Является ли страховым случаем кровотечение

Апрель 16, 2019
Администратор

Любой человек может заболеть. Но при любом ли заболевании он может получить выплату, когда оформлена медицинская страховка? Что делать в подобной ситуации? Разберемся в данной статье.

Какие заболевания являются страховыми?

Главным фактором, от которого зависят критерии оценки заболевания как страхового случая по состоянию здоровья, является вид медицинской страховки. Если это обязательная медицинская страховка – методы одни, при добровольном медицинском страховании – другие.

Страховой случай при добровольном медицинском страховании

Если гражданин заключил договор добровольного (или его еще называют дополнительного) медицинского страхования, то критерии определения страхового случая перечислены в его условиях. Они могут выражаться в следующих формах:

когда заболевания, признаваемые страховым случаем, перечислены отдельным списком (отдельным пунктом договора медицинского страхования или в приложении к нему);
когда конкретного названия заболевания не называется, но перечислены условия, наличие которых позволяет приравнять его к страховому случаю: обстоятельства, при которых застрахованный заболел, продолжительность болезни, ее тяжесть, нахождение заболевшего на амбулаторном или стационарном лечении, размер потраченных на лечение средств и т. п.;
перечисляются не сами заболевания-страховые случаи, а исключения: то есть «всё, кроме…» и далее идет список исключений.

Страховой случай при обязательном медицинском страховании

Если страховка обязательная, то критерии, по которым та или иная болезнь будет отнесена к страховому случаю, одновременно определяются:

условиями договора страхования;
нормами закона касаемо обязательного страхования граждан.

Как правило, при данном виде страхования страховым случаем признается именно профессиональное заболевание. В свою очередь, таковыми считаются случаи, когда в функционировании организма работника происходят различного рода расстройства. И будет установлено, что они случились именно во время его трудовой деятельности. При этом такое заболевание должно появиться вследствие воздействия на организм сотрудника производственных факторов, связанных с его работой. И в конечном итоге у человека появляется острое либо хроническое заболевание. На время (а быть может и навсегда) он теряет свою трудоспособность.

Кроме того, заболевания, являющиеся страховым случаем, признаются таковыми и еще при одном условии: когда его причиной стала травма, которая также признается страховым случаем. К примеру, монтажник-высотник при падении получил травму спины. Этот случай был признан страховым, работник получил выплату. Через несколько лет у этого человека диагностировали межпозвонковую грыжу. Если доказать, что первопричиной этого заболевания было именно вышеописанная травма от падения, то и эту болезнь вполне могут признать страховым случаем. А следовательно, заболевшему работнику положена страховая компенсация.

Как получить страховое возмещение, если заболевание – страховой случай?

Если заболевание признается страховым случаем, за него положено возмещение. Оно может производиться в двух видах:

путем выплаты денежной компенсации – как правило, ее размер зависит от стоимости проведенного лечения и суммы, затраченной на лекарственные препараты;
заболевший получает лечение и все необходимые лекарства, при этом оплату за них производит страховая компания.

Для того, чтобы получить страховое возмещение за заболевание, признанное страховым случаем, необходимо:

Обратиться в медицинское учреждение.

Обратите внимание: нужно обращаться не в любую больницу, а только в указанную в договоре медицинского страхования. Также можно позвонить в страховую компанию и уточнить, может ли гражданин получить медицинскую помощь в конкретном, выбранном им медицинском учреждении, чтобы затем ему выплатили страховое возмещение.

Получить консультацию специалиста, который

поставит точный диагноз или направит на обследование;
назначит лечение, направит на процедуры;
направит к другому специалисту или даже нескольким врачам сразу.

Согласовать с представителем страховой компании предстоящее лечение.

Точнее, нужно выяснить, входят ли назначенные процедуры и лекарственные препараты в рамки медицинской страховки. В противном случае пациент впоследствии не получит за них страховое возмещение.

Собрать документы, в которых будут отражены следующие факты

диагноз (как правило, он указывается в отдельной выписке из медкарты или истории болезни пациента);
врач, его поставивший, а также медучреждение, в которое обращался застрахованный;
подробный перечень процедур и лекарств;
стоимость медицинских услуг и препаратов (она может быть указана в чеках и квитанциях либо от больницы в адрес страховой компании выставляется отдельный счет).

Обратиться с заявлением

и прилагаемым к нему пакетом документов в страховую компанию.

После этого застрахованному лицу направляется уведомление

о том, что его заболевание признано страховым случаем. Также ему сообщается о сумме возмещения.

По истечении определенного договором медицинского страхования срока

получить денежные средства (если имеет место быть прямое денежное возмещение).

В некоторых случаях для того, чтобы определить является ли заболевание страховым случаем, придется проводить отдельную экспертизу. Чаще всего к ней прибегают в том случае, когда страховая компания отказывается выплачивать страховое возмещение.

Если гражданин, который приобрел полис медицинской страховки, будет действовать согласно подписанному со страховой компаний договору, то при получении страховой выплаты проблем у него не возникнет. Но случается, что заболевание могут не признать страховым случаем. И тогда в выплате откажут. Правомерны такие действия страховой компании или нет – поможет разобраться страховой юрист. С его же помощью можно будет добиться положенных выплат, если окажется, что страховщик действовал вне правого поля.

Читайте также

Что дает страховка от невылета?

Достаточно часто туристам вместе с путевкой или туром предлагают приобрести страховку от невылета. Но, в отличие от более привычного страхования здоровья, об этом виде страховки известно мало.

