Эндоскопический гемостаз при гастродуоденальных кровотечениях

эндоскопический гемостаз Проблема лечения гастродуоденальных кровотечений насчитывает в своем развитии более чем 120-летнюю историю. В НИИ СП имени Н. В. Склифосовского у истоков многолетнего опыта лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями стоял великий хирург С. С. Юдин. За период хирургической деятельности в НИИ СП с 1928-го по 1953 год им был накоплен опыт лечения 1799 больных с кровоточащими язвами, из которых 904 были оперированы.

Сергей Сергеевич отмечал в своем труде «Этюды желудочной хирургии», что «на рубеже XIX-XX веков желудочная хирургия начала развиваться чрезвычайно интенсивно». Что касается проблемы диагностики язвенной болезни, то, как отмечал С. С. Юдин, «Мы не имеем никаких прочных опорных пунктов для положительной диагностики язвы, кроме анамнеза». И только внедрение в клиническую практику фиброволоконной оптики открыло широкие возможности для диагностики источников гастродуоденального кровотечения. С этого периода хирургия осложненной язвенной болезни имела на своем вооружении мощного помощника как в вопросах диагностики, так и в деле остановки кровотечения.

Как свидетельствуют данные литературы, в спектре причин гастродуоденального кровотечения на долю язвенной болезни приходится от 40 до 62% случаев, летальность от гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии остается высокой и колеблется от 8 до 30% случаев, при этом наиболее высокий уровень летальности (от 14 до 60%) приходится на пациентов пожилого и старческого возраста и на больных, перенесших массивную кровопотерю на догоспитальном этапе.

В проблеме лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением, на первом плане стоят вопросы эндоскопического гемостаза, необходимость которого выявляется уже при первичной диагностической эзофагогастродуоденоскопии. Несмотря на многообразие постоянно совершенствующихся методик гемостаза, эта проблема остается недостаточно решенной и требует доработки в плане уточнения показаний к применению тех или иных методов при различных источниках кровотечения и определения дальнейшей тактики лечения (неотложная операция или продолжение эндоскопического лечения).

Из многообразия методов эндоскопического гемостаза выделяют

физические методы (диатермокоагуляция, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, аргонноплазменная коагуляция, криокоагуляция, радиоволновая терапия),
инфильтрационные (инъекции спирта, адреналина или их смеси в различном соотношении),
механическое клиппирование сосудов, аппликации клеевых композиций,
методы орошения источников кровотечения различными растворами, менее эффективные и редко используемые.

Электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и термокоагуляция обеспечивают образование сосудистого тромбоза за счет высокотемпературной коагуляции белка. Эффективность этих методов составляет 68-96 %, а рецидив кровотечения возникает у 6-31,3% больных. Однако у данных методов имеется весьма важный недостаток: высокая вероятность перфорации полого органа вследствие термического некроза тканей. Частота этого осложнения колеблется от 5 до 10%.

Криовоздействие производится путем орошения источника кровотечения жидкостями, обладающими свойством эндотермического испарения (хлорэтил, эфир, фреон). Этот способ из-за низкой эффективности в настоящее время самостоятельно не применяется и представляет скорее исторический интерес. Изредка его используют в составе комбинированного гемостаза для подсушивания поверхности язвы перед нанесением клеевых аппликаций.

Из физических методов наибольшей популярностью в настоящее время пользуется метод аргоноплазменной коагуляции (АПК), основанный на бесконтактном воздействии на биологические ткани высокочастотным током с помощью ионизированного аргона — аргоновой плазмы. В результате происходит коагуляция биологических тканей. Преимуществом метода является бесконтактность воздействия, что исключает приваривание тканей к электроду и развитие глубоких некрозов стенки органа. По мнению одних авторов, эффективность данного метода очень высока и достигает 95-98.8%. по мнению других, этот метод гемостаза сопряжен с риском рецидива кровотечения у 12-25 % больных. Описаны случаи растяжения стенок органа при подаче аргона и возникновение эмфизем в месте контакта зонда с тканью. По причине монополярности тока при АПК противопоказанием к использованию метода является наличие имплантированного водителя сердечного ритма.

