Эндоскопическая картина желудочного кровотечения
Варикозное расширение вен пищевода
В большинстве случаев у пациентов с варикозно расширенными венами пищевода кровотечения из них не возникает никогда. Однако когда кровотечение из них всё-таки возникает, оно обычно бывает более тяжёлым, чем кровотечение из каких-либо других источников верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Эндоскопически диагноз не вызывает сомнений, если при исследовании выявляются кровоточащие варикозно расширенные вены пищевода. Предположительный диагноз кровотечения из таких вен можно поставить в тех случаях, когда в пищеводе выявляются варикозно расширенные вены и не обнаруживается никаких других возможных источников кровотечения ни в желудке, ни в двенадцатиперстной кишке. Следы от свежих разрывов (пигментные пятна на поверхности варикозно расширенных вен) являются дополнительным свидетельством недавнего кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
При продолжающемся кровотечении в ходе эндоскопического исследования в пищеводе обнаруживают много жидкой крови. Чтобы не способствовать травме слизистой оболочки осмотр производят при минимальной инсуфляции воздуха, а для смыва используют катетер, проведенный через биопсийный канал или используют шприцевой смыв. При эзофагоскопии видно струйное или капельное поступление крови с поверхности варикозного ствола, что затрудняет исследование. Дефекта в слизистой обычно не видно. Варикозный ствол может быть в виде одиночного продольного ствола, идущего от середины грудного отдела до кардии, или в виде 2, 3 или 4 стволов. Отдельные варикозные узлы к профузному кровотечению, как правило, не ведут. При остановившемся кровотечении вены могут спадаться и плохо дифференцироваться (сброс крови).
Когда на слизистой пищевода нет дефектов, а при осмотре желудка и двенадцатиперстной кишки патологии не выявлено и есть подозрение на варикозное расширение вен пищевода, можно провести пробу на заполнение вен пищевода: в желудок проводят эндоскоп, загибают его конец на кардию и задерживают на 1,5-2,0 мин, затем выпрямляют конец, выводят эндоскоп до нижней части грудного отдела пищевода и вен пищевода, наблюдают заполнение вен пищевода (только при отсутствии дефектов на слизистой пищевода). О величине кровотечения можно судить по наложению фибрина на вершинах венозных стволов, в зоне дефекта до периферии могут быть внутрислизистые гематомы.
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода лучше всего останавливается эндоскопической склерозирующей терапией или эндоскопической перевязкой кровоточащих варикозно расширенных вен. Для склерозирующей терапии используют 5% раствор варикоцида, 1% или 3% растворы тромбовара или 1% раствор тетрадецилсульфата натрия. Вену под контролем зрения пунктируют ниже источника кровотечения и в неё вводят 2-3 мл склерозирующего препарата. Затем вену пунктируют выше места кровотечения и вводят в неё такое же количество препарата.
После этого участок вены между точками пункции прижимают на некоторое время дистальным концом эндоскопа, предупреждая тем самым распространение препарата по сосудистым анастомозам в верхнюю полую вену. Во время эндоскопического исследования следует тромбировать не более двух-трёх варикозно расширенных вен, так как полное прекращение оттока по венам пищевода способствует значительному повышению венозного давления в области кардиального отдела желудка, что может привести к профузному кровотечению из варикозно расширенных вен этой области. Повторное склерозирование оставшихся варикозно расширенных вен пищевода выполняют через 2-3 дня, а курс лечения включает 3-4 сеанса. Контроль заэффективностью проводимого лечения осуществляют через 10-12 дней с помощью рентгенологического и эндоскопического исследований.
При проведении склерозирующей терапии приблизительно в 20% случаев возникают различные осложнения, такие как изъязвления, развитие стриктуры, двигательные нарушения пищевода и медиастинит.
Эндоскопическая перевязка кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода также достаточно эффективна, а частота развития осложнений при её выполнении значительно меньше. Обе манипуляции, если их повторять 5 раз и более в течение 1-2 недель, приводят к облитерации варикозно расширенных вен и снижают вероятность развития рецидива кровотечения.
