Ювенильные маточные кровотечения учебник
Раздел 5 / 19
Страница 2 / 53
Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.
Под дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК) понимают кровотечения, не связанные с органическими изменениями в половых органах или системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови. Таким образом, дисфункциональное маточное кровотечение — это диагноз «исключения», касающийся только тех больных, у которых не установлены анатомические изменения репродуктивной системы. В основе дисфункциональных маточных кровотечений лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичника.
Определение ДМК в достаточной степени условно, так как нельзя провести четкой грани между функциональными и морфологическими изменениями, поскольку данные кровотечения всегда происходят из измененного эндометрия, чаще всего гиперплазированного. Морфологическим субстратом кровотечения являются участки эндометрия с резко расширенными, тонкостенными кровеносными сосудами, выраженными дистрофическими изменениями и тромбозом.
В структуре гинекологической заболеваемости частота ДМК составляет 10-15%.
Как известно, менструальная функция — это сложный биологический процесс, регуляция которого осуществляется системой кора головного мозга-гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. Это сложная саморегулирующая система, дествующая по принципу двойной обратной связи. Для осуществления менструальной функции необходимо не только полноценное функционирование каждого из пяти звеньев единой нейрогормональной цепи, но и их полное взаимодействие и взаимообусловленность. Разнообразные патогенные воздействия, нарушая функциональное состояние любого из звеньев этой системы, приводят в конечном итоге к нарушениям менструальной функции, одним из проявлений которых могут быть дисфункциональные маточные кровотечения.
ДМК наиболее часто возникают в двух переходных периодах жизни женщины — в ювенильном периоде, на долю которого приходится 20-25% от всех ДМК, и в пременопаузальном — до 50-60%.
ЮВЕНИЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
К ювенильным маточным кровотечениям (ЮМК) относятся ациклические кровотечения, которые возникают в период полового созревания. Это одна из наиболее частых форм нарушения менструального цикла в пубертатном возрасте. В общей популяции подростков расстройства менструального цикла по типу ювенильных маточных кровотечений встречаются с частотой от 2,5 до 38,2%.
Этиология и патогенез ЮМК. В возрасте 12-16 лет наступает морфологическая зрелость гипоталамических структур, обеспечивающих гипоталамо-гипофизарную функциональную активность с формированием и закреплением характерной для них цикличности в выделении гормонов. Частое возникновение ЮМК у девушек объясняется особой чувствительностью в пубертатном периоде системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. В этом возрасте система гипоталамус-гипофиз особенно чувствительна к неблагоприятным воздействиям. Полагают, что в большинстве случаев ЮМК имеет место функциональная незрелость центров гипоталамуса. Нарушение функции переднего отдела гипоталамуса может проявляться в виде отсутствия циклической продукции либеринов, обеспечивающих секрецию гормонов гипофиза. Независимо от первичности или вторичности патологических изменений в системе гипоталамус-гипофиз не происходит циклического выделения гонадотропинов, нарушается процесс созревания фолликула, что, в свою очередь, приводит к отсутствию овуляции.
Под влиянием неблагоприятных воздействий происходит нарушение функционального состояния в любом из звеньев сложной нейрогормональной регуляции менструального цикла, что приводит к нарушению функции яичников. Эти патологические процессы заключаются в нарушении созревания фолликула, выпадении овуляции; отсутствии второй фазы цикла развития желтого тела и продукции прогестерона, длительном воздействии на женский организм только эстрогенных гормонов.
Источник
Дисфункциональные маточные кровотечения — это ациклические (ановуляторные), реже овуляторные маточные кровотечения длительностью более 7 дней после периода задержки более 1,5 месяцев. По времени возникновения они могут быть ювенильными, репродуктивного возраста и климактерическими.
В основе их возникновения лежит нарушение образования и выделения гонадотропных гормонов, регулирующих функцию яичников. В результате этого возникает гормональная дисфункция яичников, протекающая по типу ановуляции с персистенцией фолликулов или атрезией.
1. Ювенильные маточные кровотечения Ювенильные кровотечения — это ациклические маточные кровотечения, возникающие у девушек пубертатного возраста. В этот период гонадотропная функция гипофиза еще не сформировалась, выбросы ФСГ и ЛГ носят хаотичный характер, в результате чего нарушаются процессы фолликулогенеза и это приводит к ановуляции.
Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушаются процессы синтеза эстрогенов и прогестерона. Маточное кровотечение возникает вследствие расширения капилляров, развития участков некроза и неравномерного отторжения эндометрия.
2. Дисфункциональные кровотечения в репродуктивном периоде Клиническая картина характеризуется длительными, обильными кровотечениями, которые бывают нерегулярными. Часто наблюдаются с периода менархе или через 1-1,5 года после первой менструации на фоне психоэмоционального стресса или инфекционного заболевания. При длительных кровотечениях развивается анемизация больной, которая может проявляться в головокружениях, слабости, снижении аппетита, повышенной утомляемости, головных болях, бледности, тахикардии.