Некоторые авторы рекомендуют метод термокоагуляции, отмечая при этом его высокую эффективность. Так, согласно данным авторов, при струйном кровотечении эффективность метода составила 92,2 %, из них в 71 % случаев потребовалась однократная коагуляция, в 29 % — повторная попытка. При паренхиматозном кровотечении его эффективность равнялась 100%. При этом у 95% больных стабильный гемостаз был достигнут при однократной коагуляции.

В последние годы в клиническую практику внедрен метод радиоволновой терапии, относящийся к бесконтактным и основанный на тропности радиоволн к жидкостным средам и на их свойстве, передаваясь по электроду, образовывать вокруг рабочей части электрода поле глубиной 200 мкм, которое «выпаривает» жидкость по линии воздействия, одновременно коагулируя кровоточащие сосуды. Эффективность данного метода по результатам его применения оказалась различной в зависимости от типа кровотечения. Так, при кровотечении Forrest 1a (F 1a) эффективность первичного гемостаза составила 85,7%, тогда как окончательный стабильный гемостаз был достигнут только в 42,9 % случаев. При кровотечении типа F 1b эффективность первичного гемостаза составляла 100 %, окончательного — 90 %. По мнению автора, наилучшего результата ему удалось добиться при использовании сочетания радиоволновой терапии и инфильтрационного метода. Таким образом, по результатам данного исследования можно предположить наибольшую эффективность радиоволновой терапии при диапедезном типе кровотечения F 1b.

Большой интерес у клиницистов вызывает механическое клиппирование кровоточащих сосудов. Метод является безопасным и обладает высокой эффективностью, которая колеблется от 60 до 86%, но он также не получил широкого распространения, так как имеет ограниченные показания (четкая визуализация кровеносного сосуда, который подлежит клиппированию), также, как отмечают ряд авторов, его применение бывает затруднено при кровотечении из хронических каллезных язв. Однако метод продолжает совершенствоваться, разработаны вращающиеся клиппаторы, расширяющие возможности данной манипуляции и позволяющие расширить границы его эффективности.

Ранее широко применялся метод эндоскопической аппликации пленкообразующих полимеров (лифузоля, ситатизоля, клеевых композиций), идея этого метода получила дальнейшее развитие в последние годы. Предложены методики эндоскопической инсуффляции сорбционных композиций, обладающих значительным местным гемостатическим эффектом и ускоряющих репаративные процессы в области язвенных дефектов.

Наибольшее распространение в практике, как более простой в исполнении и не требующий специальной аппаратуры, имеет инфильтрационный метод. Инъекции чистого этанола в подслизистый слой желудка при кровотечении из язвы впервые применил S. Asaki, который добился первичного гемостаза у 99% больных, рецидив имел место только в 6% случаев. По мнению автора, эффект гемостаза при инъекции этанола в подслизистый слой достигается путем дегидратации и фиксации пораженной стенки кровеносного сосуда к окружающим тканям, что приводит к вазоконстрикции и дегенерации стенки сосуда, деструкции эндотелия сосуда и тромбозу. Простота выполнения этого метода, а также отсутствие потребности в дорогостоящей аппаратуре сделали его весьма популярным.

По данным более поздних публикаций, гемостатический эффект этанола или его композиций (Этоксисклерола) обусловлен химической деструкцией тканей и последующим склерозом. При этом сообщается, что эффективность метода колеблется от 50% (при инъекции 70-процентного раствора Этанола) до 85 % (при инъекции Этоксисклерола).

