Эндоскопическая диагностика кровотечений из желудка
Диагноз ЖКК базируется, на совокупности клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных исследований. При этом необходимо решить три важных вопроса: во-первых, установить факт ЖКК, во-вторых, верифицировать источник кровотечения и, в-третьих, оценить степень тяжести и темпа кровотечений (В.Д. Братусь, 2001; Н.Н. Крылов, 2001). Немаловажное значение в определении тактики лечения имеет установление нозологической формы заболевания, вызвавшего кровотечения.
Тщательно собранный анамнез заболевания у значительной части больных позволяет получить указание не только на ЖКК, но и уточнить причину его возникновения. Сведения о рвоте кровью или содержимом желудка в виде «кофейной гущи», наличие «дегтеобразного стула» и стула черного цвета с лаковым блеском позволяют предположить, как уровень источника кровотечения в ЖКТ, так и интенсивность кровопотери.
Наиболее частой причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются язвенные поражения о чем могут свидетельствовать данные о том, что больной ранее лечился по поводу язвенной болезни, или данные о голодных и ночных болях в верхних отделах живота, которые в большинстве случаев носят сезонный (весна, осень) характер. На опухолевую природу кровотечения указывает постепенное прогридиентное течение заболевания в виде « дискомфорта в желудке», беспричинная потеря массы тела и ряд других так называемых «малых» симптомов рака желудка (ухудшение самочувствия, общая слабость, депрессия, снижение аппетита, желудочный дискомфорт, беспричинное исхудание). Для диагностики кровотечений из пищевода необходимо наличие данных о циррозе печени или злоупотреблении алкоголем, или о хроническом гепатите.
Необходимо также уточнить не употреблял ли больной лекарства, особенно нестероидные противовоспалительные средства и кортикостероиды. Выяснить наличие сопутствующих заболеваний, особенно печени, сердца и легких, а также наличие геморрагических диатезов, проявляющихся петехиальными высыпаниями, геморрагическими пузырьками или подкожными кровоизлияниями, о возможности наследственных геморрагических заболеваний, как, например, телеангиоэктазии. Появление признаков ЖКК через некоторое время (1-3 часа)после обильного приема пищи особенно с алкоголем, в сочетании с повышением внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, рвота) указывает на вероятность возникновения синдрома Меллори-Вейса.
По характеру рвоты с примесью крови можно предположить тяжесть кровотечения. Рвота «кофейной гущей» свидетельствует, что темп кровотечения скорее всего умеренный, но в желудке скопилось не менее 150 мл крови. Если рвотные массы содержат неизмененную кровь, то это может указывать на кровотечение из пищевода или профузное кровотечение в желудке. Подтверждением последнего будут быстро развивающие гемодинамические нарушения ведущие к ГШ.
Следует учитывать, что иногда значительный объём рвотных масс окрашенных примесью крови может создавать ложное представление о большой кровопотери. Следует также помнить, что рвота с примесью крови встречается лишь у 55% случаев ЖКК из верхних отделов ЖКТ (до Трейцевой связки) и даже обильное кровотечение из варикозных узлов пищевода не всегда манифестируется «кровавой рвотой». Если рвота с кровью повторяется через 1 -2часа, то считают, что это продолжающееся кровотечение, если через 4-5 часов и более можно думать о повторном, т.е. рецедивирующем кровотечении. (В.Д. Братусь, 1991; р.К Me Nally, 1999).
Бесспорным доказательным признаком ЖКК является обнаружение признаков крови в кале, видимое на глаз или установленное лабораторно. Необходимо учитывать, что в жалобах больного и анамнезе может быть указание на наличие черного кала, обусловленного приемом препаратов, содержащих висмут (де-нол, викалин, викаир). При осмотре каловых масс по внешнему виду необходимо дифференцировать кровотечение (кал будет черным лаково блестящим) от окраски их препаратом (черный с серым оттенком, тусклый).
