Экстирпация матки при маточных кровотечениях

Аномальные маточные кровотечения (АМК) занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для большинства гистерэктомий и эндоскопических деструктивных хирургических вмешательств.

Гистерэктомия ─ самая частая гинекологическая операция, производимая в США: 400 000 ежегодно, у 1 из  3 женщин к возрасту 60 лет матка отсутствует, при этом  в 68% случаев  главным показанием для ее проведения служат  АМК, миома матки, эндометриоз и хроническая тазовая боль. Согласно рекомендациям Американской коллегии  акушеров-гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)) гистерэктомия должна производиться только при серьезных структурных нарушениях эндометрия и/или миометрия или в случае отсутствия / непереносимости медикаментозного лечения.

Эксперты ACOG к альтернативным гистерэктомии методам лечения АМК относят гормональное лечение, в том числе левоноргестрел-выделяющую внутриматочную систему (ЛНГ-ВМС) МиренаÒ(при идиопатической меноррагии), оперативную гистероскопию и абляцию эндометрия, которые в большинстве клинических ситуаций позволяют сохранить матку.  

Так ли безопасна удаление матки (гистерэктомия)?

Гистерэктомия сама по себе является достаточно безопасной операцией, поэтому в настоящее время существует тенденция проводить ее у относительно молодых женщин, реализовавших репродуктивную функцию. Это позволяет решить многие связанные с АМК гинекологические проблемы и пациентки, как правило, бывают удовлетворены результатами лечения. Однако, в последние годы появились убедительные эпидемиологические доказательства в поддержку неблагоприятного влияния такого радикального вмешательства в отношении здоровья женщины в долгосрочной перспективе, а именно, повышения риска опущения органов малого таза и стрессорного недержания мочи. Altman и соавт. в крупном когортном исследовании  обнаружили учащение стрессорного недержания мочи после операции,  при этом риск был самым  высоким в первые годы после гистерэктомии, но сохранялся в ходе дальнейшего 10-летнего наблюдения. 

Правомочность и экономическая рентабельность удаление матки (гистерэктомии) 

Появление высокоэффективных альтернативных методов лечения АМК способствовало снижению частоты гистерэктомии в США, однако  правомерность, экономическая рентабельность и чрезмерное использование (в 16-70%) такого радикального лечения продолжает активно обсуждаться. 

В этой связи, большой интерес представляет  выполненное в США многоцентровое исследование с участием специалистов из 52 клиник в рамках исследования Michigan Surgical Quality Collaborative (MSQC) с января по ноябрь 2013 г.12 Исследователи провели анализ медицинской документации пациенток (n= 6042), которые подверглись гистерэктомии В исследование были включены пациентки, которым гистерэктомия была проведена по поводу доброкачественных заболеваний (АМК, миома матки, эндометриоз, хроническая тазовая боль). Критериям включения отвечали 56,2% (n = 3397). Главными показаниями для гистерэктомии служили эндометриоз  и/или хроническая тазовая боль в  9,2% случаев (n = 311), АМК и/или миома матки в 49,1% случаев (n = 1667) и комбинация эндометриоза, хронической тазовой боли, АМК и/или миомы матки  в 48,1% (n =1419). 

На Рис. 1 представлены результаты исследования MSQC. Проведение гистерэктомии  авторы исследования считали оправданным, если в результате были подтверждены:  

• миома матки,
• эндометриоз,
• гиперплазия эндометрия (или неожиданно выявлен рак эндометрия) или аденомиоз,
• однако у 18,3% (n = 621) не было выявлено никакой органической патологии,
• из них 37,8% женщин были  в возрасте < 40 лет.

В  38% случаев пациенткам перед операцией вообще не было предложено никакого альтернативного лечения, а среди тех, кто его получал, в большинстве случаев – только 1 метод терапии. Женщины с миомой матки /АМК реже получали хотя бы 1 метод терапии перед операцией по сравнению с пациентками с  эндометриозом или комбинацией эндометриоз / тазовая боль (58,2% vs 68,8%, P <0,001). Альтернативное лечение чаще предлагалось  женщинам в возрасте < 40 лет по сравнению с  пациентками 40-50 лет и > 50 лет (68% vs 62% vs 56%, P < 0,001).

Принимая во внимание руководящие документы ACOG 5,6, особенно удивительным по мнению авторов статьи является  тот факт, что ЛНГ-ВМС была предложена только 12% женщин в качестве альтернативного метода лечения (!).

Рис. 1 Применение / не применение альтернативных методов лечения перед гистерэктомией по данным исследования MSQC. 