Отрицательным фактором применения склерозантов является расширение зоны некроза в дне язвы, что может привести к рецидиву кровотечения или к несостоятельности швов после оперативного лечения в случае неэффективного гемостаза. А. А. Васильевой (2004) впервые в эксперименте была изучена зависимость течения репаративного процесса в язвах от характера вводимых склерозантов. Доказано, что введение 1-процентного раствора Этоксисклерола и 70-процентного этанола вызывает повреждение стенки желудка у экспериментальных животных. На третьи сутки после их введения в дне язвы определялись фибринозный некроз и инфильтрация некротических тканей распадающимися лейкоцитами. Грануляционная ткань была несформированной, содержала большое количество новообразованных сосудов и фибробластов. Только на десятые сутки под некротическими массами появлялась зрелая грануляционная ткань с фибробластами и коллагеновыми волокнами, а на край язвы наползал уплощенный эпителий, в котором формировались кисты, иногда многокамерные. Оба склерозанта замедляли процессы репарации в экспериментальных язвах. После их введения язвы становились более глубокими, увеличивались в размерах, а в некоторых наблюдениях происходила перфорация язвы или развивались инфильтраты стенки желудка.

В литературе также описаны методы подслизистой паравазальной инфильтрации неагрессивными жидкостями, которые выполняют с целью механического сдавления кровоточащего сосуда. Используют 0,9-процентный раствор хлорида натрия, 0,001-процентный раствор адреналина (Эпинефрина), 5-процентный раствор глюкозы, 5-процентный раствор аминокапроновой кислоты, 1-процентный раствор перекиси водорода.

Одним из недостатков инфильтрационного метода гемостаза с применением неагрессивных жидкостей является быстрое рассасывание образовавшегося подслизистого инфильтрата. В целом эффективность инфильтрационного гемостаза неагрессивными жидкостями колеблется от 64,5 до 85,5% и в настоящее время его используют в основном в качестве подготовительного этапа к проведению термической или химической коагуляции сосуда.

Как считают некоторые авторы, риск рецидива кровотечения бывает обусловлен большими размерами и глубиной язвы (более 2 см в желудке и 1 см в двенадцатиперстной кишке), локализацией (задняя стенка двенадцатиперстной кишки и ее залуковичный отдел, малая кривизна, задняя стенка кардиального отдела и тела желудка) и наличием рыхлого сгустка или крупного тромбированного сосуда в дне язвы.

При этом прогрессирующее нарушение метаболизма в результате гипоксии органов и тканей у больных с тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей тормозит репаративные процессы н способствует прогрессированию некробиотического процесса в хронической язве, что в сочетании с пептическим фактором желудочного секрета при язвенной болезни часто приводит к рецидиву кровотечения. Поэтому у этой категории пациентов столь важно проведение массивной антисекреторной терапии, представленной современными блокаторами протонной помпы.

Желание многих авторов обобщить накопленный клинический и эндоскопический опыт лечения пациентов с ГДЯК нашло свое выражение в разработанных в 2003-м и 2010 годах между народным медицинским сообществом клинических рекомендациях по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ. Под руководством членов организационного комитета была сформирована группа из 34 мультидисциплинарных экспертов из 15 стран мира — специалистов в области ведения пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, специалистов по доказательной медицине и последипломному медицинскому образованию. Разработка рекомендаций проводилась в соответствии с критериями оценки Международного опросника по экспертизе и аттестации руководств AGREE (Appraisal of Guidelines Researchand Evaluation). На большом числе наблюдений показано, что эффективность гемостаза у пациентов с продолжающимся кровотечением достоверно повышают комбинированные варианты.

Рандомизированные исследования подтверждают, что комбинированный гемостаз обеспечивает более стабильный результат, чем изолированные методы. Однако, анализируя литературные данные последних лет, хочется отметить, что при всем многообразии методов эндоскопического гемостаза в литературе нет единого мнения о понятии «комбинированный гемостаз». Некоторые авторы подразумевают под комбинированным гемостазом поэтапный инфильтрационный метод с использованием различных агентов со склерозирующим (спирт) и вазоконстрикторным (адреналин) эффектами. В то время как другие авторы применяют комбинации различных по своей природе методов гемостаза: инфильтрационный в сочетании с радиоволновой терапией, инфильтрационный в сочетании с аргоноплазменной коагуляцией, поэтапный гемостаз с применением этих двух методов и аппликацией клеевых или гемостатических композиций. Следует отметить, что о высокой эффективности комбинации этих методов гемостаза свидетельствуют и многолетний опыт авторов данной работы.

