Язвенные кровотечения у детей

Болезни органов пищеварения занимают одно из первых мест в структуре соматической заболеваемости как взрослого так и детского населения. Наиболее распространенными являются хронический гастрит и язвенная болезнь (ЯБ) [1-3].

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — гетерогенное, хроническое, с различной периодичностью рецидивирующее заболевание, с различными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящее к серьезным осложнениям [2].

Рис.1.

Распространенность ЯБ в детской популяции значительно колеблется в различных странах мира.

Большинство специалистов сходится во мнении, что ЯБ двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) выявляется у 81-87% детей, ЯБ желудка (ЯБЖ) — у 11-13% детей, а сочетанная локализация у 4-6% детей [4-7] с данным заболеванием.

Рис.2. Распространенность язвенной болезни у детей в РФ.

Анализ частоты локализаций ЯБ выявил:

у подавляющего большинства детей, страдающих ЯБ в 93,3% диагностируется локализация язвенного дефекта в ДПК, в 6,4% — в желудке, а сочетанная локализация (желудок и ДПК) в 0,28%;

у подростков страдающих язвенной болезнью ЯБДПК диагностируется в 81-87%, ЯБЖ в 11-13%, сочетанная в 4-6%;

Рис 3. Частота локализаций ЯБ у детей. Рис 4. Частота локализаций ЯБ у подростков.

Рис 5. Соотношение частот локализации ЯБ.

Наряду с ростом заболеваний органов пищеварения в детском возрасте, наметилась тенденция к увеличении. Числа осложнений.

Рис.6 Осложнения язвенной болезни.

По данным мировой литературы в последние годы имеет место рост язвенной болезни, у некоторых детей с развитием таких осложнений как первисцериты, пенетрация, перфорация. Одним из тяжелых осложнений, представляющих реальную угрозу для жизни больного ребенка, являются желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК).

Основные причины язвенных ЖКК:

Острая язва или изъязвление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

Хроническая язва (язвы) двенадцатиперстной кишки и желудка

Пептическая язва (язвы) желудочно-кишечного анастомоза.

Не стоит забывать о том, что ЖКК из верхних отделов пищеварительного тракта не всегда связаны с язвенной болезнью. Соотношения язвенных и неязвенных ЖКК составляет 2:

1. Причинами неязвенных ЖКК у детей являются портальная гипертензия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивный геморрагический гастрит (дуоденит), полипоз желудка, дуоденальный стаз и так называемые редкие заболевания желудочно-кишечного тракта — синдром Маллори-Вейса, болезнь Рандю-Вебера-Ослера, синдром Пейтца-Егерса, сосудистые эктазии кишечника и др. [8].

Кровотечение возникает в связи с аррозией стенок сосудов. Проявляется яркими клиническими симптомами:

Кровавая рвота (48%): содержимое желудка имеет вид «кофейной гущи» (hematemeses), более характерно для кровотечений из язв желудка. Коричневый цвет рвотных масс зависит примеси от примеси хлоргемина. При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови.

Черный дёгтеобразный стул (77%): melena, более характерно для кровотечения из дуоденальной язвы, но может быть и при язве любой другой локализации при кровопотери от 80-200 мл. Черная окраска кала зависит от примеси сернистого железа и свидетельствует о высокой локализации кровотечения.

Внезапная слабость.

Обморок.

Падение артериального давления.

Особенности:

1) Чаще дети поступают в клиники в связи с впервые возникшем ЖКК: однократное кровотечение наблюдается у 63% детей с язвенной болезнью ДПК, многократное и рецидивное (от 2-5 и более раз) — у 37%. Почти у каждого пятого ребенка кровотечение является дебютом заболевания, о котором ранее не подозревали больные и их родители [].

2) У каждого 4-го больного отмечается симптом Бергмана, когда на высоте кровотечения либо сразу после него становится доступен пальпации живот. Механизм этого признака не ясен. Предполагается резкое ощелачивание желудочной среды излившейся в полость кровью. Допускается роль регуляторных пептидов, в частности эндогенных опиатов (энкефалинов).

3) Выраженные нейро-вегетативные и психо-эмоциональные изменения. Потеря сознания, встречается реже у больных с повторным ЖКК, что видимо обусловлено психологической настроенностью детей, уже перенесших однажды стресс и развитием компенсаторных механизмов.

