Эндоскопическая остановка кровотечения из желудка

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОСТАНОВКА ЖЕЛУДОЧНО-
КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

Учебно-методическое пособие

Челябинск, 2003

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РАССМОТРЕНО УТВЕРЖДЕНО
на заседании УМК на заседании Ученого Совета
протокол № __18__ « 27» декабря 2002 г.
от « 24 » декабря 2002 г.
Председатель УМК________
профессор В.А. Романенко

Совцов С.А., Кушниренко О.Ю., Подшивалов В.Ю., Эрдман З.В.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОСТАНОВКА ЖЕЛУДОЧНО-
КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

Учебно-методическое пособие

Челябинск, 2003

Учебно-методическое пособие составлено на кафедре хирургии с кур-
сом эндоскопии (заведующий – профессор Совцов С.А.) Уральской государ-
ственной медицинской академии дополнительного образования (ректор –
профессор А.А.Фокин).

Авторы: доктор мед. наук, профессор Совцов С.А., доктор мед. наук, доцент
Кушниренко О.Ю., канд. мед. наук, доцент Подшивалов В.Ю., ассистент
Эрдман З.В.

Учебно-методическое пособие для врачей составлено на материале эн-
доскопического отделения Челябинской городской клинической больницы
№ 3. В нем анализирован опыт эндоскопического лечения у 134 больных яз-
венной болезнью, осложненных кровотечением. Описаны основные методы
эндоскопического гемостаза. Рекомендуется для внедрения в практику ком-
плексный подход к основным методам остановки желудочно-кишечного кро-
вотечения включающий инъекционный метод, электрокоагуляцию и клипи-
рование сосуда гемостатическими клипсами. Учебно-методическое пособие
предназначено для врачей, занимающихся внутрипросветными эндоскопиче-
скими операциями.

РЕЦЕНЗИЯ
на учебно-методическое пособие «ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ОСТА-
НОВКА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ
ЭТИОЛОГИИ».

Учебно-методическое пособие, созданное на кафедре хирургии с кур-
сом эндоскопии УГМАДО профессором С.А. Совцовым; доцентом, докт.
мед. наук О.Ю. Кушниренко; доцентом, канд. мед. наук В.Ю. Подшиваловым
и ассистентом кафедры З.В. Эрдман являются одним из перспективных на-
правлений современной лечебной внутрипросветной фиброэндоскопии.
Желудочно-кишечные кровотечения более чем в 50% наблюдений яв-
ляются следствием изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцати-
перстной кишки и сопровождаются высокой летальностью (до 10%).
Современная фиброгастродуоденоскопия позволяет не только устано-
вить источник кровотечения, но и произвести его остановку. В методических
рекомендациях детально описаны основные способы эндоскопического гемо-
стаза. Описаны прямые и косвенные признаки возможного рецидива крово-
течения, а также расшифрованы понятия устойчивого и неустойчивого гемо-
стаза.
Авторами предлагается комплексный способ остановки желудочно-
кишечного кровотечения язвенного генеза, который включает инъекционную
методику, диатермокоагуляцию и клипирование сосуда с помощью гемо-
клипс. Анализ результатов лечения 134 больных показал, что сочетание инъ-
екционного способа гемостаза с клипированием и использование последней
методики в сочетании с коагуляцией дает хорошие результаты лечебной эн-
доскопии. Способ выполнен у 43 больным с рецидивом кровотечения у одно-
го больного, что составило 2,3% наблюдений. Хороший эффект эндоскопи-
ческого гемостаза был достигнут с использованием низкотемпературного ир-
ригатора (собственная разработка авторов), применение которого позволяет
четко визуализировать источник кровотечения.

Данную эндоскопическую методику остановки желудочно-кишечного
кровотечения язвенного генеза с использованием омывателя следует реко-
мендовать в широкую клиническую практику.

