Ювенильные маточные кровотечения гормональный гемостаз
А
Б
В
Г
Д
Ж
З
И
Й
К
Л
М
Н
О
П
Р
С
Т
У
Ф
Х
Ц
Ч
Ш
Э
Ю
Я
- Что такое Ювенильные маточные кровотечения
- Что провоцирует Ювенильные маточные кровотечения
- Симптомы Ювенильных маточные кровотечения
- Диагностика Ювенильных маточные кровотечения
- Лечение Ювенильных маточные кровотечения
- Профилактика Ювенильных маточные кровотечения
- К каким докторам следует обращаться если у Вас Ювенильные маточные кровотечения
Что такое Ювенильные маточные кровотечения
Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном (ювенильном) периоде называются ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК). Их частота составляет 20% и более всех гинекологических заболеваний детского возраста. ЮМК связаны с незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, в частности с неустановившимся цирхоральным (почасовым) ритмом выделения люлиберина. Это приводит к нарушению пропорции ФСГ и ЛГ, выделяемых гипофизом, чаще к однофазному яичниковому циклу или недостаточности лютеиновой фазы. Вследствие дисфункции всей регулирующей репродуктивную функцию системы развивается гиперплазия эндометрия.
Что провоцирует Ювенильные маточные кровотечения
В основе дисфункциональных маточных кровотечений лежит десинхронизация функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется взаимоотношение секретируемых рилизинг-гормонов ФСГ и ЛГ, нарушаются фолликулогенез и менструальная функция. В яичнике либо созревают несколько атретичных фолликулов, либо персистирует один, но доминантный фолликул отсутствует и, следовательно, не образуется желтое тело. При созревании нескольких фолликулов в организме наблюдается «относительная гиперэстрогения», т.е. эстрогенов немного, но желтое тело отсутствует, поэтому матка находится под влиянием только эстрогенов. При персистенции фолликула уровень эстрогенов выше нормы (абсолютная гиперэстрогения), но и при этом матка находится только под влиянием эстрогенов. Нередко в яичниках образуются фолликулярные кисты (82,6%), реже кисты желтого тела (17,4%). Вне зависимости от оносительной или абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно (в дни менструаций) не отторгается и подвергается гиперпластической трансформации — развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание приводит к нарушению питания и отторжению. Однако отторжение может сопровождаться обильным кровотечением или растягиваться во времени.
При рецидивирующих ЮМК возможна атипическая гиперплазия.
ЮМК чаще возникают при атретических фолликулах и наблюдаются в первые 2 года после менархе. Иногда дисфункциональные маточные кровотечения в ювенильном периоде бывают и на почве персистенции фолликула.
Нарушению гормональной регуляции полового развития с ЮМК способствуют психические и физические стрессы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и/или коры надпочечников. Большое значение в развитии ЮМК имеют как острые, так и хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ и особенно частые ангины, хронический тонзиллит). Кроме того, могут иметь значение осложнения у матери во время беременности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание.
Симптомы Ювенильных маточные кровотечения
Клиническая картина заключается в появлении кровяных выделений из половых путей после задержки менструаций на сроки от 14-16 дней до 1,5-6 мес. Подобные нарушения менструального цикла иногда появляются сразу после менархе, иногда в течение первых 2 лет. У трети девочек они могут повторяться. Кровотечение может быть обильным и приводить к анемии, слабости, головокружению. Если подобное кровотечение продолжается несколько дней, вторично может наступить нарушение свертывающей системы крови по типу ДВС-синдрома и тогда кровотечение еще больше усиливается. У некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться анемией, но продолжаться 10-15 дней и более.
ЮМК не зависят от соответствия календарного и костного возраста, а также от развития вторичных половых признаков.
Диагностика Ювенильных маточные кровотечения
Диагностика ЮМК осуществляется до остановки кровотечения и после гемостаза для определения уровня и характера изменений в репродуктивной системе.