При «малых» кровотечениях, в основном хронического характера, когда в ЖКТ поступает до 100 мл крови в сутки, видимых на глаз изменений цвета кала не отмечают. Её обнаруживают лабораторно при помощи реакции с бензидином (проба Грегдерсена), которая будет положительной, если кровопотеря превышает 15 мл/сутки. Чтобы избежать ложно-положительной реакции необходимо исключить из рациона больного на протяжении 3 суток мясные и другие продукты животного происхождения, в составе которых содержится железо.
Отменяется чистка зубов при помощи щетки, которая может вызвать кровоточивость десен. Подобную информацию можно получить также при проведении качественной реакции Вебера (с гваяколой смолой), но она будет положительной при кровопотере не менее 30 мл/сутки.
Более информативным является количественное исследование суточной кровопотери крови с калом по методу П.А.Канищева и Н.М.Березы (1982). Положительные результаты исследования кала на «скрытую» кровь сохраняются в течении 7-14 дней после однократного введения в желудок большого количества крови (P.R. McNally, 1999).
Ускорить установление факта кровотечения из верхних отделов ЖКТ (выше связки Трейца) позволяет введение назогастрального зонда с промывкой желудка кипяченной водой или 0,5% раствором аминокапроновой кислоты в количестве от 200,0 до 500,0 мл. Но почти у 10% больных с кровоточащей язвой ДПК в желудочном содержимом примеси крови не обнаруживается. Это объясняется тем, что при временной остановке кровотечения кровь может быстро проходить в кишечник не оставляя следов в желудке.
В обязательном порядке у всех пациентов выполняется пальцевое исследование прямой кишки. Наличие на пальце перчатки кала с измененным цветом, позволяет определиться с фактом кровотечения и предположить уровень его источника в ЖКТ задолго до появления самостоятельного стула.
Наиболее эффективными и обязательными исследованиями, при подозрении на ЖКК, являются эндоскопические. Они позволяют не только установить локализацию источника кровотечения, его характер, но и в большинстве случаев провести местный гемостаз. Современные фиброволокнистые эндоскопы позволяют выявить источник кровотечения в 9298% [В.Д. Братусь, 2001, J.E. de Vries,2006]. При помощи эзофагогастродуоденоскопии уверенно исследуется верхний отдел ЖКТ, включая ДПК, а применение колоноскопии позволяет осмотреть всю толстую кишку, начиная с прямой кишки и заканчивая Баугиниевой заслонкой. Менее доступна для эндоскопического исследования тонкая кишка.
При подозрении на кровотечение из нее применяют лапороскопическую и интраоперационую интестиноскопию. В последнее время применяют видеокапсулы, которые продвигаясь по кишке передают на экран монитора изображение слизистой оболочки [M. Appleyard, A. Ylukonovsky et al. 2000]. Но этот метод из-за сложности и дороговизны малодоступный для широкого применения.
Разработан также более эффективный метод эндоскопического исследования тонкой кишки: энтероскопия методом проталкивания и двухбалонная эндоскопия (ДБЭ), выполняемая путем поэтапного нанизывания тонкой кишки на фиброволоконный зонд при помощи двух фиксирующих баллончиков.
Учитывая, что 80-95% всех ЖКК приходится на верхние отделы пищеварительного тракта [В.Д. Братусь, 2001; В.П. Петров, И.А. Ерюхин, И.С. Шемякин, 1987, J.E. de Vries,2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] выполнение ФГДС занимает ведущее место в их диагностике. Лишь при наличии явных клинических признаков кровотечения из кишечника производится колоноскопия. Неотложное эндоскопическое исследование обязательно при наличии клинических проявлений или подозрения на острое ЖКК.
Противопоказанием к его выполнению является только агональное состояние больного. При нестабильной гемодинамике (систолическое АД<100 мм рт.ст.) эндоскопическое исследование проводится после ее стабилизации или на фоне инфузионной терапи (при наличии признаков продолжающегося кровотечения) [В.1. Нпсппаев, Г.Г. Рощин, П.Д. Фомин и др., 2002]. Задержка обследования не дает возможности своевременно обнаружить источник кровотечения, определить его активность, что естественно влияет на тактику и исход лечения.