Зам главного врача по хирургии
МУЗ ГКБ № 3 г. Челябинска,
врач высшей категории Р.Т. Талипов

Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки более чем в
половине наблюдений является причиной желудочно-кишечных кровотече-
ний (D.E. Cook et all., 1992; Ю.М. Панцирев с соавт., 1999; А.Г. Короткевич с
соавт., 2002). Результаты лечения язвенных гастродуоденальных кровотече-
ний весьма далеки от желаемого. Летальность больных при желудочно-
кишечных кровотечениях язвенной этиологии не уменьшается и, по-
прежнему, составляет в среднем 10% наблюдений (D. Fleischer, 1997). С ши-
роким внедрением в клиническую практику методов эндоскопической диаг-
ностики и местного гемостаза позволило значительно снизить летальность
больных с гастродуоденальными кровотечениями из язв желудка и двенадца-
типерстной кишки (K.C. Thomopoulos et all., 1997). По данным отдельных ав-
торов эффективность гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях яз-
венного генеза с применением физических методов воздействия достигает
89,4% наблюдений (В.А. Шугуров с соавт., 1998). Вместе с тем одной из
важных причин неудовлетворительных результатов эндоскопического лече-
ния является рецидивное кровотечение из язв. Таким образом, результаты
местного гемостаза при лечебной гастродуоденоскопии следует рассматри-
вать с двух позиций. Во-первых, это выбор правильного приема остановки
кровотечения при эндоскопии и, во-вторых, прогнозирование возможного
рецидива желудочно-кишечного кровотечения. К сожалению, в отечествен-
ной литературе, несмотря на обилие публикаций, этим двум моментам в ле-
чении больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенного генеза
уделено мало внимания.
Способы эндоскопического гемостаза подразделяются на:
1. Медикаментозные
— орошение растворами медикаментов (хлорид кальция, ами-
нокапроновая кислота и др.)
— сосудосуживающими препаратами (мезатон, адреналин)

— денатурирующими препаратами (этиловый спирт и др.)
— нанесение пленкообразующих препаратов (лифузоль, стати-
золь, гентопласт, гастрозоль)
— инфильтрационный гемостаз
— раствором адреналина
— медицинским клеем
— масляными растворами
— спирт-новокаиновыми смесями
— физиологическим раствором
— денатурирующими растворами
— склерозирующими препаратами
2. Механические
— клипирование сосуда гемостатическими клипсами
— лигирование эластическими кольцами
— лигирование эндопетлей
3. Физические
— термовоздействие
-термозонд
-криовоздействие
— электрокоагуляция
— монополярная
— биполярная
— лазерная фотокоагуляция
— плазменная коагуляция
В практической работе мы пользуемся общепризнанной классификаци-
ей желудочно-кишечных кровотечений по Forrеst Y.A.
Активное кровотечение
— F1a тип — струйное, артериальное фонтанирующее кровотечение
— F1b тип – венозное, вялое паренхиматозное кровотечение
Состоявшееся кровотечение

— F2a тип – видимый тромбированный сосуд
— F2b тип – фиксированный тромб или сгусток
— F2c тип – геморрагическое пропитывание дна язвы
Состоявшееся кровотечение
— F3 тип – чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных призна-
ков кровотечения
Прицельное орошение источника кровотечения орошение медикамен-
тами, сосудосуживающими (денатурирующими) препаратами, а также нане-
сение пленкообразующих растворов наименее эффективный способ его ос-
тановки и представляет в основном исторический интерес.
При использовании инфильтрационного гемостаза используются прак-
тически все виды препаратов, которые применяются при медикаментозном
орошении источника кровотечения. Достаточно широкое использование в
клинической практике нашли инъекции клеевых композиций, дающее луч-
ший кровоостанавливающий эффект, чем медикаментозное орошение язвы
(Озеран В.П. с соавт., 1984).
Диатермокоагуляция имеет более чем четверть вековую историю и на-
ряду с инъекционным способом является наиболее предпочтительным мето-
дом остановки кровотечений язвенного генеза. В клинике используют моно-
и биполярный способ электрокоагуляции. При первом методе активный
электрод находится на дистальном конце зонда и вводится через гастроскоп,
а пассивный электрод прикрепляется к бедру больного. При втором способе
оба электрода находятся на конце зонда. Silvis S. b Blackwood W. (1978) до-
казали, что при моноактивной коагуляции глубина коагуляционного некроза
гастродуоденальной стенки практически не контролируется. При этом она по
площади и глубине больше, чем при биактивном способе. Это объясняется
тем, что в первом случае силовые линии тока распространяются в глубину, от
активного электрода к пассивному. Во втором случае они идут от поверхно-
сти ткани от одного электрода к другому и объем тканевого травматизма от-
носительно ограничен. Следует помнить, что электрокоагуляция ведет к об-