Для остановки кровотечения применяют также баллонную тампонаду кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода. Для этого используют пищеводно-желудочные зонды Сенгстейкена-Блейкмора (Sengstaken-Blake-more) или желудочные Миннесота-Линтона (Minnesota-Linton). Правильно установленные зонды позволяют в большинстве случаев остановить кровотечение. Однако при распускании манжет оно нередко рецидивирует. В связи с большой частотой возможных осложнений применять эти зонды следует только тем врачам, которые имеют достаточный опыт в их установке.
Синдром Мэллори-Вейсса
Синдром Мэллори-Вейсса чаще всего возникает у лиц, злоупотребляющих алкоголем при рвотных движениях в результате некоординированных сокращений стенок желудка. Кровотечение развивается из трещин слизистой оболочки, расположенных в глубине борозд между продольными складками. Располагаются всегда по задней стенке пищевода и кардиоэзофагеального перехода, т.к. они обусловлены взаимосвязью слизистой оболочки с подслизистым слоем. Разрывы слизистой имеют вид продольных рваных ран длиной до 2-3 и даже 4-5 см и шириной до 1-5 мм, красноватого цвета, линейной формы. Чаще разрывы одиночные, но могут быть и множественными. Дно разрывов заполнено сгустками крови, из-под которых подтекает свежая кровь. Слизистая оболочка у краёв ран пропитана кровью.
Прицельное промывание ведёт к удалению крови и обнажению дефекта слизистой. Разрывы могут захватывать слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, иногда наблюдаются полные разрывы стенки. Слоистость краёв разрыва легко определить при умеренном постоянном введении воздуха в желудок, хотя применение этого приёма таит в себе угрозу усиления или возобновления кровотечения.
Края раны расходятся и стенки её обнажаются. В глубине раны удаётся увидеть отдельные мышечные волокна с нарушенными и сохранившимися структурами, которые перекинуты в виде узких полосок между стенками.
Кровотечение редко бывает интенсивным. В процессе эндоскопического исследования, как правило, удаётся надёжно остановить его при помощи склеротерапии, электро- или фотокоагуляции. Если с момента кровотечения прошло достаточно много времени (4-7 дней), то при проведении эндоскопии обнаруживают продольные полосы желтовато-белого цвета — раны слизистой оболочки, покрытые фибрином. Они имеют вид желобков с невысокими краями. При нагнетании воздуха поверхность их не увеличивается. Глубокие разрывы стенки желудка заживают в течение 10-14 дней, нередко с образованием продольного желтоватого рубца, а поверхностные — в течение 7-10 дней, не оставляя никаких следов.
Разрывы слизистой могут быть не только при синдроме Маллори-Вейсса, но и травматического происхождения.
[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]
Кровотечение из опухоли
Кровотечение из опухоли может быть массивным, но редко бывает длительным, т.к. в опухоли нет магистральных сосудов. Внешний вид опухолей не представляет трудности, но иногда по большой кривизне они могут быть полностью прикрыты сгустками крови и не видны. Над доброкачественными опухолями слизистая подвижна. Брать биопсию не всегда целесообразно, но если брать, то из тех зон, где нет распада.
[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]
Кровотечение из язвы
Эффективность эндоскопической диагностики острых изъязвлений тем выше, чем меньше времени прошло с момента возникновения кровотечения и чем меньше выражена постгеморрагическая анемия. Уменьшение диагностической ценности эндоскопии с течением времени объясняется быстрым заживлением поверхностных изъязвлений, исчезновением воспалительной гиперемии вокруг дефекта и отсутствием признаков кровотечения на момент осмотра. Острые эрозии могут эпителизироваться в течение 2-5 дней. Диагностика хронических язв как причин гастродуоденальных кровотечений в большинстве случаев несложна ввиду типичных для них эндоскопических признаков. Особое внимание необходимо уделять обнаружению тромбированных сосудов на дне дефектов, что позволяет определить угрозу рецидива кровотечения. Особенность эндоскопической картины хронических язв при кровотечениях из них заключается в том, что уменьшается глубина язв и высота краёв, плохо видны рубцы. Эти изменения являются причиной диагностических ошибок: хронические язвы расценивают как острые. Кровоточащая язва может быть покрыта рыхлым кровянистым сгустком или гемолизированной кровью, что затрудняет её распознавание. Когда виден хотя бы край язвы — диагноз не вызывает сомнений. При кровотечении из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки отмечается поступление крови из луковицы через привратник в желудок, чего не бывает при кровотечении из язвы желудка. При профузном кровотечении язвы не видно.
