Язвенное кровотечение в пожилом возрасте
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Язвенная болезнь у пожилых людей — это распространенное заболевание. Лица в возрасте старше 60 лет составляют от 10 до 25% всех больных, страдающих язвенной болезнью. Если в молодом и зрелом возрасте этим заболеванием страдают преимущественно лица мужского пола, то в пожилом возрасте отмечаются увеличение заболеваемости среди женщин, и после 70 лет различия в частоте заболевания у мужчин и женщин практически исчезают.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Как проявляется язвенная болезнь у пожилых людей?
Особенности проявлений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц старше 60 лет:
- атипичность и малая интенсивность болевого синдрома (у 50% пациентов заболевание протекает бессимптомно);
- часто встречается сочетанное поражение желудка и 12-перстной кишки;
- из осложнений чаще развиваются кровотечения и малигнизация язв.
Язвенная болезнь у пожилых людей, начавшаяся и развивающаяся в пожилом и старческом возрасте, весьма разнообразна. Зависимость между приемом пиши и возникновением боли часто отсутствует. Боль имеет постоянный характер, хотя могут быть и голодные ночные боли. Боль локализуется в эпигастральной области под мечевидным отростком, за грудиной, в правом или левом подреберье. Периодичность болей у людей старшего возраста сглажена, нет четкой сезонности, у некоторых пациентов наблюдается непрерывно рецидивирующее течение заболевания. В ряде случаев болевой синдром полностью отсутствует и основным симптомом скрыто протекающего заболевания может быть желудочное кровотечение, обусловленное атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки. Скрытое кровотечение диагностируется почти у половины лиц пожилого и старческого возраста.
Больные жалуются на изжогу, отрыжку, тошноту, реже рвоту. Часто наблюдаются запоры, иногда весьма стойкие. У людей пожилого и старческого возраста чаще, чем у молодых, наблюдаются осложнения, проявляющиеся прободением, пенетрацией, язвенным кровотечением, нарушением моторно-эвакуаторной функцией желудка, развитием рака.
Как лечится язвенная болезнь у пожилых людей?
Язвенная болезнь у пожилых людей лечится комплексно, терапия в период рецидива заболевания включает:
- рациональный режим и лечебное питание;
- антацидные, адсобирующие и обволакивающие средства: альмагель, маалокс, алюминия гидрооксит;
- противосекреторные средства: блокаторы H2-peцепторов гистамина: циметидин, ранитидин (ранисан, зантак), фамотидин (гастросидин);
- блокаторы NaК-АТФазы: омепразол (омез, антра);
- средства, стимулирующие репаративные процессы: солкосерил, метилурацил, пентоксил; применяют облепиховое масло и масло шиповника;
- средства, улучшающие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки: реглан, церукал, мотилиум;
- антибактериальные средства: препараты висмута (де-нол), метранидазол (трихопол); синтетические производные пенициллина (ампициллин, оксациллин), эритромицин; фуразолидон.
С учетом противопоказаний больным пожилого возраста можно применять и физические методы лечения: тепловые процедуры на эпигастральную область и правое подреберье (тепловые аппликации, диатермия, электрофорез брома, новокаина, димедрола).
Диета при обострении язвенной болезни должна обеспечить поступление в организм достаточного количества белка, жира, углеводов, витаминов, минеральных веществ. Обычно назначают диету № 1 (по Певзнеру). Из рациона исключаются вещества, возбуждающие секрецию желудка, грубая, богатая клетчаткой и длительно задерживающаяся в желудке пища.
По мере затихания обострения диета постепенно расширяется за счет большого потребления мясных продуктов, в стадии стойкой ремиссии больные переводятся на диету № 15.
Язвенная болезнь у пожилых людей также должна лечится с помощью психотерапии, которая направлена на снятие чувства страха, подавленности. Психотерапевтическому эффекту способствуют назначения седативных средств. Рекомендуется настой валерианы, пустырника, а также нитразепам, тазепам.
Источник
Утратил силу — Архив
Также:
ЯБЖ
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Категории МКБ:
Язва желудка. Острая с кровотечением (K25.0)
Общая информация
Краткое описание
Термины «язва желудка», «язвенная болезнь желудка», «пептическая язвенная болезнь» применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки под действием соляной кислоты и пепсина; заболевания ЖКТ, характеризующиеся образованием участков деструкции стенки желудка под действием различных факторов ( H. Pylori ).
