Электрокоагуляция для остановок кровотечения

Оказание помощи врачу в окончательной остановке кровотечения

Правила окончательной остановки кровотечений

Окончательная остановка кровотечения производится в условиях стационара. Она проводится оперативно, поэтому необходимо строжайшее соблюдение определённых правил:
1. Необходимо подготовить пациента к экстренной операции
2. Строго соблюдать асептику
3. Подготовить анестетики

Методы

Для окончательной остановки кровотечения используют механические, физические, химические и биологические методы. В зависимости от характера травмы применяют следующие методы механической остановки кровотечения:

• перевязка кровоточащих сосудов
• перевязка сосудов на протяжении
• сшивание поврежденного сосуда
• тампонада раны

Физические методы окончательной остановки кровотечений

К физическим способам остановки кровотечения относятся:

• применение высокой и низкой температуры и токов высокой частоты
• орошение кровоточащего участка ткани горячим (45-500 С) изотоническим раствором хлорида натрия
• холод (пузырь со льдом, холодная вода в виде компрессов)
• электрокоагуляция (прибор основан на действии токов высокой частоты)
• электронож при операциях на паренхиматозных органах

Медикаментозные препараты для остановки кровотечений

Шаростержневая модель викасола

Химико-фармацевтические средства остановки кровотечения используются для повышения свертываемости крови и сужения сосудов. Эти кровоостанавливающие вещества делятся на внутренние и наружные, или местные. Для этого применяют различные медикаментозные средства. Местного действия. Сосудосуживающие средства: адреналин и эфедрин. Гемостатические средства (гемостатики): 3 % раствор перекиси водорода. Гемостатические средства общего действия: 5% аминокапроновая кислота внутривенно, 10% хлорид кальция внутривенно, 1% раствор викасола (витамина K) внутримышечно

Биологические методы остановки кровотечения

К биологическим средствам остановки кровотечения относятся:

• тампонада тканью
• витамин К (викасол)
• гемостатическая губка, марля
• переливание небольшого количества крови (50-100 мл)
• введение сыворотки

При кровотечениях, связанных с пониженнем свертываемости крови, особенно при гемофилии, следует применять плазму, полученную из свежеприготовленной крови или плазму в замороженном состоянии, а также высушенную и сохраняемую при температуре +15°С антигемофильный глобулин (АГГ), антигемофильную плазму

Транспортировка пострадавшего с кровотечением

Остановить кровотечение, после чего:

• уложить пострадавшего ва носилки, на спину
• опустить головной конец носилок
• положить под ноги валик
• контролировать АД частоту пульса, сознание и другие витальные функции
• контролировать состояние повязки
• приготовить все необходимое для внутреннего введения препаратов по назначению врача (коррекция ОЦК)

Примечание. При внутренних кровотечениях пострадавшего транспортируют полусидя

Смотрите также

• Помощь при носовом кровотечении. Причины. Применение холода и других методов
• Помощь при артериальном кровотечении. Как остановить? Жгут и завёртка в качестве временной меры
• Наложение давящей повязки. Остановка кровотечения, гемостаз
• Помощь при желудочном кровотечении. Применение холода и коагулянтов

Электpокоагуляция — это один из наиболее часто используемых и доступных способов эндоскопического гемостаза.

Диатеpмокоагуляция является более безопасным способом, нежели электpокоагуляция, и может использоваться в случаях, когда электpокоагуляция неэффективна или противопоказана (кровотечение из опухоли, сосуд в дне глубокой язвы и т.п.). Высокоэффективна теpмокоагуляция и в плане профилактики рецидива кровотечения.

Различают моно- и биактивную коагуляцию. Размеры коагуляционных повреждений при моноактивном способе превышают таковые при биактивном, и при максимальной продолжительности воздействия (10 с) некроз распространяется на мышечный слой стенки желудка, в то время как при биактивной коагуляции повреждение не выходит за пределы слизистой оболочки стенки желудка. Эти различия объясняются тем, что при биактивном способе силовые линии тока концентрируются на ограниченном пространстве и идут по поверхности ткани от одного электрода к другому, в то время как при моноактивной коагуляции они распространяются в глубину, от активного электрода к пассивному.

