Язва желудка кровотечение опухоли
Кровоточащая язва желудка – осложнение язвенной болезни, заключающееся в истечении крови в полость желудка из поврежденных сосудов (аррозированных артерий, вен или капилляров). Симптомы определяются выраженностью кровотечения; основные проявления – рвота «кофейной гущей», «дегтеобразный» стул, признаки гиповолемии и системных нарушений гемодинамики. Важнейшим методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, в ходе которой может быть выполнен гемостаз. Лечение в большинстве случаев хирургическое; при малом объеме кровопотери, а также у пациентов группы высокого риска проводится консервативная остановка кровотечения.
Общие сведения
Кровоточащая язва желудка – одно из наиболее распространенных осложнений язвенной болезни желудка, которое встречается у 10-15% пациентов всех возрастных групп и составляет около 50% всех желудочно-кишечных кровотечений. Однако статистика неточная: большой процент случаев просто не регистрируется — необильная кровопотеря маскируется симптомами обострения основного заболевания. Наиболее часто данное патологическое состояние развивается при язвах, локализованных на малой кривизне желудка. Желудочное кровотечение является актуальной проблемой гастроэнтерологии, поскольку его распространенность растет, и, несмотря на постоянное совершенствование методов эндоскопического, медикаментозного гемостаза и ранней диагностики, летальность сохраняется высокой – около 9%.
Кровоточащая язва желудка
Причины кровоточащей язвы желудка
Наиболее часто кровотечением осложняются хронические каллезные, острые язвы желудка при наличии у пациента патологии сердечно-сосудистой системы, а также язвенные дефекты, развивающиеся на фоне применения глюкокортикостероидов. Основными причинами развития данного осложнения являются прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в зоне дефекта, повышенная проницаемость капилляров, а также нарушение свертывания крови. Обычно кровоточит аррозированная артерия, реже – вена или большое количество мелких сосудов, локализованных в области дна язвы (в таком случае развивается скрытое диапедезное кровотечение). Формированию кровоточащей язвы могут способствовать механические или химические травмы слизистой, физическое или психоэмоциональное перенапряжение, нейротрофические и тромбоэмболические поражения стенки желудка и гиповитаминозы.
Причиной тяжелого состояния пациентов является кровопотеря. При потере менее 15% объема крови существенных нарушений системной гемодинамики нет, так как активируются защитные механизмы: спазм сосудов кожи и органов брюшной полости, открытие артериовенозных шунтов, повышение ЧСС. Кровоток в жизненно важных органах сохраняется, и в условиях прекращения кровопотери объем циркулирующей крови восстанавливается за счет естественных депо. При потере более 15% ОЦК генерализованный спазм кровеносных сосудов, значительное повышение частоты сокращений сердца и переход межтканевой жидкости в сосудистое русло изначально имеют компенсаторный характер, а затем патологический. Нарушается системный кровоток, страдает микроциркуляция, в том числе в сердце, головном мозге, почках, развивается артериальная гипотензия, истощаются механизмы компенсации. Возможно развитие печеночной, почечной недостаточности, отека головного мозга, инфаркта миокарда и гиповолемического шока.
Симптомы кровоточащей язвы желудка
Симптомы данного патологического состояния определяются степенью кровопотери и продолжительностью кровотечения. Скрытые кровоточащие язвы проявляются общей слабостью, головокружением, бледностью кожи. Гемоглобин в кислой среде желудка метаболизируется, приобретая темный цвет, и в случае рвоты характерно окрашивание рвотных масс в цвет «кофе с молоком».
В случае профузного кровотечения основным признаком является кровавая рвота, которая может быть однократной или повторяющейся. Рвотные массы имеют характерный цвет «кофейной гущи». В редких случаях массивного кровотечения из артерии возможна рвота алой кровью со сгустками.
Обязательным признаком кровоточащей язвы желудка с потерей более 50 мл крови является дегтеобразный стул, возникающий через несколько часов или на следующий день. При кровотечении, объем которого не превышает 50 мл, каловые массы нормальной консистенции окрашены в темный цвет.
Многие пациенты отмечают усиление интенсивности симптомов язвенной болезни (боли в желудке, диспепсических явлений) за несколько дней, а также их исчезновение с началом кровотечения (симптом Бергмана). Возможны также такие признаки, как жажда, сухость кожи, снижение диуреза, болезненность при пальпации живота.
