Эндоскопическая остановка желудочно кишечных кровотечений

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОСТАНОВКА ЖЕЛУДОЧНО-
КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

Учебно-методическое пособие

Челябинск, 2003

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РАССМОТРЕНО УТВЕРЖДЕНО
на заседании УМК на заседании Ученого Совета
протокол № __18__ « 27» декабря 2002 г.
от « 24 » декабря 2002 г.
Председатель УМК________
профессор В.А. Романенко

Совцов С.А., Кушниренко О.Ю., Подшивалов В.Ю., Эрдман З.В.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОСТАНОВКА ЖЕЛУДОЧНО-
КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

Учебно-методическое пособие

Челябинск, 2003

Учебно-методическое пособие составлено на кафедре хирургии с кур-
сом эндоскопии (заведующий – профессор Совцов С.А.) Уральской государ-
ственной медицинской академии дополнительного образования (ректор –
профессор А.А.Фокин).

Авторы: доктор мед. наук, профессор Совцов С.А., доктор мед. наук, доцент
Кушниренко О.Ю., канд. мед. наук, доцент Подшивалов В.Ю., ассистент
Эрдман З.В.

Учебно-методическое пособие для врачей составлено на материале эн-
доскопического отделения Челябинской городской клинической больницы
№ 3. В нем анализирован опыт эндоскопического лечения у 134 больных яз-
венной болезнью, осложненных кровотечением. Описаны основные методы
эндоскопического гемостаза. Рекомендуется для внедрения в практику ком-
плексный подход к основным методам остановки желудочно-кишечного кро-
вотечения включающий инъекционный метод, электрокоагуляцию и клипи-
рование сосуда гемостатическими клипсами. Учебно-методическое пособие
предназначено для врачей, занимающихся внутрипросветными эндоскопиче-
скими операциями.

РЕЦЕНЗИЯ
на учебно-методическое пособие «ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОСТА-
НОВКА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ
ЭТИОЛОГИИ».

Учебно-методическое пособие, созданное на кафедре хирургии с кур-
сом эндоскопии УГМАДО профессором С.А. Совцовым; доцентом, докт.
мед. наук О.Ю. Кушниренко; доцентом, канд. мед. наук В.Ю. Подшиваловым
и ассистентом кафедры З.В. Эрдман являются одним из перспективных на-
правлений современной лечебной внутрипросветной фиброэндоскопии.
Желудочно-кишечные кровотечения более чем в 50% наблюдений яв-
ляются следствием изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцати-
перстной кишки и сопровождаются высокой летальностью (до 10%).
Современная фиброгастродуоденоскопия позволяет не только устано-
вить источник кровотечения, но и произвести его остановку. В методических
рекомендациях детально описаны основные способы эндоскопического гемо-
стаза. Описаны прямые и косвенные признаки возможного рецидива крово-
течения, а также расшифрованы понятия устойчивого и неустойчивого гемо-
стаза.
Авторами предлагается комплексный способ остановки желудочно-
кишечного кровотечения язвенного генеза, который включает инъекционную
методику, диатермокоагуляцию и клипирование сосуда с помощью гемо-
клипс. Анализ результатов лечения 134 больных показал, что сочетание инъ-
екционного способа гемостаза с клипированием и использование последней
методики в сочетании с коагуляцией дает хорошие результаты лечебной эн-
доскопии. Способ выполнен у 43 больным с рецидивом кровотечения у одно-
го больного, что составило 2,3% наблюдений. Хороший эффект эндоскопи-
ческого гемостаза был достигнут с использованием низкотемпературного ир-
ригатора (собственная разработка авторов), применение которого позволяет
четко визуализировать источник кровотечения.

Данную эндоскопическую методику остановки желудочно-кишечного
кровотечения язвенного генеза с использованием омывателя следует реко-
мендовать в широкую клиническую практику.