Диагностика основывается на данных анамнеза (задержка менструаций) и появлении кровяных выделений из половых путей. Анемию и состояние свертывающей системы крови определяют при лабораторном исследовании (клинический анализ крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов, АЧТВ, время кровотечения и время свертывания; биохимический анализ крови). В сыворотке крови определяют уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводят тесты функциональной диагностики. Целесообразно назначить консультацию специалистов: невропатолога, эндокринолога, офтальмолога (состояние глазного дна, определение цветных полей зрения). В межменструальном промежутке рекомендуется измерение базальной температуры. При однофазном менструальном цикле базальная температура монотонная.
Для оценки состояния яичников и эндометрия делают УЗИ, при ненарушенной девственной плеве с использованием ректального датчика. У живущих половой жизнью методом выбора является применение влагалищного датчика. На эхограмме у пациенток с ЮМК выявляется незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями. Клинико-эхографические признаки персистирующего фолликула: эхонегативное образование округлой формы диаметром от 1,5 до 2,5 см с четкими контурами в одном или обоих яичниках.
После остановки кровотечения необходимо, по возможности, более точно выяснить преимущественное поражение регулирующей системы репродукции. С этой целью определяют развитие вторичных половых признаков и костный возраст, физическое развитие, применяют рентгенографию черепа с проекцией турецкого седла; эхоэнцефалографию, электроэнцефалографию; по показаниям компьютерную томографию или ядерно-магнитный резонанс (для исключения опухоли гипофиза); эхографию надпочечников и щитовидной железы.
УЗИ, особенно с допплерометрией, целесообразно проводить в динамике, так как при этом можно визуализировать атретические и персистирующие фолликулы, зрелый фолликул, овуляцию, образование желтого тела.
Дифференциальная диагностика ЮМК проводится прежде всего с начавшимся и неполным абортом, который легко исключить с помощью УЗИ. Маточные кровотечения в пубертатном периоде бывают не только дисфункциональными. Они могут быть симптомами других заболеваний. Одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта врожденная патология имеет ремиссии и ухудшения. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация у больных с болезнью Верльгофа переходит в кровотечение, что служит дифференциально-диагностическим признаком. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают анамнез и внешний вид больных. Диагноз уточняют на основании исследований крови: уменьшение числа тромбоцитов менее 70-109/л, увеличение длительности свертывания крови, времени кровотечения, изменения показателей коагулограммы. Иногда определяется не только трмбоцитопения (сниженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.
ЮМК могут быть результатом воспалительных изменений внутренних половых органов, в том числе туберкулезного поражения эндометрия, рака шейки и тела матки (редко).
Лечение Ювенильных маточные кровотечения
Лечение ювенильных маточных кровотечений проводится в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м — терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.
При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам, у которых анемизация не очень выражена (гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 30%), а по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначаются сокращающие матку средства — окситоцин по 5 ЕД внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы или по 0,3-0,5 мл внутримышечно 3-4 раза в день, кровоостанавливающие препараты — дицинон, викасол по 2 мл внутримышечно, а также аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день, аминокапроновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день или 100 мл внутривенно капельно. Хороший гемостатический эффект дает сочетание указанной терапии с физиотерапией — синусоидальными модулированными токами на область шейных симпатических узлов по 2 процедуры в день в течение 3-5 дней, а также с иглорефлексотерапией или электропунктурой.
При неэффективности симптоматичесой гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз синтетическими прогестинами. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, марвелон, мерсилон) назначают 3-4 раза в день по 1 таблетке до полного гемостаза. Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают (по 1/2 таблетки в 2 дня при отсутствии кровяных выделений), доводя дозу до 1 таблетки в день, после чего лечение продолжают в течение 16-18 дней так, чтобы курс составил 21 день. Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.
При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют только синтетическими прогестинами, при необходимости в сочетании с глюкокортикостероидами.
Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер внутривенно), витамин В12 внутримышечно по 200 мкг/день с фолиевой кислотой по 0,001 г 2-3 раза в день внутрь; витамин В6 внутрь по 0,005 г 3 раза в день или внутримышечно по 1 мг 5% раствора 1 раз в день; витамин С внутримышечно 1 мл 5% раствора 1 раз в день; витамин Р (рутин) по 0,02 г 3 раза в день внутрь. В крайнем случае (уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрит ниже 25 %) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.