Для определения тактики лечения при кровоточащей хронической язве эндоскопические язву желудка. проявления кровотечения делят на типы по Форресту:
- IА — струйное артериальное кровотечение из язвы,
- IВ — подсачивание крови из язвенного дефекта,
- IС — кровь поступает из-под плотно фиксированного сгустка,
- IIА — язва с тромбированным сосудом в дне,
- IIВ — наличие фиксированного сгустка крови,
- IIС — в язве мелкие тромбированные сосуды,
- III — признаки кровотечения отсутствуют (дефект под фибрином).
При эндоскопической картине типа Форрест IА показана экстренная операция. При IБ возможны попытки эндоскопической остановки кровотечения (электрокоагуляция, обкалывание), однако при безуспешных попытках эндоскопист должен вовремя уступить место хирургу для оперативной остановки кровотечения.
Необходимо отметить, что данный подход является несколько упрощённым, т.к. о возможном развитии рецидива кровотечения и выборе соответствующей тактики лечения можно судить по виду самой хронической язвы при эндоскопическом исследовании. При наличии язвы с чистым белесоватым основанием вероятность повторного кровотечения — менее 5%, а если язвенный кратер имеет плоские пигментированные края — приблизительно 10%. При наличии фиксированного сгустка крови, который не удается смыть с основания язвы, риск повторного кровотечения составляет 20%, а если выявлен крупный сгусток крови над хорошо видимым сосудом, вероятность повторного кровотечения возрастает до 40%.
Если во время эндоскопии выявлено продолжающееся артериальное кровотечение, а общее состояние пациента остается стабильным, то в тех случаях, когда эндоскопический гемостаз не выполняется, вероятность продолжения или возникновения рецидива кровотечения составляет 80%. При этом риск развития последующих рецидивов кровотечения при наличии каждого из указанных выше эндоскопических признаков возрастает приблизительно в 2 раза. Таким образом, описанные эндоскопические характеристики хронической язвы являются очень удобными морфологическими признаками для оценки вероятности развития рецидива кровотечения.
Пациентам с язвенной болезнью, у которых имеется хроническая язва желудка или двенадцатиперстной кишки с чистым белесоватым основанием или с плоскими пигментированными краями кратера, никакие специальные лечебные мероприятия не требуются. Во многих исследованиях показана высокая эффективность эндоскопических методов лечения пациентов с видимым в дне язвы сосудом или продолжающимся кровотечением. Чаще всего из эндоскопических методов лечения применяются инъекции в края язвы адреналина в разведении 1:10 000 с последующей электротермокоагуляцией моно- или биполярным электродом. При этом коагулировать следует ткань (дно и край язвы), расположенную рядом с сосудом. В этом случае зона теплового некроза распространяется на сосуд, вызывает образование в нём тромба и остановку кровотечения. Коагулировать непосредственно сосуд нельзя, т.к. образующийся струп «приваривается» к электротермозонду и вместе с ним отрывается от сосуда, приводя к кровотечению. После такого лечения рецидив кровотечения возникает приблизительно у 20% пациентов. Применить электротермокоагуляцию можно и при обнаружении тромбированного сосуда для увеличения протяжённости тромба и уменьшения опасности рецидива кровотечения. В этом случае также необходимо коагулировать ткань около сосуда.
При рецидиве кровотечения у пациентов с высоким риском оперативного лечения можно предпринять вторую попытку эндоскопического гемостаза. Остальным пациентам показано оперативное лечение.
[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]
Кровотечение из эрозий
Может быть массивным, если эрозии расположены над крупными сосудами. Эрозии выглядят как поверхностные дефекты слизистой округлой или овальной формы. Инфильтрация слизистой как при язвах не наблюдается.