При наличии шока, комы, острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, декомпенсации сердечной деятельности вначале удерживаются от проведения эндоскопии и начинают консервативное лечение ЖКК. В случае его безуспешности и наличии клинических признаков продолжающейся кровопотери возможно проведение эндоскопического исследования по жизненным показаниям, как единственной возможности установления источника кровотечения с одновременной попыткой остановки его одним из эндоскопических методов.
Исследование проводится на столе (эндоскопический операционный), который позволяет менять положение тела больного, что предоставляет возможность осмотреть все отделы желудка, особенно при наличии в нем большого количества крови [В.И. Русин, Ю.Ю. Переста, А.В. Русин и др., 2001]. Врачу-эндоскописту перед исследованием ставятся следующие задачи:
— верифицировать источник кровотечения, его локализацию, размеры и тяжесть деструкции;
— определить продолжается кровотечение ли нет;
— провести эндоскопическую попытку местной остановки кровотечения;
— при остановленном кровотечении определить степень надежности гемостаза и спрогнозировать степень риска рецидива ЖКК;
— проводить контроль в течении нескольких дней за надежностью гемостаза в соответствии со стигмами выделенными Форрестом.
В решении поставленных задач имеет большое значение как подготовка больного так и методически правильное его проведение [Т.Т. Рощин, П.Д. Фомш, 2002]. Перед исследованием проводится премедикация и местная анестезия глотки путем орошения её 2% раствором лидокаина. Следует принять во внимание, что наличие крови в желудке изменяет эндоскопическую картину. Свежая кровь даже в небольшом количестве окрашивает слизистую в розовый цвет и маскирует участок поражения, а развивающаяся анемия вызывает бледность слизистой оболочки. В следствии этого исчезает визуальная разница между измененной и неизмененной слизистой желудка. Уменьшаются или полностью исчезают признаки воспаления, что вызывает изменение эндоскопической картины при повторных исследованиях. В свою очередь гемолизированная кровь сильно поглощает световые лучи и таким образом создает полумрак снижающий возможности увидеть источник кровотечения.
Верификация его проводится при активной водной ирригации желудка кипяченной водой или обычным физраствором NaCl, который подается в желудок через биопсионный канал эндоскопа шприцом или специальным автоматическим ирригатором. Ирригация и осторожное механическое удаление сгустков крови улучшает возможности обнаружения источника кровотечения. При наличии в желудке содержимого цвета «кофейной гущи» и в связи с этим невозможностью обнаружения источника кровотечения, а также при отсутствии клинических данных о продолжающейся кровопотери производится повторное эндоскопическое исследование через 4 часа, выполняя одновременно гемостатическую и коррегирующую терапию. Промывания желудка в этом случае противопоказано, т.к. оно может спровоцировать кровотечение.
Если желудок содержит большое количество крови и сгустков его необходимо промыть через толстый зонд. Вода вводится шприцом, а содержимое желудка вытекает без активной аспирации, которая может спровоцировать присасывание зонда к слизистой желудка и её повреждение [В.1. Нпашаев, Г.Т. Рощин, П.Д. Фомш, та ппш, 2002].
При залуковичной локализации язвы значительно затруднена верификация источника кровотечения и становится почти невозможной при наличии стеноза желудка. В редких случаях возможно наличие двух и даже больше источников кровотечения, например, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и язвы желудка или в сочетании с синдромом Меллори-Вейса.
Признаки (стигмы) кровотечения активного или остановившегося используют для прогнозирования вероятности рецидива кровотечения согласно классификации внутрижелудочных кровотечений по Forrest (табл. 7)
Табл.7 Эндоскопическая классификация внутрижелудочных кровотечений согласно Forrest.
