл 2—3 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений.
При сроке беременности больше 16 недель возможно назначение токолитиков:
Гексопреналин в/в капельно (со скоростью 0,075—0,3 мкг/мин) 0,005 мг в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 500 мл 5% р-ра декстрозы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 0,5 мг 4—8 р/сут, несколько нед или
Фенотерол в/в капельно (15—20 капель/ мин) 0,5 мг в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 500 мл 5% р-ра декстрозы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 5 мг 4—8 р/сут, несколько нед.
При недоношенной беременности с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома плода показано введение больших доз ГКС:
Дексаметазон в/м 4 мг 2 р/сут, 2—3 сут или внутрь 2 мг 4 р/сут в 1-е сут, затем 2 мг 3 р/сут во
2- е сут, затем 2 мг 2 р/сут на 3- и сут.
Тактика ведения родов (выбор метода родоразрешения)
При центральном, боковом и краевом ПП без кровотечения показано родоразрешение кесаревым сечением в плановом порядке при сроке 37 недель.
При выраженном кровотечении независимо от степени ПП показано родоразрешение кесаревым сечением на любом сроке беременности. Если плацента прикрепляется на передней стенке в области нижнего сегмента матки, то методом выбора является корпоральное кесарево сечение. Поперечный разрез на матке в нижнем сегменте можно использовать в том случае, если плацента локализуется на задней стенке матки.
При краевом ПП можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности; в родах показано раннее вскрытие плодного пузыря.
При низком ПП и в отсутствие кровотечения роды обычно проводят через естественные родовые пути.
При кесаревом сечении по поводу ПП с гемостатической целью показано введение бесцитратной плазмы, при выраженной кровопотере — эритроцитарной массы; кроме того, применяют другие гемостатические средства:
Аминометилбензойная кислота в/в 50—100 мг или в/м 100 мг, затем доза и способ введения подбираются индивидуально по результатам терапии
+
Апротинин в/в капельно 1 млн КИЕ(Калликреинкининовые ингибиторные единицы) или 700 000. АтрЕ(Антитрипсиновые единицы. 1 АтрЕ = 1,33 КИЕ.), затем 140 000. АтрЕ с интервалом в 1ч (доза зависит от конкретного ЛС), до остановки кровотечения
+
Кальция глюконат в/м или в/в 5—10 мл 1 р/сут, до остановки кровотечения
+
Этамзилат в/м 250 мг 3 р/сут до остановки кровотечения.
Терапия в послеоперационном периоде
В раннем послеоперационном периоде для профилактики кровотечения показано введение утеротонических средств:
Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 2 мл, однократно
+
Окситоцин в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно.
Ввиду значительной опасности развития гнойно-воспалительных заболеваний
в послеоперационном периоде показано введение антибиотиков широкого спектра действия:
Цефазолин в/м 1 г 3—4 р/сут, 5—7 сут или
Цефотаксим в/м 1 г 3—4 р/сут, 5—7 сут.
Оценка эффективности лечения
Лечение эффективно в случае, если удалось остановить кровотечение, а также сохранить жизнь и здоровье матери и плода.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Кровотечение при ПП требует неотложной помощи, все действия необходимо производить быстро и четко.
При позднем начале лечения и проведении неадекватной гемостатической и кровезамещающей терапии велика опасность развития ДВС-синдрома, что увеличивает опасность для жизни матери и плода.
Ошибки и необоснованные назначения
Наиболее часто встречается неадекватная гемостатическая и кровезамещающая терапия.
Прогноз
Прогноз зависит от срока беременности и своевременности оказания помощи.
При проведении кесарева сечения у женщин с ПП отмечается повышенная кровопотеря.
Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области нижнего сегмента матки часто возникает плотное прикрепление, а иногда и истинное приращение предлежащей плаценты.
У женщин с истинным приращением плаценты показано удаление матки.
В.И. Кулаков, В.Н. Серов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Срок 11 недель, позовчера увезли на скорой, открылось кровотечение, болей не было. До сих пор выходят коричневые выделения. Делают капельницы магнезии только. У кого так было? Как долго были выделения?
Комментарии
А кровоостанавливающее не кололи? Должны были, по идее. Магнезия от тонуса помогает, расслабляет матку.
