Ювенильное кровотечение история болезни

Ðåçóëüòàòû îáùåãî îñìîòðà è ñîñòîÿíèå äûõàòåëüíîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåì áîëüíîãî. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî è ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé, êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è äíåâíèê êóðàöèè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

ÏÐÈÄÍÅÑÒÐÎÂÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ èì. Ò.Ã. Øåâ÷åíêî

ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÔÀÊÓËÜÒÅÒ

ÊÀÔÅÄÐÀ õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ñ öèêëîì àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

ÇÀÂ. ÊÀÔÅÄÐÎÉ: Áîòåçàòó À.À.

ÐÓÊÎÂÎÄÈÒÅËÜ ÃÐÓÏÏÛ: Ïåëåâàíþê Ë.Â.

ÊÓÐÀÒÎÐ: ñòóäåíò V êóðñà, ãðóïïà 501

Òêà÷åíêî Àðòåìà Èâàíîâè÷à

ÄÀÒÀ ÍÀ×ÀËÀ ÊÓÐÀÖÈÈ: 12.10.15ã.

ÄÀÒÀ ÑÄÀ×È ÈÑÒÎÐÈÈ: 18.10.15ã.

ÏÐÎÂÅÐÈËÀ: Ïåëåâàíþê Ë.Â.

Òèðàñïîëü, 2015

I. Ïàñïîðòíûå äàííûå

1. ÔÀÌÈËÈß, ÈÌß, ÎÒ×ÅÑÒÂÎ:

2. ÏÎË: æåíñêèé

3. ÃÎÄ ÐÎÆÄÅÍÈß:

4. ÏÎÑÒÎßÍÍÎÅ ÌÅÑÒÎ ÆÈÒÅËÜÑÒÂÀ: ã

5. ÌÅÑÒÎ ÐÀÁÎÒÛ, ÏÐÎÔÅÑÑÈß, ÄÎËÆÍÎÑÒÜ:

6. ÊÅÌ ÍÀÏÐÀÂËÅÍ: ÃÓÃÊÖÀÏÏ

7. ÄÎÑÒÀÂËÅÍÀ Â ÑÒÀÖÈÎÍÀÐ ÏÎ ÝÊÑÒÐÅÍÍÛÌ ÏÎÊÀÇÀÍÈßÌ: äà

8. ÄÈÀÃÍÎÇ ÍÀÏÐÀÂÈÂØÅÃÎ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈß: Äèñôóíêöèîíàëüíîå ìàòî÷íîå êðîâîòå÷åíèå â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå.

9. ÄÈÀÃÍÎÇ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ: íåïîëíûé âíåáîëüíè÷íûé àáîðò â ìàëîì ñðîêå? ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Íàðóøåíèå æèðîâîãî îáìåíà II ñòåïåíè.

10. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:

à) îñíîâíîé: ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì ïåðèîäå. (óñòàíîâëåí 12.10.15ã.)

á) îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: îòñóòñòâóåò

â) ñîïóòñòâóþùèé: îòñóòñòâóåò

11. ÃÎÑÏÈÒÀËÈÇÀÖÈß â äàííîì ãîäó ïî ïîâîäó äàííîãî çàáîëåâàíèÿ: âïåðâûå, ïåðâûé ðàç.

12. Õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè, ìåòîäû îáåçáîëèâàíèÿ è ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ:

Âûñêàáëèâàíèå ìàòêè 12.10.15 TBA á/îñëîæíåíèé

13. ÎÑÎÁÛÅ ÎÒÌÅÒÊÈ: Ôëþðî- îò 1.04.15 — áåç ïàòîëîãèé

Âåñ — 95 êã

Ðîñò — 167 ñì

II. STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

ÆÀËÎÁÛ:

Æàëîáû: íà îáèëüíûå êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé.

ANAMNESISMORBI:

Çàäåðæêà ìåíñòðóàöèè íà 5 äíåé. Êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé ñ 11.10.15 ãîäà, î÷åíü îáèëüíî ïðèáëèçèòåëüíî ñ 9.10.15 ãîäà.