Эндоско- пическая группа | Подгруппа | Эндоскопическая картина | Прогноз в % риска кровотечения |
Forrest 1 Активное кровотечение продолжается | Forrest 1a | Кровотечение продолжается струей | 100% |
Forrest 1B | Кровотечение продолжается в виде капиллярного или диффузного выделения крови | 80-85% | |
Forrest 2 Кровотечение остановилось, но сохраняются стигмы для его рецидива | Forrest 2a | На дне язвы тромбированная артерия значительных размеров со следами не давнего кровотечения | 50% |
Forrest 2B | Тромб-сгусток плотно фиксирован к стенке язвенного кратера | 40% | |
Forrest 2C | Мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых или темно-красных пятен | 5% | |
Forrest 3 Сигмы кровотечения отсутствуют | — | Признаки отсутствуют | 1-2% |
При эндоскопическом исследовании наиболее легко верифицируется источник кровотечения в тех случаях, когда кровь поступает в желудок в виде струи. Однако такое кровотечение обычно сопровождается значительным заполнением полости желудка жидкой кровью с большими сгустками. Если они занимают менее 1/2 объема желудка, расправленного инсуфляцией воздуха, то осмотр его производят изменяя положение больного.
Осмотр кардиальных отделов желудка возможен при подъеме головного конца стола, а для осмотра ДПК и дистальных отделов желудка поднимают ножной отдел стола. Если предполагаемый источник кровотечения закрыт сгустком крови, его смывают струей воды или перемещают осторожным механическим смещением при помощи манипулятора введенного через биопсионный канал эндоскопа.
Кровотечение в виде капиллярного, диффузного или просачивания крови из-под тромба становится видимым после промывания желудка и механического удаления сгустков крови. Нередко кровоточивость наблюдается на дне язвы из-под сгустка крови, который принимается эндоскопистом как кровеносный сосуд. В самом деле вид сосуда приобретает сгусток крови, выступающий из просвета сосуда. Постепенно он фиксируется и трансформируется в тромб.
Сферический выступ его сглаживается, изменяя визуальную картину. Вначале он имеет красный цвет, затем темнеет Со временем находящиеся в нем эритроциты подвергаются лизису, а тромбоциты и тромбин формируют белую пробку в просвете сосуда.
Диагностика кровотечения из флебооэктазий в нижней трети пищевода затруднена во время активного кровотечения из-за постоянно поступающей крови чаще в виде струи. Если кровотечение прекратилось, дефект в варикозно расширенной вене верифицируют по наличию подслизистого кровоизлияния. Не исключено наличие изъязвления или эрозий в области флебоэктазий.
Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
1.
Эндоскопические методы
в диагностике и лечении
ЖКК
Выполнила Бердник К.А.
2.
Желудочно-кишечные
кровотечения из верхних отделов
пищеварительного тракта
Актуальность вопроса:
Общая летальность: 16-19% (до 36% у
пожилых)
Летальность при рецидиве: 30-40%
Послеоперационная летальность: 12,9 % (до
45-61% у определенных групп больных)
3. Этиология ЖКК из верхних отделов ЖКТ
Язвенные ЖКК:
Наиболее частые причины:
• пептические эрозии и язвы;
• острые язвы и эрозии;
• Язвенная болезнь желудка и ДПК –
• изъязвленные опухоли;
50%
• изъязвленные дивертикулы.
Эрозивный гастрит, гатродуоденит
– 13%
Неязвенные ЖКК:
• Варикозно-расширенные вены
• синдром Маллори-Вейсса;
пищевода – 10%
• варикозно расширенные вены • Ангиодисплазии – 7%
пищевода;
• Эрозивный эзофагит – 6%
• различные врожденные и
• С-м Мэлори-Вейса – 10-15% (5%)
приобретенные поражения
• Опухоли ЖКТ – 2-5%
сосудов;
• Другие причины – 1-2%
• различные врожденные и
• Неизвестный источник – 3-4%
приобретенные нарушения
• Отсутствие признаков ЖКК – 5%
свертывающей и
(10%)
противосвертывающей
систем крови.
4. Эндоскопические методы
5. Задачи эндоскопических методов:
Диагностические:
• Определение локализации источника
кровотечения;
• Характеристика источника кровотечения (эрозия,
язва, разрыв слизистой, опухоль, ангиодисплазия
и пр.);
• Характеристика кровотечения:
• активное (массивное, струйное, потоком,
просачивание),
• состоявшееся (тромбированный сосуд, сгусток, черные
точки и пятна);
Прогноз рецидива (эндоскопические критерии
риска).