Комментарий авторов статьи

Из 3 397 женщин, которые подверглись гистерэктомии в 52 клиниках США у 38% пациенток альтернативная терапия вообще не использовалась. У 18% женщин не было выявлено органической патологии и такая практика не совместима с рекомендациями ACOG о применении медикаментозной терапии в качестве терапии первого выбора у пациенток с АМК, связанными с овуляторной дисфункцией.

В последние 10 лет отмечено существенное снижение частоты гистерэктомий в США, а именно, на 36,4% в  2010 г. (433 621) по сравнению с 2002г.  (681 234). Одно из объяснений ─ широкое внедрение методов лечения, позволяющих сберечь матку, однако, правомерность радикального лечения остается предметом повышенной заботы органов здравоохранения. Так в одном исследовании, анализ  данных 497 гистерэктомий, выполненных в штате Калифорния по поводу эндометриоза, АМК или хронической тазовой боли, показал, что в 76% случаев необходимость в хирургическом вмешательстве не отвечала критериям ACOG. В настоящее время в США внедряются системные меры, которые, как ожидается позволят стандартизировать показания к операции и на 50% сократить неправомерные гистерэктомии. 

Недостаточное использование ЛНГ-ВМС

В ходе обсуждения своей работы Corona и соавт, касаясь крайне низкого применения ЛНГ-ВМС перед гистерэктомией приводят результаты исследований финских ученых, которые давно и успешно применяют этот метод лечения у пациенток с идиопатической меноррагией. В 5-летнем рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) участницы подверглись или гистерэктомии или им была введена ЛНГ-ВМС, к концу  периода наблюдения  показатель качества жизни, связанного со здоровьем было сходным. В исследовании Heliövaara-Peippo и соавт. приняли участие 236 женщин в возрасте 35-49 лет, наблюдавшихся в 5 университетских клиниках Финляндии, которые рандомизированно были разделены на 2 группы:  в 1-й группе использовалась ЛНГ-ВМС (n = 119), а пациенткам 2-й группы (n = 117) была  произведена гистерэктомия. Последующее наблюдение за участницами составило 10 лет. Главные результаты исследования: качество жизни, связанное со здоровьем (HRQOL), психологическое благополучие  и рентабельность (эффективность затрат) в зависимости от  проведенного лечения. Хотя 46% женщин, которым изначально была назначена ЛНГ-ВМС, впоследствии по разным причинам была произведена гистерэктомия, общие затраты на лечение в этой группе женщин составили $3423  и этот показатель был существенно ниже по сравнению с женщинами, которым была назначена гистерэктомия ($4937). Авторы сделали заключение, что ЛНГ-ВМС и гистерэктомия  значительно улучшают показатели HRQOL, особенно в  течение первых 5 лет и хотя многие женщины в последствие перенесли гистерэктомию, ЛНГ-ВМС оказалась более рентабельным методом лечения.

По данным ACOG через год после введения ЛНГ-ВМС аменорея наступает у 20-80% женщин, тем более удивительно, почему этот метод лечения так редко предлагался пациенткам перед гистерэктомией, несмотря на то, что в некоторых случаях мог предотвратить операцию. Поэтому так важно определить те «барьеры», которые привели к недостаточному  использованию ЛНГ-ВМС  в ходе MSQC: нежелание пациенток и/или врачей,   не информированность пациенток или отсутствие выплаты страхового возмещения. Выявление этих «барьеров» представляется жизненно важным для более широкого внедрения эффективного, безопасного и менее дорогостоящего лечения идиопатической меноррагии, каким является ЛНГ-ВМС.

Заключение 

Таким образом, наиболее частым показанием  для проведения гистерэктомии в MSQC служили АМК, что соответствует  национальным данным США. Тот факт, что у 18% женщин не было выявлено органической патологии, определяющей правомочность проведения гистерэктомии, а у большинства женщин рассматривался только один метод альтернативной терапии указывает на  возможность дальнейшего существенного снижения частоты радикального лечения (гистерэктомии). В ряду других медикаментозных методов лечения маточных кровотечений без органической этиологии ЛНГ-ВМС ─ один из наиболее эффективных методов терапии (в случае идиопатической меноррагии) ─ в американских клиниках использовался явно недостаточно.

Оглавление

• Когда удаляют матку?
• Операция по удалению матки
• Последствия удаления матки
• Осложнения после удаления матки
• Удаление матки – жизнь после операции
• Половая жизнь после удаления матки
• Профилактика удаления матки

Операция по удалению матки (гистерэктомия, экстирпация матки) является одной из самых распространенных в оперативной гинекологии. Она производится в том случае, когда все другие возможные способы показали свою неэффективность, и зачастую, речь идет о спасении жизни женщины. В некоторых случаях во время этой операции кроме матки удаляют также маточные трубы и яичники (овариэктомия).