Публикации последних лет, посвященные хирургическому лечению гастродуоденальных кровотечений, свидетельствуют о сохраняющемся высоком уровне летальности у пациентов, оперированных на высоте кровотечения при неэффективности эндоскопического гемостаза при так называемых операциях отчаяния. Поэтому иллюстрацией эффективности различных методов эндоскопического гемостаза многие авторы считают снижение уровня оперативной активности при гастродуоденальных кровотечениях.

Так. авторы, имеющие опыт применения метода термокоагуляции, сообщают о снижении оперативной активности в 2,5 раза при его применении. По сообщениям авторов, активно использующих метод аргоноплазменной коагуляции, его эффективное применение в достижении стабильного гемостаза способствовало сокращению оперативной активности в 3,8 раза. Что касается метода радиоволновой терапии, то его использование, по мнению специалистов, позволило избежать неотложной операции у 83.3% пациентов.

Из всего вышеизложенного следует отметить, что при всем многообразии методов эндоскопического гемостаза в настоящее время в литературе нет единого мнения о тактике использования того или иного метода в зависимости от типа кровотечения и его интенсивности, о кратности использования эндоскопического гемостаза и определении показаний к неотложной операции при его неэффективности. Однако, анализируя все изложенное выше, хочется выделить основные тенденции, наметившиеся в лечении гастродуоденальных кровотечении.

Внедрение в медицинскую практику новых высокотехнологичных методов эндоскопического гемостаза п их комбинаций свидетельствует, по данным литературы, об их высокой эффективности в лечении гастродуоденальных кровотечений.

Намечена тенденция в возможности дифференцировать применение различных по своей природе методов эндоскопического гемостаза в зависимости от типа кровотечения, определяемого по классификации Forrest. Ряд исследователей доказали наибольшую эффективность аргоноплазменной коагуляции как монометода либо в составе методов комбинированного гемостаза при кровотечении типа F 1а. Другие авторы сообщают о высокой эффективности таких методов, какрадиоволновая терапия и термокоагуляция при кровотечении типа F 1b.

Высокую эффективность при интенсивном кровотечении типа Forrest 1a, по данным авторов, продемонстрировал так называемый комбинированный гемостаз, состоящий из последовательно выполняемых методов инфильтрации, аргоноплазменной коагуляции и клеевой аппликации.

Ряд авторов сообщают о необходимости повторных попыток гемостаза эндоскопическим путем в целях повышения его эффективности даже при кровотечении типа F 1a, что особенно важно для больных с гастродуоденальными кровотечениями, имеющими высокий риск оперативного вмешательства.

Бесспорным является положение о необходимости использования эндоскопического гемостаза у пациентов с так называемым состоявшимся кровотечением (типа F 2а, 2b, 2с) для профилактики его рецидива.

Дальнейшее развитие эндоскопических технологий в этом направлении будет способствовать снижению числа экстренных оперативных вмешательств на высоте кровотечения и тем самым повышению качества лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями в целом.

А. С. Ермолов, Л. Ф. Тверитнева, Ю. С. Тетерин

2017 г.

Источник

Принципиальными показаниями для проведения эндоскопического гемостаза служат диагностированные в ходе ЭГДС: 1) продолжающееся на момент осмотра кровотечение (Forrest I); 2) состоявшееся кровотечение (Forrest IIa – IIb), при котором требуется проведение превентивного эндогемостаза для предотвращения рецидива кровотечения вообще (риск рецидива кровотечения минимальный), в период подготовки к срочному оперативному вмешательству (риск рецидива кровотечения максимальный) и при проведении динамического эндоскопического наблюдения (риск рецидива кровотечения максимальный, имеются противопоказания к срочной операции).

Выбор метода эндоскопического гемостаза зависит от морфологического субстрата кровотечения и материально-технического оснащения эндоскопического отделения данной клиники.

1. Продолжающееся кровотечение из гастродуоденальной язвы.