Профилактика Ювенильных маточные кровотечения
С целью профилактики рецидивов кровотечения после полного гемостаза на фоне симптоматического и гемостатического лечения целесообразно проведение циклической витаминотерапии: в течение 3 мес с 5-го по 15-й день цикла назначают фолиевую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, глютаминовую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, витамин В6 5% раствор по 1 мл внутримышечно, витамин Е по 300 мг через день, а с 16-го по 26-й день цикла — аскорбиновая кислота по 0,05 г 2-3 раза в день, витамин В, 5% раствор по 1 мл внутримышечно. Для регуляции менструальной функции используют также эндоназальный электрофорез лития, витамина В, новокаина, электросон. Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в приеме низкодозных синтетических прогестинов (новинет, дивина, логест, силест) по 1 таблетке начиная с 1-го или 5-го дня цикла (в течение 21 дня) либо гестагенов — норколут по 5 мг или дюфастон по 10-20 мг в день с 11-го по 25-й день в течение 2-3 мес с последующей циклической витаминотерапией. Больным с гиперпластическими процессами эндометрия после выскабливания так же, как и после гормонального гемостаза, следует проводить профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты или чистые гестагены (зависит от изменений в яичнике — атрезия или персистенция фолликула). Большое значение имеют меры общего оздоровления, закаливание, полноценное питание, санация очагов инфекции.
Правильная и своевременная терапия и профилактика рецидивов ЮМК способствуют циклическому функционированию всех отделов репродуктивной системы.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Ювенильные маточные кровотечения
Гинеколог
Акции и специальные предложения
Медицинские новости
14.11.2019
Специалисты сходятся во мнении, что необходимо привлечение внимания общественности к проблемам сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые из них являются редкими, прогрессирующими и трудно диагностируемыми. К таким относится, например, транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия
14.10.2019
12, 13 и 14 октября, в России проходит масштабная социальная акция по бесплатной проверке свертываемости крови – «День МНО». Акция приурочена к Всемирному дню борьбы с тромбозами.
07.05.2019
Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний – вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.
Медицинские статьи
Офтальмология является одной из наиболее динамично развивающихся областей медицины. Ежегодно появляются технологии и процедуры, позволяющие получать результат, который еще 5–10 лет назад казался недостижимым. К примеру, в начале XXI века лечение возрастной дальнозоркости было невозможно. Максимум, на что мог рассчитывать пожилой пациент, — это на…
Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя…
Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать…
Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами – мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.
Источник
1. При ювенильном кровотечении.
Гормональный гемостаз применяется при отсутствии эффекта от симптоматической терапии в возрасте старше 13 лет. Используются эстрогены и синтетические прогестины. Прогестерон не рекомендуется, т. к. он требует длительного применения и не пригоден при анемизации больных из-за псевдоменструации после отмены препарата. Использование ХГ показано при персистенции фолликула (ювенильные кровотечения чаще происходят на фоне атрезии фолликула) и гиперстимуляции яичников.
Гемостаз эстрогенами:
1. Синэстрол — 0,1 % р-р по 1 мл внутримышечно каждые 3-
4 часа или эстрон – по 10000-20000 ЕД каждые 2-3 часа до прекращения кровотечения. Гемостаз наступает в пределах 24 ч. После этого эстрогены вводят 2-3 нед. с постепенным снижением дозы на 30-50%, а затем в течение 5-7 дней вводят по 1 мл 1% р-ра прогестерона или однократно 1 мл 12,5% р-ра оксипро-гестерона капроната.
Гемостаз синтетическими прогестинами:
Применяют у девочек без выраженной анемии. Назначают, в основном, бисекурин и нон-овлон: в возрасте до 14-15 лет — по 2-3 таблетки в день; старше 16 лет — по 4-6 таблеток до остановки кровотечения (обычно в течение 1-3 дней). После гемостаза дозу постепенно уменьшают до 1 таблетки в день в течение 10-25 дней. Через 2-4 дня после отмены препарата возникает менструальноподобное кровотечение.