В диагностике используют подробный анализ крови с определением факторов свертывания и показателей гемостаза, ультразвуковое исследование органов малого таза.
Лечение кровотечения зависит от степени выраженности, длительности его и степени кровопотери. В тяжелых случаях производят выскабливание матки. С целью гемостаза используют гормональные препараты — однофазные эстроген-гестагенные контрацептивы в течение 3 недель, постепенно снижая дозу с 4-6 таблеток на одну в день, эстрогены (прогинова), затем прогестины (дюфастон, утрожестан).
Для последующей профилактики рецидивов кровотечения используют циклический прием однофазных гормональных контрацептивов в течение 3 месяцев.
Причиной дисфункциональных кровотечений в репродуктивном периоде могут быть болезни эндокринной системы, эмоционально-психические стрессы, инфекции, интоксикации, прием некоторых лекарственных препаратов, нарушения гормонального гомеостаза (аборты).
При ДМК в репродуктивном периоде в яичниках происходит персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. Овуляция не происходит, желтое тело не образуется, возникает прогестерондефицитное состояние, абсолютная гиперэстрогения, развиваются гиперпластические изменения в эндометрии. Участки гиперплазированного эндометрия с очагами некроза являются субстратом кровотечения.
Кровотечения в репродуктивном периоде могут быть овуляторными вследствие недостаточности лютеиновой фазы цикла. При этом из-за недостаточной гонадотропной стимуляции процесс созревания фолликула затягивается, после овуляции образуется неполноценное желтое тело, которое продуцирует прогестерон в недостаточном количестве.
Клиническая картина определяется интенсивностью, длительностью кровотечения, степенью кровопотери.
В диагностике имеет значение тщательный сбор анамнеза, исследование гормонов крови, ультразвуковое обследование матки и придатков, гистероскопия, раздельное выскабливание матки.
Лечение ДМК в репродуктивном возрасте следует начинать с раздельного лечебно-диагностического выскабливания матки. После этого нормализуют функцию яичников. У женщин с неполноценной лютеиновой фазой проводят терапию эстроген-гестагенными оральными контрацептивами с 5-го по 25-й день цикла в течение 3 мес.
3. Климактерические кровотечения Климактерические кровотечения — это маточные кровотечения у женщин в пременопаузальном возрасте. Развиваются они вследствие возрастных инволюционных нарушений выделения гонадотропинов, процесса созревания фолликулов. Формируется лютеиновая недостаточность с неполноценностью желтого тела, переходящая в ановуляторную дисфункцию яичников. Кровотечения происходят из гиперплазированного эндометрия с морфологическими изменениями.
При климактерических кровотечениях обязательным лечебно-диагностическим мероприятием является раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки с обязательным гистологическим исследованием соскоба. Применять гормональный гемостаз при климактерических кровотечениях нельзя. Гормональную терапию гестагенами используют для профилактики рецидивов после выскабливания.
Назначают с 14-го по 26-й день после выскабливания дюфастон по 10-20 мг и утрожестан по 300 мг.
Источник
ЮМК
— это ациклические маточные кровотечения
у девочек пубертатного возраста.
Этиология:
а)
предрасполагающие факторы: конституциональные
особенности (астенические, интерсексуальные,
инфантильные); повышенная аллергизация;
неблагоприятное клинико-географические
и материально-бытовые факторы; влияние
повреждающих факторов в анте- и
интранатальном периоде (недонашивание,
гестоз, резус-конфликт); частые инфекционные
заболевания в детском возрасте.
б)
разрешающие факторы: психические
потрясения; физическая перегрузка;
сотрясение головного мозга; простудные
заболевания.
Патогенез:
в основе — нарушение функции
гипоталамо-гипофизарной системы.
Незрелость гипофизотропных структур
гипоталамуса приводит к нарушению
циклического образования и выделения
гонадотропинов, что нарушает процессы
фолликулогенеза в яичниках и приводит
к ановуляции, при которой происходит
атрезия фолликулов, не достигших
овуляторной стадии зрелости. При этом
нарушается стероидогенез яичника,
продукция эстрогенов имеет относительно
монотонный, но длительный характер,
прогестерон образуется в незначительных
количествах. Прогестерондефицитное
состояние отражается прежде всего на
эндометрии. Стимулирующее действие Е2
вызывает пролиферацию эндометрия. При
дефиците прогестерона эндометрий не
подвергается секреторной трансформации,
а гиперплазируется и претерпевает
железисто-кистозные изменения. Маточные
кровотечения возникают вследствие
застойного полнокровия, расширения
капилляров, развития участков некроза
и неравномерного отторжения эндометрия.