а) Forrest Ia:

— прицельное клипирование сосуда,

— инфильтрационный гемостаз (инъекции в перивазальное пространство адреналина с гипетоническим раствором хлорида натрия с последующей инъекцией склерозантов или с коагуляционным гемостазом),

— коагуляция (аргоноплазменная коагуляция, термокоагуляция, радиоволновая коагуляция, моно- и биполярная электрокоагуляция, лазерная коагуляция),

— инфильтрационный гемостаз в сочетании с коагуляционным гемостазом: особенно эффективной признана комбинация инъекции адреналина с гипертоническим раствором хлорида натрия с термокоагуляцией, несколько менее эффективно сочетание инфильтрационного гемостаза с электрокоагуляцией.

б) Forrest Ib:

— инфильтрационный гемостаз (инъекции в перивазальное пространство адреналина с гипетоническим раствором хлорида натрия для остановки кровотечения и точной визуализации места кровотечения),

— при визуализации места кровотечения — аргоноплазменная коагуляция, термокоагуляция, радиоволновая коагуляция, моно- и биполярная электрокоагуляция, лазерная коагуляция,

— клипирование ткани язвы в области источника кровотечения.

2. Состоявшееся кровотечение из язвы:

а) Forrest IIa:

— клипирование сосуда,

— аргоноплазменная коагуляция, термокоагуляция, радиоволновая коагуляция, моно- и биполярная электрокоагуляция, лазерная коагуляция,

— инъекции склерозантов, клеевые аппликации.

б) Forrest IIb:

— попытка удаление сгустка отмыванием,

— аргоноплазменная коагуляция, термокоагуляция, моно- и биполярная электрокоагуляция, лазерная коагуляция,

— инъекции склерозантов, клеевые аппликации.

При невозможности точной визуализации сосуда и продолжающемся кровотечении следует произвести попытку а) клипирования ткани язвы в зоне кровотечения или б) обкалывание язвы по периметру адреналином или в) аргоно-плазменную коагуляцию, радиоволновую коагуляцию дна язвы. Следует помнить, что при отсутствии точной визуализации сосуда эндоскопические методы остановки менее эффективны и дают больше осложнений, так как используемые агенты приходится применять на большей площади и, следовательно, в больших дозах.

Невозможность эндоскопической остановки кровотечения служит абсолютным показанием к проведению экстренного оперативного вмешателсьтва.

. На основании собственного опыта и данных литературы мы считаем, что отнюдь не интенсивность продолжающегося кровотечения является основным доводом в пользу применения того или иного метода эндогемостаза. Основным фактором, определяющим выбор метода эндогемостаза, является морфологический характер субстрата кровотечения. Так, при каллезных язвах, как правило, используются методы электро-, термо-, радиоволновой, лазерной коагуляции и АПК, что определяется невозможностью инъекций растворов в плотные рубцовые края и дно язвы. При менее выраженном рубцовом процессе в периульцерозной зоне или его отсутствии (острые, НПВП-язвы) предпочтение отдается инфильтрационному методу эндогемостаза, особенно при кровотечениях Forrest Ia. Здесь при продолжающемся артериальном кровотечении возможность быстрого достижения гемостаза за счет компрессии кровоточащего сосуда перифокальным инфильтратом определяет приоритет именно инфильтрационного метода.

Эндоскопические манипуляции при язвенном кровотечении Forrest Iа — Ib сопровождаются остановкой кровотечения не менее чем у 90 — 95% пациентов. Попытки гемостаза оказываются безуспешными по большей части у больных с кровотечением Forrest Ia (до 25% от всех пациентов с данной интенсивностью кровотечения). Отличие в частоте неудач при различных методиках эндогемостаза оказывается недостоверным. В то же время частота безуспешных попыток эндогемостаза при каллезных язвах достигает 15%, составляя при острых язвах в среднем 2 — 5%. Комбинированные варианты эндогемостаза, например, сочетание инфильтрационного и коагуляционного методов достоверно повышает эффективность эндоскопических манипуляций при продолжающемся кровотечении из острых язв.