II. При климактерическом кровотечении.
Гормональный гемостаз применяют только в том случае, если при гистологическом исследовании соскоба не обнаружено злокачественного новообразования матки. Его проводят синтетическими прогестинами, андрогенами или сочетанным введением эстрогенов, прогестерона и андрогенов.
Гемостаз синтетическими прогестинами:
назначают инфекундин по 4-6 таблеток в день до остановки кровотечения. Затем дозу уменьшают на 1 таблетку, доводя до 1 табл. в день, и продолжают прием препарата до 21-го дня, считая от первого дня гемостаза или выскабливания.
Гемостаз прогестероном и андрогенами рекомендуется больным с фибромиомой матки. Прогестерон вызывает секреторные изменения в эндометрии, а андрогены уменьшают гиперпластические процессы. Применяемые схемы гемостаза:
1) 2 мл 12,5% р-ра оксипрогестерона капроната и 1 мл сустанона – 250 или 1 мл 10% р-ра тестэната внутримышечно;
2) ежедневно по 30 мг прогестерона и по 1 мл 5% р-ра тестостерона пропиопата до остановки кровотечения. Гемостаз наступает обычно через 3-4 дня.
После выскабливания или гормонального гемостаза назначают андрогены по одной из схем:
1 мл сустанона – 250 внутримышечно 1 раз в 3-4 недели до наступления аменореи. Обычно аменорея наступает после 2-3 инъекций. После этого интервалы между инъекциями увеличивают до 8 недель. Курс лечения – 6-8 месяцев.
метилтестостерон по 50 мг/сут под язык в течение 2 нед., по 30 мг/сут – 6 нед. и по 10 мг/сут – 2 мес;
3) тестостерона пропионат по 25 мг в/м 3 раза б неделю в течение 1 месяца, по 25 мг 2 раза в неделю – 6-8 недель, по 10 мг – 2 месяца.
III. При ановуляторных дисфункциональных маточных кровотечениях.
Кратковременная персистенция фолликула – циклические кровотечения через нормальные промежутки времени при отсутствии овуляции.
Выбор метода терапии ановуляторного цикла в репродуктивный период зависит от эстрогенной насыщенности организма.
При умеренной или слегка сниженной эстрогенной насыщенности назначают циклическую терапию эстрогенами и гестагепами. Один из вариантов: начиная с первого «чистого» дня вводят по 10 000 ЕД эстрона в/м ежедневно в течение 20 дней (при 28-дневном менструальном цикле). Вместо эстрона можно использовать по 1 мл 0,1% р-ра синэстрола и зстрадиола дппропионатз или 0,1% р-р диэтилстильбэстрола пропионата по 1 инъекции 1 раз в 3 дня. Затем для воспроизведения второй фазы назначают
прогестерон по 1 мл 1% р-ра ежедневно в течение 7 дней. Прогестерон можно заменить оксипрогестерона капронатом по 1-2 мл 12,5% р-ра – одна инъекция в день последнего введения эстрогенов. Через 2-3 дня после последней инъекции прогестерона или через 8-10 дней после введения пролонгированного препарата наступает менструальноподобное кровотечение. Циклическую терапию проводят в течение 3-4 месяцев.
При повышенной зстрогенной насыщенности различной степени проводят лечение ХГ (по 1000-1500 ЕД ежедневно с 12 по 16 день менструального цикла). После инъекций ХГ назначают прегнин по 0,01 г 2 раза в день под язык в течение 7 дней. Лечение гонадотропином не должно продолжаться более 3-4 месяцев.
Длительная персистенция фолликула.
Гормональный гемостаз достигается путем введения эстрогенов, прогестерона или сочетания эстрогенов с прогестероном и гонадотропинами.