Общие симптомы кровоточащей язвы обусловлены степенью кровопотери. При дефиците объема циркулирующей крови менее 5 процентов (1 степень тяжести) возникают незначительные нарушения системной гемодинамики; самочувствие пациента остается удовлетворительным, артериальное давление в пределах номы, пульс несколько учащен. При дефиците 5-15 процентов объема циркулирующей крови (2 степень кровопотери) пациенты отмечают вялость, головокружение, возможны обморочные состояния, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., пульс значительно учащен. При потере более 15-30 процентов ОЦК (3 степень) состояние пациентов тяжелое, отмечается выраженная бледность кожи и слизистых, пульс нитевидный, частый, систолическое артериальное давление ниже 60. Дефицит более 30 процентов объема крови (4 степень) сопровождается нарушением сознания, состояние крайне тяжелое, артериальное давление снижено до критического уровня, пульс не определяется.
Диагностика кровоточащей язвы желудка
Консультация гастроэнтеролога с детальным изучением анамнеза заболевания, жалоб пациента и объективных данных позволяет предположить наличие данной патологии даже при малом объеме кровопотери. При объективном обследовании пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов, снижение тургора кожи, возможна болезненность при пальпации живота в эпигастральной области. В общем анализе крови определяется снижение гемоглобина и эритроцитов.
Обязательным методом диагностики при желудочном кровотечении является эзофагогастродуоденоскопия. Диагностическая эндоскопия проводится во всех случаях, когда есть обоснованные подозрения на наличие язвенного кровотечения. Единственным противопоказанием является агональное состояние пациента, когда результаты исследования не могут повлиять на исход заболевания. ЭГДС позволяет визуализировать источник кровотечения, дифференцировать кровоточащую язву от других причин желудочно-кишечного кровотечения. В большинстве случаев диагностическая процедура переходит в лечебную. Доказано, что ранний эндоскопический гемостаз значительно снижает частоту рецидивов, необходимость хирургических вмешательств, а также летальность.
Дифференциальная диагностика проводится с желудочным кровотечением другой этиологии: при злокачественных опухолях, полипах желудка, синдроме Маллори-Вейса, патологии свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой системы.
Лечение кровоточащей язвы желудка
Подозрение на кровоточащую язву желудка является прямым показанием к экстренной госпитализации пациентов в хирургическое отделение. Категорически недопустимо обследование в амбулаторных условиях. Всем пациентам назначается строгий постельный режим, полный голод (после остановки кровотечения – диета Мейленграхта). Консервативный гемостаз включает переливание препаратов крови, плазмы, введение фибриногена, аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, викасола, атропина, а также пероральный прием аминокапроновой кислоты. Консервативное лечение может быть проведено пациентам группы высокого риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология), а также при легкой и средней степени тяжести кровотечения.
В настоящее время разработаны эффективные методы эндоскопического гемостаза: термические (электрокоагуляция, термозонд, лазерная, радиочастотная и аргоноплазменная коагуляция), инъекционные (местное введение адреналина, новокаина, физиологического раствора и склерозантов), механические (остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии) и использование гемостатических материалов (биологического клея, гемостатического порошка).
Показаниями к проведению хирургического лечения являются тяжелая степень кровотечения независимо от типа язвы, сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (пенетрацией, пилородуоденальным стенозом), повторные и не останавливающиеся под влиянием консервативных методов гемостаза кровотечения. Конкретный выбор операции определяется локализацией язвы и индивидуальными особенностями. Может быть выполнена резекция желудка по Бильрот I или II, иссечение, ушивание язвы желудка, прошивание сосудов дна язвенного дефекта, возможно сочетание с ваготомией.
Прогноз и профилактика
Прогноз определяется объемом кровопотери и своевременностью оказания специализированной помощи. В настоящее время единственно правильной считается активная хирургическая тактика лечения (при отсутствии противопоказаний). Помимо скорости остановки кровотечения, прогноз зависит от сохранности компенсаторных механизмов пациента, адекватного восполнения объема циркулирующей крови. При профузных кровотечениях регистрируется высокий процент летальности.
Профилактика кровоточащей язвы желудка заключается в своевременном обращении к гастроэнтерологу при наличии жалоб со стороны желудка, адекватном лечении язвенной болезни согласно действующим стандартам, диспансеризации пациентов и регулярном обследовании.
Источник
Опухоли желудка занимают третье место среди острых ЖКК, составляя 4,3% всех кровотечений. Из них доброкачественные опухоли отмечаются от 1,4 до 13,5 %, а злокачественные более 86,5 %. Кровоточащий рак желудка в 4,615,9 % является непосредственной причиной смерти [В.П. Петров с соавт., 1987; В.Д. Братусь с соавт., 2007; Y. Jawasa, 2004; V.P. Khatri, D.O. Harold, 2004]. Обычно кровотечение бывает незначительным хроническим, но по мере роста опухоли у части больных может стать и массивным профузным.
Как правило, в начале своего развития опухоли желудка клинических проявлений не дают и обычно обнаруживаются как случайная находка при эндоскопическом исследовании. Затем появляются так называемые «малые» признаки рака желудка:
1. Ухудшение самочувствия, общая слабость, повышенная утомляемость;
2. Депрессия, апатия, утрата радости жизни;
3. Стойкое снижение аппетита;
4. Желудочный дискомфорт;
5. Беспричинное исхудание.
Если эта совокупность признаков имеет прогридиентное течение, т.е. тенденцию к постепенному нарастанию, несмотря на назначаемую терапию, которая дает только временное улучшение, врач просто обязан принять решение о необходимости обследования пациента с целью исключения у него онкологической патологии, используя все доступные ему методы исследования (анализ крови общий, анализ кала на скрытую кровь, эндоскопию, рентгеновское и другие исследования).
С ростом опухоли и соответствующего наростания раковой интоксикации клинические проявления становятся более выраженным:
1. Снижается масса тела до кахексии;
2. Кожа приобретает желтушно-землистый оттенок;
3. У значительной части больных появляется болевой синдром за счет поражения желудка;
4. Могут обнаруживаться периферические метастазы;
5. У части больных пальпируется опухолевидное образование;
6. Нарастает анемия.
Последовательность развития симптомов может быть у каждого больного различной. А такие провления как болевой синдром и пальпаторное определение опухоли у некоторых лиц могут отсутствовать даже в финальной стадии болезни.
Иногда признаки ЖКК являются первым симптомом, который побуждает больного обратиться к врачу. По данным клиники Мейо, из 11000 больных, госпитализированных по поводу рака желудка, у 52 % из них первыми жалобами были диспептические явления, у 27,8 % — признаки язвы, у 8 % -истощение, у 1,3 % — кровотечения и у 10,9 % больных прочие признаки [В.П. Петров с соавт., 1987].
В постановке диагноза опухоли желудка решающими методами исследования являются эндоскопия и рентгеноскопия желудка. Последняя позволяет обнаружить признаки опухоли (неровность контуров желудка, утолщение его стенки с отсутствием на этом участке перистальтических сокращений, дефект накопления и др.), ее размеры и локализацию.
Эндоскопическое исследование позволяет взять биоптат и установить характер опухоли увидеть кровоточащий сосуд, определить не только тяжесть кровотечения, но и установить прогноз возможности рецидива после его остановки. Обязательным является ультразвуковое исследование на предмет выявления метастазов в печени, поджелудочной железе, парааортальных лимфоузлах и др.
Кровотечение при раке желудка редко бывает профузным, и в большинстве случаев остановить его удается консервативным лечением, применяя гемостатики в комбинации с эндоскопическими методами. Временную остановку профузного кровотечения можно достичь эндоскопическим введением интратуморально 5-фторурацила, предварительно подогретого до 600, а паратуморально — лаферона. Эту методику можно применить больным в тяжелом состоянии, с сопутствующей патологией, в преклонном возрасте, которым выполнение радикальной операции противопоказано [А.Е. Мартынюк, 2001].
Из эндоскопических методов наиболее эффективна аргоноплазменная коагуляция. Она позволяет остановить кровотечение на более длительный срок и таким образом выиграть время для подготовки больного к плановой радикальной операции. Не потеряли свое значение методы диатермофотокоагуляции (смотри раздел «Эндоскопический гемостаз»). Лучший эффект остановки кровотечения достигается комплексным использованием двух или трех методик эндоскопического гемостаза включая применение аппликации пленкообразующими средствами (Каптофер, Лифузоль, Гастрозоль, Цианокрилаты и др.) [В.В. Бойко и др., 2001; В.I. Бондарев, 2007; В.Д. Братусь та шпи, 2007].
При невозможности остановки кровотечения терапевтическими и эндоскопическими методами выполняют срочное оперативное лапоротомное вмешательство. Однако, операции на высоте кровотечения у больных раком желудка выполняется редко, так как они сопровождаются высокой летальностью и высоким уровнем осложнений. Поэтому при опухолевых ЖКК максимально применяют консервативные методы остановки кровотечения, включая максимальное использование эндоскопических методов гемостаза, с целью выиграть время на подготовку больных в течении 3-6 дней к максимально радикальной операции.