разованию трапециевидной зоны некроза, широко обращенной в сторону се-
розной оболочки (Короткевич А.Г., с соавт., 1998). Анализ клинических дан-
ных о применении диатермокоагуляции при кровотечении из гастродуоде-
нальных язв показал, что его остановка носит временный характер. Рецидив
кровотечения после электрокоагуляции не является редкостью и наблюдается
в 10-20% наблюдений.
Лазерной фотокоагуляцией гемостаз достигается за счет коагуляцион-
ного некроза стенки сосуда в сочетании с вазоконстрикцией с последующей
его облитерацией. В клинической практике используются лазерные установ-
ки мощностью 40-60 Вт. Аргоновый с длиной волны 0,6 мкм, углекислотный
(10,2 мкм), неодимовый (1,06 мкм) и медный (0,58 мкм). Лазерная установка,
применяемая для фотокоагуляции при гастродуоденоскопии, состоит из оп-
тического источника энергии, гибкого световода и эндоскопа. Отмечено что,
несмотря на высокую эффективность использование энергии лазерной уста-
новки с целью гемостаза при кровотечениях язвенного генеза, в 10-22%
больных наблюдается его рецидив (Thon K., 1995). Следует отметить, что
применение лазера с целью остановки гастродуоденальных кровотечений яв-
ляется самым дорогостоящим методом и эта техника мало доступна для ши-
рокой клинической практики.
Впервые механический способ остановки кровотечения при гастродуо-
денальной язве путем наложения гемостатической клипсы применили Haya-
shi T. Et all., 1975 и Katon R., 1976. Авторы использовали специальные сосу-
дистые клипсы, проводимые через инструментальный канал эндоскопа и на-
кладывали их на кровоточащий сосуд с помощью клипатора. Binmоeller K. et
all., 1993 приводят данные о применении металлических гемостатических
клипс («Olympus hemoclip») для остановки кровотечения из гастродуоде-
нальных язв у 88 больных. У 78 из них наблюдалось активное кровотечение
1а и 1в по Forrest, у 10 был виден сосуд в дне язвы. Накладывалось от 1 до 10
клипс. Рецидив кровотечения наблюдался у 5 больных, которым манипуля-
ция была произведена повторно. Оперирован был один больной, у которого

