Эмболизация при желудочном кровотечении
Королев М. П.1, Федотов Л. Е.2, Зеленин В. В.3, Пашков Д. В.4, Оглоблин А. Л.5, Казарина М. А.6
1 Зав. кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПбГПМУ
2 Профессор кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным, зав. 5 хирургическим отделением СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»
3 Зав. отделением рентген-эндоваскулярной хирургии СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»
4 Ассистент кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным
5 Доцент кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным
6 Врач-реаниматолог СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»
Острое кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта (ЖКК) – тяжелое осложнение большого числа заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, патологии панкреато-билиарной системы, а также системных заболеваний организма. Эти кровотечения могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки (68%), варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка (12%), эрозивным гастритом (10%); синдромом Маллори-Вейсса (4-8%), полипами и раковыми опухолями (20%), ангиодисплазиями (2-8%), более редки кровотечения, вызванные аорто-дуоденальной фистулой (0,2%), гемобилия (0,2%). Частота развития ЖКК увеличивается практически во всех странах и составляет примерно 100-120 случаев на 100000 населения в год, по другим данным достигает 170 случаев на 100000 населения в год. Актуальность проблемы ЖКК определяется высоким уровнем послеоперационной летальности, которая достигает 4%, а в группе больных с тяжелым кровотечением колеблется от 15 до 50%.
Эндоскопический метод при ЖКК применяется как с диагностической, так и с лечебной целью. Эндоскопическое воздействие занимает в настоящее время лидирующие позиции в арсенале лечебных мер для больных с ЖКК. Развитие эндоскопии в последние десятилетия ознаменовано появлением таких методик, как лигирование варикозно-измененных вен пищевода и желудка, аргоно-плазменная коагуляция, склеротерапия, клипирование.
При неэффективности эндоскопического гемостаза при ЖКК больным показана ангиография сосудов брюшной полости для решения вопроса о чрескожной эмболизации кровоточащих сосудов. Также показаниями к ангиографии являются случаи ЖКК при неустановленном источнике. Эффективность методики колеблется от 52% до 98%, по другим сообщениям 63-100%, с частотой рецидивных кровотечений 10-20-34,4%. В качестве осложнений отмечены ишемия тонкой кишки, инфаркты желудка, печени, селезенки, вторичный стеноз двенадцатиперстной кишки. При неустановленном источнике кровотечения (отсутствие экстравазации при ангиографии) возможно проведение профилактической эмболизации артерий гастро-дуоденального бассейна. Метод позиционируется как безопасный и доступный для пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском. Согласно данным отечественной литературы, ангиографический метод при язвенных ЖКК не находит широкого применения из-за его небольшой информативности. Так, хорошее контрастирование экстравазатов возможно только при продолжающемся артериальном кровотечении. Накопленный опыт применения ангиографической диагностики говорит о необходимости его применения при аневризмах сосудов, сосудисто-кишечных фистулах, но в меньшей степени при язвенных кровотечениях. Для трансартериальной эмболизации используются гелфом, поливинил-этанол, гель цианоакрилата и спирали. При опухолевых кровотечениях ангиография также является средством второй линии. Используется эмболизация микроспиралями либо цианоакрилатом при малом диаметре кровоточащего сосуда.
С 2009 по 2014 гг. в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» рентген-эндоваскулярный гемостаз применен у 21 пациента. Все больные поступили в сроки от 2 часов до 4 суток после начала заболевания, обследованы клинически, лабораторно, инструментально. Диагностическая и лечебная тактика проводилась в соответствии с действующими протоколами диагностики и лечения и методическими рекомендациями кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПбГПМУ (проф. Королев М. П.). Возраст больных колебался от 27 до 80 лет, среди пациентов 18 мужчин и 3 женщины. По этиологическому признаку пациенты распределились следующим образом. У 4 пациентов причиной кровотечения явилась язвенная болезнь, у 1 пациента 80 лет причиной кровотечения была распадающаяся опухоль желудка. Большую часть составили пациенты с осложнениями острого деструктивного панкреатита – 16 больных. Летальность составила 19,0%; эффективность метода эмболизации составила 76,2%, количество осложнений 9,5%.
