Язвенная болезнь 12 перстной кишки кровотечение история болезни

История болезни Язва ДПК, осложненное кровотечением НУРМУХАММАД ФРИБА 54 -01

Паспортная часть 1. Ф. И. О: Тарасова Ольга Викторовна 2. Дата рождения: 12. 09. 2007 3. Возраст: 8 лет 4. Пол: женский 5. Поступила: 15. 12. 14 6. Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. 7. Клинический диагноз. Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки Сопутствующий: Гастродуоденит Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III

Жалобы При поступлении жалобы на : § 2 -х кратную рвоту с примесью крови (кофейная гуща) § Дегтеобразный стул § Ноющие боли в эпигастральной области § Выраженную общую слабость § Головокружение

Анамнез заболевания 15. 12. 2014 года в 13: 20 поступила в больницу № 1 с диагнозом: пищевая токсикоинфекция. В 19: 00 после двукратной рвоты с кровью переведена в палату интенсивной терапии при хирургическом отделении с подозрением на язвенную болезнь. Осмотрена хирургом: пальцевое исследование — кал дегтеобразный. ФГС — Острый гастродуоденит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Эрозии кардиального отдела. Недостаточность кардии. Получала лечение: Ca. Cl 200, 0; аминокапроновая кислота, контрикал. По санавиации переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии детского хирургического отделения.

Анамнез жизни Ребенок от первой беременности. Роды срочные 40 -41 неделя, неосложненные. К груди приложена на первые сутки. Лактация нормальная. Время отпадения пуповины: четвертые сутки. Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное. Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4. Вскармливание естественное с рождения до 1 года. § Перенесенные заболевания: Детские инфекции, ОРВИ 2 -3 раза в год. Аллергологический анамнез без особенностей. Прививки по возрасту. Наследственность не отягощена. Мать- Разнорабочий. Отец Безработный. Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная. §Эпидемиологический анамнез: без особенностей, контакт с инфекционными больными отрицает.

Объективное обследование: § Общее состояние : средней степени тяжести. § Кожные покровы: бледные, сухие. Кожа эластичная, дермографизм белый, исчезает через несколько секунд. § Лимфоузлы не увеличены. § Костно-мышечная система без патологии.

q Дыхательная система: Дыхание через нос свободное. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД — 22 движения в минуту. Объективных признаков одышки нет. Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки безособенностей. Миндалины не изменены. Пальпация: Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна. Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук с ясный легочной над всей поверхностью. Аускультация: Дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания. q Сердечно-сосудистая система: Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет. Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, ритмичный, средней силы и высоты. Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 100 ударов в минуту. Аускультация: Сердечные тоны ясные ритмичные. АД: 100/65.

q Система пищеварения: Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет. Язык покрыт белым налетом. Рвота кофейной гущей, дегтеобразный стул. q. Поверхностная пальпация: Живот мягкий, слабоболезненный в эпигастральной области. q Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1, 5 -2 см, не урчит, смещаемость 1 -1, 5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3 -3, 5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1, 5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1 -2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит. Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1, 5 -2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1, 5 см. q. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный. Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется. q Перкуссия: Свободной жидкости в животе нет. q. При аускультации перистальтика отсутствует.

Мочевыделительная система: Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей. Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет. Предварительный диагноз: На основании собранных данных у больной выявлены следующие синдромы: Астеновегетативный синдром (жалобы на, вялость, беспокойство, общую слабость) Диспептический синдром (многократная рвота, задержка стула, болезненность а эпигастральной области) Геммогагический синдром (примесь крови в рвотных массах, дегтеобразный кал, бледность кожных покровов) Эти синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый холецистит. Для постановки точного диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования.

Данные лабораторных методов исследования: q Общий анализ крови: 15. 12. 14 q Биохимия от 15 -12. 14 Эритроциты: 2, 09 х1012/л СРБ — 0 Лейкоциты: 11 х109 /л (Лейкоцитоз) Мочевина — 7, 5 Тромбоциты 265 х109 /л Креатинин — 0, 049 Гемоглобин: 62 г/л (снижен признак анемии) ПТИ — 100% q Общий анализ мочи: 15. 12. 14 Фибр-ген — 2, 4 Светло-желтая АЛТ — 13, 4 Плотность 1012 г/л АСТ — 27, 6 p. H нейтральная Амилаза — 0, 99 белок: 0, 08 К — 136, 2 эпителий плоский: 1 -2 в п/з Na — 4, 1 эритроциты: 0 -1 в п/з Сахар — 5, 4 лейкоциты: 1 -2 в п/з q Кал на скрытую кровь +++

q УЗИ органов брюшной полости без особенностей. За маткой следы свободной жидкости. ФЭГДС: язва луковицы ДПК, осложненная кровотечением

Окончательный диагноз На основании данных анамнеза, физикальной и инструментальной диагностики (боль в эпигатральной области, кровь в кале и рвотный массах, анемия III, данные ФЭГДС: язва луковицы ДПК, осложненное кровотечением. Эррозии кардиального отдела, а также проведенной дифдиагностики ставлю окончательный диагноз: Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненное кровотечением Сопутствующий: Гастродуоденит Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III

Лечение: Режим: Постельный. Медикаментозное лечение: Викасол 1, 0 внутривенно 1 раз в день Диазолин 1, 0 внутривенно 1 раз в день Де-Нол по 1 таблетке 1 раз в день Метранидозол 0, 025 по 1 таблетке 3 раза в день Глюкоза 10 % 250, 0 внутривенно капельно однократно Дисоль 250, 0 внутривенно капельно однократно. Омепразол 20 мг 2 р в день Переводной эпикриз. Больная Маркова находилась на лечении в больнице № 1 с 15. 12. 14 по 17. 12. 14 с диагнозом: язва ДПК. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III степени. Проведена гемостатическая и противоязвенная терапия. При переводе признаков желудочно-кишечного кровотечения нет. Hb — 93, Ht — 25. 5

Литература q Под редакцией Мухина, Мартынова «Внутренние болезни» 2008 год q «Гастроэнтерология» В. Т. Ивашкин 2008 год.

Скачать историю болезни [13,6 Кб]   Информация о работе

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

имени И. М. Сеченова

Кафедра внутренних болезней № 1

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор студент

Преподаватель

Москва

2008год

Паспортная часть.

Дата поступления12.04.02 в реанимацию ФХК

Дата перевода26.04.02 в ФТК

Ф. И. О. пациента

Полженский

Возраст27 лет (11.09.74 г/р)

Место жительстваг. Москва,

Место работы, должность

Кем направлен больной
ЦВКАГ

Жалобы при поступлении.

На некоторую слабость, нарастающую в течение последней недели; бледность кожных покровов. Ощущение кислого во рту, отрыжку воздухом и срыгивание после приема пищи.

Жалобы на момент курации.

На ощущение кислого во рту, отрыжку воздухом и срыгивание после еды.

Анамнез жизни.

Год и место рождения1974 г/р, г. Москва

В детстве росла и развиваласьнормально

Образованиесреднее — специальное

Профессиональная деятельность в течение жизнис 1991 года работает официанткой

В настоящее время (характер работы, профвредности и др.)официантка в «Таверне Кашалот», профвредности отрицает

Семейное положение
замужем

Жилищные условия2-х комнатная квартира на 4 этаже в панельном доме

Характер питания
нерегулярное

Вредные привычкикурит с 17 лет по 10 сигарет в день, алкоголь только по праздникам, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания и операциикраснуха, эпидемический паротит, скарлатина; венерические заболевания, туберкулез, гепатиты и переливания крови отрицает

Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимостьотрицательный

Гинекологический анамнез
Менструации с 13 лет, по 4 дня, через 24 дня, установились сразу, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 17.04.02 г. Беременность 1, закончилась родами в 1993 году.

Гинекологические заболевания: хронический 2-х сторонний сальпингоофорит в стадии ремиссии, опущение стенок влагалища.

Семейный анамнезОтец и мать страдают гипертонической болезнью; дядя по материнской линии – язвенной болезнью 12-перстной кишки. Брат и дочь здоровы.

Анамнез заболевания.

В 1989 г впервые отметила боли в подложечной области ноющего характера, возникающие через 3-4 часа после еды и в ночное время, которые проходили самостоятельно после приема небольшого количества пищи. Боли были непостоянные, как правило, возникали весной и осенью. С 1990 г к болям прибавились отрыжка воздухом после еды и неприятный кислый привкус во рту. В период с 1989 по 1991 гг к врачам с данными жалобами не обращалась и лечилась «народными» средствами.