[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]
Геморрагический гастрит
Чаще развивается в проксимальных отделах желудка. Слизистая покрыта кровью, которая легко смывается водой, но тотчас появляются «росинки» крови, которые сплошь покрывают слизистую. Дефектов на слизистой не отмечается. После бывшего кровотечения видны точечные внутрислизистые кровоизлияния, которые иногда, сливаясь в поля, образуют внутрислизистые гематомы, но на их фоне видны точечные геморрагические вкрапления.
Кровотечение при мезентериальном тромбозе
В отличие от язвы при мезентериальном тромбозе в желудке сгустков крови не бывает, хотя поступление крови есть. Она имеет вид «мясных помоев» и свободно отсасывается. Дефектов на слизистой двенадцатиперстной кишки обычно не бывает. Эндоскоп надо завести в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, аспирировать кровь и наблюдать, откуда она поступает: если из дистальных отделов — кровотечение в результате мезентериального тромбоза.
[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]
Болезнь Рандю-Вебера-Ослера
В период остановившегося кровотечения видны внутрислизистые гематомы самой причудливой формы или геморрагические лучи, идущие от периферии к основной зоне. Размеры от 2-3 до 5- 6 мм. Внутрислизистые гематомы локализуются не только на слизистой желудка, но и на слизистой двенадцатиперстной кишки, пищевода, ротовой полости.
Кровотечение из печени
В виде гемобилии, редко сопровождается забросом крови в желудок, обычно в двенадцатиперстной кишке. Клинические проявления в виде мелены. При отсутствии видимых причин кровотечения, особенно у больных с травмой, целесообразно тщательно осмотреть слизистую БДС и попытаться спровоцировать выброс крови из него (попросить больного активно покашлять — повышается внутрибрюшное давление). Осматривают эндоскопом с боковой оптикой. При гемобилии отмечается поступление крови и геморрагических сгустков на уровне БДС.
[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74], [75]
Источник
Диагноз ЖКК базируется, на совокупности клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных исследований. При этом необходимо решить три важных вопроса: во-первых, установить факт ЖКК, во-вторых, верифицировать источник кровотечения и, в-третьих, оценить степень тяжести и темпа кровотечений (В.Д. Братусь, 2001; Н.Н. Крылов, 2001). Немаловажное значение в определении тактики лечения имеет установление нозологической формы заболевания, вызвавшего кровотечения.
Тщательно собранный анамнез заболевания у значительной части больных позволяет получить указание не только на ЖКК, но и уточнить причину его возникновения. Сведения о рвоте кровью или содержимом желудка в виде «кофейной гущи», наличие «дегтеобразного стула» и стула черного цвета с лаковым блеском позволяют предположить, как уровень источника кровотечения в ЖКТ, так и интенсивность кровопотери.
Наиболее частой причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются язвенные поражения о чем могут свидетельствовать данные о том, что больной ранее лечился по поводу язвенной болезни, или данные о голодных и ночных болях в верхних отделах живота, которые в большинстве случаев носят сезонный (весна, осень) характер. На опухолевую природу кровотечения указывает постепенное прогридиентное течение заболевания в виде « дискомфорта в желудке», беспричинная потеря массы тела и ряд других так называемых «малых» симптомов рака желудка (ухудшение самочувствия, общая слабость, депрессия, снижение аппетита, желудочный дискомфорт, беспричинное исхудание). Для диагностики кровотечений из пищевода необходимо наличие данных о циррозе печени или злоупотреблении алкоголем, или о хроническом гепатите.
Необходимо также уточнить не употреблял ли больной лекарства, особенно нестероидные противовоспалительные средства и кортикостероиды. Выяснить наличие сопутствующих заболеваний, особенно печени, сердца и легких, а также наличие геморрагических диатезов, проявляющихся петехиальными высыпаниями, геморрагическими пузырьками или подкожными кровоизлияниями, о возможности наследственных геморрагических заболеваний, как, например, телеангиоэктазии. Появление признаков ЖКК через некоторое время (1-3 часа)после обильного приема пищи особенно с алкоголем, в сочетании с повышением внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, рвота) указывает на вероятность возникновения синдрома Меллори-Вейса.