У больных с язвенными кровотечениями первым этапом хирургического лечения выполнен эндоскопический гемостаз методом клипирования и обкалывания язвенного дефекта. У трех больных источником кровотечения были большие и гигантские язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, что имело во всех трех случаях технические сложности эндоскопического воздействия. В послеоперационном периоде пациенты получали гемостатическую и антисекреторную терапию, плазмо- и гемотрансфузию. Рентгенэндоваскулярное вмешательство применено при рецидиве кровотечения на сроках от 1 до 3 суток после первичного воздействия. Под интубационным наркозом выполнена катетеризация подмышечной артерии и эмболизация верхней гастродуоденальной артерии. В 2 случаях рентген-эндоваскулярный гемостаз явился окончательным методом остановки кровотечения, один пациент оперирован в связи с рецидивом язвенного кровотечения. Летальных исходов среди пациентов с язвенной болезнью не было. Одной больной 70 лет с хронической язвой желудка, эрозивно-язвенным гастродуоденитом, вирусным циррозом печени и синдромом портальной гипертензии выполнение рентгенэндоваскулярного гемостаза – эмболизации левой желудочной артерии – дало временный эффект, больная оперирована на фоне рецидива ЖКК. Исход лечения благоприятный.
У 16 пациентов причиной кровотечения явились осложнения острого панкреатита. У четырех больных кровотечения случились на фоне прорыва кист поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку (1 пациент), поперечную ободочную кишку (1 пациент), двенадцатиперстную кишку и забрюшинное пространство (2 пациента). Во всех случаях эндоваскулярное вмешательство выполнено во время рецидива кровотечения, достигнут окончательный гемостаз. У больного с изолированным дуоденальным кровотечением, причиной которого являлась прорвавшаяся в просвет двенадцатиперстной кишки киста головки поджелудочной железы, после неуспеха эндоваскулярного гемостаза выполнялась лапаротомия, дуоденотомия, прошивание дефекта задней стенки двенадцатиперстной кишки. Рецидив кровотечения на 3 сутки отмечен на фоне прогрессирования явлений острого панкреатита, по поводу чего выполнена повторная попытка эмболизации ветвей верхней и нижней панкреато-дуоденальных артерий. Достигнут окончательный гемостаз, пациент выписан с выздоровлением. Больным с кровотечениями на фоне разрыва кист поджелудочной железы выполнялась эмболизация средней ободочной артерии (1 пациент), верхней и нижней панкреато-дуоденальных артерий (3 пациента).
Двенадцати больным эндоваскулярный гемостаз выполнен при аррозивных ЖКК (внутренние свищи поджелудочной железы) и кровотечениях в забрюшинное пространство на фоне острого деструктивного панкреатита. Кровотечения развились у больных на сроках от 5 до 23 суток после начала заболевания. Так у трех пациентов аррозия произошла на фоне ферментативного процесса (ранние аррозивные кровотечения), у 9 человек – на фоне гнойных осложнений панкреонекроза (поздние аррозивные кровотечения). В 5 случаях кровотечение отмечено в бассейне селезеночной артерии, больным выполнен рентген-эндоваскулярный гемостаз с эмболизацией селезеночной артерии и ее ветвей. В послеоперационном периоде у 2 больных из этой группы развились инфаркты селезенки с нагноением, что потребовало перкутанного дренирования под УЗ-контролем. Рецидив кровотечения у 1 пациента потребовал выполнения спленэктомии. Кровотечение в бассейне верхней и нижней панкреато-дуоденальных артерий на фоне парапанкреатической флегмоны отмечено у 7 пациентов с деструктивным панкреатитом, больным выполнен рентген-эндоваскулярный гемостаз с эмболизацией кровоточащего сосуда. Двум пациентам гемостаз выполнялся дважды и одному пациенту трижды. Причиной рецидивов у этих больных явилось прогрессирование деструктивных изменений в забрюшинной клетчатке. В группе пациентов с осложнениями острого панкреатита умерло 3 больных, один больной от рецидива кровотечения, двое пациентов на фоне полиорганной недостаточности, вызванной тотальной забрюшинной флегмоной.
Одному больному эмболизация левой желудочной артерии выполнена по поводу кровоточащей распадающейся опухоли желудка. Пациент умер через 6 суток после выполненного вмешательства на фоне полиорганной недостаточности, кахексии. Клинических и патологоанатомических данных за рецидив кровотечения не получено.
Выводы. Проведенный анализ свидетельствует об эффективности эндоваскулярных вмешательств у больных с ЖКК различной этиологии. В ряде случаев эндоваскулярное вмешательство является методом временной остановки кровотечения. Метод эндоваскулярного гемостаза может быть с успехом применен у тяжелых и соматически отягощенных больных, для которых традиционное вмешательство сопряжено с большим риском.
Источник
Эмболизация — это метод малоинвазивного лечения, который сводится к закупорке (окклюзии) одного или нескольких кровеносных сосудов или каналов в сосудистой мальформации (форма нарушения развития сосудов).
При катетерной эмболизации (КЭ) используются специальные эмболизирующие вещества (лекарства или синтетические материалы), которые вводятся в кровеносный сосуд через катетер, что нарушает кровоснабжение той или иной области.
Катетерная эмболизация (КЭ) используется в следующих случаях:
Профилактика или контроль патологических кровотечений, в том числе:
Кровотечений на фоне травмы, при опухолях или поражениях желудочно-кишечного тракта, например, язвах или дивертикулах. Эмболизация представляет собой лечение первого выбора при желудочно-кишечном кровотечении любой этиологии. Кроме этого, данный метод лечения очень часто используется для контроля кровотечений в брюшную полость или полость малого таза при травмах на фоне дорожно-транспортных происшествий.
Необычно длительных или чрезвычайно обильных менструаций, которые возникают на фоне фибромиомы матки. При этом эмболизация является превосходной альтернативой гистерэктомии, то есть удаления матки. Поскольку фибромиома обладает интенсивным кровоснабжением, то его нарушение после КЭ позволяет уменьшить размеры опухоли и контролировать объем кровопотери при менструации.
Окклюзия (закупорка) кровеносных сосудов, несущих кровь к опухоли, особенно в тех случаях, когда новообразование не подлежит хирургическому удалению. Проведение КЭ сокращает размер опухоли или замедляет ее рост, что увеличивает эффективность последующий химиотерапии или хирургического лечения.
Лечение артериовенозных мальформаций или артериовенозных анастомозов, или свищей, которые представляют собой патологическое соединение между артериями и венами. Данные аномалии могут возникать в любых органах, в том числе головном или спинном мозге. Они действуют наподобие коротких обходных путей, которые выводят кровь из нормального кровотока, что нарушает кровоснабжение и питание тканей и органов.
Лечение аневризм, то есть выпячиваний в области ослабления сосудистой стенки. Проводится окклюзия артерии, кровоснабжающей аневризму, либо закупорка самого выпячивания, что является прекрасной альтернативой хирургической операции.
Лечение варикоцеле, то есть расширения вен в области мошонки, что может служить причиной мужского бесплодия.
КЭ применяется самостоятельно или в сочетании с другими методами лечения, например радиотерапией или хирургической операцией.
Как нужно подготовиться к катетерной эмболизации?
Как правило, перед процедурой проводится ряд анализов крови, которые позволяют оценить функцию печени и почек, а также работу свертывающей системы крови.
Очень важно сообщить врачу обо всех лекарствах, которые принимает пациент, в том числе растительного происхождения, а также о наличии аллергии, особенно на местные анестетики, препараты для наркоза или йодсодержащие контрастные материалы. За некоторое время до процедуры следует прекратить прием аспирина или других препаратов, которые разжижают кровь, а также нестероидных противовоспалительных средств.
Также необходимо сообщить врачу о недавно перенесенных заболеваниях или других состояниях.
Женщинам следует всегда информировать лечащего врача и рентгенолога о любой возможности беременности. Как правило, исследования с применением рентгеновского излучения в период беременности не проводятся, чтобы избежать негативного воздействия на плод. При необходимости рентгенологического исследования следует предпринять все возможные меры по минимизации влияния излучения на развивающегося ребенка.
Врач должен предоставить пациенту подробные инструкции по подготовке к процедуре, в том числе рассказать о любых необходимых изменениях в привычной схеме лекарственного лечения.
Кроме этого, следует прекратить прием пищи и жидкостей за 12 часов до процедуры. О том, какие лекарства можно принять утром, необходимо уточнить у врача.
Перед процедурой пациента должен осмотреть лечащий врач и специалист по интервенционной радиологии.
КЭ проводится в больнице, что требует кратковременной госпитализации в течение нескольких дней (обычно не более трех).
Как выглядит оборудование для катетерной эмболизации
Во время процедуры используется рентгеновское оборудование, катетер и различные синтетические и лекарственные вещества под названием эмболизирующие материалы.
Для КЭ обычно используется рентгеновская трубка, стол пациента и монитор, расположенный в кабинете рентгенолога. Для наблюдения за процессом и для контроля действий врача используется флюороскоп, который преобразует рентгеновское излучение в видеоизображение. Для улучшения качества изображений применяется особый усилитель, подвешенный над столом пациента.
Катетер представляет собой длинную и тонкую пластиковую трубку диаметром меньше карандаша.
Выбор эмболизирующего материала зависит от размера кровеносного сосуда или мальформации, а также от необходимости временного или постоянного результата лечения. Выделяют следующие эмболизирующие вещества:
Гельфоум (Gelfoam™), или гель-пена — материал в виде желатиновой губки, которая разрезается на мелкие кусочки и вводится в артерию. С током крови желатин доходит до какого-либо препятствия в сосуде и останавливается около него. Через определенное время (от нескольких дней до двух недель) материал рассасывается.
Эмболизирующие микрочастицы, такие как поливиниловый спирт и акриловые микросферы с желатиновым покрытием, которые вводятся в кровоток в смеси с жидкостью с целью закупорки мелких сосудов. Данные материалы используются для постоянной окклюзии кровеносных сосудов, в том числе при лечении фибромиомы матки.
Эмболизирующие спирали различного размера из нержавеющей стали или платины, которые используются для закрытия просвета крупных сосудов. Строение спирали позволяет очень точно разместить ее в просвете травмированной артерии с целью остановки кровотечения или для прекращения кровотока в аневризме.
Жидкие склерозирующие вещества, такие как спирты, которые используются для разрушения кровеносных сосудов или сосудистых мальформаций. Введение склерозирующих материалов способствует образованию тромба, закрывающего просвет аномальных сосудистых каналов.
Жидкие клеевые композиции, которые быстро затвердевают при введении в сосуд.
Кроме этого, во время процедуры используются другие устройства и оборудование, например, системы для внутривенной инфузии и аппараты для контроля артериального давления и сердцебиения.
На чем основано проведение катетерной эмболизации
Для визуализации кровеносного сосуда используется рентгенологическое обследование на фоне введения контрастного материала. Под рентгеновским контролем врач вводит катетер через кожу в сосуд и продвигает его до необходимой точки. После этого в сосуд или сосудистую мальформацию через катетер вводится синтетический материал или лекарственное вещество (эмболизирующий препарат).
Как проводится катетерная эмболизация
Малоинвазивные процедуры под визуализационным контролем, такие как катетерная эмболизация, должны проводиться специалистом по интервенционной радиологии в операционной комнате.
Перед процедурой врач назначает инструментальное обследование: УЗИ, компьютерную томографию (КТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Врач помогает пациенту разместиться на операционном столе. Для контроля сердцебиения, пульса и артериального давления во время процедуры используются аппараты, которые подключаются к телу пациента.
Медицинская сестра ставит систему для внутривенной инфузии, с помощью которой пациенту будут вводиться седативные препараты. В других случаях возможен общий наркоз.
Кожа в месте введения катетера тщательно очищается от волос, дезинфицируется и закрывается хирургической простыней.
Проводится точечный разрез кожи или небольшой прокол.
Катетер (длинная, тонкая и полая пластиковая трубка) проводится к патологически измененной артерии через кожу под визуализационным контролем.
Для определения точной локализации сосудистой аномалии или причины кровотечения через катетер вводится контрастный материал, после чего проводится серия рентгеновских снимков. После завершения процедуры необходима дополнительная серия снимков, что позволяет убедиться в отсутствии кровотока в требуемой артерии или сосудистой мальформации.
После окончания процедуры катетер извлекается, проводится остановка кровотечения, и на рану накладывается давящая повязка. Наложение швов не требуется. Затем медицинская сестра снимает систему для внутривенной инфузии.
При лечении по поводу внутричерепной артериовенозной мальформации (АВМ) изначально проводится контрольное введение небольшого количества эмболизирующего вещества с последующим неврологическим осмотром пациента. Это позволяет убедиться в отсутствии негативного влияния на важные отделы головного мозга. При нормальных результатах осмотра эмболизирующий препарат вводится в полноценной дозе.
При массивных АВМ лечение делится на несколько этапов, каждый из которых проводится по назначенному графику. Например, курс может состоять из 2-3 этапов с промежутками в 2-6 недель.
После процедуры требуется нахождение в постели в течение 6-8 часов.
В зависимости от тяжести сосудистых изменений продолжительность КЭ составляет от 30 минут до нескольких часов.
Что следует ожидать во время и после катетерной эмболизации
К телу пациента подключаются аппараты для контроля сердцебиений и артериального давления.
При постановке системы для внутривенной инфузии, а также при введении местного анестетика, можно почувствовать легкий укол.
Если процедура проводится под местной анестезией, то внутривенно вводятся седативные (успокоительные) препараты, что сопровождается сонливостью и чувством расслабленности. В зависимости от степени седации сознание пациента может быть сохранено или отсутствует.
Введение катетера сопровождается легким давлением, однако выраженные болевые ощущения отсутствуют.
При введении контрастного материала нередко появлется ощущение тепла или жара.
Побочные эффекты при проведении КЭ развиваются у большинства пациентов. Самым распространенным из них является болевой синдром, который можно контролировать обезболивающими препаратами в таблетках или инъекциях.
Если эмболизация проводится по поводу фибромиомы матки, то женщины нередко испытывают сильную боль по типу спазмов сразу же после процедуры и в течение 8-12 часов после нее. Редко боль сохраняется в течение 3-5 дней, что требуется приема обезболивающих препаратов.
КЭ по поводу внутричерепной артериовенозной мальформации может сопровождаться легкими головными болями.
В большинстве случаев после лечения пациент остается в больнице на сутки, однако выраженный болевой синдром требует более длительной госпитализации.
Восстановительный период составляет, как правило, около недели.
В 20% случаев после КЭ по поводу фибромиомы развивается так называемый постэмболизационный синдром, который выражается повышением температуры до 38,5о С и выше, потерей аппетита, тошнотой и рвотой. Данный синдром может возникать при лечении любых опухолей, но чаще всего — после эмболизации одиночной и крупной фибромиомы. Симптомы обычно проходят в течение трех дней, однако если они сохраняются дольше, то требуют соответствующего лечения.
Возникновение симптомов связано с реакцией организма на продукты распада опухоли и чаще всего развиваются при эмболизации довольно крупной фибромиомы.
Кто анализирует результаты проведения катетерной эмболизации и где о них можно узнать
Об успешности КЭ можно поинтересоваться у лечащего врача: специалиста по интервенционной радиологии после завершения процедуры.
Если лечение проводилось по поводу кровотечения, то о полной его остановке можно судить только через сутки. При КЭ по поводу опухоли, сосудистой мальформации или фибромиомы матки должно пройти 1-3 месяца, прежде чем можно было бы говорить о полном излечении.
После завершения процедуры или другого лечения специалист может рекомендовать пациенту контрольное динамическое обследование, в ходе которого проводится объективный осмотр, анализы крови или другие тесты и инструментальное обследование. Во время такого обследования пациент может обсудить с врачом любые изменения или побочные эффекты, которые появились после проведенного лечения.
Преимущества и риски проведения катетерной эмболизации
Преимущества
Эмболизация позволяет весьма эффективно контролировать кровотечение, особенно в неотложных ситуациях.
При лечении женщин по поводу фибромиомы матки эффективность процедуры составляет 85% и выше.
Эмболизация сосудов намного менее травматична, чем открытая операция. Как результат, сокращается госпитализация пациента (до одного дня) и частота развития осложнений. Снижается объем кровопотери, по сравнению с традиционным хирургическим лечением, а видимые рубцы отсутствуют.
Эмболизация подходит для лечения опухолей и сосудистых мальформаций, которые не подлежат хирургическому удалению, а также в тех случаях, когда операция сопряжена с высоким риском.
Эмболизация не требует хирургических разрезов: врач производит лишь небольшой прокол в области введения катетера, который даже не нужно закрывать швами.
Риски
Отмечается крайне невысокий риск развития аллергической реакции на контрастный материал.
Любая процедура, которая сопровождается введением катетера внутрь кровеносного сосуда, сопряжена с некоторыми рисками. К ним относится риск повреждения стенки сосуда, кровоизлияние или кровотечение в месте введения катетера и инфицирование.
Всегда существует вероятность попадания эмболизирующего вещества в здоровые ткани, что сопровождается нарушением их кровотока и питания.
Имеется риск возникновения инфекции, даже при назначении антибиотиков.
У некоторых женщин эмболизация маточных артерий сопровождается травмой стенки матки, что требует экстренной гистерэктомии (удаления матки). В редких случаях, особенно у женщин старше 45 лет, в течение года после КЭ развивается менопауза. Влияние эмболизации на фертильность до конца не установлено. Поэтому перед решением вопроса о проведении КЭ по поводу фибромиомы матки пациенткам, которые планируют беременность, следует тщательно проконсультироваться с интервенционным радиологом.
Отмечается невысокий риск повреждения почек контрастным материалом, особенно у пациентов с сахарным диабетом или на фоне уже имеющегося заболевания почек.
Ограничения при проведении катетерной эмболизации
Успешность технического проведения КЭ без повреждения окружающих здоровых тканей зависит от точности расположения катетера внутри сосуда. Это означает, что кончик катетера должен находиться точно в требуемом сосуде, куда поступает эмболизирующий материал. В редких случаях выполнение процедуры технически невозможно, поскольку не удается правильно расположить катетер.
Эффективность лечения зависит от многих факторов, в том числе размера опухоли, расположения артериовенозной мальформации (АВМ) и ожиданий самого пациента. Лечение АВМ может потребовать нескольких процедур эмболизации.
При фибромиоме матки в большинстве случаев результат эмболизации удовлетворительный, однако у 10% пациенток добиться улучшения невозможно.
Источник
