Эндоскопическая классификация желудочного кровотечения
В последние десятилетия в медицинской практике широко используется диагностика заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта при помощи гибкой волоконной оптики – фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Кровотечения из органов пищеварения в результате нарушения целостности артериального или венозного сосуда может возникать при воспалительных, наследственных, опухолевых заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. ФГДС эффективно применяют для определения локализации и стадии патологического процесса, интенсивности кровопотери, возможности рецидива опасного для жизни состояния. Для систематизации полученных данных была создана классификация по Форесту.
Признаки желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК)
Кровотечения из язвенных образований верхних отделов органов пищеварения, к которым относится пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка, составляет более 70% из числа всех кровотечений пищеварительного тракта. Длительность и интенсивность патологического процесса зависит от заболевания, приведшего к нарушению целостности сосуда, и общего состояния организма.
К симптомам ЖКК относятся:
- слабость, сонливость;
- головокружение, мелькание «черных точек» перед глазами;
- снижение уровня артериального давления, учащение пульса, боль в области сердца;
- бледные, холодные кожные покровы;
- жажда;
- рвота алой кровью (при интенсивном кровотечении), «кофейной гущей» (при умеренном кровотечении);
- стул «мелена», кал черного цвета (через несколько часов от начала кровопотери).
При первичном кровотечении летальный исход составляет не более 10% и чаще встречается у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией. В случае развития рецидива (повторения) патологического процесса показатели смертности возрастают до 40%, независимо от возраста и неблагоприятных прогностических факторов.
Диагностика ЖКК
При возникновении кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта собирают анамнез (историю) заболевания, выясняют симптомы ЖКК, назначают лабораторные методы обследования (общий анализ крови, изучение факторов свертывающей системы). Однако в условиях ургентного (срочного) поступления в стационар с признаками кровопотери единственным методом эффективной диагностики заболевания в короткие сроки считается ФГДС, которая позволяет:
- зафиксировать эпизод ЖКК;
- определить локализацию поврежденного сосуда;
- установить интенсивность кровотечения.
Процедура проведения фиброгастродуоденоскопии
Процедуру можно проводить непосредственно у постели больного и в специализированном кабинете. Полученные результаты позволяют определить дальнейшую тактику ведения больного, назначить консервативную (медикаментозную) терапию или оперативное вмешательство, специфику и объем хирургического лечения (ушивание, иссечение язвы, резекция желудка). При помощи ФГДС можно проводить непосредственное воздействие на дефект сосудистой стенки: коагуляцию, клипирование, фибриновую пломбировку, обкалывание области патологии кровоостанавливающими препаратами.
К заболеваниям, при которых появляется кровотечение из верхних отделов пищеварения, относятся:
- пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки (возникает при повышенной кислотности желудочного сока);
- распад опухолей;
- эрозивный гастрит;
- наследственная болезнь Рандю-Ослера (появление дефектных сосудов);
- лейкозы, гемофилия, уремия.
К противопоказаниям для проведения ФГДС относится острый период инфаркта миокарда, инсульт, агональное состояние.
Классификация по Форесту
Классификация кровотечений при проведении фиброскопии желудка и двенадцатиперстной кишки была создана врачом Форестом в 1974 году на основе проведенных клинических исследований. Она внесла в медицинскую практику единую систему протокола, который составляется после каждого ФГДС.
Разработанная методика описания визуализации патологического очага позволяет правильно отображать важные моменты исследования, что влияет на тактику лечения, улучшает прогноз для выздоровления и жизни пациента.
F1 – активный процесс кровотечения:
- F1a – кровь вытекает из поврежденного сосуда струей (может прослеживаться пульсация);
- F1b – кровь вытекает из сосуда по каплям («пропотевание»).
F2 – кровотечение остановилось:
- F2a – на дне язвы тромбированный сосуд (диаметром менее 2 мм);
- F2b – на дне язвы фиксированный сгусток (диаметром более 2 мм);
- F2c – на дне язвы черные пятна (мелкие тромбированные сосуды).
F3 – кровотечение не выявлено (чистое дно язвы).
Кровоточащая язва желудка при проведении ФГДС
Согласно классификации, можно определить активность и стадию патологического процесса. При существующей кровопотере следует принимать меры по гемостазу (остановке кровотечения). Если кровоточивость сосуда прекратилась, проводят восполнение потерянной жидкости, восстановление нормальных показателей крови (эритроциты, гемоглобин) и сердечной деятельности (пульс, давление), продолжают наблюдение за пациентом. Невыявленное кровотечение может указывать на отсутствие нарушения целостности сосуда или стадию заживления дефекта.
Следует учитывать, что для получения достоверных визуальных результатов при ФГДС необходимо промывать раствором подозрительные участки слизистой пищеварительного тракта (сгустки, эрозии, неоднородность поверхности), которые могут создавать ложную картину патологического процесса.
