Эндоскопический методы остановки пищеводного кровотечение

С. Н. Куприянов, Г. Н. Быканова, Е. В. Стрельников, А. Н. Малыхин, В. Ю. Малышева
Липецкая областная клиническая больница
Главный врач: заслуженный врач РФ Л. В. Агафонова
г. Липецк

Проблемы лечения острых желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) уже не одно десятилетие остаются актуальными. Высокий уровень летальности составляет 10%, что во многом определяется увеличением общего числа больных с ЖКК, преимущественно лиц пожилого и старческого возраста, отсутствием общепринятой концепции их лечения и объема оперативного вмешательства.

Анализ причин неблагоприятных исходов показывает, что одним из направлений в улучшении результатов лечения подобных больных являются совершенствование методов неоперативного (эндоскопического + медикаментозного) гемостаза и прогнозирования риска рецидива кровотечения.

Диагностика источника, характера и активности ЖКК по большой части решена за счет внедрения гибковолоконных эндоскопов и видеоинформационных систем с цифровым анализом изображения, не оставляющих «слепых зон» в ЖКТ. Выявление источника кровотечения зависит от внимательности и опыта эндоскописта.

Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяются различные методы, отличающиеся по своим физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. В эндоскопическом отделении применяются следующие методы гемостаза: термические (электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция), инъекционные (адреналин, алкоголь, склерозанты), механические (эндоклипирование, лигирование).

Комбинированные методы гемостаза довольно часто используются в клинической практике. Наиболее часто используется инъекционный метод+диатермокоагуляция (термический). Дополняя друг друга, они проявляют свои положительные стороны, одновременно нивелируя недостатки, присущие каждому методу. В целом это дает надежный гемостаз.

За период 2004-2009гг. по данным эзофагогастродуоденоскопии желудочно-кишечное кровотечение, потребовавшее эндоскопических гемостатических мероприятий, было выявлено у 284 пациентов. Из них женщин- 118 (41,5%), мужчин — 166 (58,5%). В 107 случаях кровотечение было продолжающимся, в 134 случаях состоявшимся.

По локализации источника кровотечения:

При рецидивах кровотечения 4 больным эндоскопическая остановка кровотечения проводилось 5 раз, 2 больным — 4 раза, 6 больным — 3 раза, 14 больным -2 раза.

В 131 случаях производилось введение склерозантов.
В 68 случаях — АПК
В 69 случаях- электрокоагуляция
В 57 случаях — эндоклипирование
В 3 случаях — эндолигирование

За отчетный период эндоскописты ЛОКБ выезжали 144 раза на желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) в ЦРБ и больницы города. Однако диагноз ЖКК был выставлен в 30 случаях с последующей остановкой кровотечения эндоскопическими методами, что составило 20,8%.

Выводы:
Накопленный опыт позволил определить условия, необходимые для успешного выполнения эндоскопического гемостаза:

• Круглосуточное дежурство высококвалифицированных специалистов, подготовленных по данному профилю и работающих в составе единой бригады хирургов, реаниматологов и гастроэнтерологов.
• Использование полноценного специализированного комплекта аппаратуры и инструментов.
• Адекватное анестезиологическое и медикаментозное обеспечение на всех этапах лечения.
• Выбор адекватного доступа к источнику кровотечения и определение наиболее эффективного метода гемостаза и настойчивая его реализация.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #

  19.02.201643.77 Mб69Kaplan.pdf

• #
• #
• #
• #
• #
• #

В последние годы для остановки ЖКК используются следующие инструментальные методы:

1. Эндоскопические:

1) термические (диатермо- или фотокоагуляция)

2) инъекционные (склеротерапия)

3) механические (клипирование, лигирование артерий)

4) аппликационные (использование пломбирующих материалов)

2. Эндоваскулярные (эмболизация артерий)

3. Хирургическая операция с перевязкой сосудов

Применение диатермокоагуляции для остановки ЖКК основано на высушивании электрическим током тканей, что приводит к тромбозу кровоточащих сосудов, Нрименяется как монополярный так и биполярный способы. Нри монополярном — один электрод-пластинка прикрепляется к телу больного, а второй (активный) вводится через манипуляионный канал эндоскопа для непосредственного воздействия на ткани желудка.

Он позволяет быстро нагреть ткани и вызвать коагуляцию, но требует осторожного проведения манипуляций, т.к. может привести к ожогу окружающих тканей. «Нриваривание» наконечника коагулятора приводит к отрыву тромба и усилению кровотечения, образованию нагара на электроде. Для предупреждения указанных осложнений активный электрод изготавливается из тефлона, его наконечник омывается водой. Но использование гидроэлектрокоагуляции уменьшает эффективность коагуляции, т.к. омывающая жидкость снижает температуру [Нпашаев В.1. с соавт,2002].