Способствует длительному кровотечению
снижение сократительной активности
матки при ее гипоплазии.
Выделяют
два типа ЮМК:
а)
гипоэстрогенный тип — гиперплазия
эндометрия развивается медленно,
последующее кровотечение не столько
обильное, сколько длительное
б)
гиперэстрогенный тип — быстро развивается
гиперплазия эндометрия с последующим
неполным отторжением и кровотечением
Клиника:
наблюдается чаще всего в первые 2 года
после менархе, но иногда уже с менархе;
возникает после задержки менструации
на различный срок, продолжается до 7
дней и более, различные по интенсивности,
всегда безболезненны, довольно быстро
приводит к анемизации даже при небольшой
кровопотере и вторичным нарушениям
свертывающей системы крови (тромбоцитопении,
замедлению свертывания, снижению
протромбинового индекса, замедлению
реакции кровяного сгустка). До конца
пубертатного периода характерны
овуляторные кровотечения в виде
гиперполименореи за счет недостаточной
продукции ЛГ гипофизом и неполноценной
развитии желтого тела.
Диагностика:
должна проводиться совместно с педиатром,
гематологом, эндокринологом, невропатологом,
оториноларингологом.
При
гипоэстрогенном типе:
1.
Наружное гинекологическое исследование:
правильное развитие наружных половых
органов, бледно-розовая окраска слизистой
и вульвы, тонки гимен.
2.
Вагиноскопия: слизистая бледно-розового
цвета, складчатость слабо выражена,
шейка матки субконической или конической
формы, феномен зрачка +/- или +, выделения
необильные, кровянистые, без примеси
слизи.
3.
Ректоабдоминальное исследование:
типично расположенная матка, угол между
телом и шейкой матки не выражен, размеры
матки соответствуют возрасту, яичники
не пальпируются.
4.
Тесты функциональной диагностики:
монофазная базальная температура, КПИ
20-40%, длина натяжения шеечной слизи 3-4
см
При
гиперэстрогенном типе:
1.
Наружное исследование: правильное
развитие наружных половых органов,
сочность вульвы, бахромчатый сочный
гимен
2.
Вагиноскопия: слизистые розового цвета,
складчатость хорошо выражена, шейка
матки цилиндрической формы, феномен
зрачка ++, +++ или ++++, выделения обильные,
кровянистые, с примесью слизи.
3.
Ректоабдоминальное исследование:
пальпируется несколько увеличенная
матка и яичники, угол между шейкой и
телом матки хорошо выражен.
4.
Тесты функциональной диагностики:
монофазная базальная температура, КПИ
50-80%, длина натяжения шеечной слизи 7-8
см.
Всем
больным с ЮМК показано УЗИ для уточнения
состояния внутренних половых органов.
Основные
принципы терапии:
1.
Лечебно-охранительный режим а) организация
правильного труда и отдыха б) ликвидация
отрицательных эмоций в) создание
физического и психического покоя г)
сбалансированное питание д) рациональная
терапия после сопутствующих заболеваний.
2.
Негормональная гемостатическая терапия
(при умеренной кровопотере и менструальном
возрасте не более 2 лет, отсутствии
признаков органической патологии матки
и яичников):
а)
утеротонические препараты дробно
(окситоцин)
б)
кровоостанавливающие средства (глюконат
кальция, дицинон, аскорбиновая кислота,
викасол)
в)
общеукрепляющее лечение (раствор
глюкозы, витамин В6, В12, фолиевая кислота,
кокарбоксилаза или АТФ)
г)
антианемическая терапия (гемостимулин,
ферроплекс, переливание крови при
показателях гемоглобина ниже 70 г/л)
3.
Фитотерапия (мастодинон, экстракт
крапивы, пастушьи сумки, водяной перец)
4.
Физиолечение: электростимуляция шейки
матки, электрофорез новокаина на область
шейных симпатических узлов, эндоназальный
электрофорез с витамином В1,
иглорефлексотерапия, локальная гипотермия
— обработки шейки матки тампонов с эфиром
5.
Гормональная терапия — при отсутствии
эффекта от симптоматической терапии,
обильном кровотечении при отсутствии
анемии, наличии противопоказаний к
диагностическому выскабливанию матки.
Используют комбинированные
эстроген-гестагенные препараты с
содержанием этинилэстрадиола 50 мг/таб
(антеовин, овулен, лингеол, нон-овлон).
6.
Лечебно-диагностическое выскабливание
матки. Показания: профузное кровотечение,
угрожающее жизни и здоровью девочки;
длительное умеренное кровотечение, не
поддающееся консервативной терапии;
рецидивирующее кровотечение при
отсутствии эффекта от симптоматической
и гормональной терапии; подозрение на
аденомиоз; подозрение на органическую
патологию миометрия.