ANAMNESISVITAE:

Ïîñëåäíÿÿ íîðìàëüíàÿ ìåíñòðóàöèÿ 7.09.15. Ìåñÿ÷íûå ïî 3-5 äíåé, ÷åðåç 30 äí. Íà÷àëèñü ñ 16 ëåò, óñòàíîâèëèñü ñðàçó ÷åðåç 2, óìåðåííûå, áîëåçíåííûå, ðåãóëÿðíûå. Ïîëîâàÿ æèçíü ñ 20 ëåò. Âñåãî ðîäîâ 1, îñëîæíåíèé íå áûëî. Ïîñëåäíÿÿ áåðåìåííîñòü â 2008 ãîäó, êîíòðàöåïöèÿ: íåò.

Ïåðåíåñ¸ííûå ãèíåêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ: ýðîçèÿ øåéêè ìàòêè, ÄÝÊ (òî÷íóþ äàòó íå ïîìíèò).

Ïåðåíåñ¸ííûå îáùèå çàáîëåâàíèÿ: òóáåðêóë¸ç, âåíåðîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò; âèðóñíûé ãåïàòèò îòðèöàåò, àïïåíäåêòîìèè íå áûëî.

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòòÿãàùåí .

III. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Îáùèéîñìîòð

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâûå. Êîæà ÷èñòàÿ. Ïèòàíèÿ — ïîâûøåííîãî. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëà è êîæíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãèè. Â ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ = 20 â ìèí. Ñåðäå÷íàÿ äåÿòåëüíîñòü ðèòìè÷íàÿ, òîíû ÿñíûå. Ps = 78 óä â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ñâîéñòâ. ÀÄ 110/70 ìì ðò. ñò. Ìîëî÷íûå æåëåçû áåç ïàòîëîãèè, t = 36,6îÑ. Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, íå âçäóò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ; ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèõ, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíû. Ñèìïòîì Ïîñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñòóë ðåãóëÿðíî, îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, íå ó÷àùåíî.

PVÍàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû ïðàâèëüíî. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Øåéêà ìàòêè ÷èñòàÿ. Íàðóæíûé çåâ ïðèîòêðûò. Âëàãàëèùå ñâîáîäíîå. Ìàòêà â ïîëîæåíèè anteflexio. Òåëî ìàòêè íå óâåëè÷åíî, íå îãðàíè÷åíî â ïîäâèæíîñòè, áåçáîëåçíåííîå, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè. Ëåâûå è ïðàâûå ïðèäàòêè áåç îñîáåííîñòåé. Ñâîäû ãëóáîêèå, áåçáîëåçíåííûå, âûäåëåíèÿ êðîâÿíèñòûå, îáèëüíûå.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè

Ñëèçèñòàÿ íîñà ðîçîâàÿ, áëåñòÿùàÿ, îòäåëÿåìîãî íåò. Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè ðîçîâàÿ , âëàæíàÿ , áëåñòÿùàÿ , ãèïåðñàëèâàöèè íåò . Êîíúþíêòèâà ÷èñòàÿ , áëåñòÿùàÿ , âëàæíàÿ . Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ñëåãêà íå ãèïåðåìèðîâàíà , áîëåé â ãîðëå è íàëåòîâ íåò .

Ðàçâèòèå ïîäêîæíîãî æèðîâîãî ñëîÿ íîðìàëüíîå.

Êîñòè ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, òàçà, âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íå èìåþò âèäèìûõ äåôîðìàöèé, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè, î÷àãîâ ðàçìÿã÷åíèÿ â êîñòÿõ íå íàéäåíî. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè , êîæà íàä íèìè íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû è âëàæíîñòè .

Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ñèëà ìûøö äîñòàòî÷íàÿ , òîíóñ ñîõðàíåí . Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå .

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, ÷àñòîå, ðèòìè÷íîå, ïîâåðõíîñòíîå. Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 20 â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû.

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå áåç îñîáåííîñòåé.

Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè (íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, íàä- è ìåæëîïàòî÷íûå ïðîñòðàíñòâà) ïåðêóòèðóåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.

Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ëåãêèõ îïðåäåëÿþòñÿ íà îáû÷íîì óðîâíå, âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè — 3.5 ñì îò êëþ÷èöû ñïðàâà è ñëåâà. Ïîëÿ Êðåíèãà ñïðàâà — 6 ñì , ñëåâà — 5.5. ñì .

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:	ñïðàâà	ñëåâà
ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ	5 ìåæðåáåðüå	____
ñðåäèííîêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ	6 ìåæðåáåðüå	____
ïåðåäíåïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ	7 ìåæðåáåðüå	____
ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ	8 ìåæðåáåðüå	8 ìåæðåáåðüå
çàäíåïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ	9 ìåæðåáåðüå	9 ìåæðåáåðüå
ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ	10 ìåæðåáåðüå	10 ìåæðåáåðüå
ïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ	11 ðåáðî	11 ðåáðî

Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò.

ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.

Ïðè îñìîòðå «ñåðäå÷íûé ãîðá» íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íå âèäíî. Ïàëüïàòîðíî âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå ñëåâà.

Íà îñíîâàíèè ñåðäöà ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ãðàíèöû òóïîñòè ñåðäöà:

ñëåâà	ñâåðõó	ñïðàâà
îòíîñèòåëüíîé	íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñëåâà	3 ìåæðåáåðüå ñëåâà	íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
àáñîëþòíîé	4 ìåæðåáåðüå ñëåâà	ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû è ðèòìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

ÀÄ — 110/70 ìì.ðò.ñò.

ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, ðîçîâîãî öâåòà, áåç íàë¸òà, ñîñî÷êè âûðàæåíû. Ñëèçèñòàÿ çåâà è ìèíäàëèí ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû í¸áíûõ äóæåê. Ä¸ñíû ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå.

Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê âòÿíóò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íûõ ïåòåëü è æåëóäêà îòñóòñòâóåò.

Ïðè ïàëüïàöèèÆèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ù¸òêèíà — Áëþìáåðãà è ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâûõ îáðàçîâàíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Àêòèâíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.

Ïðè àóñêóëüòàöèèïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû. Øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íåò. Â îáëàñòè ïðîåêöèè áðþøíîé àîðòû è ïî÷å÷íûõ àðòåðèé ñîñóäèñòûõ øóìîâ íåò.

ÏÅ×ÅÍÜ È ÆÅË×ÍÛÉ ÏÓÇÛÐÜ

Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.

Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ïå÷åíè â íîðìå, áåç ïàòîëîãèé.

ÐÀÇÌÅÐÛ ÏÅ×ÅÍÈ ÏÎ ÊÓÐËÎÂÓ:

— ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9 ñì;

— ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè -8 ñì;

— ïî ëåâîé ð¸áåðíîé äóãå — 7 ñì.

Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðëåííûé.

IV. ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:

Íà îñíîâàíèè æàëîá:

— íà îáèëüíûå êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé.

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ:

— çàäåðæêà ìåíñòðóàöèè íà 5 äí., êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé ïîÿâèëèñü ñ 11.10.15ã, î÷åíü îáèëüíî íàáëþäàëèñü ñ 9 ÷àñîâ ñëåäóþùåãî äíÿ. Áûëà ýðîçèÿ øåéêè ìàòêè, ÄÝÊ.

Íà îñíîâàíèè âñåãî âûøåïåðå÷èñëåííîãî áûë âûñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

Íåïîëíûé âíåáîëüíè÷íûé àáîðò â ìàëîì ñðîêå? ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Íàðóøåíèå æèðîâîãî îáìåíà II ñòåïåíè.

V. ÏËÀÍ ÂÅÄÅÍÈß ÁÎËÜÍÎÉ

1. Êëèíèêî — ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå.

2. Ñ ãåìîñòàòè÷åñêîé äèàãíîñòè÷åñêîé öåëüþ âûñêàáëèâàíèå ïîëîñòè ìàòêè.

