Этиология и патогенез хронического ларингита

Патология гортани представляет собой социальную проблему в связи с тем, что на длительное время лишает людей способности трудиться, ведет к нарушению голосообразования, а на фоне хронических заболеваний может развиться ее злокачественное перерождение. Хронические воспалительные процессы в гортани составляют 8,4 % всех заболеваний ЛОР-органов.

Этиология и патогенез

Хронический ларингит (laryngitis chronica) чаще всего возникает в результате невыпеченного острого. Нередко его возникновение обусловлено патологическими изменениями в носу, околоносовых пазухах, горле, а также нижних дыхательных путях. Среди наиболее частых причин хронического ларингита необходимо выделить повышенную голосовую нагрузку, курение, различные профессионаньные вредности, злоупотребление алкоголем или пищей, раздражающей слизистую оболочку.

В результате продолжительного воздействия приведенных выше факторов нарушается трофика тканей, изменяется их реактивность, развивается дистрофический процесс. В зависимости от глубины этого процесса хронический ларингит подразделяют на катаральный, гиперпластический (гипертрофический) и атрофический.

У больных катаральным ларингитом на первый план выступают расстройства местного кровообращения и изменения со стороны покровного эпителия, который на отдельных участках может метаплазироваться из цилиндрического в плоский, разрыхляется и облущивается. В подэпителиальном слое обнаруживают круглоклеточную инфильтрацию.

Морфологическая сущность гиперпластического ларингита характеризуется разрастанием соединительной ткани в собственном слое слизистой оболочки за счет появления экссудата, что обусловливает утолщение мягких тканей.

Хронический гиперпластический ларингит может быть диффузным и ограниченным. При ограниченном гиперпластичееком ларингите различают ограниченные гиперплазии в области голосовых и преддверных складок, гортанных желудочков, межчерпаловидного пространства.

У больных атрофическим ларингитом наблюдают более глубокие изменения, которые проявляются гиалинизацией соединительной ткани преимущественно в стенках вен и капилляров. В железах также наблюдаются патологические процессы вплоть до жирового перерождения и распада. Нередко выводные протоки слизистых желез сдавливаются гиперплазированной соединительной тканью.

Клиническая картина хронического ларингита зависит от локализации патологического процесса в гортани. Одним из основных симптомов, характерных для всех форм хронического ларингита, является охриплость. Выраженность ее варьирует (от незначительной до афонии).

У больных катаральным ларингитом отмечаются повышенная утомляемость голоса, хрипота, покашливание, усиленное выделение мокроты. При обострении процесса эти явления усиливаются.

Объективная картина характеризуется изменением окраски слизистой оболочки при катаральном ларингите, при гиперпластическом она утолщена, а при атрофическом — истонченная, сухая, покрытая корками. Обычный симптом воспаления — гиперемия слизистой оболочки — при обострении хронического ларингита бывает разным. Изменение окраски больше всего заметно на голосовых складках: они становятся розовыми. Складки при этом обычно утолщены, их свободный край несколько округлен.

При диффузной форме гипертрофического ларингита гипертрофии подвергается слизистая оболочка почти всей гортани, в меньшей степени — надгортанника, в большей — преддверных и голосовых складок. При наличии ограниченных форм в процесс вовлекаются определенные отделы. Различают четыре основных вида ограниченной формы гиперпластического ларингита.

1. Узелки голосовых складок, образующиеся на границе передней и средней трети голосовых складок, на симметричных участках, в виде полукружных выпячиваний размером с маковое или просяное зерно (рис. 138).

Рис. 138. Певческие узелки гортани

Чаще эти образования возникают в результате продолжительного перенапряжения голосового аппарата, особенно часто у певцов, поэтому они еще называются узелками певцов. Узелки голосовых складок у маленьких детей иногда называются узелками крикунов.

