Как остановить кровотечение из пульпы

Антанян Артак Азатович Кандидат медицинских наук, мастер эндодонтии, г. Москва. Автор книги «Эффективная эндодонтия». Победитель всероссийского конкурса эндодонтии в 2000-ом году. Участник разработки и клинического внедрения нового апекслокатора. Член Американской Ассоциации Эндодонтистов. Автор научно-практического цикла статей «Одновизитная эндодонтия: современные стандарты», многочисленных докладов и мастер-классов по эндодонтии. Основатель интернет-проекта Googmed для онлайн-обучения стоматологов. Лауреат диплома «За неоценимый вклад в создание, поддержку и развитие журнала «Эндодонтия Today».

Уважаемые коллеги!

Обращаем Ваше внимание на то, что вся информация, которая публикуется в данной рубрике, не является субъективным мнением автора. Она основана на доказанных научных фактах, серьёзной литературе и рекомендациях Американской Ассоциации Эндодонтистов.

ИНОГДА ОЧЕНЬ ТРУДНО ПРИНЯТЬ РЕШЕНИЕ – ПЕРЕЛЕЧИВАТЬ ЗУБ С ПЕРФОРАЦИЕЙ ИЛИ УДАЛЯТЬ ЕГО. КАКОГО ПРОГНОЗА МОЖНО ОЖИДАТЬ ПРИ ЗАКРЫТИИ ПЕРФОРАЦИЙ?

Современная наука и материалы дают возможность врачам успешно лечить перфорации. Однако существуют некоторые факторы, которые надо тщательно изучать во время диагностики. В клинике врач должен оценить все факторы для прогнозирования и выбора оптимального метода лечения. Итак, основные факторы, от которых зависит успех лечения перфораций:

1. Уровень перфорации. Она может быть в устьевой, средней или апикальной трети канала. Чем ближе перфорация к устьям каналов или круговой связке зуба, тем больше трудностей возникнет при лечении. Чем ближе перфорация к апексу корня, тем лучше прогноз.

2. Локализация. Перфорации могут находиться на щечной, язычной, медиальной или дистальной поверхности корня. Если есть возможность закрытия ее через полость зуба (консервативно), тогда ее локализация не имеет важного значения. Но если планируется закрыть перфорацию хирургическим доступом, тогда локализация играет решающую роль.

3. Размер перфорации. Размер дефекта является решающим для герметичного закрытия. Например, если увеличить диаметр перфорации в 2 раза, то ее площадь увеличивается в 4 раза. Это означает, что намного сложнее будет ее закрытие и сомнительнее будет прогноз. Большинство перфораций имеют овальную форму. Считается, что если диаметр перфорации больше 1 мм, то прогноз менее благоприятный.

4. Время, которое прошло между перфорацией и лечением (давность). Независимо от этиологии перфорации надо закрыть как можно раньше.

5. Выбранный материал, который обеспечит герметичное запечатывание перфорации и отсутствие микро-утечки (например, МТА).

6. Качество технического выполнения — профессионализм врача.

7. Состояние гигиены полости рта. Исход лечения перфораций оценивается следующими критериями: Наличие клинических симптомов (боль, отёк); Рентгенологические изменения вокруг корня; Состояние пародонта в области зубов с перфорацией (глубина зубодесневых карманов).

• Наличие клинических симптомов (боль, отёк);
• Рентгенологические изменения вокруг корня;
• Состояние пародонта в области зубов с перфорацией (глубина зубодесневых карманов).

МОЖНО ЛИ ПОЛНОСТЬЮ УНИЧТОЖИТЬ СТОЙКИХ МИКРОБОВ В ИНФИЦИРОВАННЫХ КАНАЛАХ? ЕСЛИ ДА, ТО КАКИМИ СПОСОБАМИ?

Причиной возникновения пульпита и периодонтита, в первую очередь, является наличие микроорганизмов в системе корневых каналов. Следовательно, логической задачей эндодонтического лечения является устранение максимального количества бактерий и предупреждение повторного инфицирования. Исход лечения корневых каналов зависит от уменьшения количества или полного уничтожения бактерий внутри зуба и, таким образом, от эффективности хемомеханического препарирования.

Однако доказано, что невозможно добиться полной дезинфекции во всех случаях, даже после полной очистки, формирования и ирригации дезинфицирующими и антисептическими растворами. Поэтому рекомендуется проводить полноценную хемомеханическую обработку канала во время первого посещения, после чего блокировать оставшихся микроорганизмов с помощью качественной, трёхмерной обтурации.

Если вы предпочитаете лечить инфицированные каналы в несколько посещений, то бороться с оставшимся количеством микробов (E. Faecalis, C. Albicans) можете с помощью 2% геля хлоргексидина, комбинации гидроокиси кальция с парамонохлорфенолом, смесью антибиотиков. Очень важно, чтобы после лечения каналов полость зуба была заполнена качественной временной пломбой и коронковая реставрация была поставлена за минимальные сроки.

КАКИЕ СУЩЕСТВУЮТ МЕТОДЫ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ПУЛЬПЫ ИЗ БОКОВЫХ КАНАЛОВ?

Полноценное освобождение канала от пульпы имеет важное значение, поскольку это предупредит возможные кровотечения из боковых каналов и поможет трёхмерно обтурировать канал без препятствий. С этой целью рекомендуется:

1. полноценно расширять каналы и придать им конусность (средняя конусность 06);
2. обильно промывать 5% -м, свежим, разогретым (45º — 60º С) раствором гипохлорита натрия;
3. во время удаления пульпы из основного канала постоянно использовать лубриканты (например, RC-Prep, Glide);
4. оставлять гипохлорит натрия в каналах не менее 10 минут и…;
5. употреблять ультразвуковые эндодонтические файлы для активации гипохлорита. Рекомендуется сначала сгибать файл по направлению кривизны канала, держать мощность УЗ прибора на средних значениях.

МОЖЕТ ЛИ ВОЗНИКНУТЬ ПЕРИОДОНТИТ ОТ ГУТТАПЕРЧЕВЫХ ШТИФТОВ И «ТЕРМАФИЛА», ЕСЛИ ОНИ ВЫШЛИ ЗА ВЕРХУШКУ?

Основной причиной возникновения периодонтита является наличие микроорганизмов в системе корневых каналов (т.е. инфекция). Теоретически, если в системе каналов отсутствует инфекция, то от штифтов и «Термафила» не может возникать воспаление периодонта, даже если они выведены за верхушку.

В практической работе, если не учитывается рабочая длина зуба, то гуттаперчевый штифт или обтуратор «Термафила» могут быть выведены за апикальное отверстие. Если у пациента есть повышенная чувствительность к химическим компонентам штифтов, может возникнуть «реакция на инородное тело». Такая реакция бывает очень редко. Симптоматика такой реакции часто похожа на симптоматику периодонтита (в основном болезненная перкуссия, иногда ноющие боли).

Во время пломбирования каналов «Термафилом» возникает эффект поршня. Если канал препарирован неполноценно, т.е. там присутствуют остатки инфекции, то в момент продвижения обтуратора они могут быть выведены за верхушку. Выход инфицированных масс с большой вероятностью приведёт к воспалению периодонта или обострению хронических периодонтитов.

ИНОГДА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА НАБЛЮДАЕТСЯ ОБИЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ КАНАЛА, ЧТО МЕШАЕТ РАБОТЕ. В НЕКОТОРЫХ СЛУЧАЯХ, ДАЖЕ ПОСЛЕ ПРЕПАРИРОВАНИЯ, ПОЛНОСТЬЮ ВЫСУШИТЬ КАНАЛ НЕВОЗМОЖНО. ЧТО ДЕЛАТЬ В ТАКОЙ СИТУАЦИИ?

Источником кровотечения из канала могут быть остатки пульпы (в том числе в боковых каналах), ткани периодонта. Гистологические исследования пульпы показали, что в районе апикального отверстия количество кровеносных сосудов небольшое, но они крупные. Это означает, что если кровоточит широкий сосуд у апекса, практически невозможно добиться гемостаза. Рекомендуется во время начального инструментального исследования освободить канал от пульпы инструментами небольшого размера (№10,15) в узких каналах и пульпоэкстракторами в широких. После точного определения рабочей длины зуба, когда апикальная часть досконально обрабатывается до верхушки, кровотечение прекращается.

Кровотечение из боковых каналов можно выявить с помощью бумажного штифта, когда его боковая стенка пропитывается кровью и точно показывает место кровотечения. В таких случаях надо полноценно расширять канал и обильно промывать гипохлоритом натрия. После препарирования, если не удаётся идеально высушить канал, его надо закрыть временной повязкой.

Кровотечение в канале может быть из периодонта, если нарушена рабочая длина и его грубо травмируют многочисленные инструменты. Остановить периодонтальное кровотечение просто. Надо определить точную длину зуба и стараться, чтобы инструменты не выходили за верхушку.

МОЖНО ЛИ ИСПОЛЬЗОВАТЬ АПЕКСЛОКАТОР ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ КОРНЕВЫХ ПЕРФОРАЦИЙ?

Точность современных апекслокаторов составляет 68%-96% (Shabahang et al. 1997; Martinez Lozano et al. 2001; Gordon et al. 2004). Доказано, что апекслокаторы выдают самые точные показания во время выявления перфораций. Рентгеновский снимок является двухмерным образом трёхмерного объекта (зуба). Зачастую перфорации, находящиеся на щёчной или оральной поверхности корня, не выявляются на снимке. Поскольку применение рентгена для обнаружения перфораций ограничено, рекомендуется в обязательном порядке использовать апекслокаторы для точной диагностики перфораций.

Довольно часто в процессе эндодонтического лечения возникает кровотечение из корневого канала. Оно затрудняет механическую и медикаментозную обработку, не позволяет качественно запломбировать канал, может привести к окрашиванию коронки зуба и создает опасность возникновения в области верхушки корня гематомы, что может стать причиной болей после лечения, развития воспалительных осложнений.