ÏÐÎÃÐÀÌÌÀ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎ-ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ:

Ëàáîðàòîðíûå:

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (12.10.15):

Âèä èññëåäîâàíèÿ	Ðåçóëüòàò	Íîðìà	Åäèíèöû èçìåðåíèÿ
Ãåìîãëîáèí	132	Ì: 130-160 Æ: 120-140	ã/ë
Ýðèòðîöèòû	4,2	Ì: 4,0-5,0 Æ: 3,9-4,8	10*12/ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü	0,94	0,85-1,05
Ëåéêîöèòû	8,3	4,0-9,0	10*9/ë
Ïàëî÷êîÿäåðíûå	2	1-6	%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå	70	47-72	%
Ýîçèíîôèëû	0,5-5	%
Ëèìôîöèòû	21	19-37	%
Ìîíîöèòû	5	3-11	%
ÑÎÝ	5	Ì: 2-10 Æ: 2-15	ìì/÷

Ñâ¸ðòûâàåìîñòü êðîâè 3’40 — 4`00 Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèè.

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (13.10.15):

Âèä èññëåäîâàíèÿ	Ðåçóëüòàò
Öâåò	Æ¸ëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü	Ïðîçðà÷íàÿ
Ðåàêöèÿ	Êèñëàÿ
Óäåëüíûé âåñ	1026
Ëåéêîöèòû	10 — 12 â ï/çð
Ýðèòðîöèòû	1 — 2 â ï/çð
Ýïèòåëèé ïëîñêèé	8 — 12 â ï/çð
Áåëîê	Îòðèöàòåëüíûé
Ñàõàð	Îòðèöàòåëüíûé
Ñëèçü	———

3. ÌÐÑ êðîâè (12.10.15) — îòðèöàòåëüíûé.

4. Àíàëèç ìàçêà (13.10.15)

— ëåéêîöèòû 25 -30

— ýïèòåëèé óìåðåííîå êîëè÷åñòâî

— ôëîðà ñìåøàííàÿ

ÎÏÅÐÀÖÈß: ABRASIO CAVI UTERI îò 12.10.15 (11’40)

ÏÎÊÀÇÀÍÈß: êðîâîòå÷åíèå.

ÎÁÅÇÁÀËÈÂÀÍÈÅ: â/â àíåñòåçèÿ, îáùèé íàðêîç ñ ñîõðàíåíèåì ñïîíòàííîãî äûõàíèÿ, îïåðàöèîííî — àíåñòåçèîëîãè÷åñêèé ðèñê II. ÌÍÎÀÐ — êîëèïñîë 50 ìãð, äèìåäðîë 10 ìãð, ðåëèóì 5 ìãð — â/â.

ÕÎÄ ÎÏÅÐÀÖÈÈ: Â àñåïòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ïîñëå îáðàáîòêè íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ 1% ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì éîäà, øåéêà ìàòêè ðàñêðûòà â çåðêàëàõ è òàê æå îáðàáîòàíà 1% ðàñòâîðîì éîäà. Øåéêà ìàòêè ôèêñèðîâàíà ïóëåâûìè ùèïöàìè çà ïåðåäíþþ ãóáó. Ïðîâåäåíî çîíäèðîâàíèå ïîëîñòè ìàòêè — äëèíà ïîëîñòè ïî çîíäó 7,5 ñì. Ðàñøèðåíèå öåðâèêàëèíîãî êàíàëà íå ïðîâîäèëîñü. Ïðîâåäåíà âàêóóì — àñïèðàöèÿ ñîäåðæèìîãî ïîëîñòè ìàòêè Êþðåòêîé ¹4. Ïðîèçâåäåíî âûñêàáëèâàíèå ñòåíîê ïîëîñòè ìàòêè. Ïðåïàðàò — ñîñêîá (óìåðåí.) ìàêðîñêîïè÷åñêè ñõîæ ñ ãèïåðïëàçèåé ýíäîìåòðèÿ, íàïðàâëåí íà ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Øåéêà ìàòêè è âëàãàëèùà îáðàáîòàíà 1% ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì éîäà. Ñòåíêè ìàòêè ðîâíûå, ïîëîñòü ìàòêè íå äåôîðìèðîâàíà, êðîâîïîòåðÿ 70 ìë.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ: ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì ïåðèîäå. Îæèðåíèå II ñòåïåíè.

ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áîëüíîé ïîêàçàíî ââåäåíèå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé, óòåðîòîíè÷åñêîé, ãåìîñòàòè÷åñêîé, àíòèàíåìè÷åñêîé òåðàïèè. Äàëüíåéøóþ òàêòèêó ââåäåíèÿ îïðåäåëÿþò ïîñëå ðåçóëüòàòîâ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïðåïàðàòà.

VI. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

äèàãíîç îñìîòð êóðàöèÿ áîëüíîé

ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Íàðóøåíèå æèðîâîãî îáìåíà II ñòåïåíè.

Íà îñíîâàíèè æàëîá:

— íà îáèëüíûå êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé.

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ:

Íà îñíîâàíèè ïðîâåä¸ííîé îïåðàöèè:

— Ïðåïàðàò — ñîñêîá (óìåðåí.) ìàêðîñêîïè÷åñêè ñõîæ ñ ãèïåðïëàçèåé ýíäîìåòðèÿ.

Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííûõ äàííûõ ìîæíî âûñòàâèòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

à) îñíîâíîé: ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Íàðóøåíèå æèðîâîãî îáìåíà II ñòåïåíè.

á) îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: ——-

â) ñîïóòñòâóþùèå: ———

VII. ÄÍÅÂÍÈÊÈ ÊÓÐÀÖÈÈ

13.10.15ã.:

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé — óìåðåííûå. Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå áëåäíî — ðîçîâûå, ÷èñòûå, ñóõèå íà îùóïü, t=36,6. ÀÄ=110/60 ìì ÐÒ ñò. Ps=76 óäàðîâ â ìèíóòó. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåí. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ñòóë áûë, ãàçû îòõîäÿò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé êðîâÿíèñòûå, óìåðåííûå.

— íàçíà÷åíèÿ ïî ëèñòó.

15.10.15ã.:

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé -íå çíà÷èòåëüíûå. Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå áëåäíî — ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ñóõèå íà îùóïü, t=36,8. ÀÄ=120/70 ìì ÐÒ ñò. Ps=80 óäàðîâ â ìèíóòó. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé êðîâÿíèñòûå, óìåðåííûå.

— íàçíà÷åíèÿ ïî ëèñòó.

17.10.15:

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò. Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ÷èñòûå. Îò¸êîâ, ïàñòîçíîñòè íåò. T= 36,6. Íàä ë¸ãêèìè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ=18 â ìèíóòó. Ñåðäå÷íàÿ äåÿòåëüíîñòü ðèòìè÷íàÿ, òîíû ÿñíûå. ÀÄ=110/70 ìì ðò ñò. Ps=80 óä â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, íå âçäóò, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Ìàòêà â íîðìàëüíîì òîíóñå, áåçáîëåçíåííà.

Äèàãíîç: Ïîñëåîïåðàöèîííûå ïåðèîä ïÿòûå ñóòêè (obrasio cavi uteri — 12.10.15ã.)

Ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ: êðîâîòå÷åíèå îñòàíîâëåíî, ïîñëåîïåðàöèîííûå ïåðèîä ïîñëå èíñòðóìåíòàëüíîãî îïîðîæíåíèÿ ïîëîñòè ìàòêè ïðîòåêàë ãëàäêî. Âûïèñûâàåòñÿ íà äàëüíåéøåå íàáëþäåíèå àêóøåðà — ãèíåêîëîãà àìáóëàòîðíîé ñëóæáû.