кровотечение остановить не удалось. Авторы не отметили осложнений при
использовании метода, а клипсы не оказывали отрицательного влияния на
процесс заживления язв. Многочисленные публикации о механической оста-
новки кровотечения из гастродуоденальных язв клипированием сосуда сви-
детельствуют о высокой эффективности способа. Обязательным условием
применения метода для успешного гемостаза является четкая визуализация
источника кровотечения.
Прогноз возможного рецидива гастродуоденального кровотечения яз-
венного генеза остается проблемой лечения этих больных. Имеется несколь-
ко признаков в оценке вероятности повторного кровотечения. Визуальный
прогноз основывается на двух моментах:
1. Локализация язвенного дефекта
Язвы, расположенные в проекции «ахиллесовой пяты» желудка (в про-
екции перфорантных сосудов на задней стенке в 2-4 см. от малой кривизне
желудка в бассейне левой желудочной артерии) и на задней стенке луковицы
двенадцатиперстной кишки в проекции а. gastroduodenalis.
2. Прямые эндоскопические признаки кровотечения, которые
включают «висящий» на язве тромб, видимый сосуд, геморрагическое про-
питывание дна язвы, а также присутствие свежей или старой крови (2a, 2b и
2c по Forrest).
Косвенным признакам возможного рецидива кровотечения могут слу-
жить размеры и форма язвы. Так, рубцующиеся язвы обычно сопровождают-
ся эпизодами кровопотери из растущих грануляций, что создает трудности
для местного эндоскопического гемостаза и часто требует повторной лечеб-
ной гастродуоденоскопии. При больших размерах язв, при язве Дьелафуа, а
также при наличие хеликобактерной инфекции (V.K. Sharma, 1998) риск ре-
цидива гастродуоденального кровотечения увеличивается.
В литературе наиболее часто используют понятия устойчивый и неус-
тойчивый гемостаз. Под устойчивым гемостазом подразумевают, отсутствие
свежей крови в желудке, наличие плотно фиксированного тромба белого цве-

В последние годы для остановки ЖКК используются следующие инструментальные методы:

1. Эндоскопические:

1) термические (диатермо- или фотокоагуляция)

2) инъекционные (склеротерапия)

3) механические (клипирование, лигирование артерий)

4) аппликационные (использование пломбирующих материалов)

2. Эндоваскулярные (эмболизация артерий)

3. Хирургическая операция с перевязкой сосудов

Применение диатермокоагуляции для остановки ЖКК основано на высушивании электрическим током тканей, что приводит к тромбозу кровоточащих сосудов, Нрименяется как монополярный так и биполярный способы. Нри монополярном — один электрод-пластинка прикрепляется к телу больного, а второй (активный) вводится через манипуляионный канал эндоскопа для непосредственного воздействия на ткани желудка.

Он позволяет быстро нагреть ткани и вызвать коагуляцию, но требует осторожного проведения манипуляций, т.к. может привести к ожогу окружающих тканей. «Нриваривание» наконечника коагулятора приводит к отрыву тромба и усилению кровотечения, образованию нагара на электроде. Для предупреждения указанных осложнений активный электрод изготавливается из тефлона, его наконечник омывается водой. Но использование гидроэлектрокоагуляции уменьшает эффективность коагуляции, т.к. омывающая жидкость снижает температуру [Нпашаев В.1. с соавт,2002].

Биполярный способ электрокоагуляции, состоит в том, что оба електрода расположены рядом и подводятся к источнику кровотечения в одном зонде (фото 4), наконечник котрого омывается водой, позволяет легко выполнить прицельную коагуляцию, воздействуя только на кровоточащую поверхность, не вызывая ожога тканей, а также «приваривания» електрода. Манипуляция легко управляется и вызывает менше осложнений, чем при монополярном способе. Можно проводить повторные сеансы.

Лучшим средством термической остановки кровотечения является использование лазерной фотокоагуляции источника кровотечения при помощи высокоэнергетического лазерного луча, который передается через гибкий световод введенный в биопсийный канал эндоскопа. Но его существенным недостатком является достаточно громоздкое оборудование с использованием высокого напряжения электрического тока.

В последнее время разработан более надежный метод термической остановки кровотечения — аргоноплазменная коагуляция. С помощью газа аргона, который ионизируется электрокоагулятором, тромб образуется из крови, которая выделяется из поврежденного сосуда. Благодаря текучести газа можно обеспечить гемостаз в тяжело доступных местах (залуковичная язва, деформация луковицы ДПК).

Этот метод наиболее безопасный в отношении перфорации тонкостенных органов (пищевод, кишка) и эффективный при кровотечениях из различных сосудистых дисплазий.