По характеру рвоты с примесью крови можно предположить тяжесть кровотечения. Рвота «кофейной гущей» свидетельствует, что темп кровотечения скорее всего умеренный, но в желудке скопилось не менее 150 мл крови. Если рвотные массы содержат неизмененную кровь, то это может указывать на кровотечение из пищевода или профузное кровотечение в желудке. Подтверждением последнего будут быстро развивающие гемодинамические нарушения ведущие к ГШ.
Следует учитывать, что иногда значительный объём рвотных масс окрашенных примесью крови может создавать ложное представление о большой кровопотери. Следует также помнить, что рвота с примесью крови встречается лишь у 55% случаев ЖКК из верхних отделов ЖКТ (до Трейцевой связки) и даже обильное кровотечение из варикозных узлов пищевода не всегда манифестируется «кровавой рвотой». Если рвота с кровью повторяется через 1 -2часа, то считают, что это продолжающееся кровотечение, если через 4-5 часов и более можно думать о повторном, т.е. рецедивирующем кровотечении. (В.Д. Братусь, 1991; р.К Me Nally, 1999).
Бесспорным доказательным признаком ЖКК является обнаружение признаков крови в кале, видимое на глаз или установленное лабораторно. Необходимо учитывать, что в жалобах больного и анамнезе может быть указание на наличие черного кала, обусловленного приемом препаратов, содержащих висмут (де-нол, викалин, викаир). При осмотре каловых масс по внешнему виду необходимо дифференцировать кровотечение (кал будет черным лаково блестящим) от окраски их препаратом (черный с серым оттенком, тусклый).
При «малых» кровотечениях, в основном хронического характера, когда в ЖКТ поступает до 100 мл крови в сутки, видимых на глаз изменений цвета кала не отмечают. Её обнаруживают лабораторно при помощи реакции с бензидином (проба Грегдерсена), которая будет положительной, если кровопотеря превышает 15 мл/сутки. Чтобы избежать ложно-положительной реакции необходимо исключить из рациона больного на протяжении 3 суток мясные и другие продукты животного происхождения, в составе которых содержится железо.
Отменяется чистка зубов при помощи щетки, которая может вызвать кровоточивость десен. Подобную информацию можно получить также при проведении качественной реакции Вебера (с гваяколой смолой), но она будет положительной при кровопотере не менее 30 мл/сутки.
Более информативным является количественное исследование суточной кровопотери крови с калом по методу П.А.Канищева и Н.М.Березы (1982). Положительные результаты исследования кала на «скрытую» кровь сохраняются в течении 7-14 дней после однократного введения в желудок большого количества крови (P.R. McNally, 1999).
Ускорить установление факта кровотечения из верхних отделов ЖКТ (выше связки Трейца) позволяет введение назогастрального зонда с промывкой желудка кипяченной водой или 0,5% раствором аминокапроновой кислоты в количестве от 200,0 до 500,0 мл. Но почти у 10% больных с кровоточащей язвой ДПК в желудочном содержимом примеси крови не обнаруживается. Это объясняется тем, что при временной остановке кровотечения кровь может быстро проходить в кишечник не оставляя следов в желудке.
В обязательном порядке у всех пациентов выполняется пальцевое исследование прямой кишки. Наличие на пальце перчатки кала с измененным цветом, позволяет определиться с фактом кровотечения и предположить уровень его источника в ЖКТ задолго до появления самостоятельного стула.
Наиболее эффективными и обязательными исследованиями, при подозрении на ЖКК, являются эндоскопические. Они позволяют не только установить локализацию источника кровотечения, его характер, но и в большинстве случаев провести местный гемостаз. Современные фиброволокнистые эндоскопы позволяют выявить источник кровотечения в 9298% [В.Д. Братусь, 2001, J.E. de Vries,2006]. При помощи эзофагогастродуоденоскопии уверенно исследуется верхний отдел ЖКТ, включая ДПК, а применение колоноскопии позволяет осмотреть всю толстую кишку, начиная с прямой кишки и заканчивая Баугиниевой заслонкой. Менее доступна для эндоскопического исследования тонкая кишка.