6. Задачи эндоскопических методов:
Лечебные:
• Окончательный гемостаз;
• Временный гемостаз в качестве
подготовки к хирургическому
вмешательству;
• Профилактика рецидива при
состоявшемся кровотечении.
7. Эндоскопические признаки кровотечения
Активное кровотечение:
Состоявшееся кровотечение:
По интенсивности:
•Просачивание (капельное
кровотечение);
•Подтекание (кровотечение
потоком);
•Струйное кровотечение;
•Массивное кровотечение.
•Сгустки и жидкость типа «кофейной
гущи» в полости желудка;
•Видимый сосуд в дне язвы: часовой
тромб или жемчужный бугорок;
•Фиксированный пристеночный
тромб-сгусток;
•Плоское черное пятно или точка на
слизистой оболочке.
По распространенности:
•Локальное
•Кровоточащая точка (менее
1мм)
•Кровоточащее пятно (1-5 мм)
•Диффузное (плачущая слизистая)
8. Классификация по Forrеst Y.A.
Активное кровотечение
• F1a тип — струйное, артериальное фонтанирующее
кровотечение
• F1b тип – венозное, вялое паренхиматозное
кровотечение
Состоявшееся кровотечение
• F2a тип – видимый тромбированный сосуд (v+,v-)
• F2b тип – фиксированный тромб или сгусток
• F2c тип – геморрагическое пропитывание дна язвы
Состоявшееся кровотечение
• F3 тип – чистое дно язвы, отсутствие прямых
визуальных признаков кровотечения
9. Классификация
I. Продолжающееся кровотечение:
a) массивное (струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда);
b) умеренное (излившаяся кровь из венозного или малого артериального
сосуда быстро заливает источник после ее смывания и стекает по
стенке кишки широкой струей; струйное артериальное кровотечение
из мелкого сосуда, струйный характер которого периодически
прекращается);
c) слабое (капиллярное) — слабое подтекание крови из источника,
который может быть прикрыт сгустком.
II. Состоявшееся кровотечение:
a) наличие в источнике кровотечения тромбированного
сосуда,прикрытого рыхлым сгустком,с большим количеством
измененной крови со сгустками или содержимого типа «кофейной гущи
«;
b) видимый сосуд с тромбом коричневого или серого цвета, при этом
сосуд может выступать над уровнем дна, умеренное количество
содержимого типа «кофейной гущи «.
c) наличие мелких точечных тромбированных капилляров коричневого
цвета, не выступающих над уровнем дна, следы содержимого типа
«кофейной гущи «на стенках органа.
III. Отсутствие видимых в момент осмотра признаков бывшего
кровотечения.
10.
Forrest Ia — струйное
кровотечение
Forrest Ib — вялое венозное кровотечение
Forrest IIa – видимый тромбированный сосуд («часовой тромб»)
11.
Forrest IIb – фиксированный сгусток
Forrest IIc – геморрагическое пропитывание
12. Кровотечение из пептической язвы
13. Геморрагический гастрит, эзофагит
Геморрагический гастрит
Геморрагический эзофагит
14. Варикозно-расширенные вены пищевода
15. Ангиодисплазии
Синдром Дьелафуа
16. Синдром Мэлори-Вейсса
17. Опухоли ЖКТ
Доброкачественные –
лейомиома желудка
Злокачественные –
аденокарцинома желудка
18. Ошибки диагностики:
Наличие в просвете значительного
количества излившейся крови, гематина в
виде “замазки”, фиксированных и свободно
расположенных сгустков крови;
Осмотр при переполненном желудке;
Концентрация внимания на выявленном
одном источнике кровотечения;
Появление вторичных источников
кровотечения;.
Анемизированная слизистая.
19. Эндоскопические методы гемостаза
Медикаментозный
орошение растворами медикаментов:
гемостатиками: хлорид кальция,
аминокапроновая кислота,
капрофер и сосудосуживающими
препаратами (мезатон,
адреналин)
денатурирующими препаратами
(этиловый спирт и др.)