Не потеряли значения инъекционные методы гемостаза с использованием, 0,001% р-ра адреналина, 0,5% новокаина, 70% и 90% этилового спирта 1% этоксисклерона. Одно из этих средств вводится субмукозно вокруг язвенной зоны (рис.12) с кровоточащим сосудом в количестве от 3 до 50 мл. Применяются также инъекции с гемостатическими препаратами: 3% — 5% аминокапроновая кислота, гордокс, контрикал, тромбин, гемофобин, 1% полидеканол (табл.25).

Табл.25 Средства, используемые для эндоскопической инъекционной терапии

Раствор адреналина, всегда вводится методом обкалывания вокруг язвы, а при большой язве в ее дно вокруг сосудов, стараясь их не повредить. Это обеспечивает остановку кровотечения. Введении 2 мл раствора на 1 инъекцию с общим количеством до 8-10 мл физиологического раствора NaCl, а 0,5% р-ра новокаина в несколько большем количестве (5-10 мл на одну инъекцию при общем объёме от 50 до 300 мл) вызывает инфильтрацию тканей и сдавление таким образом кровотачащего сосуда. Применение инъекционной методики чаще дает временную остановку кровотечения. Поэтому ее дополняют склеротерапией путем введения непосредственно в кровоточащий сосуд 0,1-0,2 мл этанола 98%, полидеканола или тромбина.

Инъекционная методика имеет большой риск рецидива кровотечния, но дает мало осложнений, легко выполнима. Она противопоказана у лиц старше 60 лет, при размерах язвы более 2 см, а также при снижении уровня гемоглобина крови до 70 г/л и ниже.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода с целью склерозирования вен применяется 3% раствор тромбоварина, 5% р-р морруату (варикоцид), склерозан, 96% этиловый спирт. Склерозан вводят по 0,5-1,0 мл в каждую точку у подножия венозных столбов в области кардиального жома пищевода. После этого проводят последовательные пункции продольно венозному стволу, который был источником кровотечения. Суммарная доза склерозана составляет 10-15 мл на один сеанс. Повторные сеансы склерозирования проводят на 2 и 4 сутки.

После 3 сеансов достигается тромбоз основных потенциально опасных венозных стволов, способных дать кровотечение. Необходимо учитывать, что повторное введение склерозантов в тромбированный участок может привести к глубокому поражению стенки пищевода [Герасимов Д.В., 2001]. Инъекционные методы подкупают своей простотой и дешевизной, широко используются как самостоятельный прием лечения так и в комбинации с другими методами.

Наиболее оптимальным методом окончательной остановки кровотечения является лигирование кровоточащего сосуда. При язвенном кровотечении применение эндоскопического прошивания и перевязка кровоточащего сосуда на дне язвы оказалось мало эффективным и трудно выполнимым. Разработана методика [Грубник В.В., Грубник Ю.В., Московченко И.В., 2001] прошивания кровоточащей язвы желудка или ДПК через лапароскоп с одновременным введением эндоскопа в желудок.

После эндоскопического выявления язвы конец эндоскопа располагают непосредственно над язвой и освещают ее дно. Благодаря просвечиванию через стенку желудка или ДПК лапароскопически точно определяется проекция язвенного дефекта со стороны брюшной полости. При этом визуализируется аррозированный сосуд, подходящий к язве. После этого в брюшную полость вводится игла с атравматическим шовным материалом достаточно большого размера.

С помощью иглодержателя под контролем лапароскопа и эндоскопа язва прошивается вместе с кровоточащим сосудом. Узлы завязываются экстракорпорально. К линии шва для ее укрепления подвязывают участок сальника. Предложен и другой вариант методики, когда специально сконструированную иглу вводили через эндоскоп и под контролем зрения ею прошивали язву, а концы нитей при помощи лапароскопа завязывали экстракорпорально.