При подозрении на кровотечение из нее применяют лапороскопическую и интраоперационую интестиноскопию. В последнее время применяют видеокапсулы, которые продвигаясь по кишке передают на экран монитора изображение слизистой оболочки [M. Appleyard, A. Ylukonovsky et al. 2000]. Но этот метод из-за сложности и дороговизны малодоступный для широкого применения.
Разработан также более эффективный метод эндоскопического исследования тонкой кишки: энтероскопия методом проталкивания и двухбалонная эндоскопия (ДБЭ), выполняемая путем поэтапного нанизывания тонкой кишки на фиброволоконный зонд при помощи двух фиксирующих баллончиков.
Учитывая, что 80-95% всех ЖКК приходится на верхние отделы пищеварительного тракта [В.Д. Братусь, 2001; В.П. Петров, И.А. Ерюхин, И.С. Шемякин, 1987, J.E. de Vries,2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] выполнение ФГДС занимает ведущее место в их диагностике. Лишь при наличии явных клинических признаков кровотечения из кишечника производится колоноскопия. Неотложное эндоскопическое исследование обязательно при наличии клинических проявлений или подозрения на острое ЖКК.
Противопоказанием к его выполнению является только агональное состояние больного. При нестабильной гемодинамике (систолическое АД<100 мм рт.ст.) эндоскопическое исследование проводится после ее стабилизации или на фоне инфузионной терапи (при наличии признаков продолжающегося кровотечения) [В.1. Нпсппаев, Г.Г. Рощин, П.Д. Фомин и др., 2002]. Задержка обследования не дает возможности своевременно обнаружить источник кровотечения, определить его активность, что естественно влияет на тактику и исход лечения.
При наличии шока, комы, острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, декомпенсации сердечной деятельности вначале удерживаются от проведения эндоскопии и начинают консервативное лечение ЖКК. В случае его безуспешности и наличии клинических признаков продолжающейся кровопотери возможно проведение эндоскопического исследования по жизненным показаниям, как единственной возможности установления источника кровотечения с одновременной попыткой остановки его одним из эндоскопических методов.
Исследование проводится на столе (эндоскопический операционный), который позволяет менять положение тела больного, что предоставляет возможность осмотреть все отделы желудка, особенно при наличии в нем большого количества крови [В.И. Русин, Ю.Ю. Переста, А.В. Русин и др., 2001]. Врачу-эндоскописту перед исследованием ставятся следующие задачи:
— верифицировать источник кровотечения, его локализацию, размеры и тяжесть деструкции;
— определить продолжается кровотечение ли нет;
— провести эндоскопическую попытку местной остановки кровотечения;
— при остановленном кровотечении определить степень надежности гемостаза и спрогнозировать степень риска рецидива ЖКК;
— проводить контроль в течении нескольких дней за надежностью гемостаза в соответствии со стигмами выделенными Форрестом.
В решении поставленных задач имеет большое значение как подготовка больного так и методически правильное его проведение [Т.Т. Рощин, П.Д. Фомш, 2002]. Перед исследованием проводится премедикация и местная анестезия глотки путем орошения её 2% раствором лидокаина. Следует принять во внимание, что наличие крови в желудке изменяет эндоскопическую картину. Свежая кровь даже в небольшом количестве окрашивает слизистую в розовый цвет и маскирует участок поражения, а развивающаяся анемия вызывает бледность слизистой оболочки. В следствии этого исчезает визуальная разница между измененной и неизмененной слизистой желудка. Уменьшаются или полностью исчезают признаки воспаления, что вызывает изменение эндоскопической картины при повторных исследованиях. В свою очередь гемолизированная кровь сильно поглощает световые лучи и таким образом создает полумрак снижающий возможности увидеть источник кровотечения.