нанесение пленкообразующих
препаратов
(лифузоль, статизоль)
инфильтрационный гемостаз:
раствором адреналина
физиологическим раствором
(гипертоническим)
медицинским клеем
цианакрилатами
силиконовыми композициями
масляными растворами
спирт-новокаиновыми смесями
денатурирующими растворами
склерозирующими препаратами
Механический
• клипирование сосуда
гемостатическими клипсами
• лигирование эластическими кольцами
• лигирование эндопетлей
Физический
•термовоздействие
• криовоздействие
• электрокоагуляция
монополярная
биполярная
• лазерная фотокоагуляция
• плазменная коагуляция
• радиоволновое воздействие
20. Медикаментозный гемостаз
Орошение растворами медикаментов и
нанесение пленкообразующих препаратов
Гемостатические препараты:
• Кальция хлорид
• Аминокапроновая кислота
• Капрофер
• Феракрил
Сосудосуживающие препараты:
• мезатон
• адреналин.
Денатурирующие препараты:
• спирт этиловый 96%
Пленкообразующие препараты:
• лифузоль, гастрозоль, статизоль
• МК-6, МК-7, МК-8
Используется при капиллярных
кровотечениях, для профилактики
рецидива и в комплексном лечении!
21. Инфильтрационный гемостаз
Методики:
•Достижение механического сдавления:
Гипертонический р-р адреналина;
Фибриновая пломбировка (берипласт);
Цианокрилаты (гистоакрил);
Двухкомпонентные силиконовые
композиции (СКНМ-НХ);
Масляные р-ры витаминов;
5% р-р глюкозы;
Спирто-новокаиновые смеси.
• Усиление тромбообразования:
Спирт 96%;
Этоксисклерол 1%
Применяется практически во всех случаях
локального кровотечения как
самостоятельный метод или в комбинации
с другими методиками.
Не рекомендуется при диаметре сосуда
более 1 мм.
Осложнения – некроз, перфорация,
интрамуральная гематома.
22. Механический гемостаз
Клипирование наложение
металлических скобок
на видимый сосуд или
очаг кровотечения.
Показания:
Видимый кровоточащий
или некровоточащий сосуд,
Кровотечение с
ограниченной поверхности
23. Механический гемостаз
Лигирование — присасывание варикозного узла и
набрасывание резинового кольца на его основание для
того, чтобы прервать кровоток.
24. Физический гемостаз
Электрокоагуляция — это воздействие на ткани
переменного тока высокой частоты (500 кГц – 2 МГц),
который приводит к выделению большого
количества тепла, но не влияет на эндогенные
электрические процессы.
Гемостаз обеспечивается сдавлением сосуда
образующимся струпом и усилением
тромбообразования.
Методы:
• Монополярная
• Биполярная
• Фульгурация
• Дессикация
• Коагуляция на
протяжении
25. Электрокоагуляция
Показания к монополярной
коагуляции:
•Кровотечения из
распадающихся опухолей;
•Кровотечения из дна
хронической язвы;
К биполярной коагуляции:
•Активные кровотечения при
острых эрозивно-язвенных
поражениях;
•С-м Мэллори-Вейсса;
•Профилактика рецидива при
наличии тромбированного
сосуда
Опасность перфорации! Не рекомендуется
применять при глубоких язвах, дивертикулах
и диаметре сосуда более 1 мм!
26. Аргоноплазменная коагуляция
— это метод, при котором энергия тока высокой частоты
передается на ткань бесконтактным способом с
помощью ионизированного и, тем самым,
электропроводящего газа — аргона (аргоновая плазма).
Преимущества:
• максимальная глубина коагуляции
составляет 3 мм;
• струя аргоновой плазмы может
действовать не только в осевом
направлении, но и в поперечном или
радиальном, а также «стекать за
угол»;
• отсутствие дыма;
• «сродство» аргоновой плазмы к
крови;
• меньшее закисление тканей, что
способствует скорейшему
заживлению.
27. Аргоноплазменная коагуляция
Применяется практически во всех случаях кровотечений из
пищеварительного тракта, особенно эффективен метод при
злокачественных опухолях ЖКТ.
28. Лазерная фотокоагуляция
— это бесконтактный способ коагуляции тканей путем
воздействия оптического когерентного излучения,
характеризующегося высокой направленностью и
большой плотностью энергии.