Биполярный способ электрокоагуляции, состоит в том, что оба електрода расположены рядом и подводятся к источнику кровотечения в одном зонде (фото 4), наконечник котрого омывается водой, позволяет легко выполнить прицельную коагуляцию, воздействуя только на кровоточащую поверхность, не вызывая ожога тканей, а также «приваривания» електрода. Манипуляция легко управляется и вызывает менше осложнений, чем при монополярном способе. Можно проводить повторные сеансы.

Лучшим средством термической остановки кровотечения является использование лазерной фотокоагуляции источника кровотечения при помощи высокоэнергетического лазерного луча, который передается через гибкий световод введенный в биопсийный канал эндоскопа. Но его существенным недостатком является достаточно громоздкое оборудование с использованием высокого напряжения электрического тока.

В последнее время разработан более надежный метод термической остановки кровотечения — аргоноплазменная коагуляция. С помощью газа аргона, который ионизируется электрокоагулятором, тромб образуется из крови, которая выделяется из поврежденного сосуда. Благодаря текучести газа можно обеспечить гемостаз в тяжело доступных местах (залуковичная язва, деформация луковицы ДПК).

Этот метод наиболее безопасный в отношении перфорации тонкостенных органов (пищевод, кишка) и эффективный при кровотечениях из различных сосудистых дисплазий.

Не потеряли значения инъекционные методы гемостаза с использованием, 0,001% р-ра адреналина, 0,5% новокаина, 70% и 90% этилового спирта 1% этоксисклерона. Одно из этих средств вводится субмукозно вокруг язвенной зоны (рис.12) с кровоточащим сосудом в количестве от 3 до 50 мл. Применяются также инъекции с гемостатическими препаратами: 3% — 5% аминокапроновая кислота, гордокс, контрикал, тромбин, гемофобин, 1% полидеканол (табл.25).

Табл.25 Средства, используемые для эндоскопической инъекционной терапии

Раствор адреналина, всегда вводится методом обкалывания вокруг язвы, а при большой язве в ее дно вокруг сосудов, стараясь их не повредить. Это обеспечивает остановку кровотечения. Введении 2 мл раствора на 1 инъекцию с общим количеством до 8-10 мл физиологического раствора NaCl, а 0,5% р-ра новокаина в несколько большем количестве (5-10 мл на одну инъекцию при общем объёме от 50 до 300 мл) вызывает инфильтрацию тканей и сдавление таким образом кровотачащего сосуда. Применение инъекционной методики чаще дает временную остановку кровотечения. Поэтому ее дополняют склеротерапией путем введения непосредственно в кровоточащий сосуд 0,1-0,2 мл этанола 98%, полидеканола или тромбина.

Инъекционная методика имеет большой риск рецидива кровотечния, но дает мало осложнений, легко выполнима. Она противопоказана у лиц старше 60 лет, при размерах язвы более 2 см, а также при снижении уровня гемоглобина крови до 70 г/л и ниже.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода с целью склерозирования вен применяется 3% раствор тромбоварина, 5% р-р морруату (варикоцид), склерозан, 96% этиловый спирт. Склерозан вводят по 0,5-1,0 мл в каждую точку у подножия венозных столбов в области кардиального жома пищевода. После этого проводят последовательные пункции продольно венозному стволу, который был источником кровотечения. Суммарная доза склерозана составляет 10-15 мл на один сеанс. Повторные сеансы склерозирования проводят на 2 и 4 сутки.

После 3 сеансов достигается тромбоз основных потенциально опасных венозных стволов, способных дать кровотечение. Необходимо учитывать, что повторное введение склерозантов в тромбированный участок может привести к глубокому поражению стенки пищевода [Герасимов Д.В., 2001]. Инъекционные методы подкупают своей простотой и дешевизной, широко используются как самостоятельный прием лечения так и в комбинации с другими методами.

Наиболее оптимальным методом окончательной остановки кровотечения является лигирование кровоточащего сосуда. При язвенном кровотечении применение эндоскопического прошивания и перевязка кровоточащего сосуда на дне язвы оказалось мало эффективным и трудно выполнимым. Разработана методика [Грубник В.В., Грубник Ю.В., Московченко И.В., 2001] прошивания кровоточащей язвы желудка или ДПК через лапароскоп с одновременным введением эндоскопа в желудок.