Метод эндоскопической перевязки облегчен и становится широко доступным в техническом исполнении благодаря разработке лигатурного устройства фирмой «Олимпас». Оно позволяет наложить лигатуру на кровоточащий сосуд при условии возможности его захвата, т.е. если он находится в мягкой податливой ткани. Устройство состоит из металлической трубки с крючком на конце и набором нейлоновых петель.

Оно вставлено в пластиковый тубус, который вводится через канал эндоскопов. Кровоточащий участок ткани засасывается в металлическую трубку, наброшенная на него петля затягивается. Устройство позволяет получить стойкий гемостаз при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода, острых язвах желудка, эрозиях, язве Дуелафуа.

Механический гемостаз значительно облегчен и стал широко доступным с разработкой метода эндоскопического клипирования. Впервые он был осуществлен при язвенном гастродуоденальном кровотечении Hayashi с соавт. в 1975 г. Для эндоскопического гемостаза авторы применили специальные сосудистые «клипсы», проводимые через канал фиброэндоскопа и накладываемые на кровоточащий сосуд при помощи специального устройства -клипатора. Современный клипатор типа EZ-clip (фирма «Олимпас») по сравнению с более ранними типами легко управляем, имеет картридж с набором клипс, легко перезаряжается.

С его помощью удается остановить кровотечение у всех больных с активным кровотечением из калезных язв желудка и ДПК, а также с мягкими язвами подобно язве Дьелафуа. Однако, при рубцовой деформации луковицы ДПК выполнение эндоклипирования бывает затрудненным, а иногда и невыполнимым [Ншшаев В.И., 2007]. При остановке кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во всех случаях удается остановить кровотечение. Клипатором EZ-clip можно быстро провести клипирование с одновременным накладыванием от 8 до 16 клипс.

Аппликационный метод, один из самых ранних способов эндоскопического гемостаза, применяют в основном как дополняющий в комбинации с вышеперечисленными методами. Самостоятельно он не применяется из-за большого количества рецидивов кровотечения обусловленных ненадежностью и непродолжительностью фиксации полимеров к слизистой оболочке, но с другой стороны, позволяет выиграть время для подготовки к оперативному вмешательству [Бойко В.В., Криворучко А., Бойко Л.О. и др., 2001; Бондарев В., Бондарев Р.В., Орехов О.А., 2007].

Применяются пленкообразующие полимеры, в частности цианокрилаты (МК-6, МК-7, МК-8). Однако при использовании этой методики у 13,3-17% пациентов отмечены рецидивы кровотечения. Применение лифузоля, гастрозоля для пломбировки кровоточащей язвы давало еще больше количество рецидивов. Братусь В.Д., и соавторы (2007) отмечали положительны ефект от использования пленкообразующего вещества «Каптофер» примененного для остановки кровотечения из раковых опухолей желудка.

Вместе с тем ряд иследователей [Jacke S. et al., 2001; Chalosani N. et al., 2003; D’Amico G. et al., 2003] считают «золотым стандартом» эндоскопического гемостаза при «варикозных» ЖКК из кардии, тела и дна желудка применение апликации гистаакрилом. При этом частота рецидивов кровотечения составляла от 11 до 36%. Сравнимым по эффективности является первичное склерозирование варикозно расширенных вен (полидеканол), однако в святи с более высокой частотой рецидивов и опасных осложнений, предпочтение отдается все же первой методике [Krige et al., 2006].

Турмаханов С.Т. с соавт. (2004), Кангковський О.С. с соавт. (2008) показали, что внедрение малоинвазивных эндоскопических операций снизили летальность от тяжелых ЖКК более чем в 5 раз. Черепашин А.И. с соавт. (2008), получил снижение послеоперационной летальности после коррекции гемостаза, а Старков Ю.Т. с соавт. (2008), считают что хирургическое вмешательство проводится только в случаях неудачи эндоскопических манипуляций.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.

Опубликовал Константин Моканов