Код протокола: 06-060б «Язва желудка, осложненная кровотечением»
Профиль: хирургический
Этап: стационар с оперативным вмешательством
Цель этапа: остановка кровотечения и стойкая ремиссия
Период протекания
Описание:
Длительность лечения (дней): 12
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Классификация
По локализации – кардиальная, субкардиальная, тела, передней и задней стенки, большой и малой кривизны.
По форме – острая и хроническая.
Факторы и группы риска
Генетические факторы, которые способствуют возникновению ЯБ:
— высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты;
— увеличение числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину;
— дефицит ингибитора трипсина;
— дефицит фукомукопротеидов;
— повышенное содержание пепсиногена в сыворотке крови и моче;
— избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию;
— гастродуоденальная дисмоторика — продолжительная задержка пищи в желудке;
— повышение образования пепсиногена;
— недостаточность выработки секреторного Ig А и простагландинов;
— серологические маркеры крови: снижают резистентность слизистой оболочки желудка группа крови 0(1), положительный резус-фактор;
— наследственные маркеры гистосовместимости для ЯБ ДПК — HLA В5;
— врожденный дефицит антитрипсина;
— отсутствие выделения с желудочным соком факторов системы АВО (риск ЯБ возрастает в 2,5 раза).
Реализуется наследственная склонность при неблагоприятных влияниях:
— психоэмоциональных стрессах;
— грубых погрешностях в питании;
— вредных привычках (курении, злоупотреблении алкоголем, избыточном употреблении кофе).
Важную роль в реализации наследственной склонности к ЯБ отводят нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС).
Диагностика
Критерии диагностики:
— в анамнезе язва;
— бледность кожи и слизистых, сухой язык, частый и мягкий пульс;
— АД при незначительной кровопотере вначале повышено, затем нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается. ЦВД снижается с самого начала;
— при ректальном исследовании – дегтеобразный стул.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Общий анализ мочи.
3. Определение глюкозы.
4. Определение времени свертываемости капиллярной крови.
5. Определение группы крови и резус-фактора.
6. Гистологическое исследование ткани.
7. Микрореакция.
8. Определение общего белка.
9. Определение белковых фракций.
10. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит).
11. Определение АЛТ.
12. Определение АСТ.
13. Определение билирубина.
14. Радионуклидное исследование (при продолжающемся кровотечении).
15. Эзофагогастродуоденоскопия.
16. HbsAg, Anti-HCV.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. УЗИ органов брюшной полости.
2. ЭКГ.
3. Гистологическое исследование ткани.
Лечение
Консервативная попытка остановки кровотечения, борьба с геморрагическим шоком.
Комплексная гемостатическая терапия:
1. Инфузионная: е-аминокапроновая кислота 5% — 200 мл, дицинон 250 мг, 2 мл в/в, хлорид или глюконат кальция 10% — 10 мл, фибриноген 1-2 г на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, гемофобин 3% — внутрь, викасол 1% — 3 мл в/м.
2. Местная. Строгий постельный режим, холод на подложечную область, промывание желудка ледяной водой, желудочная гипотермия, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина 0,1% раствор – 4 мл вместе с 100-150 мл 5% е-аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 столовой ложке этой смеси каждые 15 мин).
3. Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% раствором адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6,7,8.
4. Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию.
Коррекция волемических нарушений:
1. Восполнение ОЦК. Переливание крови и ее компонентов: 60-80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная – 200-800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды.
2. Стабилизация гемодинамики. Сердечные, сосудистые, дыхательные средства.
3. Ликвидация метаболического ацидоза – гидрокарбонат натрия 4% — 200 мл.
4. Восстановление микроциркуляции. Реополиглюкин 400 мл в/в, трентал 5,0-15,0 мл на 250 мл физиологического раствора.
5. Противоязвенная терапия таблетированная, при остановке кровотечения: пилобакт.
Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок отмывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удается добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, то это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удается отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.
Операция: Резекция желудка
Другие типы операций: 44.41 ушивание язвы желудка.
Показания к операции: продолжающееся кровотечение, рецидив кровотечения, массивность кровопотери, локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением, пожилой возраст больного.
Цель операции: выполнение надежного гемостаза путем удаления язвы или резекция желудка.
Тактика операции. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматична должна быть операция. При крайне тяжелом состоянии больного кровоточащая язва желудка на передней стенке может быть иссечена, а на задней – прошита. Если состояние больного позволяет (АД более 100 мм рт.ст.), то при кровоточащих язвах желудка может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.