После эндоскопического выявления язвы конец эндоскопа располагают непосредственно над язвой и освещают ее дно. Благодаря просвечиванию через стенку желудка или ДПК лапароскопически точно определяется проекция язвенного дефекта со стороны брюшной полости. При этом визуализируется аррозированный сосуд, подходящий к язве. После этого в брюшную полость вводится игла с атравматическим шовным материалом достаточно большого размера.

С помощью иглодержателя под контролем лапароскопа и эндоскопа язва прошивается вместе с кровоточащим сосудом. Узлы завязываются экстракорпорально. К линии шва для ее укрепления подвязывают участок сальника. Предложен и другой вариант методики, когда специально сконструированную иглу вводили через эндоскоп и под контролем зрения ею прошивали язву, а концы нитей при помощи лапароскопа завязывали экстракорпорально.

Метод эндоскопической перевязки облегчен и становится широко доступным в техническом исполнении благодаря разработке лигатурного устройства фирмой «Олимпас». Оно позволяет наложить лигатуру на кровоточащий сосуд при условии возможности его захвата, т.е. если он находится в мягкой податливой ткани. Устройство состоит из металлической трубки с крючком на конце и набором нейлоновых петель.

Оно вставлено в пластиковый тубус, который вводится через канал эндоскопов. Кровоточащий участок ткани засасывается в металлическую трубку, наброшенная на него петля затягивается. Устройство позволяет получить стойкий гемостаз при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода, острых язвах желудка, эрозиях, язве Дуелафуа.

Механический гемостаз значительно облегчен и стал широко доступным с разработкой метода эндоскопического клипирования. Впервые он был осуществлен при язвенном гастродуоденальном кровотечении Hayashi с соавт. в 1975 г. Для эндоскопического гемостаза авторы применили специальные сосудистые «клипсы», проводимые через канал фиброэндоскопа и накладываемые на кровоточащий сосуд при помощи специального устройства -клипатора. Современный клипатор типа EZ-clip (фирма «Олимпас») по сравнению с более ранними типами легко управляем, имеет картридж с набором клипс, легко перезаряжается.

С его помощью удается остановить кровотечение у всех больных с активным кровотечением из калезных язв желудка и ДПК, а также с мягкими язвами подобно язве Дьелафуа. Однако, при рубцовой деформации луковицы ДПК выполнение эндоклипирования бывает затрудненным, а иногда и невыполнимым [Ншшаев В.И., 2007]. При остановке кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во всех случаях удается остановить кровотечение. Клипатором EZ-clip можно быстро провести клипирование с одновременным накладыванием от 8 до 16 клипс.

Аппликационный метод, один из самых ранних способов эндоскопического гемостаза, применяют в основном как дополняющий в комбинации с вышеперечисленными методами. Самостоятельно он не применяется из-за большого количества рецидивов кровотечения обусловленных ненадежностью и непродолжительностью фиксации полимеров к слизистой оболочке, но с другой стороны, позволяет выиграть время для подготовки к оперативному вмешательству [Бойко В.В., Криворучко А., Бойко Л.О. и др., 2001; Бондарев В., Бондарев Р.В., Орехов О.А., 2007].

Применяются пленкообразующие полимеры, в частности цианокрилаты (МК-6, МК-7, МК-8). Однако при использовании этой методики у 13,3-17% пациентов отмечены рецидивы кровотечения. Применение лифузоля, гастрозоля для пломбировки кровоточащей язвы давало еще больше количество рецидивов. Братусь В.Д., и соавторы (2007) отмечали положительны ефект от использования пленкообразующего вещества «Каптофер» примененного для остановки кровотечения из раковых опухолей желудка.

Вместе с тем ряд иследователей [Jacke S. et al., 2001; Chalosani N. et al., 2003; D’Amico G. et al., 2003] считают «золотым стандартом» эндоскопического гемостаза при «варикозных» ЖКК из кардии, тела и дна желудка применение апликации гистаакрилом. При этом частота рецидивов кровотечения составляла от 11 до 36%. Сравнимым по эффективности является первичное склерозирование варикозно расширенных вен (полидеканол), однако в святи с более высокой частотой рецидивов и опасных осложнений, предпочтение отдается все же первой методике [Krige et al., 2006].

Турмаханов С.Т. с соавт. (2004), Кангковський О.С. с соавт. (2008) показали, что внедрение малоинвазивных эндоскопических операций снизили летальность от тяжелых ЖКК более чем в 5 раз. Черепашин А.И. с соавт. (2008), получил снижение послеоперационной летальности после коррекции гемостаза, а Старков Ю.Т. с соавт. (2008), считают что хирургическое вмешательство проводится только в случаях неудачи эндоскопических манипуляций.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.

Опубликовал Константин Моканов