Используется практически при
любых кровотечениях из ЖКТ,
особенно эффективен при
эрозивно-язвенных поражениях,
ангиодисплазиях и
кровотечениях из
распадающихся опухолей.
Недостаток – снижение
эффективности при наличии
крови в полости ЖКТ.
При глубоких язвах и
дивертикулах возможна
перфорация!
29. Термовоздействие
— Это метод коагуляции тканей в результате
непосредственного контакта нагретого концевого элемента
зонда и источника кровотечения.
Возможно применения при кровотечениях из язв, опухолей,
дивертикулов, для профилактики рецидива.
Вызывает поверхностную деструкцию, поэтому меньше риск
перфорации органа.
Недостаток – необходимость широкого инструментального
канала эндоскопа.
30. Радиоволновое воздействие
— Это метод, основанный на преобразовании
электрического тока в радиоволны определенных
диапазонов с выходной частотой 3,8 МГц, которые,
концентрируясь на кончике электрода, повышают
молекулярную энергию внутри каждой клетки и
разрушают ее, вызывая нагревание ткани и
фактически испаряя клетку
Возможна работа в режиме фульгурации
(для активного струйного кровотечения) и
коагуляции (подтекание крови и
профилактика рецидива).
Достоинства:
•Меньшая травматизация окружающих
тканей;
•Ускоренное заживление;
•Невозможность ожога пациента.
31. Сравнительная эффективность методов
Общая эффективность методов – 97,4%; частота
рецидивов – 20%;
Метод
Эффективность
Частота рецидивов
Инъекционный гемостаз
70-100%
25%
Электрокоагуляция
70-94%
8,5-19,1%
АПК
87%
?
Фотокоагуляция
70-94
?
Инъекция + коагуляция
70-100
6-7%
32. Тактика при хронической язве
Показания к применению эндоскопических методов гемостаза:
• Активное, продолжающееся на момент осмотра кровотечение типов F Iа и
F Ib.
• Высокий риск рецидива кровотечения — типы F IIа и F IIb.
Активное кровотечение при
видимом сосуде:
• клипирование
• инъекционный метод
(гипертонический р-р
адреналина + склерозанты);
• коагуляционный метод;
• инъекционный метод +
коагуляционный метод (р-р
адреналина + монополярная
коагуляция).
Массивное кровотечение,
затрудняющее
визуализацию:
Наличие фиксированного
сгустка:
• при подсекании крови –
удаление;
•Инъекционный гемостаз осмотр на наличие видимого
•Методы гемостаза или
сосуда;
профилактики рецидива.
Отсутствие видимого
сосуда:
•Клипирование;
•Коагуляция;
•Инъекционный гемостаз
(адреналин+склерозанты).
При неэффективности – экстренная операция!
33. Тактика при острых эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ
Клипирование
Инъекционный гемостаз
Фотокоагуляция
Электрокоагуляция
При массивном кровотечении – операция
Противоязвенная терапия
Тактика при ангиодисплазиях
• Фотокоагуляция,
• Электрокоагуляция,
• Инъекционный гемостаз.
34. Тактика при кровотечении из ВРВП
Показания:
Острое кровотечение из ВРВП при любой форме;
Состояние после кровотечения из ВРВП при любой
форме;
ВРВП 3 стадии при наличии прогностических
признаков возможного кровотечения:
Атрофия слизистой оболочки желудка (голубой цвет вен).
Эрозивный эзофагит.
Тактика:
Наличие «красных знаков»
Методики:
•Инъекция склерозантов;
•Инъекции цианокрилатов;
•Лигирование резиновыми
кольцами;
•Установка зонда Блэкмора.
Попытка эндоскопического гемостаза не
более 15 мин – при неэффективности
постановка зонда Блэкмора на 6-12 часов
– при рецидиве – повторный
эндоскопический гемостаз – при
неэффективности – зонд Блэкмора и
подготовка к операции.
35. Тактика при синдроме Мэллори-Вейсса
Клипирование,
Инъекционный гемостаз,
Диатермокоагуляция,
При неэффективности – эмболизация или операция.