Зам главного врача по хирургии
МУЗ ГКБ № 3 г. Челябинска,
врач высшей категории Р.Т. Талипов

Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки более чем в
половине наблюдений является причиной желудочно-кишечных кровотече-
ний (D.E. Cook et all., 1992; Ю.М. Панцирев с соавт., 1999; А.Г. Короткевич с
соавт., 2002). Результаты лечения язвенных гастродуоденальных кровотече-
ний весьма далеки от желаемого. Летальность больных при желудочно-
кишечных кровотечениях язвенной этиологии не уменьшается и, по-
прежнему, составляет в среднем 10% наблюдений (D. Fleischer, 1997). С ши-
роким внедрением в клиническую практику методов эндоскопической диаг-
ностики и местного гемостаза позволило значительно снизить летальность
больных с гастродуоденальными кровотечениями из язв желудка и двенадца-
типерстной кишки (K.C. Thomopoulos et all., 1997). По данным отдельных ав-
торов эффективность гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях яз-
венного генеза с применением физических методов воздействия достигает
89,4% наблюдений (В.А. Шугуров с соавт., 1998). Вместе с тем одной из
важных причин неудовлетворительных результатов эндоскопического лече-
ния является рецидивное кровотечение из язв. Таким образом, результаты
местного гемостаза при лечебной гастродуоденоскопии следует рассматри-
вать с двух позиций. Во-первых, это выбор правильного приема остановки
кровотечения при эндоскопии и, во-вторых, прогнозирование возможного
рецидива желудочно-кишечного кровотечения. К сожалению, в отечествен-
ной литературе, несмотря на обилие публикаций, этим двум моментам в ле-
чении больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенного генеза
уделено мало внимания.
Способы эндоскопического гемостаза подразделяются на:
1. Медикаментозные
— орошение растворами медикаментов (хлорид кальция, ами-
нокапроновая кислота и др.)
— сосудосуживающими препаратами (мезатон, адреналин)

— денатурирующими препаратами (этиловый спирт и др.)
— нанесение пленкообразующих препаратов (лифузоль, стати-
золь, гентопласт, гастрозоль)
— инфильтрационный гемостаз
— раствором адреналина
— медицинским клеем
— масляными растворами
— спирт-новокаиновыми смесями
— физиологическим раствором
— денатурирующими растворами
— склерозирующими препаратами
2. Механические
— клипирование сосуда гемостатическими клипсами
— лигирование эластическими кольцами
— лигирование эндопетлей
3. Физические
— термовоздействие
-термозонд
-криовоздействие
— электрокоагуляция
— монополярная
— биполярная
— лазерная фотокоагуляция
— плазменная коагуляция
В практической работе мы пользуемся общепризнанной классификаци-
ей желудочно-кишечных кровотечений по Forrеst Y.A.
Активное кровотечение
— F1a тип — струйное, артериальное фонтанирующее кровотечение
— F1b тип – венозное, вялое паренхиматозное кровотечение
Состоявшееся кровотечение

— F2a тип – видимый тромбированный сосуд
— F2b тип – фиксированный тромб или сгусток
— F2c тип – геморрагическое пропитывание дна язвы
Состоявшееся кровотечение
— F3 тип – чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных призна-
ков кровотечения
Прицельное орошение источника кровотечения орошение медикамен-
тами, сосудосуживающими (денатурирующими) препаратами, а также нане-
сение пленкообразующих растворов наименее эффективный способ его ос-
тановки и представляет в основном исторический интерес.
При использовании инфильтрационного гемостаза используются прак-
тически все виды препаратов, которые применяются при медикаментозном
орошении источника кровотечения. Достаточно широкое использование в
клинической практике нашли инъекции клеевых композиций, дающее луч-
ший кровоостанавливающий эффект, чем медикаментозное орошение язвы
(Озеран В.П. с соавт., 1984).
Диатермокоагуляция имеет более чем четверть вековую историю и на-
ряду с инъекционным способом является наиболее предпочтительным мето-
дом остановки кровотечений язвенного генеза. В клинике используют моно-
и биполярный способ электрокоагуляции. При первом методе активный
электрод находится на дистальном конце зонда и вводится через гастроскоп,
а пассивный электрод прикрепляется к бедру больного. При втором способе
оба электрода находятся на конце зонда. Silvis S. b Blackwood W. (1978) до-
казали, что при моноактивной коагуляции глубина коагуляционного некроза
гастродуоденальной стенки практически не контролируется. При этом она по
площади и глубине больше, чем при биактивном способе. Это объясняется
тем, что в первом случае силовые линии тока распространяются в глубину, от
активного электрода к пассивному. Во втором случае они идут от поверхно-
сти ткани от одного электрода к другому и объем тканевого травматизма от-
носительно ограничен. Следует помнить, что электрокоагуляция ведет к об-