2. Дискератозы гортани (пахидермия и лейкоплакия). Пахидермия — это гиперплазия слизистой оболочки с ороговением покровного эпителия в виде бугорковых или гребешковых разрастаний серовато-белого или розово-белого цвета, которая встречается в межчерпаловидном пространстве и в области задней трети голосовых складок. Утолщение плоского эпителия в области голосовых отростков черпаловидных хрящей может иметь вид грибовидного возвышения на одной складке с центральным углублением на противоположной — «молот и наковальня» (рис. 139). Но чаще всего утолщение эпителия возникает на задней стенке гортани, в межчерпаловидном пространстве. Расположение этих образований симметричное или строго срединное, что отличает их от туберкулеза гортани.

Рис. 139. Пахидермия в участке задних отделов голосовых складок («молот и наковальня»)

Лейкоплакией в клинической практике называется заболевание, характеризующееся появлением беловатых пятен на гиперемированной слизистой оболочке гортани.

3. Ларингит Гайека — отечная форма ограниченного гиперпластического ларингита, который характеризуется отекшей припухлостью в передних отделах голосовых складок в виде паруса.

4. Гиперплазия слизистой оболочки гортанного желудочка, вследствие которой происходит ее выпадение, пролапс. Это имеет следующий вид: между преддверной и голосовой складками образуется валик красного или синюшного цвета, частично или полностью прикрывающий голосовую складку.

Больных атрофическим ларингитом беспокоят сухость, першение, ощущение инородного тела, кашель с тяжело отходящей мокротой. Характерно изменение голоса в течение суток. При тяжелом атрофическом процессе в гортани наблюдается стойкое нарушение голоса вплоть до афонии и нарушения дыхания вследствие сосредоточения корок. При этом во время ларингоскопии определяется атрофия всей слизистой оболочки гортани. Она выглядит сухой, шершавой, лишенной блеска на всем протяжении. Корки размещены как на голосовых складках, так и на преддверных и межчерпаловидных участках.

Лечение

Лечение хронического ларингита обязательно включает устранение всех вредных факторов, способствующих развитию этого заболевания, особенно перенапряжения голосового аппарата. Необходима санация очагов инфекции в верхних и нижних дыхательных путях. При наличии затруднения носового дыхания необходимо его нормализовать.

Больным хроническим катаральным и диффузным гипертрофическим ларингитом назначают вяжущие и прижигающие вещества, способные сокращать объем тканей, уменьшать секрецию желез (инсталляция в гортань 1—2 % масляного раствора ментола, смазывание слизистой оболочки гортани 1—3 % раствором ляписа, 2—3 % раствором колларгола или протаргола, 2—3 % раствором танина на глицерине). Широко применяют ингаляционную терапию.

Больных с ограниченными формами хронического гипертрофического ларингита лечат хирургическим методом. Это касается главным образом ларингита Гайека и узелков голосовых складок. Для удаления гиперплазированных участков слизистой оболочки осуществляют микрохирургическое эндоларингеальное вмешательство.

Довольно сложным является лечение больных пахидермией и лейкоплакией. Оно должно быть направлено на снятие воспалительных явлений в гортани и устранение механического препятствия смыканию голосовых складок (отхаркивающие средства, ингаляционная терапия с химотрипсином, трипсином, химопсином). Указанные препараты хорошо разрежают густую вяжущую слизь и вместе с тем стимулируют подвижную функцию мерцательного эпителия, оказывают противоотечное и противовоспалительное действие. При комбинации протеолитических ферментов с антибиотиками, кортикостероидными препаратами и витаминами лечебный эффект наступает быстрее.

Электрофизиотерапевтические процедуры больным гиперпластическим ларингитом назначать не следует во избежание развития онкологического заболевания.

При атрофических формах, кроме пульверизации слабым солевым или щелочным раствором, применяется вливание в гортань раствора Люголя, препаратов эвкалипта, хлоробутанолгидрата. Целесообразно использование протеолитических ферментов для ингаляционной терапии или вливание в гортань (на одну ингаляцию используется 10 мг препарата, растворенного в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида), возможно применение лизоцима по 100 мг на процедуру.