Послеоперационное ведение больных осуществляется с учетом тяжести кровопотери, объема операции и наличия сопутствующих заболеваний.
Инфузионная терапия зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000-4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5-2 л). Количество гемотрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин по 200-400 мл, реополиглюкин по 400 мл, трентал по 5 мл, кристаллоиды (5% глюкоза, раствор Рингера-Локка, витамины С, В, викасол).
Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи должны служить критерием объема и состава инфузионной терапии.
Антибиотикотерапия.
Диета Мейленграхта назначается неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции стол 0 назначается с 3 дня, на 4-5 день – стол 1б и к концу 2 недели – стол 1.
Желудочный зонд после промывания и отсутствия застойных масс удаляют на 2-3 день. На 3 день ставят очистительную клизму.
Швы снимают: через один – на 4-5 дни, остальные – на 10 день.
Перечень основных медикаментов:
1. *Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
2. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.
3. *Метронидазол р-р 5 мг/мл 100 мл
1. *Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл
4. *Инсулин растворимый раствор для инъекций 100 МЕ/мл
5. *Натрия хлорид 0.9% — 500 мл
6. Поливидон 400 мл, фл.
7. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
2. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
8. *Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
9. *Ранитидин таблетка 150 мг, 300 мг; раствор для инъекций в ампуле 25 мг/мл
10. *Препараты, получаемые из крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма)
11. *Аминометилбензойная кислота раствор для инъекций 50 мг/5 мл в ампуле
12. Этамзилат 250 мг табл.
13. *Неостигмин раствор для инъекций 0,05% в ампуле 1 мл; таблетка 15 мг
14. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл
15. *Бриллиантовый зеленый раствор спиртовый 1%, 2% во флаконе 10 мл, 20 мл
16. *Аминкапроновая кислота, 5% р-р-100 мл
Перечень дополнительных медикаментов: нет
Критерии перевода на следующий этап: остановка кровотечения, выздоровление.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
- Хирургия: пер. с англ., доп./Под ред. Лопухина Ю.М., Савельева В.С. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998, с 335-338
- https://www.rusmg.ru/, Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
- апина Т.Л., Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, 2004
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях у пожилых
И.Г. Джитава, В.И. Кан, С.В. Силуянов, Г.О. Смирнова
РЕЗЮМЕ
На современном этапе сокращается число операций при язвенном желудочно-кишечном кровотечении. Появление современных антисекреторных фармакопрепаратов и широкое внедрение эндоскопических и эндоваскулярных методов гемостаза привело к снижению числа срочных оперативных вмешательств в группе пациентов с высоким риском рецидива кровотечения в 4 раза. Сократилось в 10 раз число таких минимальных операций при язвенном кровотечении, как прошивание язвы. Они не дают ожидаемого гемостатического эффекта и сопровождаются высокой летальностью. Изменение хирургической тактики у пожилых пациентов привело к снижению послеоперационной летальности с 15,8 до 5,8% и общей летальности с 15,8 до 9,6%.
Ключевые слова: язвенная болезнь; пожилой возраст; желудочно-кишечное кровотечение.
At the present stage the number of operations is reduced at a ulcer gastroenteric bleeding. Occurrence modern antysecretor drags and wide introduction endoscopic and endovascular methods of hemostasis has led to decrease of urgent operative interventions in group of patients with high risk of rebleeding in 4 times. The number of such minimal operations was reduced in 10 times. They do not give expected hemostasis effect and are accompanied high mortality. Change of surgical tactics at elderly patients has led to decrease postoperative mortality from 15,8 up to 5,8% and the general mortality from 15,8 up to 9,6%.
Keywords: peptic ulcer disease; advanced age; gastrointestinal bleeding.
На протяжении многих лет диагностика и лечение язвенной болезни остается актуальной проблемой медицины. Наиболее частым осложнением язвенной болезни является желудочно-кишечное кровотечение, в последние десятилетия отмечается увеличение частоты язвенных желудочно-кишечных кровотечений в старшей возрастной группе до 48% по сравнению с 2% в семидесятых годах прошлого века. Это связано с сопутствующей патологией и неконтролируемым приемом аспирина или нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (NSAID) пожилыми пациентами. По данным статистики, в России на конец XX века пенсионеры составляли около 21% населения страны и 14-40% — в структуре язвенной болезни. Результаты лечения осложнений язвенной болезни у пожилых дают самую высокую летальность, желудочно-кишечное кровотечение до 59% превышает в 3 и более раз эти показатели у молодых пациентов [1; 2; 3].
В последние десятилетия пересматривается вопрос лечения осложненных форм язвенной болезни в сторону более консервативных способов, особенно справедлива такая тактика у пожилых больных.
В настоящее время во всем мире сокращается число операций при язвенном желудочно-кишечном кровотечении [4; 5; 6]. Это связано с прогрессом фармакотерапии язвенной болезни и широким внедрением эндоскопических и эндоваскулярных методов остановки язвенного кровотечения. По данным А. С. Ермолова, отмечается снижение общей летальности при лечении гастродуоденальных кровотечений в тех клиниках Москвы, где оперативная активность снизилась с 24 до 17%, а минимальная летальность — 5,7% — отмечается в клиниках, где оперативная активность не превышает 10% [2].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За период 1990-2008 гг. в городской клинической больнице № 15 им. О. М. Филатова Москвы пролечено 999 пациентов старше 60 лет с язвенным желудочно-кишечным кровотечением. Из них оперировано только 197 (19,7%). Большинство больных пожилого возраста — 802 (80,3%) — пролечено консервативно (рис. 1).
Рис. 1. Число пролеченных больных с желудочно-кишечным кровотечением в пожилом возрасте
Мы придерживаемся индивидуально-дифференцированной тактики у больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями.
Всем больным с клиникой желудочно-кишечного кровотечения при поступлении проводится экстренная ЭГДС с активными мероприятиями, направленными на остановку продолжающегося кровотечения или профилактику его рецидива. При продолжающемся кровотечении проводится эндоскопический гемостаз, включающий все имеющиеся в клинике методы: обкалывание спирт-новокаиновой смесью, электрокоагуляцию, лазерную коагуляцию, радиокоагуляцию аппаратом «Сургитрон».
При отсутствии активного кровотечения на момент осмотра выполняется эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения и оценка риска рецидива кровотечения с учетом клинических и эндоскопических критериев по классификации A. Forrest. При сохранении высокого эндоскопического и клинического риска рецидива кровотечения спустя сутки после выполнения эндоскопического гемостаза ставится вопрос о срочном оперативном лечении. В случае неэффективности эндоскопических манипуляций больные оперировались в экстренном порядке.
Активное кровотечение на момент осмотра (Forrest IA, Forrest IB) было у 69 (7%) больных старше 60 лет. Мы использовали сочетание методов эндоскопического гемостаза у всех больных, предпочтение отдавали сочетанию электрокоагуляции или радиокоагуляции с обкалыванием язвы спирт-новокаиновой смесью. Первичный эндоскопический гемостаз был эффективен у 89% больных. У восьми (11%) больных при активном кровотечении из язвы Forrest IA кровотечение остановить не удалось, они были оперированы в экстренном порядке. У всех оперированных больных пожилого возраста язвы локализовались в субкарди-альном отделе или в области угла желудка и были размерами больше 2,0 см. Эту локализацию язв в области «ахиллесовой пяты желудка» считаем наиболее неблагоприятной для развития профузного кровотечения и его рецидива в ранние сроки. Надо отметить, что все операции по поводу активного кровотечения из язвы были выполнены в период 1990 — 2000 гг. После 2001 г. таких случаев не было, все активные кровотечения (Forrest Ia, Ib) как при язвенной болезни желудка, так и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки были остановлены эндоскопически, что позволило стабилизировать пациентов и подготовить их к срочной операции. Это связано с прогрессом эндоскопического гемостаза и повышением квалификации врачей эндоскопической службы.
К группам высокого эндоскопического риска рецидива кровотечения мы относили:
- пациентов с активным кровотечением из язвы на момент первичной эндоскопии и успешным эндоскопическим гемостазом (F Ia, F Ib) — 61 человек;
- пациентов с состоявшимся кровотечением при наличии сгустка крови, прикрывающего язву, или мелкого тромбированного сосуда в язве на момент первичной эндоскопии (F IIa, F IIb) — 378 больных (рис. 2).
Рис. 2. Эндоскопический риск рецидива кровотечения по классификации Forrest у больных пожилого возраста
При невысоком риске рецидива кровотечения F IIc, F III, что было отмечено у 552 больных, назначалась стандартная схема противоязвенной квадротерапии, контрольные ЭГДС проводились на 1-е и 7-е сутки, далее — как и при неосложнённой язве.