Приборы и инструменты. Эндоскопическое исследование у больных с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракт предпочтительнее осуществлять фиброэндоскопами с торцевым или полубоковым расположением смотрового окна, позволяющими одновременно осмотреть пищевод, желудок, двенадцатиперстную или тонкую кишку (после резекции желудка по Бильрот II). Коагуляция источника кровотечения обычно производится с помощью аппаратов подобного же типа. Из эндоскопов предпочтительнее использовать модели с инструментальными каналами большого диаметра, что облегчает и ускоряет аспирацию содержимого желудка. Более удобен для технического выполнения лечебной эндоскопии, особенно при массивном кровотечении, фиброскоп с двумя инструментальными каналами, так как в этом случае имеется возможность струйного прицельного промывания кровоточащего источника через фторопластовый или тефлоновый катетер и одновременного манипулирования зондом для коагуляции, проведенным через другой канал эндоскопа. При локализации источника кровотечения на малой кривизне тела желудка более выгодно применять эндоскоп с боковой оптикой.

С целью коагуляции источника кровотечения с помощью тока высокой частоты могут быть использованы зонды для моноактивного и для биактивного способов коагуляции. В практике применяются различные зонды (пуговчатые, игольчатые и др.), созданные совместно с инженерами.

Для остановки кровотечения через эндоскоп удобно пользоваться диатермозондом, имеющим канал для подачи жидкости. Зонд подобной конструкции позволяет одновременно с диатермокоагуляцией проводить прицельное промывание источника кровотечения. Кроме того, при применении этого зонда отмечается меньшее «приваривание» ткани к электроду, в связи с чем его реже приходится извлекать из эндоскопа для очищения.

Зонд с игольчатым электродом может быть использован в тех случаях, когда обычный шариковый электрод трудно удерживать на источнике кровотечения. Этот тип электрода целесообразно применять и при остановке кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка для эндо- и перивазальной коагуляции, а также для одновременного введения склерозирующих растворов.

При кровоточащих опухолях моноактивную коагуляцию выгоднее проводить с помощью покрытых изолирующей оболочкой биопсийных щипцов, раскрытые бранши которых позволяют воздействовать на достаточно большую площадь поражения.

Для проведения эндоскопической коагуляции источника кровотечения желудочно-кишечного тракта могут с успехом применяться как отечественные, так и зарубежные электрохирургические аппараты. Предпочтение отдается малогабаритным моделям, так как они могут быть перенесены из эндоскопического кабинета в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение, где нередко приходится выполнять лечебно-диагностическое эндоскопическое исследование.

Техника вмешательства. Первоначальной задачей является выведение источника кровотечения в позицию, при которой изливающаяся кровь не прикрывала бы кровоточащий участок, что достигается обычно изменением положения больного. При наличии в просвете желудка большого количества крови ее максимально аспирируют через эндоскоп и опускают головной конец стола, чтобы кровь и сгустки переместились в область свода желудка.