Тактика при опухолях ЖКТ
• По возможности осуществляют электроэксцизию опухоли,
• Аргоноплазменная коагуляция,
• Электрокоагуляция,
• Инъекционный гемостаз,
• При неэффективности – операция.
36. Прогноз рецидива
Эндоскопические критерии:
Струйное кровотечение с диаметром артерии более 1 мм
(Forrest 1a)
Тромбированный сосуд в дне источника (особенно при
наличии «жемчужного бугорка» – Forrest 2a v+);
Фиксированный тромб- сгусток (рыхлый, красного цвета с
большим количеством малоизмененной крови – Forrest
2b);
Размер язвы: желудка — более 1,3 см, ДПК — более 0,8 см,
глубина: желудок – более 6 мм, ДПК – более 4 мм;
Локализация язвы на задней стенке луковицы ДПК, малой
кривизне желудка;
Импеданс : антрум – более 4 кОм, луковица ДПК – более 2
кОм;
Редокс-потенциал более +70 мВ.
37. Риск рецидива:
Forrest 1a
80-100%
Forrest 1b
12%
Forrest 2a
56-80%
Forrest 2b
56-80%
Forrest 2c
14%
38. Риск рецидива:
Абсолютные критерии:
Кровотечение из большой каллезной язвы диаметром более 3 см
(желудок) или 2 см (ДПК);
Уровень Hb менее 50 г/л.
Относительные критерии:
Показатели
Критерии
Баллы
Клиническая
характеристика
Высокая интенсивность кровотечения
1
Коллапс в анамнезе
1
Эндоскопическая
характеристика
гемостаза
Эндоскопический гемостаз
1
Видимый тромбированный сосуд
1
Фиксированный сгусток
1
Желудок – более 1,3 см
1
ДПК – более 0,8 см
1
Эндоскопическая
характеристика язвы
Более 2 баллов – рецидив с достоверностью 92%
39. Опыт применения клеевой композиции на основе фибрина в комбинированном эндоскопическом лечении и профилактике рецидивов желудочно-кишеч
40. Биологические адгезивы
Воспроизводят
финальный этап
каскада коагуляции
Способствуют
заживлению ран
Состоят из:
фибриногена
тромбина
ионов кальция
фибринстабилизирующе
го фактора
• ингибитора протеаз
• фибронектина
41. Недостатки коммерческих биологических адгезивов
Необходимость
тщательного высушивания
слизистой перед
нанесением адгезива
Недостаточная адгезивная
способность,
необходимость повторного
нанесения
Сложность применения
Высокая стоимость
Риск передачи
гематогенных инфекций
(гепатиты, ВИЧ)
42.
Цель
работы: улучшение
результатов лечения больных с
ЖКК
Задачи работы:
• Разработка простого и общедоступного
способа получения клеевой композиции
на основе фибрина из аутоплазмы
больного
• Оценка эффективности
эндоскопического применения
полученной клеевой композиции у
пациентов с ЖКК
Методы:
эндоскопическая
аппликация фибринового клея,
приготовленного по собственной
технологии на основе криобелков
аутоплазмы больного
43. Фибриновый клей
Состав фибринового
клея:
криопрецепитат
(фибриноген,
фибронектин,
фибринстабилизирующи
й фактор (XIII),
антигемофильный
глобулин (VIII), фактор
фон Виллебранда)
тромбин 200-400 ЕД
раствор кальция
хлорида 10%
эпсилонаминокапроновая
кислота
44. Выводы
Предложенная
методика получения
фибринового клея является экономичной и
общедоступной.
Полученный таким образом фибриновый
клей в меньшей степени обладает
недостатками коммерческих аналогов.
Получение фибринового клея из
аутоплазмы больного возможно лишь у
пациентов с легкой или умеренной
степенью кровопотери.
В перспективе возможно получение
фибринового клея по предложенной
методике из карантинизированной плазмы
одного донора.
Применение фибринового клея является
простым и достаточно эффективным
методом остановки и профилактики
рецидива ЖКК, обусловленных наиболее
часто встречающейся патологией.
45.
Спасибо за
внимание!
Источник