В настоящее время существует несколько модификаций классификации по Форесту, которые появились в силу накопления практического опыта и развития технического прогресса в медицине. Однако суть методики остается неизменной – определить активность кровотечения и тактику лечебных мероприятий, а также риск возникновения повторных эпизодов, ухудшающих прогноз опасного для жизни состояния.
Источник
ЖКК не самостоятельная нозологическая форма, а синдром который может сопровождать различные заболевания ЖКТ. Поэтому в МКБ-10 он включен в состав этих заболеваний как одно из осложнений. Однако, в случаях, когда не известна причины кровотечения, в разделе К.92,2 (578,9) «Желудочно-кишечные кровотечения не выясненной этиологии» он считается самостоятельным заболеванием. Таким же образом в разделе К.625 (569,3) кровотечение из прямой кишки представлено как самостоятельное заболевание.
С целью организации адекватного лечения и в практической оценки ЖКК применяется следующая ЖКК (Н.Н.Крылов, 2001), представленная в таблице 14.
Табл. 14 Классификация желудочно-кишечных кровотечений
1. По локализации:
а) из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок, ДПК)
б) из тонкой кишки (тощая и повздошная)
в) из нижних отделов ЖКТ (толстая и прямая кишка)
2. По клинике:
а) продолжающееся (активное)
б) остановившееся
3. По объему:
а) массивное (профузное)
б) малое (минимальное)
4. По характеру:
а) острое
б) хроническое (скрытое, оккультное)
5. По этиологии:
а) язвенное
б) не язвенное
6. По степени тяжести — величина кровопотери:
а) легкая
б) средняя
в) тяжелая
7. По частоте:
а) первичное
б) рецидивное (повторное).
Указанная классификация способствует логическому построению диагноза и принятию организационных мер в лечении больного. Однако, из неё не вытекают рекомендации по интенсивности и объему лечебных мероприятий, особенно тяжелых форм ЖКК. Решению этих вопросов способствует классификация кровопотери по П.Г.Брюсову.
Табл. 15 Классификация кровопотери (Брюсов П.Г. 1998)
Американской Коллегией хирургов разработана простая классификация кровопотери позволяющая врачу при первичном осмотре больного предположить тяжесть кровопотери (табл. 16).
Табл.16 Классификация кровопотери Американской Коллегии хирургов (цит. по r.L.Marino, 1998)
В основу её положены ортостатические пробы, по которым выделены 4 класса (степень тяжести) кровопотери.
Для первого — характерно отсутствие симптомов, но имеется ортостатическая тахикардия — при переходе из горизонтального положения в вертикальное пульс учащается на 20 уд./мин. Объем кровопотери достигает 15%.
При втором классе дефицит ОЦК составляет 20-25%. АД. снижается при переходе из горизонтального положения в вертикальное на 15 или более мм.рт.ст. В положении лежа АД нормальное или несколько снижено. Диурез сохранен.
Дефицит ОЦК при третьем классе находится в пределах от 30 до 40%. Отмечается гипертензия в положении лежа, олигурия (мочи менее 400 мл./сут.) К четвертому классу кровопотери относят больных находящихся в коллапсе с крайне низким АД, сознание нарушено вплоть до комы. Дефицит ОЦК более 40%.
В выборе тактики лечения больного с острыми ЖКК имеет большое значение выделение на основании клинических показателей группы риска с высокой или низкой степенью рецидива кровотечения и летальности.
Как неблагоприятные прогностические факторы при острых ЖКК учитываются клинические и инструментальные признаки, отражающие степень тяжести первичного и продолжающегося кровотечения, вероятность развития его рецидива, требующих проведения неотложных мероприятий (табл. 17)
Табл.17 Неблагоприятные прогностические факторы при острых кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Возраст более 60 лет
Продолжающееся или рецидивное кровотечение
Конкурирующие заболевания
Начало кровотечения в стационаре
Высокий темп кровопотери:
кровь, аспирируемая из желудка
кровавая рвота
кровавый стул
необходимость гемотрансфузии большого объема нестабильная геодинамика
Этиология кровотечения
Необходимость экстренного хирургического вмешательства
Эндоскопические критерии:
стигмы рецидива кровотечения локализация язвы
большие размеры язвы
Прогноз летальности устанавливается также на основании темпа кровопотери: наличие кровавой рвоты, обнаружение крови аспирированой из желудка, характер крови обнаруженной в кале, состояние показателей геодинамики. Дополнительные факторы, указывающие на высокую вероятность летального исхода — возраст больного старше 60 лет, наличие нескольких конкурирующих заболеваний, начало кровотечения у больного находящегося в стационаре (табл.18).