Хороший эффект дают щелочно-калиевые ингаляции следующего состава:

Rp.: Natrii hydrocarbonatis

Natrii tetraboratis аа 1,0

Kalii jodidi 0,25

Ag. destill. 100,0

M.D.S. Смесь для ингаляций

Смесь наливают в стакан ингалятора и вдыхают на протяжении 5— 8 мин, после 15-минутного перерыва проводят успокоительную масляную ингаляцию. Назначают токи д’Арсонваля, грязи на область гортани, слизистую оболочку облучают гелиево-неоновым лазером. Больным атрофическим ларингитом назначают также общее лечение: биогенные стимуляторы — алоэ, ФиБС, стекловидное тело; аутогемотерапию; инъекции новокаина — внутримышечно или внутривенно 0,5 %, 1 %, 2 % раствор по 5 мл; на курс — 25 инъекций; никотиновую и аскорбиновую кислоты, витамины группы В, глюкозу. Показано курортное лечение на Южном берегу Крыма.

В профилактике хронического ларингита большое значение имеет своевременное лечение хронических заболеваний носа и околоносовых пазух, хронического тонзиллита, трахеита, бронхита.

Профилактика и лечение профессионального ларингита в первую очередь связаны с устранением вредно действующих факторов производства. Большое внимание уделяют проведению профилактических ингаляционных процедур непосредственно на производстве. Для рабочих подземных профессий угольной и горнорудной промышленности большое значение имеет ультрафиолетовое облучение.

Основой профилактики хронических заболеваний гортани является диспансеризация населения. При приеме па работу, связанную с вредностями, необходимо помнить, что затрудненное носовое дыхание, частые катары верхних дыхательных путей, ангины, острые ларингиты следует считать противопоказанием.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

1. Краткая информация

1.1. Определение

Хронический ларингит (ХЛ) — хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани длительностью более 3 недель.

1.2. Этиология и патогенез

ХЛ может развиться после острого ларингита, чаще всего невозможно установить начало процесса.

Причины ХЛ:

инфекции бактериальная, грибковая, микоплазменная, вирусная и хламидийная, паразитарная (крайне редко);
травма шеи и гортани, в том числе ингаляционные поражения и травма инородным телом;
аллергия;
ГЭРБ;
профессиональные вредности — контакт с пылью, газами, повышенными температурами, повышенная голосовая нагрузка;
курение табака (92% болеющих).

Ларингомикозы — отдельная клиническая форма.

Способствуют возникновению воспалительной патологии гортани:

хронические заболевания бронхолегочной системы, носа и околоносовых пазух;
нарушение разделительной функции гортани;
злоупотребление спиртными напитками и табаком;
нарушение обмена при сахарном диабете, гипотиреозе, заболеваниях ЖКТ;
хроническая почечная недостаточность;
лучевая терапия;
топическая кортикостероидная терапия.

Специфические ларингиты развиваются при:

туберкулезе;
сифилисе;
дифтерии;
системных заболеваниях;
заболеваниях крови;
болезнях кожи (пузырчатка, большая многоформная эритема).

Иммунологические аспекты хронической воспалительной патологии гортани до конца не изучены, диагностируются нарушения интерфероновой и иммунной систем.

Практические все хронические ларингиты — предраковые заболевания.

Патогенез хронического гиперпластического ларингита (ХГЛ) не известен.

Патогенез хронического отечно-полипозного ларингита (ХОПЛ):

Избыточная субэпителиальная васкуляризация пространства Рейнке;
Отёк и кровоизлияния вследствие ломкости капилляров при голосовой нагрузке;
Нарушение лимфооттока.

1.3. Эпидемиология

Хронические ларингиты 8.4% — 10% от всей патологии ЛОР-органов.

ХОПЛ Рейнке-Гаека 5.5 – 7.7% от всех заболеваний гортани, приводящих к нарушению голоса.

ХГЛ чаще у мужчин 40-60 лет, а ХОПЛ Рейнке-Гайека – у женщин.

1.4. Кодирование по МКБ -10

J37.0 — Хронический ларингит;

J37.1 — Хронический ларинготрахеит.

1.5. Классификация

Хронические ларингиты:

Катаральный, гиперпластический (ограниченный и диффузный), атрофический, отечно-полипозный (болезнь Рейнке-Гайека);
Специфические и неспецифические ларингиты;
Пахидермия гортани

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Стойкое нарушение голосовой функции

Анамнез голосового расстройства позволяет начальную дифференциальную диагностику и построение системы этапного голосовосстановительного лечения.