у меня на узи в 12 недель написали низкое расположение плаценты,до самого зева, не перекрывает его. Я в курсе что половой жизнью жить нельзя. У меня ее как таковой и нет,(простите за подробности, но думаю тема вполне актуальна), только самостоятельная. Ну она ж думаю была раньше все в порядке было. Я терпеть конечно могу. Но только когда терплю, оргазмы случаются во сне, а живу я в одной комнате с дочкой и подругой и сплю с ними на одном диване, по этому как бы не желательно совсем. Ну и вот в 13 недель после наилегчайшего снятия напряжения, через час пошла в туалет и там кровянистые выделения. Не кровь ручьем. А вот как заканчивающиеся месячные. Испугалась ужасно. Но мне ни при каких обстоятельствах сейчас в больницу нельзя, иначе к концу месяца я с дочкой останусь жить у подъезда. Так сделала укол этамзилата, постаралась максимально успокоиться, прилепила прокладку и пошла в банк по делам, потом на работу. Очень боялась и постоянно заглядывала в трусы. Первые пару часов по сильнее, потом совсем еда только на туалетной бумаге были выделения. Потом еще 5 дней чуть чуть застаревшие маленькие сгусточки выходили, раз-два за день, когда в туалет шла. Вот сейчас 14 недель ровно, неделю я терпелю……но снов своих боюсь. До ужаса страшно. И не знаю обязательно ли кровомазанье должно повториться или и без этого может обойтись. В тот день до своей тетушки гинеколога дозвонилась только к вечеру. Она сказала что этамзилат делала зря, так как он может к тромбам привести, что еще хуже, что если кровотечение будет явным, то начинать пить дюфастон.
Недели 3-4 кровило, в больнице капали транексам, и утрожестан увеличили до 600, это было в 9 нед, хореон частично перекрывал зев, в 12 нед почти не кровило, но уже краевое расположение было…в 16 нед….уже см над зевом….
ÐеÑманиÑ, ÐоÑÑмÑнд
У Ð¼ÐµÐ½Ñ Ð¿Ð¾Ð»Ð½Ð¾Ðµ пÑедлежание бÑло на 13 неделе, Ñоже поÑла кÑовÑ, без болей. ÐÑолежала 6 дней,капали ÑолÑко магнезий. ÐоÑле дома мазало еÑÑ Ð¿Ð°ÑÑ Ð´Ð½ÐµÐ¹, но ÑовÑем ÑÑÑÑ ÑÑÑÑ.
РоÑÑиÑ, ÐоÑква
У Ð¼ÐµÐ½Ñ Ð±Ñло кÑаевое пÑедлежание и кÑовоÑеÑение бÑло на 6-7 и 12-13 неделÑÑ ,Ñоже бÑло вÑе без болей,кололи ÑÑамзилаÑ(диÑинон) и Ð¼Ð°Ð³Ð½ÐµÐ·Ð¸Ñ ÐºÐ°Ð¿Ð°Ð»Ð¸.Ñама пÑинÑла пÑи кÑовоÑеÑении ÑÑÐ°Ð·Ñ ÑкÑÑÑенно 2 Ñ ÑÑанекÑама.кÑовоÑеÑение пÑекÑаÑилоÑÑ Ð²Ð¿ÑинÑипе ÑÑазÑ,а Ð¼Ð°Ð·Ð½Ñ ÐºÐ¾ÑиÑÐ½ÐµÐ²Ð°Ñ Ð¿Ð°ÑÑ Ð´Ð½ÐµÐ¹ бÑла.Ñамое главное ÑÑоб не Ð°Ð»Ð°Ñ Ð±Ñла,а вÑÑ Ð¾Ð´Ð¸Ñ Ñ Ð²ÑÐµÑ Ð¿Ð¾-ÑазномÑ,лежала когда в ÑÑаÑионаÑе Ñ Ð´ÐµÐ²Ñонок и по неделе мазало коÑиÑневÑм
Рво ÑколÑко Ð½ÐµÐ´ÐµÐ»Ñ Ñ Ð²Ð°Ñ Ð¿Ð¾Ð´Ð½ÑлаÑÑ Ð¿Ð»Ð°ÑенÑа? РпоÑом коÑиÑневÑе бÑли вÑÐ´ÐµÐ»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¾Ð±Ð¸Ð»ÑнÑе или по паÑе капелÑ?
РоÑÑиÑ, ÐоÑква
ÐлаÑенÑа наÑала поднимаÑÑÑÑ Ñ 20 недели по ÑÑÑок и к 27 Ñже ÑÑала ок,вÑÐ´ÐµÐ»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð±Ñли не каплÑми а мазанÑе на ежедневкÑ,как ÐºÐ¾Ð½ÐµÑ Ð¼ÐµÑÑÑнÑÑ
Источник
Симптомы и возможные осложнения.