VIII. ÏÐÅÄÂÛÏÈÑÍÎÉ ÝÏÈÊÐÈÇ

Áîëüíàÿ, íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè ñ 12.10.15 ïî 17.10.15ã. Ïîñòóïèëà â ÃÓ «ÐÖÌèÐ» ïî íàïðàâëåíèþ âðà÷à ÊÑÏ. Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Äèñôóíêöèîíàëüíîå ìàòî÷íîå êðîâîòå÷åíèå â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå.

Îáñëåäîâàíà, àíàëèçû â èñòîðèè. 17.10.15ã. íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ àíàìíåçà, äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà è êîìïëåêñíîãî êëèíèêî — ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ óñòàíîâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Íàðóøåíèå æèðîâîãî îáìåíà II ñòåïåíè.

Ïðîøëà êóðñ ëå÷åíèÿ: ïîëó÷àëà ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíóþ, ãåìîñòàòè÷åñêóþ, àíòèàíåìè÷åñêóþ, àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèè.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå(îò 12.10.15ã)- âûñêàáëèâàíèå ïîëîñòè ìàòêè Ïîêàçàíèÿ: êðîâîòå÷åíèå.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

1. Ановуляторные
дисфункциональные маточные кровотечения

1.1. Ювенильные кровотечения

1.2.
Дисфункциональные маточные кровотечения
репродуктивного периода

1.3.
Дисфункциональные маточные кровотечения
в периоде пременопаузы

2.
Овуляторные дисфункциональные маточные
кровотечения

Сестринская
история болезни

Контрольные
вопросы

Тестовые
задания

Клиническая
задача

Использованная литература

Дисфункциональные
маточные кровотечения
(ДМК) — маточные кровотечения в пубертатном,
репродуктивном периоде и периоде
пременопаузы, обусловленные нарушением
функционального состояния системы
гипоталамус — гипофиз — яичники —
надпочечники. В зависимости от наличия
или отсутствия овуляции дисфункциональные
маточные кровотечения делят на овуляторные
и
ановуляторные,
последние встречаются примерно в 80%
случаев.

1. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения

Ановуляторные
дисфункциональные маточные кровотечения
возникают ациклично с интервалами
11/2-6 мес., продолжаются обычно более 10
дней. Они наблюдаются преимущественно
в периоды становления и увядания
репродуктивной системы: в пубертатном
периоде (ювенильные кровотечения), когда
цирхоральный (с часовым интервалом)
выброс люлиберина еще не сформировался,
и в пременопаузе, когда цирхоральный
выброс люлиберина нарушается вследствие
возрастных изменений нейросекреторных
структур гипоталамуса. Ановуляторные
ДМК могут возникать также в репродуктивном
периоде в результате расстройства
функции гипофизотропной зоны гипоталамуса
при стрессах, инфекциях, интоксикациях.

1.1. Ювенильные кровотечения

Ювенильные
кровотечения
составляют до 10-12% всех гинекологических
заболеваний, наблюдающихся в возрасте
12-18 лет. В патогенезе ювенильных ДМК
ведущая роль принадлежит
инфекционно-токсическому влиянию на
не достигшие функциональной зрелости
гипоталамические структуры, которые
регулируют функцию яичников. Особенно
неблагоприятно действие тонзиллогенной
инфекции. Определенную роль играют
психические травмы, физические перегрузки,
неправильное питание (в частности,
гиповитаминозы).

Для
ювенильных кровотечений характерен
особый тип ановуляции, при котором
происходит атрезия фолликулов, не
достигших овуляторной стадии зрелости.
При этом нарушается стероидогенез в
яичниках: продукция эстрогенов становится
относительно низкой и монотонной.

Прогестерон
образуется в незначительном количестве.
В результате эндометрий секреторно не
трансформируется, что препятствует его
отторжению и обусловливает длительное
кровотечение (хотя выраженных
гиперпластических изменений в эндометрии
не происходит). Длительному кровотечению
способствует также недостаточная
сократительная активность матки, не
достигшей еще окончательного развития.