Верификация его проводится при активной водной ирригации желудка кипяченной водой или обычным физраствором NaCl, который подается в желудок через биопсионный канал эндоскопа шприцом или специальным автоматическим ирригатором. Ирригация и осторожное механическое удаление сгустков крови улучшает возможности обнаружения источника кровотечения. При наличии в желудке содержимого цвета «кофейной гущи» и в связи с этим невозможностью обнаружения источника кровотечения, а также при отсутствии клинических данных о продолжающейся кровопотери производится повторное эндоскопическое исследование через 4 часа, выполняя одновременно гемостатическую и коррегирующую терапию. Промывания желудка в этом случае противопоказано, т.к. оно может спровоцировать кровотечение.
Если желудок содержит большое количество крови и сгустков его необходимо промыть через толстый зонд. Вода вводится шприцом, а содержимое желудка вытекает без активной аспирации, которая может спровоцировать присасывание зонда к слизистой желудка и её повреждение [В.1. Нпашаев, Г.Т. Рощин, П.Д. Фомш, та ппш, 2002].
При залуковичной локализации язвы значительно затруднена верификация источника кровотечения и становится почти невозможной при наличии стеноза желудка. В редких случаях возможно наличие двух и даже больше источников кровотечения, например, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и язвы желудка или в сочетании с синдромом Меллори-Вейса.
Признаки (стигмы) кровотечения активного или остановившегося используют для прогнозирования вероятности рецидива кровотечения согласно классификации внутрижелудочных кровотечений по Forrest (табл. 7)
Табл.7 Эндоскопическая классификация внутрижелудочных кровотечений согласно Forrest.
Эндоско- пическая группа | Подгруппа | Эндоскопическая картина | Прогноз в % риска кровотечения |
Forrest 1 Активное кровотечение продолжается | Forrest 1a | Кровотечение продолжается струей | 100% |
Forrest 1B | Кровотечение продолжается в виде капиллярного или диффузного выделения крови | 80-85% | |
Forrest 2 Кровотечение остановилось, но сохраняются стигмы для его рецидива | Forrest 2a | На дне язвы тромбированная артерия значительных размеров со следами не давнего кровотечения | 50% |
Forrest 2B | Тромб-сгусток плотно фиксирован к стенке язвенного кратера | 40% | |
Forrest 2C | Мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых или темно-красных пятен | 5% | |
Forrest 3 Сигмы кровотечения отсутствуют | — | Признаки отсутствуют | 1-2% |
При эндоскопическом исследовании наиболее легко верифицируется источник кровотечения в тех случаях, когда кровь поступает в желудок в виде струи. Однако такое кровотечение обычно сопровождается значительным заполнением полости желудка жидкой кровью с большими сгустками. Если они занимают менее 1/2 объема желудка, расправленного инсуфляцией воздуха, то осмотр его производят изменяя положение больного.
Осмотр кардиальных отделов желудка возможен при подъеме головного конца стола, а для осмотра ДПК и дистальных отделов желудка поднимают ножной отдел стола. Если предполагаемый источник кровотечения закрыт сгустком крови, его смывают струей воды или перемещают осторожным механическим смещением при помощи манипулятора введенного через биопсионный канал эндоскопа.
Кровотечение в виде капиллярного, диффузного или просачивания крови из-под тромба становится видимым после промывания желудка и механического удаления сгустков крови. Нередко кровоточивость наблюдается на дне язвы из-под сгустка крови, который принимается эндоскопистом как кровеносный сосуд. В самом деле вид сосуда приобретает сгусток крови, выступающий из просвета сосуда. Постепенно он фиксируется и трансформируется в тромб.
Сферический выступ его сглаживается, изменяя визуальную картину. Вначале он имеет красный цвет, затем темнеет Со временем находящиеся в нем эритроциты подвергаются лизису, а тромбоциты и тромбин формируют белую пробку в просвете сосуда.
Диагностика кровотечения из флебооэктазий в нижней трети пищевода затруднена во время активного кровотечения из-за постоянно поступающей крови чаще в виде струи. Если кровотечение прекратилось, дефект в варикозно расширенной вене верифицируют по наличию подслизистого кровоизлияния. Не исключено наличие изъязвления или эрозий в области флебоэктазий.
Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