Таким образом, отнюдь не применяющийся метод остановки кровотечения сам по себе определяет неудачу эндогемостаза, а непосредственно субстрат геморрагии, а, точнее – характер морфологических изменений периульцерозной зоны: наличие распространенного некроза с аррозией глубоко расположенных крупных сосудов мышечного слоя на фоне рубцово-измененных тканей периульцерозной зоны, т.н. рубцового поля, что наиболее характерно для хронических и, особенно, каллезных язв. В данной ситуации кровотечение из крупного сосуда, находящегося в окружении рубцовой ткани, определяет возникновение технических затруднений при применении как инфильтрации периваскулярной зоны (инъекция в рубцовую ткань), так и электрокоагуляции сосуда (большой диаметр кровоточащего сосуда, сложность локального концентрирования энергии при заполнении язвенного кратера кровью) или сочетания данных методов. Не случайно, что наиболее проблематичной эндоскопическая остановка артериального кровотечения является именно у пациентов с каллезными язвами. По тем же причинам относительно редко неудачами сопровождались эндоскопические манипуляции у пациентов с острыми язвами. Тем не менее, следует еще раз подчеркнуть, что собственно эндоскопическая остановка кровотечения Forrest I при современном техническом оснащении и достаточном опыте врача-эндоскописта возможна у подавляющего большинства больных.

Отдельной проблемой является проведение превентивного эндогемостаза при спонтанно остановившемся кровотечении (Forrest II). Нанесение на тромб веществ, способствующих его ретракции и укреплению с целью стабилизации гемостаза в последнее время уступило место более радикальным методам. При наличии тромба, прикрывающего источник кровотечения, рекомендуется его удаление отмыванием или гильотинным способом с последующим прицельным воздействием на сосуд (клипирование, инъекция склерозантов, коагуляция). Для профилактики рецидива кровотечения перед удалением тромба проводится обкалывание дефекта по периферии с целью тампонады сосудов.

Необходимость в проведении превентивного эндогемостаза возникает у 70 – 80% пациентов с эндоскопической картиной Forrest IIa – IIb. Превентивный эндогемостаз осуществляется преимущественно при состоянии Forrest IIа у пациентов с острыми и НПВП-язвами, в случае каллезных язв превентивный эндогемоста проводится лишь у одной трети пациентов с каллезными язвами. В этой связи необходимо отметить, что состояние нестабильного гемостаза после эндоскопических манипуляций по поводу продолжающегося или спонтанно остановившегося артериального язвенного кровотечения, является скорее правилом, а отнюдь не исключением. Язвы с кровотечением Forrest Ia, остановленным эндоскопически, и с кровотечением Forrest IIa в плане стабильности гемостаза эквивалентны друг другу. Кровотечение Forrest IIc ни в одном случае не сопровождалось возникновением нестабильного гемостаза. Кроме того, указанные данные свидетельствуют о прогностической (в отношении нестабильного гемостаза) ценности дифференцировки язвенных кровотечений по J. Forrest.

Критерием эффективности произведенного при ЭГДС лечебного воздействия является достижение стабильного гемостаза, т.е. отсутствие рецидивирования геморрагии. Основными факторами, определяющими нестабильный характер гемостаза являются этиологическая форма ОГДЯК, интенсивность исходного кровотечения, и, в значительно меньшей степени, способ эндогемостаза. Учитывая тот факт, что интенсивность кровотечения является следствием этиологии ОГДЯК, основным фактором, влияющим на стабильность гемостаза, является характер кровоточащей язвы. Максимальным потенциалом в плане возникновения нестабильного гемостаза обладают каллезные язвы, минимально опасны состоянием нестабильного гемостаза НПВП-индуцированные язвы.

Несмотря на верифицированную более чем у 95% пациентов остановку кровотечения – спонтанную или обусловленную лечебной эндоскопией – окончательный характер гемостаз после лечебной эндоскопии имеет место не более чем у 80% от всех пациентов с ОГДЯК. Кровотечения Forrest Ia и Forrest IIa в плане нестабильного характера гемостаза и развития рецидива кровотечения в одинаковой степени прогностически особенно неблагоприятны. В общем случае имеет место обратная зависимость между интенсивностью кровотечения в момент осуществления эндогемостаза и эффективностью последнего.