При локализации источника кровотечения в пищеводе целесообразно, наоборот, положение стола с опушенным ножным концом; в этом случае кровь будет стекать в желудок и условия выполнения манипуляций в пищеводе улучшатся. Наиболее трудно останавливать кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, так как оно часто имеет артериальный характер, а относительно небольшое пространство луковицы и перистальтические движения кишки с забросом пенистой жидкости из вертикального отдела затрудняют осуществление вмешательств через эндоскоп. В подобной ситуации оправдано внутривенное введение препаратов, релаксирующих двенадцатиперстную кишку (бензогексоний, глюканат кальция, атропин, метацин и др.).Никогда не следует пытаться осуществлять коагуляцию, если четко не виден источник кровотечения. При остановке кровотечения зонд для коагуляции следует по возможности точно подвести к области кровотечения. При включении тока высокой частоты зонд должен быть прижат к ткани; в противном случае могут происходить искрение и обугливание ткани, а не коагуляция. В то же время не следует и чрезмерно давить зондом на стенку органа, так как это увеличивает опасность глубокого повреждения ткани. Целесообразно головку зонда прижать непосредственно к области кровоточащего сосуда, прекратив таким образом временно кровотечение, а затем воздействовать током высокой частоты. Продолжительность непрерывной коагуляции не должна превышать 2-3 с, после чего оценивается эффект воздействия, осуществляется прицельное промывание, а затем повторно производится электрокоагуляция. Если невозможно точно воздействовать непосредственно на область кровоточащего сосуда, следует вначале осуществить коагуляцию ткани вокруг него. Сдавление сосуда окружающими тканями приводит к уменьшению интенсивности кровотечения, и создаются условия для коагуляции непосредственно и самого сосуда. Если при эндоскопическомисследованииобнаруживается,чтоисточниккровотечения прикрыт большим свисающим тромбом, то даже при отсутствии продолжающегося кровотечения оправдано проведение лечебного вмешательства через эндоскоп, так как вероятность самопроизвольного отхождения такого тромба и рецидива кровотечения очень велика. В этом случае безопаснее всего, не удаляя тромба, осуществлять коагуляцию источника кровотечения, начиная от верхнего края фиксации тромба, который таким образом постепенно полностью отжигается. Аналогичной тактики придерживаются и в тех случаях, когда из-под сгустка, прикрывающего источник кровотечения, отмечается подтекание крови. При наличии достаточно большого опыта эндоскопической остановки кровотечения тромб можно удалить биопсийными щипцами или полипэктомической петлей, а затем уже производить остановку кровотечения при хорошо видимом источнике. Поступать таким образом нередко приходится при дуоденальной язве, когда большой тромб почти полностью занимает весь просвет луковицы двенадцатиперстной кишки.

При эндоскопической остановке кровотечения вначале применяют ток высокой мощности, затем для создания прочного тромба дополнительно в течение 2-3с воздействуют на источник кровотечения током более низких параметров. Небольшую мощность электрохирургического аппарата используют и при коагуляции тромбированных сосудов, когда кровотечение прекратилось до эндоскопического исследования. Цель этого — уменьшить вероятность рецидив кровотечения в ближайшие сроки за счет уплотнения тромба, более плотной его фиксации к стенкам сосуда и сжатию его коагулированными тканями.

Существенный недостаток коагуляции источника кровотечения — контакт активного электрода с тканями и эффект приваривания их к электроду, при извлечении зонда возможно «отдирание» уже коагулированных тканей и рецидив кровотечения.

Пpи локализации сосуда в дне язвы одним из возможных способов электpо-хиpуpгического воздействия является электрокоагуляция на протяжении, описанная С.Я. Долецким с соавт. (1984 г.).

Техника операции заключается в создании вокруг язвы или в проекции сосуда нескольких зон коагуляционного некроза до 3 мм в диаметре после вкола в слизистую торцевого или игольчатого электрода. Операцию проводят в режиме коагуляции при средних значениях тока.

Рис. 9 — 10. Эндофото. Язва со струйным продолжающимся кровотечением (Forrest Ia) и язва с видимым тромбированным сосудом в дне (Forrest IIa). Пунктирной линией схематически изображена проекция предполагаемого хода сосуда в дне язвы, цветные круги — зоны коагуляции.

При остановившемся кровотечении со стигмами в дне и/ или краях источника в виде тромбированных сосудов эндоскопическое воздействие, как правило, следует начинать на определенном небольшом расстоянии (1-2 мм) от видимой части сосуда (по аналогии с хирургической «перевязкой» сосуда на протяжении), производить воздействие по всей окружности вокруг сосуда (обозначено сплошными кругами) [рис. 10] и лишь затем переходить к воздействию на видимую часть. Подобная последовательность действий позволяет гарантированно применить гемостатическое действие как на «приводящий», так и на «отводящий» отрезки сосуда, в большинстве случаев избежать возобновления кровотечения во время эндоскопических манипуляций и добиться более стойкого гемостатического эффекта.

При активном продолжающемся во время эндоскопического вмешательства кровотечении воздействие, как правило, следует начинать непосредственно с области аррозии сосуда и лишь затем осуществлять гемостаз по его периферии, достигая описанных выше эффектов [рис. 9].