В нашей работе мы применяли дифференцированную тактику в группе больных с высоким риском рецидива кровотечения, клинически выделяя абсолютные и относительные критерии высокого риска. К абсолютным критериям относили:
a) размеры язв более 1,5 см;
b) анемию НВ<80 г/л при острой кровопотере в сроки от начала кровотечения первые трое суток;
c) агрессивное течение заболевания;
d) локализацию язвы в желудке.
При наличие как абсолютных, так и относительных (Forrest Ia, b, Forrest IIа, b) критериев угрозы рецидива кровотечения проводили оперативное лечение в срочном порядке (рис. 3).
Как показано на представленной диаграмме (рис. 3), треть пациентов 156 (33%) в группе высокого риска рецидива кровотечения были оперированы в срочном порядке через 24 — 36 часов с момента поступления.
Рис. 3. Характер лечения у пациентов с высоким риском рецидива кровотечения
Если сравнивать результаты активно-дифференцированной тактики в группах высокого риска рецидива кровотечения за два временных периода
1990-2000 и 2001-2008 гг., необходимо отметить, что 2/3 всех срочных оперативных вмешательств в группах высокого риска рецидива кровотечения выполняли в 1990 — 2000 гг. А за период 2001 — 2008 гг. по поводу высокого риска рецидива кровотечения было оперировано только 45 больных пожилого возраста.
В 2000 г. прогресс консервативной терапии и появление современных антисекреторных препаратов (ингибиторов протонной помпы) привели к снижению числа срочных оперативных вмешательств в группах пациентов с высоким риском рецидива кровотечения в 4 раза. 64,5% (283) больных пожилого возраста, несмотря на высокий риск рецидива кровотечения, решено было вести консервативно: у 224 из них язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке, а у 59 — в желудке. Причины выбора консервативной тактики были различны: при локализации язв в желудке и высоком риске рецидива кровотечения мы отдаем предпочтение оперативному лечению. Отказ от операции у 59 больных с язвой желудка был обоснован тяжелой сопутствующей патологией или отсутствием язвенного анамнеза и симптоматическим характером язв.
У 224 больных пожилого возраста с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке консервативная тактика выбрана целенаправленно. Всем больным с высоким риском рецидива кровотечения назначались инъекционные формы Н2-блокаторов (квамател по 20 мг 4 раза в сутки в/в — каждые 6 часов, зантак по 80 мг в/в 3 раза в сутки — каждые 8 часов) или ингибиторов протонной помпы (лосек 40 мг х 2 раза в сутки) в течение 3-5 дней и проводился эндоскопический контроль гемостаза. На 2 — 3-е сутки при стабильном состоянии пациентов выполняли внутрижелудочную рН-метрию для оценки качества антисекреторной терапии (рис. 4).
Рис. 4. Суточная рН-грамма больного К., 78 лет, с желудочно-кишечным кровотечением, история болезни № 36817/03
Заключение: Исследование на фоне лечения лосеком 40 мг в/в, препарат вводился за 3 часа до начала исследования. Отмечается эффективное действие препарата на протяжении 15 часов, в зонах кислотопродукции рН>4 наблюдается 87% времени, рН>6-78% времени. Период гиперацидности наблюдается при окончании действия препарата продолжительностью около 3 часов. В антральном отделе компенсация ощелачивания 69% времени исследования.
Следует отметить, что соляная кислота и пепсин при развившемся кровотечении ингибируют тромбообразование и вызывают лизис уже образовавшихся тромбов. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз происходит только при значениях рН≥6. Поэтому цель антисекреторной терапии у пациентов с ЖКК — поддерживать рН≥6 в желудке на протяжении 80% времени суток. Мы сравнили характер желудочной секреции у пациентов с высоким риском рецидива кровотечения на фоне анисекреторной терапии Н2-блокаторами и ингибиторами протонной помпы (рис. 4, 5).
Рис. 5. рН-грамма больного К., 73 лет, с желудочно-кишечным кровотечением, история болезни № 14301/03
Заключение: исследование на фоне лечения зантаком 40мг х 2раза в /в препарат вводился в 19.00, отмечается гиперацидность на протяжении всего ночного периода исследования, в зонах кислотопродукции рН>4 наблюдается только 27,3% времени исследования, рН<6-86% времени. Действие препарата неэффективно.
Как видно на представленных рН-граммах, применение ингибиторов протонной помпы позволяет поддерживать рН>6 в желудке на протяжении 78% времени исследования даже при однократном введении, а применение Н2-блокаторов — нет. Вероятно, именно с этим связано большее число рецидивов желудочно-кишечного кровотечения на фоне антисекреторной терапии Н2-блокаторами в период 1990-2000 гг.