разованию трапециевидной зоны некроза, широко обращенной в сторону се-
розной оболочки (Короткевич А.Г., с соавт., 1998). Анализ клинических дан-
ных о применении диатермокоагуляции при кровотечении из гастродуоде-
нальных язв показал, что его остановка носит временный характер. Рецидив
кровотечения после электрокоагуляции не является редкостью и наблюдается
в 10-20% наблюдений.
Лазерной фотокоагуляцией гемостаз достигается за счет коагуляцион-
ного некроза стенки сосуда в сочетании с вазоконстрикцией с последующей
его облитерацией. В клинической практике используются лазерные установ-
ки мощностью 40-60 Вт. Аргоновый с длиной волны 0,6 мкм, углекислотный
(10,2 мкм), неодимовый (1,06 мкм) и медный (0,58 мкм). Лазерная установка,
применяемая для фотокоагуляции при гастродуоденоскопии, состоит из оп-
тического источника энергии, гибкого световода и эндоскопа. Отмечено что,
несмотря на высокую эффективность использование энергии лазерной уста-
новки с целью гемостаза при кровотечениях язвенного генеза, в 10-22%
больных наблюдается его рецидив (Thon K., 1995). Следует отметить, что
применение лазера с целью остановки гастродуоденальных кровотечений яв-
ляется самым дорогостоящим методом и эта техника мало доступна для ши-
рокой клинической практики.
Впервые механический способ остановки кровотечения при гастродуо-
денальной язве путем наложения гемостатической клипсы применили Haya-
shi T. Et all., 1975 и Katon R., 1976. Авторы использовали специальные сосу-
дистые клипсы, проводимые через инструментальный канал эндоскопа и на-
кладывали их на кровоточащий сосуд с помощью клипатора. Binmоeller K. et
all., 1993 приводят данные о применении металлических гемостатических
клипс («Olympus hemoclip») для остановки кровотечения из гастродуоде-
нальных язв у 88 больных. У 78 из них наблюдалось активное кровотечение
1а и 1в по Forrest, у 10 был виден сосуд в дне язвы. Накладывалось от 1 до 10
клипс. Рецидив кровотечения наблюдался у 5 больных, которым манипуля-
ция была произведена повторно. Оперирован был один больной, у которого

кровотечение остановить не удалось. Авторы не отметили осложнений при
использовании метода, а клипсы не оказывали отрицательного влияния на
процесс заживления язв. Многочисленные публикации о механической оста-
новки кровотечения из гастродуоденальных язв клипированием сосуда сви-
детельствуют о высокой эффективности способа. Обязательным условием
применения метода для успешного гемостаза является четкая визуализация
источника кровотечения.
Прогноз возможного рецидива гастродуоденального кровотечения яз-
венного генеза остается проблемой лечения этих больных. Имеется несколь-
ко признаков в оценке вероятности повторного кровотечения. Визуальный
прогноз основывается на двух моментах:
1. Локализация язвенного дефекта
Язвы, расположенные в проекции «ахиллесовой пяты» желудка (в про-
екции перфорантных сосудов на задней стенке в 2-4 см. от малой кривизне
желудка в бассейне левой желудочной артерии) и на задней стенке луковицы
двенадцатиперстной кишки в проекции а. gastroduodenalis.
2. Прямые эндоскопические признаки кровотечения, которые
включают «висящий» на язве тромб, видимый сосуд, геморрагическое про-
питывание дна язвы, а также присутствие свежей или старой крови (2a, 2b и
2c по Forrest).
Косвенным признакам возможного рецидива кровотечения могут слу-
жить размеры и форма язвы. Так, рубцующиеся язвы обычно сопровождают-
ся эпизодами кровопотери из растущих грануляций, что создает трудности
для местного эндоскопического гемостаза и часто требует повторной лечеб-
ной гастродуоденоскопии. При больших размерах язв, при язве Дьелафуа, а
также при наличие хеликобактерной инфекции (V.K. Sharma, 1998) риск ре-
цидива гастродуоденального кровотечения увеличивается.
В литературе наиболее часто используют понятия устойчивый и неус-
тойчивый гемостаз. Под устойчивым гемостазом подразумевают, отсутствие
свежей крови в желудке, наличие плотно фиксированного тромба белого цве-

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #