Эмболизация при кровотечении желудка
Королев М. П.1, Федотов Л. Е.2, Зеленин В. В.3, Пашков Д. В.4, Оглоблин А. Л.5, Казарина М. А.6
1 Зав. кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПбГПМУ
2 Профессор кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным, зав. 5 хирургическим отделением СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»
3 Зав. отделением рентген-эндоваскулярной хирургии СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»
4 Ассистент кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным
5 Доцент кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным
6 Врач-реаниматолог СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»
Острое кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта (ЖКК) – тяжелое осложнение большого числа заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, патологии панкреато-билиарной системы, а также системных заболеваний организма. Эти кровотечения могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки (68%), варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка (12%), эрозивным гастритом (10%); синдромом Маллори-Вейсса (4-8%), полипами и раковыми опухолями (20%), ангиодисплазиями (2-8%), более редки кровотечения, вызванные аорто-дуоденальной фистулой (0,2%), гемобилия (0,2%). Частота развития ЖКК увеличивается практически во всех странах и составляет примерно 100-120 случаев на 100000 населения в год, по другим данным достигает 170 случаев на 100000 населения в год. Актуальность проблемы ЖКК определяется высоким уровнем послеоперационной летальности, которая достигает 4%, а в группе больных с тяжелым кровотечением колеблется от 15 до 50%.
Эндоскопический метод при ЖКК применяется как с диагностической, так и с лечебной целью. Эндоскопическое воздействие занимает в настоящее время лидирующие позиции в арсенале лечебных мер для больных с ЖКК. Развитие эндоскопии в последние десятилетия ознаменовано появлением таких методик, как лигирование варикозно-измененных вен пищевода и желудка, аргоно-плазменная коагуляция, склеротерапия, клипирование.
При неэффективности эндоскопического гемостаза при ЖКК больным показана ангиография сосудов брюшной полости для решения вопроса о чрескожной эмболизации кровоточащих сосудов. Также показаниями к ангиографии являются случаи ЖКК при неустановленном источнике. Эффективность методики колеблется от 52% до 98%, по другим сообщениям 63-100%, с частотой рецидивных кровотечений 10-20-34,4%. В качестве осложнений отмечены ишемия тонкой кишки, инфаркты желудка, печени, селезенки, вторичный стеноз двенадцатиперстной кишки. При неустановленном источнике кровотечения (отсутствие экстравазации при ангиографии) возможно проведение профилактической эмболизации артерий гастро-дуоденального бассейна. Метод позиционируется как безопасный и доступный для пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском. Согласно данным отечественной литературы, ангиографический метод при язвенных ЖКК не находит широкого применения из-за его небольшой информативности. Так, хорошее контрастирование экстравазатов возможно только при продолжающемся артериальном кровотечении. Накопленный опыт применения ангиографической диагностики говорит о необходимости его применения при аневризмах сосудов, сосудисто-кишечных фистулах, но в меньшей степени при язвенных кровотечениях. Для трансартериальной эмболизации используются гелфом, поливинил-этанол, гель цианоакрилата и спирали. При опухолевых кровотечениях ангиография также является средством второй линии. Используется эмболизация микроспиралями либо цианоакрилатом при малом диаметре кровоточащего сосуда.
С 2009 по 2014 гг. в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» рентген-эндоваскулярный гемостаз применен у 21 пациента. Все больные поступили в сроки от 2 часов до 4 суток после начала заболевания, обследованы клинически, лабораторно, инструментально. Диагностическая и лечебная тактика проводилась в соответствии с действующими протоколами диагностики и лечения и методическими рекомендациями кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПбГПМУ (проф. Королев М. П.). Возраст больных колебался от 27 до 80 лет, среди пациентов 18 мужчин и 3 женщины. По этиологическому признаку пациенты распределились следующим образом. У 4 пациентов причиной кровотечения явилась язвенная болезнь, у 1 пациента 80 лет причиной кровотечения была распадающаяся опухоль желудка. Большую часть составили пациенты с осложнениями острого деструктивного панкреатита – 16 больных. Летальность составила 19,0%; эффективность метода эмболизации составила 76,2%, количество осложнений 9,5%.
У больных с язвенными кровотечениями первым этапом хирургического лечения выполнен эндоскопический гемостаз методом клипирования и обкалывания язвенного дефекта. У трех больных источником кровотечения были большие и гигантские язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, что имело во всех трех случаях технические сложности эндоскопического воздействия. В послеоперационном периоде пациенты получали гемостатическую и антисекреторную терапию, плазмо- и гемотрансфузию. Рентгенэндоваскулярное вмешательство применено при рецидиве кровотечения на сроках от 1 до 3 суток после первичного воздействия. Под интубационным наркозом выполнена катетеризация подмышечной артерии и эмболизация верхней гастродуоденальной артерии. В 2 случаях рентген-эндоваскулярный гемостаз явился окончательным методом остановки кровотечения, один пациент оперирован в связи с рецидивом язвенного кровотечения. Летальных исходов среди пациентов с язвенной болезнью не было. Одной больной 70 лет с хронической язвой желудка, эрозивно-язвенным гастродуоденитом, вирусным циррозом печени и синдромом портальной гипертензии выполнение рентгенэндоваскулярного гемостаза – эмболизации левой желудочной артерии – дало временный эффект, больная оперирована на фоне рецидива ЖКК. Исход лечения благоприятный.
У 16 пациентов причиной кровотечения явились осложнения острого панкреатита. У четырех больных кровотечения случились на фоне прорыва кист поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку (1 пациент), поперечную ободочную кишку (1 пациент), двенадцатиперстную кишку и забрюшинное пространство (2 пациента). Во всех случаях эндоваскулярное вмешательство выполнено во время рецидива кровотечения, достигнут окончательный гемостаз. У больного с изолированным дуоденальным кровотечением, причиной которого являлась прорвавшаяся в просвет двенадцатиперстной кишки киста головки поджелудочной железы, после неуспеха эндоваскулярного гемостаза выполнялась лапаротомия, дуоденотомия, прошивание дефекта задней стенки двенадцатиперстной кишки. Рецидив кровотечения на 3 сутки отмечен на фоне прогрессирования явлений острого панкреатита, по поводу чего выполнена повторная попытка эмболизации ветвей верхней и нижней панкреато-дуоденальных артерий. Достигнут окончательный гемостаз, пациент выписан с выздоровлением. Больным с кровотечениями на фоне разрыва кист поджелудочной железы выполнялась эмболизация средней ободочной артерии (1 пациент), верхней и нижней панкреато-дуоденальных артерий (3 пациента).
Двенадцати больным эндоваскулярный гемостаз выполнен при аррозивных ЖКК (внутренние свищи поджелудочной железы) и кровотечениях в забрюшинное пространство на фоне острого деструктивного панкреатита. Кровотечения развились у больных на сроках от 5 до 23 суток после начала заболевания. Так у трех пациентов аррозия произошла на фоне ферментативного процесса (ранние аррозивные кровотечения), у 9 человек – на фоне гнойных осложнений панкреонекроза (поздние аррозивные кровотечения). В 5 случаях кровотечение отмечено в бассейне селезеночной артерии, больным выполнен рентген-эндоваскулярный гемостаз с эмболизацией селезеночной артерии и ее ветвей. В послеоперационном периоде у 2 больных из этой группы развились инфаркты селезенки с нагноением, что потребовало перкутанного дренирования под УЗ-контролем. Рецидив кровотечения у 1 пациента потребовал выполнения спленэктомии. Кровотечение в бассейне верхней и нижней панкреато-дуоденальных артерий на фоне парапанкреатической флегмоны отмечено у 7 пациентов с деструктивным панкреатитом, больным выполнен рентген-эндоваскулярный гемостаз с эмболизацией кровоточащего сосуда. Двум пациентам гемостаз выполнялся дважды и одному пациенту трижды. Причиной рецидивов у этих больных явилось прогрессирование деструктивных изменений в забрюшинной клетчатке. В группе пациентов с осложнениями острого панкреатита умерло 3 больных, один больной от рецидива кровотечения, двое пациентов на фоне полиорганной недостаточности, вызванной тотальной забрюшинной флегмоной.
Одному больному эмболизация левой желудочной артерии выполнена по поводу кровоточащей распадающейся опухоли желудка. Пациент умер через 6 суток после выполненного вмешательства на фоне полиорганной недостаточности, кахексии. Клинических и патологоанатомических данных за рецидив кровотечения не получено.
Выводы. Проведенный анализ свидетельствует об эффективности эндоваскулярных вмешательств у больных с ЖКК различной этиологии. В ряде случаев эндоваскулярное вмешательство является методом временной остановки кровотечения. Метод эндоваскулярного гемостаза может быть с успехом применен у тяжелых и соматически отягощенных больных, для которых традиционное вмешательство сопряжено с большим риском.
Источник
14 января 2015г.
Введение.
Одним из нерешенных вопросов в лечении язвенных гастродуоденальных геморрагий до сих пор остается профилактика рецидива кровотечения, которое возникает у 12-35% больных при дуоденальной язве и более чем у 40% — при желудочной [1]. При этом доля больных с рецидивом язвенного гастродуоденального кровотечения среди всех умерших от язвенного гастродуоденального кровотечения составляет 60-80%, а послеоперационная летальность при рецидивах кровотечения в стационаре достигает 14,8-50% [1].
В последние десятилетия развитие ангиографической техники, появление современных эмболических агентов расширили роль интервенционной радиологии в лечении больных с кровотечением из гастродуоденальных язв. Эмболизация может являться единственным вариантом лечения пациентов в крайне тяжѐлом состоянии, у которые практически отсутствует шанс перенести оперативное вмешательство [8, 9].
За рубежом опубликованы исследования, подтверждающие целесообразность такого подхода и высокие технические и клинические показатели успеха, достигающие при транскатетерой эмболизации 91-100% [2, 3, 4, 5, 6, 7].
В России данный метод профилактики и остановки гастродуоденального кровотечения язвенного генеза не получил широкого распространения.
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности эндоваскулярного гемостаза у больных с желудочным язвенным кровотечением при высоком риске рецидива кровотечения и высоком риске летального исхода.
Материал и методы исследования.
Нами проведен анализ результатов лечения 27 пациентов с язвенным желудочным кровотечением, находящихся на стационарном лечении в НИИ СП Склифосовского и ГБУЗ ГКБ №64 с 1991г. по 2014г., которым была выполнена ангиография и попытка транскатетерной эмболизации левой желудочной артерии с целью профилактики рецидива геморрагии.
Всем пациентам при поступлении проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с визуализацией источника кровотечения и эндоскопическим гемостазом (при необходимости). У всех больных риск рецидива кровотечения по шкале СПРК [1] был равен или превышал 17 баллов (вероятность рецидива 30% и более), а тяжесть состояния превышала 30 баллов SAPS–II. Возраст пациентов варьировал от 28 до 84 лет (средний возраст составил 60,1 год). Соотношение мужчин и женщин 1,7:1 (17:10). У 18 больных (66,7 %) выявлено более двух сопутствующих заболеваний.
Язвенный дефект локализовался по малой кривизне у 18 человек (67 %), по задней стенке у 7 человек (26 %), в кардиальном отделе у 2 пациентов (7 %). Размеры язвенного дефекта варьировали от 5х8 мм до гигантских язв. В 19 случаях (70,4%) диаметр язвенного дефекта составлял 20 и более мм. В зависимости от интенсивности кровотечения при поступлении пациенты распределились следующим образом: 3 человек с кровотечением Forrest 1А (11,1%), 21 пациент с Forrest 2A, 2B (77,8%), и 3 больных с Forrest 2С (11,1%).
В 55,6% случаев при первичной ЭГДС выполнен гемостаз. У 6 пациентов проводили (40 %) аргоноплазменную коагуляцию с инъекцией адреналина, у 7 пациентов (46,7%) инъекцию адреналина и в 2 случаев (13,3%) произведена клеевая апликация.
После успешно выполненного эндоскопического гемостаза больным проводили восполнение кровопотери, комплекс медикаментозной противоязвенной, гемостатической и эрадикационной терапии, динамическую ЭГДС. В качестве антисекреторной терапии использовали антагонисты Н2–рецепторов, а с 2005 года ингибиторы протонной помпы, вводимые в дозе 80 мг болюсно с последующей постоянной инфузией 8 мг/ч в течении минимум трех суток.
Показанием к транскатетерной эмболизации являлись:
1. Клиническая и лабораторная картина массивной кровопотери сопровождающейся нестабильной гемодинамикой (систолическое артериальное давление 100 ударов в минуту, условная кровопотеря более 20% объѐма циркулирующей крови
2. Высокий риск рецидива кровотечения, оцениваемый по шкале СПРК
3. Тяжѐлое состояние больного (более 30 баллов по SAPS II).
Всем 27 больным в течение 48 часов от момента поступления выполнялась целиакография с эмболизацией левой желудочной артерии (AGS). Катетеризация проводилась через трансфеморальный и трансбрахиальный доступы. Во время целиакографии использовались катетеры типа Siemens I и II 5FR, 6FR при трансфеморальном доступе. Катетеры типа Cobra при трансбрахиальном доступе. Селективную артериографию выполняли путем селективной катетеризации truncus celiacus и продвижением катетера в arteria gactrica sinistra (AGS). Экстравазации контраста не наблюдали ни в одном из случаев. Основными ангиографическими признаками кровотечения являлись: гиперваскуляризация исследуемой зоны, спазм и перекаллибровка сосудов, а также руководствовались данными ЭГДС. В качестве эмболизата в 11 наблюдениях использовали микроэмболы PVA фирмы COOK размерами 300 – 500 мкм и 500-700мкм, у 11 больных желатиновую гемостатическую губку (Ивалон).После вмешательства в месте пункции проводили мануальный компрессионный гемостаз. Оценку результатов проводили по техническому успеху (прекращение кровоснабжения в зоне эмболизации) и клиническому успех (отсутствие рецидива кровотечения в течение 30 суток после эмболизации или до оперативного вмешательства, выполненного в отсроченном порядке).
Результаты и обсуждение.
Технический успех при эмболизации достигнут в 22 случаях (81,5%). В 5 (18,5%) случаях эмболизацию выполнить не удалось. У трех пациентов из-за анатомических особенностей не удалось катетеризировать AGS, в одном случае она отходила единым стволом с левой печеночной артерией от truncus celiacus. У одного пациента AGS анастомозировала конечными ветвями с arteria lienalis. В последних двух случаях эмболизация не проводилась из-за высокого риска ишемии печени или селезенки соответственно. Осложнений после транскатетерной ангиографии и эмболизации мы не наблюдали.
Клинический успех достигнут у 19 человек (86,4%).
Умер один больной через сутки после транскатетерной ангиографии. Причина смерти явилась ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз на фоне гипертонической болезни. Признаков рецидива кровотечения не выявлено.
Шестеро пациентов после успешной эмболизации после стабилизации состояния были подготовлены к оперативному лечению и оперированы в сроки от 6 до 13 суток после остановки кровотечения. Всем им выполнена резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Из шести оперированных больных умер один. Причиной смерти послужила тяжелая кардиологическая патология. Пятеро пациентов выписаны в удовлетворительном состоянии и в течение 30 суток рецидива кровотечения.
Рецидив кровотечения после технически успешной эмболизации наблюдали у 3 больных (13,6%). Повторные кровотечения возникали на 2, 3 и 5 сутки от проведения эмболизации. Рецидивов кровотечения после использования микроэмболов PVA мы не отмечали. Все рецидивы возникали после эмболизации желатиновой губкой.
Во всех случаях при рецидиве кровотечения пациенты оперированы. У двух больных послеоперационный период без осложнений, пациенты выписаны. Один пациент с тяжелой сопутствующей патологией умер в раннем послеоперационном периоде (причина смерти — полиорганная недостаточность).
Таким образом, летальность в группе больных после успешно проведенного эндоваскулярного гемостаза составила 13,6%. При этом в одном случае причина смерти непосредственно была связана с рецидивом кровотечения.
Таким образом, транскатетерная эмболизация у соматически тяжѐлых больных с высоким риском возникновения рецидива кровотечения позволила снизить частоту повторного кровотечения и общую летальность до 13,6%.
Эмболизация является безопасным и эффективным способом лечения гастродуоденального язвенного кровотечения с высокими техническим (81,5%) и клиническим (86,4%) успехом. Оперативное вмешательство, как правило, выполняют пациентам, у которых кровотечение не удалось остановить консервативными и малоинвазивными способами (эндоскопический гемостаз, транскатетерная эмболизация). В связи с этим в выработке тактики лечения у больных данной группы важен междисциплинарный подход, с участием реаниматологов, эндоскопистов, хирургов и интервенционных радиологов. Широкое внедрение ангиографических методов диагностики и лечения больных с язвенными кровотечениями приведѐт к улучшению результатов оказания помощи данной группе пациентов.
Список литературы
1. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Мороз В.А. Гастодуоденальные кровотечения. — М.: Издательство БИНОМ, 2015. — 232 с.
2. Ichiro I., Shushi H., Akihiko I., Yasuhiko I., Yasuyuki Y. Empiric transcatheter arterial embolization for massive bleeding from duodenal ulcers: efficacy and complications. J Vasc Interv Radiol. 2011;22:911-916.
3. Jae H.J., Chung J.W., Jung A.Y., Lee W., Park J.H. Transcatheter arterial embolization of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding with N-butyl cyanoacrylate. Korean J Radiol. 2007;8:48-56.
4. Lang E.K. Transcatheter embolization in management of hemorrhage from duodenal ulcer: long-term results and complications. Radiology. 1992; 182:703-707.
5. Lee C.W., Liu K.L., Wang H.P., Chen S.J., Tsang Y.M., Liu H.M. Transcatheter arterial embolization of acute upper gastrointestinal tract bleeding with N-butyl-2-cyanoacrylate. J Vasc Interv Radiol. 2007;18:209-216
6. Loffroy R, Guiu B, D‘Athis P, Mezzetta L, Gagnaire A, Jouve JL, Ortega-Deballon P, Cheynel N, Cercueil JP, Krausé D. Arterial embolotherapy for endoscopically unmanageable acute gastroduodenal hemorrhage: predictors of early rebleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:515-523.
7. Loffroy R, Guiu B. Role of transcatheter arterial embolization for massive bleeding from gastroduodenal ulcers. World J Gastroenterol. 2009;15:5889-5897.
8. Mirsadraee S., Tirukonda P., Nicholson A., Everett S.M., McPherson S.J. Embolization for non-variceal upper gastrointestinal tract haemorrhage: a systematic review. Clin Radiol. 2011;66:500–509.
9. Shin Ji Hoon Recent Update of Embolization of Upper Gastrointestinal Tract BleedingKorean J Radiol. 2012 Jan- Feb; 13(Suppl 1): S31–S39.
Источник