Число рецидивов кровотечения у пациентов старшей возрастной группы на фоне лечения ингибиторами протонной помпы сократилось в 2,5 раза — 13 (28,3%) — по сравнению с временным периодом 1990-2000 гг. — 33 (61,7%) (рис. 6).
Рис. 6. Рецидивы кровотечения на фоне консервативной терапии у больных пожилого возраста
Считается, что рецидивы кровотечения у пожилых больных, во-первых, связаны со снижением эластичности сосудистой стенки вследствие выраженного атеросклероза, а во-вторых, зависят от характера антисекреторной терапии [45; 89; 166; 195]. В нашем исследовании эти положения получили подтверждение: у 8 из 46 больных с рецидивом кровотечения был выраженный атеросклероз, у всех из них язвы локализовались в теле и субкардиальном отделе желудка. 42 (68,8%) пациентов с рецидивами кровотечения получали антисекреторную терапию с применением инъекционных форм Н,- блокаторов и 19 (31,2%) получали антисекреторную терапию с применением инъекционных форм ингибиторов протонной помпы.
После 2000 г. изменилась хирургическая тактика при рецидивах кровотечения у пожилых пациентов (рис. 7).
Рис. 7. Характер лечения пожилых пациентов с рецидивами кровотечения в 2001 — 2008 и 1990- 2000 гг.
Рецидив кровотечения при язвенной болезни желудка служит абсолютным показанием к оперативному лечению, все рецидивы кровотечения из язв желудка развились в первые трое суток от поступления в клинику и были связаны с неадекватным эндоскопическим гемостазом или неправильной оценкой риска рецидива кровотечения. Если в 1990-2000 гг. оперированы 19 (76%) больных с рецидивом кровотечения из язв двенадцатиперстной кишки, то в 2001 — 2008 гг. оперированы 4 (40%) из 10 пациентов. 6 пациентов пролечены консервативно. Рецидив кровотечения во всех случаях был остановлен эндоскопически. Больным назначены инъекционные формы ингибиторов протонной помпы.
Наиболее критическими для возникновения рецидива кровотечения из язвы являются первые 6 суток лечения, рецидивы кровотечения в эти сроки развились у 44 (95%) из 46 больных. Рецидив кровотечения в первые трое суток у 10 больных пожилого возраста был связан с неадекватным эндоскопическим гемостазом и исходно неправильной оценкой риска рецидива кровотечения. Рецидив кровотечения на 4-6-е сутки был у 34 больных. Надо отметить, что эти сутки являются критическими для лечения язвенных кровотечений, так как именно в это время происходит лизис тромба в язве [67; 96; 101]. У больных пожилого возраста рецидив кровотечения был связан с декомпенсацией сопутствующей патологии и нарастанием ПОН, что связано с реакцией организма на кровопотерю. 23 из 34 пациентов пожилого возраста были оперированы. У 11 пациентов в этой группе рецидивы кровотечения были связаны с неадекватной антисекреторной терапией, все пациенты получали инъекционные формы Н2-блокаторов, у них был изменен режим антисекреторной терапии и выполнен эндоскопический гемостаз. Исход благоприятный, повторных рецидивов кровотечения не было.
У 2 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки рецидив кровотечения возник в поздние сроки на 11-е сутки от начала лечения. Он был остановлен эндоскопически, больным назначены инъекционные формы ингибиторов протонной помпы. Исход благоприятный.
Таким образом, на современном этапе изменилась хирургическая тактика при рецидивах кровотечения: если раньше, по хирургически канонам, рецидив кровотечения в стационаре являлся абсолютным показанием к срочной операции, на сегодняшний день эту тактику необходимо пересматривать:
- рецидив кровотечения в первые трое суток связан с неадекватным эндоскопическим гемостазом и неправильно выбранной тактикой лечения пациентов в группах высокого риска при локализации язвы в желудке. В этом случае действительно необходимо решать вопрос о срочном оперативном вмешательстве, так как надежды на эндоскопический гемостаз неоправданны;
- рецидив кровотечения на 4-6-е сутки связан с неадекватной антисекреторной терапией и нарастанием полиорганной недостаточности у пожилых пациентов. Тактика лечения в этом случае индивидуальна, зависит от агрессивности течения заболевания, но предпочтение следует отдавать эндоскопическим методам гемостаза и усилению антисекреторной терапии;