Ювенильные
ДМК. наблюдаются чаще в первые 2 года
после менархе (первая менструация).
Состояние больной зависит от степени
кровопотери и тяжести анемии. Характерны
слабость, отсутствие аппетита,
утомляемость, головные боли, бледность
кожи и слизистых оболочек, тахикардия.
Определяются изменения реологических
и коагуляционных свойств крови. Так,
при легкой и средней степени тяжести
анемии повышаются агрегационная
способность эритроцитов и прочность
образующихся эритроцитарных агрегатов,
ухудшается текучесть крови. При тяжелой
анемии уменьшаются количество тромбоцитов
и их агрегационная активность, снижается
концентрация фибриногена, удлиняется
время свертывания крови. Дефицит факторов
коагуляции обусловлен как кровопотерей,
так и развивающимся синдромом
диссеминированного внутрисосудистого
свертывания.

Диагноз
основан на типичной клинической картине,
ановуляция подтверждается тестами
функциональной диагностики. Дифференциальный
диагноз проводят с заболеваниями крови,
сопровождающимися повышенной
кровоточивостью (например, с
тромбоцитопенической пурпурой),
гормонально-активной опухолью яичника,
миомой и саркомой матки, раком шейки
матки, прервавшейся беременностью у
лиц старше 14-15 лет. При нарушениях
гемокоагуляции в анамнезе имеются
указания на носовые кровотечения и
кровотечения после экстракции зубов,
отмечаются кровоточивость десен,
петехии, множественные подкожные
кровоизлияния; диагноз подтверждается
при специальном исследовании свертывающей
системы крови.

При
дифференциальной диагностике ДМК в
пубертатном возрасте с гормонально-активными
опухолями яичника, миомой, саркомой
матки решающее значение имеют
ультразвуковое исследование матки и
яичников, позволяющее выявить увеличение
и изменение их эхо-структур, и бимануальное
(прямокишечно-брюшностеночное)
исследование при опорожненных кишечнике
и мочевом пузыре. При раке шейки матки
(в пубертатном возрасте встречается
крайне редко) возможны выделения с
примесью гноя, в запущенных случаях с
гнилостным запахом. Диагноз подтверждается
при осмотре шейки матки с помощью детских
влагалищных зеркал или вагиноскопа с
осветительной системой. Диагноз
прервавшейся беременности устанавливают
на основании косвенных признаков
беременности (нагрубание молочных
желез, потемнение сосков и околососковых
кружков, цианоз вульвы), увеличения
матки, обнаружения в излившейся крови
сгустков, частей плодного яйца. Большую
информативную ценность имеет ультразвуковое
исследование матки, при котором
определяются увеличение ее размеров и
характерная эхоскопическая картина
содержимого полости.

Лечениеювенильных
ДМК включает два этапа: остановку
кровотечения (гемостаз) и профилактику
рецидива кровотечения. Выбор метода
гемостаза зависит от состояния больной.
При тяжелом состоянии, когда имеются
выраженные симптомы анемии и гиповолемии
(бледность кожи и слизистых оболочек,
содержание гемоглобина в крови ниже 80
г/л, гематокритное число ниже 25%) и
продолжается кровотечение, показан
хирургический гемостаз — выскабливание
слизистой оболочки матки с последующим
гистологическим исследованием соскоба.
Во избежание нарушения целости девственной
плевы необходимо пользоваться детскими
влагалищными зеркалами, девственную
плеву перед операцией обколоть
растворенной в 0,25% растворе новокаина
лидазой. Проводится также терапия,
направленная на устранение анемии и
восстановление гемодинамики: переливание
плазмы, цельной крови, реополиглюкина
(8-10 мл/кг), внутримышечное введение 1%
раствора АТФ по 2 мл в день в течение 10
дней, назначение витаминов С и группы
В, железосодержащих препаратов (перорально
— ферковен, ферроплекс, конферон,
гемостимулин, внутримышечно или
внутривенно — феррум Лек). Рекомендуются
обильное питье, полноценное высококалорийное
питание.