Удаление матки – наверное, одно из самых трудных испытаний в жизни женщины любого возраста. Какими бы не были показания к данной операции, редкая женщина безучастно относится к радикальному хирургическому вмешательству. Чаще всего пациентки страшатся физического дискомфорта и болевых ощущений, переживают разнообразные страхи, чувство растерянности и неполноценности, многие ощущают эмоциональную подавленность в силу отсутствия информации. Так что же представляет собой операция по удалению матки, какие существуют показания для ее проведения, и как жить полноценной жизнью после перенесенной операции?

Когда удаляют матку?

Показаниями к проведению гистерэктомии являются следующие заболевания:

• Злокачественная опухоль (рак) тела или шейки матки
• Эндометриоз или аденомиоз (в случае длительного сильного кровотечения)
• Доброкачественная опухоль матки (фибромиома) в перименопаузе или менопаузе
• Выпадение или выраженное опущение матки
• Постоянные тазовые боли, вызванные патологией матки
• Иногда операция по удалению матки проводится сразу после тяжелых родов. Ситуация довольно редкая, но имеет место быть

Операция по удалению матки

Зачастую выбор способа проведения операции зависит опыта хирурга. Также, всегда принимают во внимание причины, по которым операция назначается. И, конечно же, многое зависит и от общего состояния здоровья женщины. Вот почему на стадии выбора «своего» доктора следует быть особенно внимательными и задавать как можно больше вопросов. Со специалистом необходимо обсудить все детали и в частности – вид операции.

Операция по удалению матки может быть абдоминальной (то есть через разрез на передней брюшной стенке), влагалищной (все швы остаются внутри влагалища и совсем не заметны) или лапароскопической (через небольшие разрезы на коже живота). Вид процедуры зависит от формы заболевания, стадии его развития и общего состояния здоровья пациентки. Все они выполняются под общим наркозом. Конечно же, малоинвазивные операции выглядят более привлекательно, но следует помнить, что в некоторых случаях лапароскопическая операция невозможна.

Минимально инвазивные методы удаления матки имеют множество преимуществ по сравнению с традиционной открытой гистерэктомией. Восстановление после такой операции проходит быстрее, пациенткам нужно меньше времени оставаться в стационаре; кроме того, после операции пациентки меньше испытывают болевой синдром. Риск инфекций при минимально инвазивных процедурах существенно ниже, чем при традиционных открытых операциях.

Последствия удаления матки

В результате удаления матки женщина забывает о прорывных кровотечениях, болях в животе, смещении внутренних органов из-за фибромы, тяжелом течении предменструального синдрома.

После удаления матки у женщин возникает целый ряд вопросов, которые они не всегда готовы обсуждать с хирургом. Они касаются и здоровья, и внешнего вида, и сексуальных отношений и качества жизни после операции в целом.

Основные последствия удаления матки вполне очевидны. Устраняется причина заболевания. Но помимо этого, конечно, женщина не сможет рожать и у нее незначительно изменится положение органов малого таза. Если операция прошла вовремя и без осложнений, то восстановление у женщин происходит быстро, без видимых потерь для внешности и общего повседневного самочувствия. Но, дорогие женщины, крайне важно относиться к себе очень внимательно! Если вдруг возникает боль внизу живота или кровотечение после удаления матки – это повод экстренно обратиться к врачу. И сколько бы времени не прошло, надо понимать, что это риск.

После операции по удалению матки, велика вероятность проявления следующих симптомов:

• Боли после удаления матки (могут быть связаны с плохим заживлением рубца или образованием спаек после операции)
• Выделения после удаления матки (могут быть вызваны тем, что работа яичников не затронута и на шейку матки влияют половые гормоны)
• Кровотечения после удаления матки (иногда продолжаются до четырех недель, их усиление – опасный признак)

Осложнения после удаления матки

Осложнения после удаления матки, которые требует незамедлительного визита к врачу:

• Сильные кровотечения
• Нагноения швов
• Воспалительные процессы в паховых лимфатических узлах
• Повышение температуры тела
• Сильные и резкие боли (которые нельзя снять лекарственными препаратами)
• Нарушение акта мочеиспускания
• Покраснение и боли в области голени (вероятный признак образования тромбов)

Осложнения после удаления матки, чаще всего вызваны физиологическими последствиями операции, так как наблюдается нарушение положения мочевого пузыря и кишечника. Ослабевают мышцы тазового дна и бывают уже не в состоянии поддерживать влагалище. Поэтому, реабилитация после операции обязательно включает в себя упражнения по системе Кегеля.

И хотя, удаление матки – это достаточно распространенная и безопасная операция, которая обычно не вызывает серьезных проблем у подавляющего большинства женщин, прошедших ее, тем не менее, иногда удаление матки может иметь следующие осложнения:

• Недержание мочи
• Выпадение влагалища
• Образование свища (аномальный канал, соединяющий влагалище и мочевой пузырь)
• Хронические боли

Следует помнить, что все прогнозы может сделать специалист только после консультации и обследования пациентки. К сожалению, многие женщины, послушав рассказы про ужасы операции или послеоперационного периода (или проведя настоящее расследование в Интернете), испугавшись, затягивают с принятием решения и откладывают необходимое лечение. Но здесь всегда следует помнить о том, что игнорирование проблемы – не решает проблему. И чем скорее бывает выполнена операция, тем меньше осложнений она может повлечь за собой.

Удаление матки – жизнь после операции

Многие женщины полагают, что после удаления матки их половая жизнь завершается. Это далеко не так, если сама женщина понимает необходимость операции и справляется с депрессией.

Зачастую, многие женщины после операции по удалению матки могут испытывать симптомы климакса. Так как удаление матки влечет за собой нарушение кровоснабжения в яичниках, то это влияет на их функцию: даже в случае сохранения яичников, климакс у женщин, перенесших удаление матки, наступает на несколько лет раньше, чем это случилось бы без операции. Если проводилась тотальная гистерэктомия (удаление матки и яичников), то впоследствии развивается хирургический климакс. Это состояние может сопровождаться всеми симптомами, которые проявляются в период менопаузы -эмоциональными расстройствами (депрессиями, тревожностью), приливами, перебоями в работе сердечно-сосудистой системы, остеопорозом. Для профилактики хирургического климакса и смягчения его негативных симптомов, связанных с дефицитом гормонов, всем женщинам после удаления матки необходимо применять заместительную гормонотерапию препаратами, содержащими эстрогены или комбинацию эстрогенов с гестагенами. Прием гормональных препаратов обычно начинают через 1-2 месяца после операции, но только после консультации с лечащим врачом.

К группе риска по развитию атеросклероза сосудов и остеопороза также попадают женщины с удаленной маткой. Для профилактики развития указанных проблем необходимо начинать прием соответствующих препаратов буквально через несколько месяцев после операции. Во избежание быстрого набора веса, следует соблюдать диету с ограниченной калорийностью (уменьшенным содержанием жиров и легкоусвояемых углеводов), а также показаны регулярные физические нагрузки (зарядка, бассейн).

Половая жизнь после удаления матки

Только при полной гистерэктомии (с удалением яичников и маточных труб) у женщин могут возникнуть проблемы в сексуальной жизни после операции – чаще всего это выражается в сухости влагалища и снижении полового влечения (либидо).

Несмотря на распространенное мнение, половая жизнь женщины после гистерэктомии не заканчивается! Когда организм полностью восстановится, женщина может жить полноценной сексуальной жизнью. Если в ходе операции была удалена часть влагалища, то женщина может испытывать болезненные ощущения во время занятия сексом.

Однако, большую проблему представляют психологические последствия удаления матки. У некоторых женщин, перенесших операцию, на фоне депрессивных расстройств наблюдается значительное снижение полового влечения и они полностью утрачивают интерес к сексу. Часть женщин, напротив, отмечает усиление полового влечения и улучшение качества сексуальной жизни (отсутствие боли и зачастую уменьшение объема живота – при удалении крупной миомы, идут на пользу). Применять контрацептивы после гистерэктомии не нужно, поскольку в результате проведения операции женщина не может забеременеть.

Профилактика удаления матки

Профилактикой удаления матки могут быть общие рекомендации для всех женщин:

• Здоровый образ жизни
• Систематическое наблюдение у опытного гинеколога
• Своевременное лечение гинекологических заболеваний
• Отсутствие самолечения
• Гигиена интимной сферы
• Контроль веса
• Регулярное прохождение скринингов (в том числе и онкологических)

И еще, многие специалисты сталкиваются с ситуациями, когда женщины в поисках хорошего специалиста, на самом деле ищут доктора, который скажет им то, что они хотят услышать. Что ситуация не критическая и можно лечить заболевание не прибегая к хирургическому вмешательству. Будьте очень внимательны! Не делайте выводов на основе эмоций. Конечно же, операций всем и всегда хочется избежать, но даже в самых эмоционально-сложных ситуациях следует помнить, что жизнь – это абсолютный приоритет!