Гемостаз эстрогенами основан на том, что большие дозы эстрогенов по принципу обратной связи тормозят выделение фоллитропина гипофизом и стимулируют секрецию лютропина. Они усиливают пролиферацию эндометрия, увеличивают плотность стенок сосудов и замедляют фибринолиз в них. Гемостаз эстрогенами применяют и при персистенции, и при атрезии фолликула. С гемостатической целью вводят большие дозы эстрогенов по следующим примерным схемам:
1 мл 0,5% р-ра диэтилстильбэстрола в/м; если кровотечение уменьшилось или прекратилось, ежедневную дозу препарата снижают на 1/10 первоначальной, т. е. применяют 0,1% р-р диэтилстильбэстрола;
1 мл 0,1% р-ра синэстрола пли 20 000 ЕД эстрона в/м; инъекции тех же доз эстрогенов повторяют каждые 4 часа до остановки кровотечения;
1 мл 0,1% р-ра эстрадиола дипропионата в/м каждые 2-3 часа до остановки кровотечения. При в/м введении эстрогенов гемостаз наступает через 1-2 сут. При кровотечении небольшой интенсивности можно назначать эстрогены;
этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,1 мг или стильбэстрол по 5 мг каждые 3-4 часа до остановки кровотечения. Кровотечение останавливается через 48-72 часа.
Гемостаз гестагенами основан на свойстве прогестерона вызывать отторжение функционального слоя эндометрии (медикаментозный кюретаж).
10 мг прогестерона вводят в/м ежедневно в течение 6-7 сут. На 3-4 сутки возможно усиление кровотечения. В следующие 2-3 дня ежедневную дозу препарата увеличивают до 25-30 мг;
60 мг прегнина в сутки под язык в течение 6-8 дней;
10 мг норколута в сутки в течение 5-6 дней.
Гемостаз эстрогенами и гестагенами.
Примерные схемы гемостаза:
1 мл 0,1% р-ра синэстрола и 2 мл 0,5% р-ра прогестерона в/м ежедневно до остановки кровотечения, обычно, в течение 3-5 сут. (можно вводить в одном шприце);
препараты пролонгированного действия: 10 мг эстрадиола бензоата или эстрадиола дипропионата и 125 мг оксипрогестерона капроната. Кровотечение обычно прекращается после одной инъекции через 36-40 часов;
инфекундин по 3 таблетки в день до остановки кровотечения (в течение 1-3 дней). После чего дозу снижают на 1 таблетку – до 1 таблетки в день, сохраняя такую дозировку до полного гемостаза;
бисекурин или нон-овлон по 4-6 таблеток до остановки кровотечения, затем тактика такая же как и при использовании инфекундина.
IV. При овуляторных дисфункциональных маточных кровотечениях.
Укорочение фолликулиновой фазы. Заболевание возникает в результате послеродовой или послеабортной инфекции, при вегетоневрозе, тиреотоксикозе, в климактерический период.
Можно с целью торможения овуляции применять синтетические прогестины – нон-овлон, бисекурин по обычной схеме или средние дозы эстрогенов со 2-го по 6-й день менструального цикла (эстрон – 5000-10 000 ЕД). При патологии климактерического периода назначают метилтестостерон по 0,005 г 2 раза в день под язык на 2, 4, 6 день менструального цикла.
Укорочение лютеиновой фазы.
прогестерона 1% р-р по 1-2 мл и эстрон 10 000 ЕД (или эстрадиола бензоата 0,1% р-р по 1 мл) – 2-3 инъекции через день спустя неделю после овуляции (через 3-5 дней после подъема базальной температуры);
прогестерона 1% р-р по 1 мл в течение 6-7 дней ежедневно от начала менструации;
1 мл 12,5% р-ра оксипрогестерона капроната однократно за 10-12 дней до ожидаемого срока менструации;
ХГ по 500-1000 ЕД в/м ежедневно в течение 4-5 дней после овуляции.
Удлинение лютеиыовой фазы (персистенция желтого тела).
1) эстрогены с 1-го по 25-й день цикла в постоянно убывающей дозе, например, стильбэстрол – начиная с 2,5 мг до 0,1 мг в день;
2) комбинированное применение эстрогенов и прогестерона в
соотношении 1:10с 5-го по 25-й день цикла;
3) у лиц старшего возраста – андрогены: метилтестостерон по 0,005 г 2 раза в день под язык с 14-го по 28-й день цикла.
Источник