Табл.18 Зависимость летальности при острых кровотечениях от действия факторов риска (по F.Silverstein et al., 1996)
Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
28 июня 2019953 тыс.
Желудочное кровотечение – истечение крови из поврежденных сосудов желудка в просвет органа. В зависимости от интенсивности может проявляться слабостью, головокружением, анемией, рвотой «кофейной гущей», черным стулом. Заподозрить желудочное кровотечение можно на основании анамнеза и клинических анализов, но точно поставить диагноз возможно только после проведения эзофагогастродуоденоскопии. Лечение при незначительных желудочных кровотечениях консервативное (гемостатики, переливание свежезамороженной плазмы и т. д.), при профузных – только хирургическое (эндоскопическая коагуляция, клипирование, расширенная операция).
Желудочное кровотечение
Желудочное кровотечение – опасное осложнение многих заболеваний не только желудочно-кишечного тракта, но и свертывающей системы крови, других систем организма. Частота желудочных кровотечений в мире составляет примерно 170 случаев на 100 тысяч человек взрослого населения. Раньше считалось, что основная причина развития желудочного кровотечения – язвенная болезнь. Однако, несмотря на разработку новых успешных методов лечения этого заболевания, частота желудочных кровотечений за последние двадцать лет остается неизменной. Это связывают с большим выбором различных лекарственных препаратов, их бесконтрольным приемом, из-за чего на первое место среди причин желудочно-кишечных кровотечений вышли лекарственные эрозии и изъязвления слизистой желудка. Летальность от желудочных кровотечений колеблется от 4% до 26%, это осложнение является лидером среди причин экстренной госпитализации в стационар.
Причины желудочного кровотечения
Долгие годы язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки оставалась основным причинным фактором развития желудочных кровотечений. В последние годы заболеваемость язвенной болезнью значительно снизилась, однако сохраняющаяся высокая стрессовая напряженность в обществе, низкая медицинская грамотность населения, бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных средств привели к неожиданному росту частоты желудочных кровотечений практически в три раза. На сегодняшний день основными причинами развития желудочного кровотечения являются неязвенные поражения слизистой желудка: лекарственные эрозии, стрессовые поражения, синдром Меллори-Вейса. К образованию кровоточащих язв может приводить хроническая почечная недостаточность.
К другим причинам желудочного кровотечения относят ишемию слизистой желудка на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, цирроз печени, злокачественные новообразования (а также сопутствующая им химиотерапия), химические и физические ожоги слизистой желудка. Провоцировать развитие кровотечений из ЖКТ могут черепно-мозговые травмы, шок, значительное общее переохлаждение, сепсис, тяжелый психоэмоциональный стресс, инфаркт миокарда, гиперпаратиреоз, онкопатология в терминальной стадии.
Факторами риска летальности при желудочных кровотечениях являются: возраст пациента старше 60 лет; низкое артериальное давление, выраженная брадикардия либо тахикардия (особенно опасно сочетание гипотензии с тахикардией); хроническая недостаточность функции сердца, печени, почек, легких; нарушения сознания; длительное предшествующее лечение антикоагулянтами и антиагрегантами. Доказано, что у пациентов, не прошедших курс антихеликобактерной терапии, риск повторного кровотечения в течение последующих 2-х лет составляет практически 100%.
Классификация желудочного кровотечения
Желудочное кровотечение может быть острым и хроническим. Острое кровотечение обычно обильное, быстро приводит к ухудшению состояния больного, требует немедленного начала интенсивной терапии. Хроническое кровотечение необильное, вызывает постепенную анемизацию, может никак не проявляться, кроме умеренной слабости и утомляемости.
Также желудочное кровотечение может быть скрытым и явным. Скрытое кровотечение не имеет выраженной клиники, пациент может долгое время о нем не подозревать. Подтвердить такую патологию может анализ кала на скрытую кровь. Явное кровотечение обычно проявляется кровавой рвотой, меленой, симптомами выраженной анемии. По тяжести кровопотери различают желудочное кровотечение легкой, средней и тяжелой степени.
Симптомы желудочного кровотечения
Клиника желудочного кровотечения во многом зависит от его интенсивности и длительности. Кратковременные неинтенсивные кровотечения могут проявляться только головокружениями при смене положения тела, мельканием мушек перед глазами, слабостью. При кровопотере средней интенсивности кровь скапливается в полости желудка, частично попадает в двенадцатиперстную кишку. Под воздействием желудочного сока гемоглобин окисляется, превращаясь в гематин. Когда скопившаяся кровь достигает определенного объема, возникает рвота кровянистым содержимым, цвет которого из-за примеси гематина напоминает «кофейную гущу». Если же кровотечение интенсивное, полость желудка заполняется очень быстро и гемоглобин не успевает окислиться. В этом случае в рвотных массах будет содержаться большое количество алой крови. Попавшая в двенадцатиперстную кишку кровь, проходя через весь пищеварительный тракт, также подвергается изменениям, окрашивая стул в черный цвет.