Изменения голосовой функции при разных формах отличаются:

Для хронического гиперпластического ларингита характерна постоянная охриплость с огрублением голоса и множеством призвуков;
При хроническом отечно-полипозном ларингите стойкая охриплость характеризуется постепенным смещением тембра в низкие «мужские» частоты;
При катаральном ХЛ охриплость усиливается в процессе голосовой нагрузки, снижается выносливость голоса;
При длительно текущем ларингите развивается гипертрофия вестибулярного отдела гортани с формированием вестибулярно-складковой фонации.

Кашель (иногда)

Не постоянный симптом, при жалобе на кашель необходимо обследование для выяснения его причины.

Боль в горле при голосовой нагрузке

Для атрофического ларингита характерно снижение толерантности к нагрузкам, появление кашля и боли при попытке улучшить громкость голоса, охриплость.

Парестезии в проекции гортани

При катаральном ларингите превалируют жалобы на различные парестезии.

Одышка (иногда)

При отечно-полипозном ларингите со стенозом 3 степени возможно развитие дыхательной недостаточности.

2.2. Физикальное обследование

Оценить:

наружные контуры шеи и гортани;
подвижность скелета гортани пальпаторно и при глотании;
участие мышц шеи в фонации;
состояние регионарных лимфоузлов;
размер щитовидной железы (особенно при ХОПЛ);
субъективное качество голоса, артикуляции и индивидуальные особенности речи.

2.3. Лабораторная диагностика

Комплексное общеклиническое обследование с привлечением других специалистов для выяснения этиологических факторов развития воспалительного процесса и сопутствующей патологии.

Бактериологическое и микологическое исследование при всех формах хронического, часто рецидивирующего, ларингита, кроме отечно-полипозного. Посев берётся со слизистой гортаноглотки без анестезии или с голосовых складок под местной анестезией.

Наиболее частые возбудители:

Streptococcus pneumonia;
Haemophilus influenza;
aureus;
Mycoplasma spp.;
Actinomycesdiphteriae;
Mycoplasma pneumonia;
Chlamiophila pneumonia;
Ассоциации Staphylococcus aureus и epidermidis (ХГЛ).

Возбудители ларингомикоза — 97% грибы рода Candida:

C.albicans и C.spp. (часто);
tropicalis, C.krusei, C.pseudotropicalis, C.glabrata (реже).

Гистологическое исследование — основной метод дифференциальной диагностики хронических ларингитов. Биоптат берётся при фиброларингоскопии, непрямой/прямой микроларингоскопии.

При специфических ларингитах и ларингомикозе морфологическое исследование не всегда информативно, имеют значение клиническая картина и данные обследования.

2.4. Инструментальная диагностика

Микроларингоскопию обязательно выполняют всем пациентам.

Оптимальна запись на видеоноситель, что позволит полноценное наблюдение за пациентом с предраковым процессом.

Микроларингоскопическая картина ХЛ разнообразна:

Хронический катаральный ларингит — усиление сосудистого рисунка и гиперемия голосовых складок, сухостью слизистой.
ХОПЛ — полиповидная дегенерация слизистой от легкого веретенообразно-стекловидного «брюшка» до тяжелого флотирующего, полупрозрачного или серого, серо-розового студенистого утолщения, стенозирующего просвет.
Атрофический ларингит — слизистая голосовых складок тусклая, возможна вязкая мокрота, гипотония голосовых складок и не смыкание при фонации.
Диффузная форма ХГЛ — инфильтрация голосовых складок, очаги кератоза, гиперемия слизистой, возможен фибринозный налет, скопление вязкой или гнойной мокроты.
Кератоз в виде пахидермии — утолщение слизистой межчерпаловидной области, лейкоплакии, гиперкератоз на голосовых складках.
Ларингомикоз — белесоватый налет или скопление густой мокроты в различных отделах гортани.