В
дальнейшем лечение зависит от данных
гистологического исследования: при
гиперплазии эндометрия или аденомиозе
назначают чистые гестагены (дуфастон,
провера, примолют-нор).
Профилактика
рецидивов ЮМК:
1.
Всем девочкам с целью регуляции
менструального цикла проводится
гормональная терапия:
а)
гипоэстрогенный тип: комбинированные
эстроген-гестагенные препараты (логест,
новикет, регулон)
б)
гиперэстрогенный тип: препараты
гестагенов (провера, примолют-нор,
дуфастон)
В
период реабилитации после отмены
гормональных препаратов — мастодинон
или витаминотерапия: фолиевая кислота,
витамин Е, глутаминовая кислота, витамин
С.
2.
С целью иммунокоррекции при рецидивирующих
ЮМК показано назначение ликопида.
3.
Организация правильного режима
умственного, физического труда и
активного отдыха, ликвидация отрицательных
эмоций, создание физического и психического
покоя, нормализация массы тела,
сбалансированное питание и др.
4.
Физиолечение
5.
Терапия сопутствующих заболеваний.
Соседние файлы в предмете Акушерство и гинекология
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
20.06.201421.37 Mб183Руководство по акушерству (Сидорова И. С.).doc
Источник
Дифференциальная диагностика ЮМК проводится прежде всего с начавшимся и неполным абортом, который легко исключить с помощью УЗИ. Маточные кровотечения в пубертатном периоде бывают не только дисфункциональными. Они могут быть симптомами других заболеваний. Одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта врожденная патология имеет ремиссии и ухудшения. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация у больных с болезнью Верльгофа переходит в кровотечение, что служит дифференциально-диагностическим признаком. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают анамнез и внешний вид больных. Диагноз уточняют на основании исследований крови: уменьшение числа тромбоцитов менее 70*109/л, увеличение длительности свертывания крови, времени кровотечения, изменения показателей коагулограммы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (сниженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов).
При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.
ЮМК могут быть результатом воспалительных изменений внутренних половых органов, в том числе туберкулезного поражения эндометрия, рака шейки и тела матки (редко).
Лечение ювенильных маточных кровотечений проводится в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м — терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.
При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам, у которых анемизация не очень выражена (гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 30%), а по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначают сокращающие матку средства — окситоцин, кровоостанавливающие препараты — дицинон, викасол, аминокапроновую кислоту, аскорутин. Хороший гемостатический эффект дает сочетание указанной терапии с физиотерапией — синусоидальными модулированными токами на область шейных симпатических узлов по 2 процедуры в день в течение 3—5 дней, а также с иглорефлексотерапией или электропунктурой.
При неэффективности симптоматической гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз синтетическими прогестинами. Эстроген-гестагенные препараты (ноновлон, ригевидон, марвелон, мерсилон) назначают по 1 таблетке через 1 ч до полного гемостаза. Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают до 1 таблетки в день. Курс лечения продолжают в течение 10 (короткий курс) или 21 дня. Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.
При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют только синтетическими прогестинами, при необходимости в сочетании с глюкокортикостероидами.
Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер внутривенно); витамин В12с фолиевой кислотой; витамин В6 внутрь, витамин С, витамин Р (рутин). В крайнем случае (уровень гемоглобина ниже 70 г/л, гематокрит ниже 25%) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.
С целью профилактики рецидивов кровотечения после полного гемостаза на фоне симптоматического и гемостатического лечения целесообразно проведение циклической витаминотерапии: в течение 3 мес с 5-го по 15-й день цикла назначают фолиевую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, глютаминовую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, витамин В6 5% раствор по 1 мл внутримышечно, витамин Е по 300 мг через день, а с 16-го по 26-й день цикла — аскорбиновую кислоту по 0,05 г 2-3 раза в день, витамин В, 5% раствор по 1 мл внутримышечно. Для регуляции менструальной функции используют также эндоназальный электрофорез лития, витамина Вр новокаина, электросон. Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в приеме низкодозных синтетических прогестинов (новинет, дивина, логест, силест) по 1 таблетке начиная с 1-го или 5-го дня цикла (в течение 21 дня) либо гестагенов — норколут по 5 мг или дюфастон по 10—20 мг в день с 11-го по 25-й день в течение 2—3 мес с последующей циклической витаминотерапией. Больным с гиперпластическими процессами эндометрия после выскабливания так же, как и после гормонального гемостаза, следует проводить профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты или чистые гестагены (зависит от изменений в яичнике — атрезия или персистенция фолликула). Большое значение имеют меры общего оздоровления, закаливание, полноценное питание, санация очагов инфекции.
Правильная и своевременная терапия и профилактика рецидивов ЮМК способствуют циклическому функционированию всех отделов репродуктивной системы.
Под редакцией Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко
Источник