Классификация степени активности кровотечения по Forrest по сути является критериями эндоскопического прогноза рецидива кровотечений:

ForrestI. Продолжающееся кровотечение:

Ia) массивное струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда;

Ib) умеренное, когда излившаяся кровь из венозного или малого артериального сосуда быстро заливает источник после ее смывания и стекает по стенке органа широкой струёй; струйное артериальное кровотечение из мелкого сосуда, струйный характер которого периодически прекращается;

Ic) слабое (капиллярное), слабое подтекание крови из источника, который может быть прикрыт сгустком.

ForrestII. Состоявшееся кровотечение:

IIa) наличие в источнике кровотечения тромбированного сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, с большим количеством измененной крови со сгустками или содержимого типа «кофейной гущи»;

IIb) видимый сосуд с тромбом коричневого или серого цвета, при этом сосуд может выступать над уровнем дна, умеренное количество содержимого типа «кофейной гущи»;

IIc) наличие мелких точечных тромбированных капилляров коричневого цвета, не выступающих над уровнем дна, следы содержимого типа «кофейной гущи» на стенках органа.

ForrestIII. Отсутствие видимых в момент осмотра признаков состоявшегося кровотечения.

Классификация по степени кровотечения:

I степень -Легкое кровотечение — потеря крови в количестве более 10% ОЦК (объем циркулирующей крови). Клинически при этом общее состояние больного сравнительно удовлетворительное, сознание сохранено, могут быть легкая тошнота, однократная рвота, познабливание, сухость и солоноватый вкус во рту, бледность кожных покровов, небольшая слабость, склонность к понижению артериального давления.

При II степени кровотечения (кровотечение средней степени тяжести — кровопотеря составляет 25 — 30% ОЦК) развивается первая стадия геморрагического шока:

больной несколько возбужден, но находится в сознании;

кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь;

подкожные вены на руках находятся в спавшемся состоянии;

пульс свыше 100 ударов в минуту, артериальное давление понижено до 90 мм рт. ст.;

олигурия.

При кровопотере более 25-45% ОЦК (III—IV степени) развивается декомпенсированный, но обратимый геморрагический шок. Такое кровотечение считается тяжелым. Клинически такое кровотечение протекает со следующей симптоматикой:

больной находится в бессознательном состоянии;

кожные покровы очень бледные, покрыты холодным липким потом;

цианоз слизистых резко выражен;

одышка;

пульс нитевидный, частота его больше 140 ударов в минуту, артериальное давление не определяется;

характерна олигоанурия.

Постгеморрагический шок носит черты железодефицитной анемии, которая оказывает, в свою очередь неблагоприятное влияние на функциональность клеток желудка, создавая тем самым порочный круг, способствующий развитию очередных обострений язвенной болезни, а также возникновению повторных кровотечений.

На основании клинико-лабораторных и эндоскопических исследований у детей определены неблагоприятные в прогностическом отношении признаки ЖКК:

«Видимый» (аррозированый) сосуд;

Размеры язвы более 5 мм при дуоденальной локализации, и 15мм — при желудочной локализации;

Локализация язвы по задней стенке луковицы и по малой кривизне желудка;

Базальная желудочная секреция (ВАО) более 5 ммоль/л;

Геморрагический диатез.

За прошедшие 13 лет значительно изменилась частота осложнений течения ЯБДК. Выявлено статистически значимое (р<0,5) снижение частоты ЖКК с 8% в 1995г. До 1,8% в 2008г. За период с 1995 по 2008гг. отмечено также статистически значимое (р<0,2) снижение частоты стенозирования бульбо-дуоденального перехода с 4,35 до 0,5% и рубцовой деформации луковицы ДПК с52% до 16,3%, последнее свидетельствует о более доброкачественном рубцевании язвенного дефекта нежным рубцом [4].

Тактика действий:

Любое остро возникшее кровотечение требует безотлагательных мероприятий. Неотложные мероприятия у детей с ЯБ состоят из назначения охранительного режима, голодания и полного покоя. Транспортировка больного только на носилках. Далее в стационаре осуществляется полный лечебно-диагностический комплекс.

Большое значение имеет гемостаз терапевтический, в частности внутривенное введение факторов свертывание крови, сандостатина (соматостатина), а также блокаторов Н2-рецепторов гистамина — ранитидина (зантак), фамотидин и др.

При непрекращающемся кровотечении врач-эндоскопист проводит гемостаз эндоскопический, по возможности гемостаз эндоваскулярный, в поледние годы получающий все большее распространение в клинической практике.

Для остановки кровотечения используют общеизвестные терапевтические и хирургические методы лечения.