Эндовидеоларингостробоскопическая картина:

Катаральный ларингит — незначительные изменения вибраторного цикла, снижение амплитуды колебаний голосовых складок и слизистой волны;
ХОПЛ — колебания ассиметричные и нерегулярные, амплитуда уменьшена, слизистая волна резко увеличена, смыкание полное;
Субатрофическая форма — симметричное снижение амплитуды колебаний голосовых складок, снижение слизистой волны и отсутствие фазы смыкания;
Гиперпластическая форма — выраженные нарушения вибраторного цикла, уменьшение амплитуды колебаний по всей длине или на участке, слизистая волна уменьшена или отсутствует, несимметричное и неравномерное изменение амплитуды и волны.

Видеоларингоскопия показана больным с ограниченным кератозом, поверхностно располагающимся или спаянным с подлежащими слоями, подозрительным на рак и подлежащим обязательному хирургическому лечению.

Для дифференциальной диагностики ХЛ используются аутофлюоресценция и узкоспектральная эндоскопия (NBI), а контактная эндоскопия позволяет прижизненное морфологическое исследование слизистой.

Компьютерный спектральный анализ голосовой функции документирует изменения голоса и позволяет оптимизировать голосовосстановительное лечение, но мало подходит для дифференциальной диагностики ХЛ.

КТ органов шеи помогает в дифференциальной диагностике.

Исследование функции внешнего дыхания показано пациентам с ХОПЛ для верификации симптомов скрытой дыхательной недостаточности при стенозе гортани.

Консультация смежных специалистов (гастроэнтеролога, пульмонолога, аллерголога, иммунолога, эндокринолога, миколога, терапевта, ревматолога и фтизиатра) для выявления этиопатогенетических факторов развития воспалительного процесса в гортани.

2.5. Дифференциальная диагностика

Рак гортани. Непрямая микроларингоскопия: атипия капилляров с увеличением их числа, извитость в виде «штопоры», неравномерное расширение, точечные кровоизлияния; сосудистый рисунок голосовой складки хаотичен; одностороннее нарушение подвижности голосовой складки; выраженная дисплазия, инфильтрация слизистой, очаги плотного, спаянного с подлежащими тканями кератоза и пр. Окончательный диагноз ставится при морфологическом исследовании.

Туберкулез гортани. Полиморфизм изменений, милиарные узелки, инфильтраты с распадом и грануляциями, язвами и рубцами, нередко туберкуломы и хондроперихондриты.

Системное заболевание. Подскладковый ларингит, артрит перстнечерпаловидного сустава, подскладковый стеноз.

Ревматоидный артрит. ХЛ констатируется у 25-30% пациентов, преимущественно в виде артрита перстнечерпаловидного сустава.

Склерома. Бледно-розовые бугристые инфильтраты в подскладковом пространстве, ХЛ чаще сочетается с поражением носа/носоглотки, распространяется в трахею или вверх на другие части гортани.

Первичный амилодиоз гортани (узловая или диффузно-инфильтративная формы) и вторичный. Отложения амилоида в надскладковом отделе, иногда в виде подскладкового ларингита, часто диффузно при интактной слизистой, иногда с распространением на трахеобронхиальное дерево.

Саркоидоз. Голосовые складки поражаются редко, чаще эпиглотит и гранулемы.

Сифилис гортани. Эритемы, папулы и кондиломы, часто покрытые серовато-белым налетом язвы.

3. Лечение

Цели лечения:

элиминация воспалительного процесса в гортани;
восстановление звучного голоса;
предотвращение перерождения воспалительного процесса в злокачественное образование.

Показание к госпитализации — хирургическое лечение.

3.1. Консервативное лечение

Антибактериальная терапия при обострении ХЛ с выраженным воспалением и гнойной экссудацией назначается эмпирически с использованием препаратов широкого спектра действия: амоксициллин+клавулановая кислота, респираторные фторхинолоны, макролиды.

Периоперационная антибиотикотерапия — при хирургическом вмешательстве большого объёма и при прямой микроларингоскопии, при имплантационных методах хирургической коррекции.

При грибковом поражении назначаются антимикотические препараты.

Применение специфической терапии при специфических ХЛ не исключает местной и общей противовоспалительной терапии.

Гипосенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами 2 поколения:

обострение гиперпластического ларингита;
обострение отечно-полипозного ларингита;
в некоторых случаях ларингомикоза;
анамнез аллергии.

Антигистаминные препараты противопоказаны при катаральной и субатрофической форме ларингита, поскольку вызывают сухость слизистой оболочки гортани.

Противоотечная терапия системными кортикостероидами, но не монотерапия показана:

после хирургических вмешательств без декортикации голосовых складок;
стеноз верхних дыхательных путей, вызванный обострением хронического воспалительного процесса.

Местно и системно муколитики и секретолитики при визуализации мокроты и корок в различных отделах гортани.

Курсом до 14 дней применяют растительные или содержащие эфирные масла муколитики при сухих корках, в том числе при ларингомикозе.

Для уменьшения воспалительной инфильтрации и локального отека при гиперпластическом и ХОПЛ применяют комплексные ферментные препараты курсом не менее 14 дней.

Ингаляционная терапия

При преобладании отека — ингаляции с кортикостероидами.
При выраженном воспалении — ингаляции с антисептиками, антимикотическими препаратами.
Ингаляции антибиотиками не проводятся, за исключением применения тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (антибиотик+муколитик+антимикробный гидроксиметилхиноксалиндиоксид).

Ингаляцию лучше начинать с муколитика, через 20 минут после которого использовать аэрозоли других лекарственных препаратов.

Через 20 минут после ингаляции кортикостероида и/или антисептика для увлажнения слизистой оболочки ингалировать минеральную воду 1-2 раза в сутки не более 10 дней.

Ингаляции с минеральной водой по 5-10 минут 4 раза в сутки на длительные сроки — 1 месяц.

Физиотерапевтические методы:

электрофорез 1% калия иодида, гиалуронидазы или кальция хлорида на гортань;
терапевтический лазер;
микроволны;
фонофорез (и эндоларингеально).

При непрямой и реже при прямой микроларингоскопии — инъекции кортикостериодных препаратов в голосовые складки при ХОПЛ, особенно в начальных стадиях заболевания.

3.2 Хирургическое лечение

Декортикация голосовых складок и прицельная биопсия при прямой и непрямой микроларингоскопии или эндоскопическим оборудованием для верификации диагноза и удаление участков гиперплазированной слизистой.

Для минимизации травмы и точности выбора места биопсии хирургическое вмешательство лучше выполнять после противовоспалительной терапии.

Цель хирургического вмешательства при ХОПЛ — улучшение голосовой функции, предотвращение стеноза гортани.

Обязательно гистологическое исследование удаленной слизистой оболочки.

При ХОПЛ используется декортикация голосовых складок по Kleinsasser и методика Hirano, лазерные методики.

Осложнение хирургического вмешательства — грубое рубцевание голосовых складок, формирование рубцовой мембраны.

3.3 Иное лечение

Ограничение голосовой нагрузки с запретом форсированной шепотной речи.

Показания к фонопедическому лечению:

напряженная фонация как этиопатогенетический фактор ХЛ;
расстройства после хирургического вмешательства;
расстройство речи в исходе воспаления.

Ограничение воздействий вредных факторов внешней среды.

Отказ от курения и профессиональных вредностей.

При сухости слизистой оболочки гортани — ингаляции с минеральными водами и увлажнение воздуха в помещении.

4. Реабилитация

Наблюдение врача:

ежедневно первые 3 дня заболевания,
с 4 дня — 1 раз в неделю,
со второго месяца — 1 раз в 2 недели,
до полного восстановления клинико-функционального состояния гортани и голосовой функции.

5. Профилактика

Своевременное лечение острого ларингита, ГЭРБ, воспалительной патологии дыхательных путей.
Отказ от курения.
Соблюдении голосового режима.
Соблюдение охраны труда.
Ограничение приема очень горячей, холодной и острой пищи, спиртных напитков.
Отказ от паровых ингаляций.
Увлажнение воздуха помещении.
Диспансерное наблюдение оториноларинголога с осмотрами 1 раз в 3 месяца, а при благоприятном течении — 1 раз в полгода.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Источник

Этиология и патогенез хронического ларингита