В.Д. Братусь с соавт. (2007) считает, что 48% больным с остро возникшим профузным ЖКК целесообразно выполнить расширенные и комбинированные операции большого объема с лимфодисекцией. В последние годы внимание хирургов сосредоточено на радикальных операциях с использованием новых способов субтотальной резекции (субкардиальная), реконструктивных операциях, которые улучшают функциональные результаты вмешательств, включая операции, которые направлены на образование тонкокишечных резервуаров, которые восстанавливает функцию удаленного желудка [Б.О.Мясоедов с соавт., 2005; П.Д.Фомин с соавт., 2005; Е.Н.Шепетько с соавт., 2005; I. Iwasa, 2004; V.P.
Khatri, D.O. Harold, 2004].
Доброкачественные образования (лейомиомы, ангиономы, невриномы) в желудке встречаются крайне редко. Чаще (до 1,4% всех опухолевых образований желудка) находят полипы в разных участках желудка. Клинические проявления их очень скудные, не имеют специфических симптомов, иногда сопровождаются диспептическими расстройствами характерными для хронического гастрита с секреторной недостаточностью. Они редко (9 %) дают острые кровотечения.
Диагностика основана на использовании ФГДС, а рентгеновское исследование применяется как дополнительная методика. Поводом к исследованию чаще является обнаружение в кале крови.
Выявленные полипы на узкой ножке подлежат удалению при помощи малоинвазивной эндоскопической электрорезекции. Полипы размером более 5 мм в диаметре также подлежат эндоскопическому удалению. Если при гистологическом исследовании обнаруживаются элементы озлокачествления, проводится повторная эндоскопическая биопсия из культи удаленного полипа и при обнаружении раковых клеток пациенту предлагается радикальная операция.
При отсутствии таковых изменений — проводятся контрольные исследования через каждые 5 месяцев в течении двух лет. В случаях полипоза желудка, т.е. наличия множественных полипов радикальным решением считается только резекция желудка, выполненная как при раке желудка.
Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Если язвенную болезнь не лечить, это может привести к прободению язвы и другим серьезным проблемам, опасным для жизни.
Прободение язвы
Быстро развивающаяся язвенная болезнь часто осложняется прободением язвы. А при прободении язвы даже самый стойкий человек в один момент сгибается от боли.
Что такое прободение язвы? Представьте себе желудок — по сути дела это полый мешок, заполненный неким количеством еды и кислотного желудочного сока. При прободении язвы она пробивает стенку желудка насквозь, и все содержимое из желудка вытекает вместе с едким желудочным соком в брюшину — это и вызывает нестерпимую боль.
Прободение язвы происходит внезапно. И если уж оно случилось, жди, что, возможно, она будет сочетаться с кровотечением. Прободение язвы легко вызвать, если почаще мучить желудок острой, жирной, жареной и соленой едой.
Симптомы прободения язвы желудка: человек внезапно сгибается от приступа сильнейшей боли в верхней части живота или пупка. Мускулы живота сильно напрягаются, образуя так называемый доскообразный живот. Боль равномерно перемещается в подвздошную область, «под ложечку». Мучения больного с прободением язвы быстро не закончатся, без оказания медицинской помощи он умрет лишь через несколько дней — от перитонита (гнойного воспаления брюшины).
Если произошло прободение язвы, спасти может только оперативность и грамотность докторов «Скорой помощи». В стационаре с помощью современных методик — эндоскопической техники, — если сумеют, выполнят операцию и остановят кровотечение. Но, возникнув один раз, оно может в любой момент повториться…
Если стенки желудка спаиваются с другими органами
Нередко при язвенном заболевании стенки желудка спаиваются с одним из соседних органов, к примеру, кишечником или поджелудочной железой. Постепенно язва проникает в этот орган. Такая ситуация менее опасна, чем прободение язвы, потому что в этом случае язва все же остается закрытой, и инфицирования брюшной полости бактериями не происходит. Но и при таких спайках можно умереть. Особенно опасно, если язва проросла в поджелудочную железу. Этот орган очень чувствителен ко всяким травмам. Поэтому, когда в него врезается язва, в считанные часы может развиться острый панкреатит, а он сам по себе еще опаснее любого осложнения язвенной болезни. Чаще всего такая трагедия случается у хронических больных с язвенной болезнью, которые хоть и лечатся, но не доводят лечение до конца. А вот прободение чаще происходит у молодых людей с маленьким стажем заболевания.