Весной 1991 г на диспансеризации по поводу устройства на работу на основании предъявляемых жалоб была назначена и выполнена эзогастродоуденоскопия (ЭГДС), по данным которой был поставлен диагноз: язвенная болезнь 12-перстной кишки с локализацией в луковице. Было назначено соответствующее лечение: витаминотерапия, другие препараты название которых больная не помнит, диета с исключением из рациона острых, кислых, соленых, горячих и холодных блюд. Больная лечением пренебрегала, диету не соблюдала. До настоящего времени к врачам по поводу поставленного диагноза не обращалась.

В последний год боли начали носить постоянный характер, с короткими ремиссиями (не более 7 дней). К врачам не ходила и при появлении болей в подложечной области лечилась самостоятельно. Принимала «Омез» по 1 таблетке 1 раз в день на ночь и «Альмагель».

На фоне сильной эмоциональной нагрузки (проблемы на работе) 06.04.02 г и 07.04.02 г дважды был дегтеобразный стул. Так же больная стала отмечать бледность кожных покровов и нарастание слабости. С данными жалобами 09.04.02 г обратилась в ЦВКАГ куда и была госпитализирована в срочном порядке. В госпитале больной была проведена ЭГДС и выявлена язва луковицы 12-перстной кишки осложненная профузным кровотечением. Диагноз при поступлении в ЦВКАГ: язва луковицы 12-перстной кишки. Состоявшееся желудочно – кишечное кровотечение. Постгеморрагическая анемия. Больной была проведена гемостатическая терапия, плазмо- и гемотрансфузии. Выполнялась лечебная ЭГДС с обкалыванием язвенного дефекта тромбоваром. Состояние больной стабилизировалось, гемоглобин с 65 г/л поднялся до 74 г/л, цветовой показатель – с 0,90 до 0,95. Для дальнейшего лечения больная была переведена в ФХК ММА имени И. М. Сеченова.

С 12.04.02 г больная находилась в реанимации ФХК ММА имени И. М. Сеченова, где ей была проведена гемостатическая терапия реополиглюкином 400,0, гемодез 400,0, солевые растворы 1000,0, 5% раствор глюкозы 800,0 с добавлением витаминов, однократная гемотрансфузия. Параллельно с данной терапией больная принимала Омепрозол 20 мг 2 раза в день, Де-нол 120 мг 3 раза в день за 30 минут до еды и на ночь, Трихопол по 250 мг 4 раза в день. 18.04.02 г больной была выполнена ЭГДС на которой было выявлено: пищевод свободно проходим, кардия эластична. В желудке слизь с примесью желчи, слизистая и складчатость не изменена. Привратник сомкнут. Луковица 12-перстной кишки деформирована, по передней стенке имеется глубокий язвенный дефект, покрытый фибрином, диаметром около 1,5 – 1,7 см. Заключение: хроническая язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки. Данных за кровотечение нет. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости, на котором выявлена деформация луковицы 12-персной кишки, в других органах изменений не выявлено. Исследование крови на групповую принадлежность и Rh – фактор – О (I) Rh
положительный. Общий анализ крови от 20.04.02 г: эритроциты 3,13 * 10 /мм , гемоглобин 9,2 г/л, гематокрит 23,1 %, лейкоциты 3,9 * 10 /мм , плазмоциты 321 * 10 /мм ; коагулограмма и биохимический анализ крови в пределах нормы. В данном состоянии 26.04.02 г больная была переведена из реанимации ФХК в ФТК ММА имени И. М. Сеченова.

На Iэтапе диагностического поискапостановка диагноза не составляет труда, учитывая жалобы больной при поступлении в стационар на некоторую слабость, нарастающую в течении последней недели; бледность кожных покровов; ощущение кислого во рту , отрыжку воздухом и срыгивание после приема пищи. Выраженный «язвенный» анамнез: язвенная болезнь 12-перстной кишки с локализацией в луковице диагностируется с 1991 года и подтверждена ЭГДС и рентгенологическим исследованием, а также наличием двукратного дегтеобразного стула сочетающегося с нарастанием вышеперечисленной симптоматики, можно поставить предварительный диагноз: язвенная болезнь 12-перстной кишки с локализацией в луковице, осложнившееся желудочно – кишечным кровотечением. Постгеморрагическая анемия.

Данные объективного исследования.

Общее состояние больного
удовлетворительное

Температура тела 36,7° С

Рост 167 см

Вес56 кг

Конституция
нормостеническая

Кожные покровы
бледно-розовые, сухие, без высыпаний

Ногтине изменены

Степень развития жирового слоя умеренная

Отекиотсутствуют

Лимфоузлыбез видимых изменений

Мышечная система
нормальная

Костно – суставная система без патологии

Дыхательная система.

Дыхание через нос
свободное

Число дыханий в минуту18

Форма грудной клеткинормостеническая

Обе половины участвуют в акте дыхания равномерно

Пальпация грудной клетки
безболезненна

Голосовое дрожаниене изменено

Ригидность грудной клетки
нет

Перкуторный звук над легочными полямиясный легочный

Верхушки легких выступают над ключицами: справа 3 см

слева3 см

сзади на уровнеостистого отростка VII шейного позвонка

Нижние границы легких:

Правое легкое Левое легкое

L.parasternalis VI межреберье —-

L.medioclavicularis VI ребро —-

L.axillaris anter. VII ребро VII ребро

L.axillaris med. VIII ребро VIII ребро

L.axillaris poster. IX ребро IX ребро

L.scapularis X
ребро X ребро

L.paravertebralis на уровне остистого отростка XI
грудного позвонка

Аускультация легких над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание

Бронхофонияв симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой

Органы кровообращения.

Осмотр области сердца и крупных сосудовне изменена

Патологическая пульсация в прекардиальной областинет

Сосуды шеибез видимой патологии

Пальпация: наличие гипералгийнет

Дрожаниенет

Сердечный толчокне определяется

Верхушечный толчокпальпаторно определяется

Характер верхушечного толчка не изменен

Смещеннет

Особенности нет

Пульсация в эпигастральной области нет

Границы относительной тупости:

ПраваяIV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

ЛеваяV межреберье на 1см. кнутри от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняянижний край III
ребра по l. parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

ПраваяIV
межреберье по левому краю грудины.

ЛеваяV межреберье на 1,5см. кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

ВерхняяIV
межреберье

Ширина сосудистого пучка6 см

Аускультация сердца: тоны
ясные, ритмичные, не изменены

Пульс ритмичный

Дефицит пульсанет

Частота пульса в минуту 88

Артериальное давление 120 и 80 мм.рт ст. на обеих руках

Пульсация переферических сосудовнет

Состояние венварикозное расширение вен нижних конечностей с 1993 года развившееся на фоне беременности.

Органы пищеварения.

Аппетит
удовлетворительный

Стулрегулярный, сформированный, дважды в день

Языксухой с белесоватым налетом

Зубысанированы

Глотание и прохождение по пищеводусвободное

Конфигурация живота
плоский

Окружность живота67 см

Расширение вен передней брюшной стенкинет

Асцитнет

Грыжинет

Послеоперационные рубцы
отсутствуют

Поверхностная пальпация живота мягкий, безболезненный во всех отделах

Глубокая пальпация живота патологии не выявлено

Печень не увеличена

Верхняя граница VI ребро по средне – ключичной линии

Нижняя границапо правой средино- ключичной линии на уровне реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка

Левая доля печенина уровне левой парастернальной линии

Размеры печенипо правой срединно – ключичной линии 9 см; по передней срединной линии – 8 см; по левой реберной дуге – 7 см.

Край печени заостренный, мягкий

Поверхность печенировная

Консистенция печени
мягкоэластическая

Болезненностьнет

Симптомы Ортнера, Мэрфи, Курвуальеотрицательные

Область проекции желчного пузыря безболезненная

Область проекции поджелудочной железы при пальпации безболезненна

Селезенкаперкуторно: верхняя граница – на уровне IX ребра; нижняя — на уровне XI ребра; передняя граница селезеночной тупости не выходит за l.costoarticularis sinistra; не пальпируется

Длинник8 см

Поперечник6 см

Органы мочеотделения.

Дизурические расстройства нет

Боли в пояснице, за лоном
нет

Почкине пальпируются

Симптом поколачивания
отрицательный с обоих сторон

Эндокринная система

Щитовидная железабез видимых изменений

Нервно – психический статус.

Сознаниеясное

Сонне нарушен

Интелектсредний

Оценка состояния не адекватное

Признаки вегетативной лабильностинет

Нарушения со стороны 12 пар черепно – мозговых нервов нет

Органы чувствв пределах нормы

Сухожильные рефлексы
сохранены

В данном случаеIIэтап диагностического поиска является не информативным и ни как не влияет на предварительный диагноз, поставленный после I?