Наиболее частые причины кровотечения:

-травматичный отрыв пульпы при ее удалении пульп-экстрактором (рваная рана);

травма периодонта инструментом при неправильном определении рабочей длины;

перфорация стенки корневого канала.

Для остановки кровотечения из корневого канала предложены различные средства:

1. Препараты, обладающие сосудосуживающим и вяжущим действием.

Вещества этой группы применяются наиболее часто. Они обладают мягким, физиологичным действием, однако, иногда оказываются неэффективными. Это — комплексные препараты. Они содержат в своем составе сосудосуживающие вещества _ адреналин и его аналоги, вяжущие и кровоостанавливающие вещества — алюминиевые квасцы, аминокапроновую и альгиновую кислоту.

• 2. Сильнодействующие, прижигающие препараты. В эту группу входят 10% раствор перекиси водорода, жидкость фосфат-цемента, фенол-формалин. Эти препараты высокоэффективны, однако, обладают сильным раздражающим действием, поэтому применяют их редко.
• 3.3 % водный раствор перекиси водорода (Н202). Как уже отмечалось выше перекись водорода, соприкасаясь с тканями, разлагается на воду и атомарный кислород. При этом происходит механическая очистка канала, обеспечивается бактерицидный эффект. Кроме того, перекись водорода оказывает кровоостанавливающее действие и используется для остановки кровотечения после удаления пульпы.
• 4. Диатермокоагуляция пульпы в канале. Диатермокоагуляция — применение с лечебной целью тепловой энергии, которая выделяется в месте контакта электро-1 да с тканями при прохождении через них переменного электрического тока высокой частоты (1—2 МГц), небольшого напряжения (150-200 В), большой силы (до 2 А) и плотности (6—10 мА/мм2).

При проведении диатермокоагуляции в области контакта электрода с тканями за счет превращения электрической энергии в тепловую происходит повышение температуры до 60-80° С. Это приводит к денатурации белков, разрушению нервных окончаний, коагуляции капилляров, венул и артериол. Стенки сосудов при этом заворачиваются внутрь, кровь свертывается, и просвет сосудов закрывается.

Проведение диатермокоагуляции позволяет не только остановить кровотечение из корневого канала, но и предупредить связанные с этим осложнения. Ведь в большинстве случаев пульпит лечат под анестезией, при этом вазоконстриктор, содержащийся в препарате для анестезии, вызывает регионарный спазм сосудов и ишемию тканей. Поэтому в момент доведения эндодонтических манипуляций и удаления пульпы кровотечения из каналов, как правило, не наблюдается, когда же действие вазоконстриктора заканчивается (а канал к этому моменту бывает, как правило, запломбирован), сосуды расширяются, из них начинается кровотечение, и в периапикальной области образуется гематома. Это может привести кпоявлению дискомфорта и болей после пломбирования, а также развитию периодонтита.

Кроме того, диатермокоагуляция позволяет оказать воздействие на микрофлору корневых каналов, произвести полную и качественную девитализацию пульпы, превратив ее в плотный асептический тяж, что облегчает удаление ее из канала.

В стоматологической практике для проведения диатермокоагуляции обычно используют аппараты «ДКС-2М», «ДКС-ЗМ» и др.

Методика проведения диатермокоагуляции витальной пульпы в корневых каналах:

• 1. Процедура проводится под анестезией и является этапом эндодонтического лечения.
• 2. Зуб раскрывают, проходят корневые каналы определяют рабочую длину.
• 3. Диатермокоагулятор подготавливают к работе. При этом мощность устанавливают на 6-8 делений шкалы, что соответствует плотности тока 6-8 mА.
• 4. Зуб изолируют от слюны, высушивают. Если разрушена придесневая стенка, ее восстанавливают липким воском или пломбировочным материалом на 2 мм выше уровня десневого края. Это делается для того, чтобы избежать утечки тока и ожога слизистой оболочки.
• 5. В корневой канал на рабочую длину вводят эндодонтический инструмент (К-файл). Толщина его должна соответствовать ширине корневого канала.
• 6. Электродом диатермокоагулятора прикасаются к металлическому стержню инструмента, а затем замыкают электрическую цепь на 2-3 секунды.
• 7. После диатермокоагуляции приступают к инструментальной обработке каналов и удалению корневой пульпы.

Следует иметь в виду, что коагуляция пульпы происходит только в месте непосредственного контакта ее с электродом, т.е. если электрод введен в канал на 2/3, то и коагуляция пульпы произойдет на глубину 2/3 длины канала.

Противопоказано проведение диатермокоагуляции у пациентов с недостаточностью сердечно-сосудистой системы и индивидуальной непереносимостью электрического тока. Не рекомендуется использовать диатермокоагуляцию при эндодонтическом лечении зубов с рассасывающимися или несформированными корнями.