Основными осложнениями и единственными проявлениями предлежания плаценты являются кровянистые выделения. В зависимости от вида предлежания кровотечение может возникать впервые в различные периоды беременности или в родах. Так, при центральном (полном) предлежании плаценты кровотечения нередко начинаются рано – во втором триместре беременности; при боковом и краевом вариантах – в третьем триместре или непосредственно в родах. Сила кровотечения также зависит от варианта предлежания. При полном предлежании кровотечения обычно более обильные, чем при неполном варианте.
Чаще всего кровотечения появляются при сроке беременности 28—32 недели, когда наиболее выражена подготовительная активность нижнего сегмента матки. Но каждая пятая беременная с диагнозом предлежания плаценты отмечает появление кровотечения в ранние сроки (16—28 недель беременности).
С чем же связано появление кровотечения при предлежании плаценты? Во время беременности размеры матки постоянно увеличиваются. До беременности они сопоставимы с размерами спичечного коробка, а к концу беременности вес матки достигает 1000 г, а ее размеры соответствуют размерам плода вместе с плацентой, околоплодными водами и оболочками. Достигается такое увеличение, в основном, за счет увеличения в объеме каждого волокна, образующего стенку матки. Но максимальное изменение размера происходит в нижнем сегменте матки, который растягивается тем больше, чем ближе срок родов. Поэтому, если плацента расположена в этой области, то процесс «миграции» идет очень быстро, малоэластичная ткань плаценты не успевает приспособиться к быстро изменяющемуся размеру подлежащей стенки матки, и происходит отслойка плаценты на большем или меньшем протяжении. В месте отслойки происходит повреждение сосудов и, соответственно, кровотечение.
Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности. Оно всегда наружное, т.е. кровь изливается наружу через канал шейки матки, а не скапливается между стенкой матки и плацентой в виде гематомы.
Начинаются такие кровотечения всегда внезапно, как правило, без видимой внешней причины, и не сопровождаются никакими болевыми ощущениями. Это отличает их от кровотечений, связанных с преждевременным прерыванием беременности, когда наряду с кровянистыми выделениями всегда имеются схваткообразные боли.
Часто кровотечение начинается в покое, ночью (проснулась «в луже крови»). Однажды возникнув, кровотечения всегда повторяются, с большей или меньшей частотой. Причем никогда нельзя предвидеть заранее, каким будет следующее кровотечение по силе и продолжительности.
После 26—28 недель беременности подобные кровотечения могут быть спровоцированы физической нагрузкой, половым актом, любым повышением внутрибрюшного давления (даже кашлем, натуживанием и иногда – осмотром гинеколога). В связи с этим осмотр на кресле женщины с предлежанием плаценты должен проводиться с соблюдением всех мер предосторожности в условиях стационара, где можно оказать экстренную помощь в случае появления кровотечения. Само кровотечение опасно для жизни мамы и малыша.
При предлежании плаценты довольно часто отмечается угроза прерывания беременности: повышенный тонус матки, боли внизу живота и в области поясницы. Нередко при таком расположении плаценты беременные страдают гипотонией – стабильно сниженным давлением. А понижение давления, в свою очередь, снижает работоспособность, вызывает появление слабости, чувства разбитости, повышает вероятность развития обмороков, появления головной боли.
При наличии кровотечений часто выявляется анемия – снижение уровня гемоглобина в крови. Анемия может усугублять симптомы гипотонии, кроме того, дефицит кислорода, вызванный снижением уровня гемоглобина, неблагоприятно сказывается на развитии плода. Может наблюдаться отставание роста, синдром задержки роста плода (СЗРП). Кроме того, доказано, что дети, родившиеся от матерей, страдавших во время беременности анемией, на первом году жизни всегда имеют сниженный уровень гемоглобина. А это, в свою очередь, снижает защитные силы организма малыша и приводит к частым инфекционным заболеваниям.
В связи с тем, что плацента расположена в нижнем сегменте матки, плод часто занимает неправильное положение – поперечное или косое. Нередко встречается также тазовое предлежание плода, когда к выходу из матки обращены его ягодицы или ножки, а не головка, как обычно. Все это затрудняет или даже делает невозможным рождение ребенка естественным путем, без хирургической операции.
Источник