Еще меньшими возможностями в плане остановки кровотечения и достижения окончательного гемостаза обладает эндогемостаз при рецидивной геморрагии. Состояние нестабильного гемостаза после эндоскопической остановки рецидивной геморрагии, как и рецидив кровотечения, отмечается в 2 раза чаще по сравнению с эндогемостазом при продолжавшемся кровотечении (Forrest I) на момент первичной ЭГДС, что подтверждает принципиально меньшую эффективность эндоскопических манипуляций, используемых для остановки рецидивной геморрагии, по сравнению с эндогемостазом при продолжающемся в момент госпитализации кровотечении. Очень важно, на наш взгляд, понимание того, что эндоскопические манипуляции по остановке продолжающегося кровотечения из гастродуоденальных язв или превентивное эндоскопическое воздействие, принципиально не гарантируют окончательный характер гемостаза.

Исходя из механизма действия различных методов эндогемостаза (электро- и лазерокоагуляция – локальная коагуляция дна язвы с тромбозом подлежащих сосудов, инфильтрация – компрессия сосудов периульцерозной зоны «на протяжении») и обусловленных ими локальных нарушениях гомеостаза (непосредственная или опосредованная, «ишемическая» активация свободно-радикального окисления) становится очевидной подоплека неустойчивости, нестабильности гемостаза после лечебной эндоскопии. Производимая на фоне предсуществующего ишемического повреждения тканей коагуляция приводит к формированию или расширению зон некроза в дне язвы и повреждению относительно глубоко расположенного сегмента стенки сосуда. Именно данный, глубоко расположенный, а не тромбированный поверхностный сегмент сосуда является источником рецидивной геморрагии после отторжения коагуляционного струпа. В этой связи очевидны преимущества аргоно-плазменной, радиокоагуляции, лазерной фотокоагуляции и, в меньшей степени, биполярной электрокоагуляции – малая глубина и площадь поражения тканей. Инфильтрационный эндогемостаз «по определению» приводит к усугублению ишемии в язвенном кратере, резкой активации процессов свободно-радикального окисления и формированию обширных очагов некробиоза и некроза в дне язвенного кратера с аррозией глубоко расположенных сосудов. Рецидив кровотечения наступает в данном случае при ослаблении гидравлической компрессии приносящих сосудов периульцерозной зоны в процессе резорбции инъецированного агента. Более выраженное негативное воздействие на ткани язвы инфильтрации периульцерозной зоны по сравнению с коагуляционными методами подтверждается превышением числа отсроченных перфораций при первом методе, нежели при втором.

Отсутствие достоверной разницы в сроках возникновения рецидива после электро- или лазерокоагуляции и после инфильтрационного гемостаза говорит о сходных временных интервалах отторжения коагуляционного струпа и резорбции периульцерозного инфильтрата. Становится очевидным, что при одинаковом методе эндоскопического воздействия возникновение рецидива кровотечения в том или ином случае определяется именно количественными различиями ишемического некроза в дне язвы, сформированного еще до проведения эндогемостаза и факторами, патогенетически связанными с его развитием. Очевидно в таком случае и то, что при наличии морфологического субстрата рецидива кровотечения – зоны ишемического некроза в проекции язвенного кратера – добиться окончательного гемостаза различными видами коагуляции дна язвы, инфильтрацией периульцерозной зоны или их сочетанием невозможно. В этой связи необходимо подчеркнуть, что окончательная остановка язвенного кровотечения проведением любого метода эндогемостаза при верифицированной уже на первичной ЭГДС максимальной степени угрозы рецидива геморрагии невозможна, исходя из имеющихся морфо-функциональных нарушений в ткани язвы. Применяющиеся методы эндогемостаза не способны уменьшить степень угрозы рецидива ОГДЯК, установленную при первичном исследовании. Именно данный факт определяет для хирурга необходимость принятия принципиального решения о лечебной тактике в отношении конкретного больного уже в ходе первичной ЭГДС: консервативное лечение – динамическое наблюдение – неотложная операция.

Статья добавлена 7 мая 2016 г.

Источник