Кроме рвоты «кофейной гущей» и мелены, хроническое желудочное кровотечение проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, бледностью кожи и слизистых. Острое кровотечение предполагает быстрое появление перечисленных симптомов, пациент предъявляет жалобы на мелькание мушек перед глазами, холодный липкий пот. При значительной кровопотере могут отмечаться нарушения сознания (вплоть до комы), развивается геморрагический шок. При профузном кровотечении либо несвоевременном обращении пациента за медицинской помощью желудочное кровотечение может привести к смерти пациента.
Диагностика желудочного кровотечения
Если у пациента имеется одно из предрасполагающих заболеваний, гастроэнтеролог может заподозрить желудочное кровотечение при наличии жалоб на слабость, утомляемость, бледность. В первую очередь назначаются клинические анализы: развернутое исследование крови с определением уровня Hb и тромбоцитов, анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма. Данные анализы могут выявить значительное снижение уровня гемоглобина, нарушения свертывающей системы крови.
Однако основным методом диагностики желудочного кровотечения является гастроскопия – эндоскопическое исследование слизистой желудка. Консультация врача-эндоскописта с проведением ЭГДС позволит обнаружить варикозно расширенные вены пищевода и верхних отделов желудка, которые могли послужить источником кровотечения. Кроме того, имеется возможность выявить эрозии и язвы желудка, разрывы слизистой оболочки (при синдроме Меллори-Вейса). Для выявления заболеваний, которые могут привести к возникновению желудочного кровотечения, используют УЗИ органов брюшной полости и другие вспомогательные методики диагностики.
Лечение желудочного кровотечения
Лечение умеренного желудочного кровотечения, не вызывающего значительного ухудшения состояния пациента, может проводиться амбулаторно или в отделении гастроэнтерологии. Для консервативной остановки кровотечения назначают гемостатические лекарственные средства, для коррекции постгеморрагической анемии применяются препараты железа. При возникновении острого, обильного кровотечения требуется обязательная госпитализация в стационар с использованием хирургического гемостаза.
При поступлении в отделение пациента с профузным желудочным кровотечением ему обеспечивают полный покой, надежный венозный доступ, начинают интенсивное восполнение объема циркулирующей крови кристаллоидными, коллоидными растворами и препаратами крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, эритроцитарная масса). На область желудка помещают пузырь со льдом. После относительной стабилизации состояния проводится экстренная остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии, прошивание кровоточащей язвы желудка. Если причиной кровотечения является язва желудка, проводится ее иссечение, а в некоторых случаях – резекция желудка (удаляется 2/3 органа и создается анастомоз между культей желудка и кишечником).
После осуществления инструментального гемостаза назначается антисекреторная и симптоматическая терапия, направленная на профилактику возникновения повторных желудочных кровотечений. Пациента следует уведомить о том, что несвоевременно распознанное желудочное кровотечение может привести к развитию выраженной анемии, геморрагического шока, острой почечной недостаточности, а в последующем — к полиорганной недостаточности и смерти. Именно поэтому так важно выполнять все рекомендации гастроэнтеролога, провести полный курс антисекреторной терапии.
Отмечено, что в группе пациентов молодого и среднего возраста использование эндоскопического гемостаза в сочетании с антисекреторной терапией приводит к наилучшим результатам, частота рецидивов в этих возрастных группах минимальная. Однако у пожилых пациентов эффективность данной методики не столь высока, а достаточно частые случаи повторных желудочных кровотечений у больных в возрасте приводят к увеличению летальности от данного осложнения до 50%.
Прогноз и профилактика желудочного кровотечения
Прогноз при желудочном кровотечении зависит от степени его тяжести и своевременности диагностики и лечения. При хронических низкоинтенсивных кровотечениях прогноз относительно благоприятный, своевременно проведенное лечение основного заболевания значительно улучшает качество жизни пациента, снижает риск смертельных осложнений. Профузные желудочные кровотечения имеют очень плохой прогноз. Связано это с затруднениями диагностики, поздним началом адекватной терапии. Острые обильные желудочные кровотечения часто заканчиваются летальным исходом.
Профилактика желудочного кровотечения заключается в предупреждении заболеваний, которые могут служить причиной развития данного осложнения. Необходимо ежегодно посещать терапевта для раннего выявления язвенной болезни, других заболеваний ЖКТ, системы крови. Пациентам с язвенной болезнью желудка рекомендуется проходить своевременные курсы антихеликобактерной и антисекреторной терапии.
Источник