Кровотечение
При язве желудка и двенадцатиперстной кишки часто начинается внутреннее кровотечение из пораженного органа. Сама по себе язва — это рана в стенке желудка или кишечника. Если не лечиться, она распространяется глубже и может дойти до кровеносного сосуда и «разъесть» его стенки. Таких сосудов в желудке много, а сосудистая сеть этого органа большая, поэтому язвенное заболевание часто осложняется внутренним кровотечением. Чаще всего кровотечение из язвы возникает внезапно, без видимых на то причин. Но если кто из язвенников хочет ускорить событие и спровоцировать кровотечение, надо с утра и не позавтракав выкурить несколько сигарет подряд, выпить крепкий кофе и отправиться на работу, где обязательно пару раз отлично понервничать. Уверяем, умереть от внутреннего кровотечения вы можете очень скоро.
Симптомы внутреннего кровотечения: внезапное появление чувства беспомощности, головокружение, прохладный пот, сонливость, чувство ужаса, учащение пульса. Когда в желудке накопится много крови, больного может вырвать. Из-за взаимодействия с соляной кислотой кровь становится темно-коричневой (рвота «кофейной гущей»). Бывает, что кровотечение развивается медленно, и больной, сам того не ведая, успевает переварить изрядное количество своей крови. В таком случае стул становится черным — это очередной признак кровотечения в желудке или в кишечнике.
Самые опасные — кровотечения из больших сосудов. За 15-20 минут человек может потерять несколько литров крови. Такое кровотечение — самый верный и стремительный метод уйти на тот свет. Больные, которые упорно отказываются лечиться, рано или поздно погибают или от внутреннего кровотечения, или от прободения язвы.
Стеноз привратника
Что такое привратник? Это конечный отдел желудка, соединяющий его с двенадцатиперстной кишкой. В зоне привратника язвы образуются особенно часто, потому что здесь любит поселяться зловредная бактерия хеликобактер, провоцирующая образование язвы. К тому же тут кислотность желудочного сока самая высокая. Но хеликобактеру все нипочем. По анатомическому строению привратник желудка — это узкий канал, снабженный мышечными кольцами, — они способны сокращаться и расслабляться. При сокращении привратник закрывается, и полость желудка отделяется от полости кишечника. При расслаблении привратник расширяется, и часть еды из желудка переходит в двенадцатиперстную кишку для переваривания. При стенозе привратника происходит его необратимое сужение и деформация. Если язва поражает этот отдел, выход из желудка практически преобразуется в большой твердый рубец, который не пропускает пищу в двенадцатиперстную кишку.
Первые симптомы стеноза привратника могут появиться спустя много лет после начала язвенной болезни. Все начинается с чувства полноты желудка после приема пищи, тяжести и болей в желудке, кислой отрыжки с противным запахом. Человек жалуется на то, что спустя длительное время после того, как он поел, слышит, как в желудке «плещется жидкость», желудок словно переполнен.
Характерный симптом стеноза привратника — рвота. На поздних стадиях заболевания, когда язва фактически уже перекрывает выход из желудка в кишечник, рвота возникает каждый раз после приема пищи. Это облегчает мучения больного, но обрекает его на гибель от истощения. Потому что рано или поздно сообщение между желудком и кишечником нарушается окончательно.
Лечение стеноза привратника только хирургическое. В ходе операции пораженную часть желудка удаляют, а здоровую часть органа сшивают с двенадцатиперстной кишкой для восстановления проходимости.
Рак желудка
Злокачественное перерождение язвы желудка — самое серьезное осложнение язвенного заболевания. Поверхность рака желудка очень похожа на язву, поэтому врачу трудно их отличить. Язва может перерождаться в злокачественное образование, а может появиться на раковой опухоли, но это бывает реже.
Злокачественной язва становится у людей, страдающих ею на протяжении всей жизни. Рак желудка может долго не заявлять о себе. Первые симптомы рака — это появление других болей, не характерных для язвенного заболевания. Если при язве боли успокаиваются после еды, то при раке желудок болит независимо от приема пищи и боли становятся постоянными, мучительными. Непереносимость пищи, потеря веса тоже яркие симптомы рака желудка. Выявленный на начальных стадиях, он вполне излечим — в онкологии удаляют пораженную часть желудка. Но на поздних стадиях рака, при наличии метастазов в другие органы, рак трудноизлечим, и операция зачастую не дает положительных результатов.
Жми! Подписывайся! Читай только лучшее!
Источник