При
состоянии больной средней тяжести или
удовлетворительном, когда симптомы
анемии и гиповолемии нерезко выражены
(содержание гемоглобина в крови выше
80 г/л, гематокритное число выше 25%),
проводят консервативный гемостаз
гормональными препаратами:
эстроген-гестагенными препаратами типа
оральных контрацептивов или чистыми
эстрогенами с последующим приемом
гестагенов. Эстроген-гестагенные
препараты (нон-овлон, овидон, ановлар,
бисекурин и др.) назначают по 4-5 таблеток
в сутки до остановки кровотечения,
которая происходит обычно к концу первых
суток. Затем дозу снижают на таблетку
в сутки, доводя до 1 таблетки, после чего
продолжают лечение в течение 16-18 дней.
Микрофоллин (этинилэстрадиол) применяют
по 0,05 мг внутрь 4-6 раз в день до остановки
кровотечения, затем дозу препарата
ежедневно снижают, доводя до 0,05 мг в
сутки, и сохраняют эту дозу еще в течение
8-10 дней, после чего сразу назначают
гестагены (норколут, прогестерон).
Норколут назначают по 5 мг в день внутрь
в течение 10 дней. Прогестерон вводят
внутримышечно по 1 мл 1% раствора в течение
6 дней или по 1 мл 2,5 раствора через день
трехкратно, прогестерона капронат —
внутримышечно по 1 мл 12,5% раствора два
раза с интервалом 2-3 дня. Менструальноподобные
выделения после прекращения введения
гестагенов бывают довольно обильными;
для уменьшения кровопотери применяют
глюконат кальция внутрь по 0,5 г 3-4 раза
в день, котарнина хлорид внутрь по 0,05 г
2-3 раза в день, при необходимости —
утеротонические средства.

В
ходе консервативного гемостаза проводят
антианемическую терапию: назначают
железосодержащие препараты, витамины
группы С и группы В.

Профилактика
рецидива ювенильных ДМК направлена на
формирование регулярного овуляторного
менструального цикла, проводится в
амбулаторных условиях. По результатам
многолетних наблюдений отделения
гинекологии детского и юношеского
возраста Всесоюзного научно-исследовательского
центра по охране здоровья матери и
ребенка МЗ СССР, оптимальные результаты
достигнуты при использовании
эстроген-гестагенных препаратов типа
оральных контрацептивов. Эти препараты
назначают на протяжении первых трех
менструальных циклов по 1 таблетке с
5-го по 25-й день от начала менструальноподобной
реакции, затем еще в течение трех циклов
с 16-го по 25-й день цикла. Применяют также
норколут — по 5 мг в день с 16-го по 25-й день
менструального цикла в течение 4-6 мес.
Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими
ювенильными кровотечениями можно
назначать препараты кломифена
(кломифенцитрат, клостильбегит) по 25-50
мг с 5-го по 9-й день цикла на протяжении
3 мес. под контролем базальной температуры.

Используют
также иглорефлексотерапию для стимуляции
овуляции, электростимуляцию шейки матки
по Давыдову, интраназальный
электрофорезвитамина В1
или новокаина, вибрационный массаж
паравертебральных зон. Большое значение
имеют меры, направленные на оздоровление
организма: санация очагов инфекции
(кариес зубов, тонзиллит и др.), закаливание
и занятия физической культурой (подвижные
игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание),
полноценное питание с ограничением
жирной и сладкой пищи, витаминотерапия
в весенне-зимний период (аевит, витамины
В1
и С). Больные с ювенильными кровотечениями
должны находиться под диспансерным
наблюдением гинеколога.

Прогноз
при соответствующей терапии благоприятный.
Отрицательное влияние на развитие
организма в период полового созревания
может оказать анемия. При отсутствии
адекватного лечения нарушение функции
яичников может явиться причиной бесплодия
(эндокринное бесплодие), значительно
повышается риск развития аденокарциномы
матки.

Профилактика
ювенильных кровотечений включает
закаливание с раннего возраста, занятия
физической культурой, полноценное
питание, разумное чередование труда и
отдыха, предупреждение инфекционных
болезней, особенно ангины, своевременную
санацию очагов инфекции.

Источник