Апрель 29, 2019
Администратор

Страховой случай в отпуске

Когда человек отправляется на отпуск за границу, очень желательно оформить специальное туристическое страхование. Такой полис позволит защитить отдыхающего от большинства проблем, которые могут ожидать его в другой стране.

Апрель 26, 2019
Администратор

Страховая выплата при смерти

Страхование жизни и здоровья стало очень популярным в последние годы. Даже если человек умрет, его родственники смогут получить определенную сумму денег, которой хватит на организацию похорон и другие цели.

Апрель 24, 2019
Администратор

Перелом руки страховой случай

Вполне вероятна такая неприятная ситуация, как перелом руки. Но если у пострадавшего оформлена медицинская страховка, может ли он получить страховую выплату? Как поступить в подобной ситуации?

Апрель 22, 2019
Администратор

Источник

РЕШЕНИЕ

именем Российской Федерации

30 октября 2013 года город Тюмень

Ленинский районный суд города Тюмени в составе председательствующего судьи Бахчевой Г.С.,

при секретаре Трапезниковой Н.С.,

с участием помощника прокурора Ленинского округа города Тюмени Петрушенко К.Ф.,

представителя истца ФИО5, действующей на основании доверенности от ДД.ММ.ГГГГ,

представителя истца адвоката ФИО7, действующей на основании ордера № от ДД.ММ.ГГГГ,

представителя ответчика ФИО8, действующей на основании доверенности от ДД.ММ.ГГГГ,

представителя третьего лица ФИО6, действующей на основании доверенности от ДД.ММ.ГГГГ,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № по иску Кравченко Любовь Фёдоровны к Обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах» об обязании произвести страховую выплату,

Установил:

Истец обратилась с иском в суд об обязании ответчика произвести страховую выплату в связи со смертью застрахованного лица Кравченко Владимира Александровича, о взыскании с ответчика расходы по оплате услуг представителя в размере 2 тыс. руб., расходы по оплате государственной пошлины в размере 200 руб.

Исковые требования истец мотивирует тем, что 06.04.2011 умер сын Кравченко Владимир Александрович. Согласно медицинским заключениям смерть наступила в результате заболевания «Острой коронарной недостаточности. Стенозирующий атеросклератический коронаросклероз». ФИО1, как работник Сбербанка РФ, был застрахован в соответствии с положениями «Генерального договора об общих условиях коллективного страхования» № от 01.07.2010, действующего с 01.07.2010 по 30.06.2011, и «Правил страхования от несчастных случаев и болезней» № 115. К страховым событиям относится смерть застрахованного лица. Ответчик в выплате страхового возмещения отказал, указав, что риск «смерть в результате заболевания» не включен в генеральный договор, заявленное событие не может быть страховым случаем. С отказом истец не согласна. Пункт 3 «Условий коллективного страхования от несчастных случаев и болезней», являющихся Приложением № 1 к Генеральному договору, содержит перечисление страховых случаев. Согласно п. 3.6 «Условий коллективного страхования от несчастных случаев и болезней» под страховой случай подпадает опасное для жизни заболевание, впервые развившееся и диагностированное в период действия генерального договора, либо последствия такого заболевания, предусмотренные «Перечнем опасных для жизни заболеваний и их последствий». Смерти ФИО1 предшествовал произошедший инфаркт миокарда. Согласно определению, данному в перечне заболеваний опасных для жизни, под инфарктом миокарда подразумевается остро развившийся у застрахованного лица в период действия договора страхования некроз (омертвение) части сердечной мышцы вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока (нарушения питания сердечной мышцы). По заключению врачей у ФИО1 это имело быть. Данный случай подпадает под страховой, отказ ответчика незаконен и необоснован. Пункт 6 «Условий коллективного страхования от несчастных случаев и болезней» содержит исчерпывающий список событий, которые не являются страховыми случаями. Случай с ФИО1 не подпадает ни под один пункт списка (стр. 5-7).

В качестве третьего лица к участию в деле привлечено ОАО «Сбербанк России».

25 сентября 2013 года истец исковые требования увеличила, просит суд обязать ответчика произвести страховую выплату в размере 2 млн. руб. в связи со смертью застрахованного лица ФИО1 (стр. 48-49). В заявлении истец дополнительно указала, что в соответствии с пунктом 3 «Условий коллективного страхования от несчастных случаев и болезней» страховщик несет ответственность при наступлении страхового случая «Смерть застрахованного лица». В соответствии с пунктом 10 «Условий коллективного страхования от несчастных случаев и болезней» страховая сумма на каждое застрахованное лицо по страховому риску «Смерть вследствие несчастного случая» составляет 2 млн. руб., по риску «Опасное для жизни заболевание» — 2 млн. руб. Выплата страховой суммы производится единовременно в размере страховой суммы по каждому страховому риску: «Смерть вследствие несчастного случая», «Опасное для жизни заболевание» (стр. 48-49).

Истец в судебное заседание не явилась, о времени и месте судебного разбирательства извещена надлежащим образом, причину неявки суду не сообщила.

Представитель истца ФИО7 в судебном заседании суду пояснила, что ответчик не считает смерть страховым случаем. Страховой случай «смерть» и «опасное для жизни заболевание» наступили. Смерть в результате опасного для жизни заболевания п. 3.3 и 3.6 «Условий коллективного страхования от несчастных случаев и болезней». К опасным заболеваниям относится инфаркт миокарда при любом предшествующем анамнезе. Кравченко умирает от хронической ишемической болезни сердца, в акте указана причина смерти – острая коронарная недостаточность. Инфаркт миокарда это форма проявления ишемической болезни сердца. В любом случае пострадала мышца миокарда. Острая коронарная недостаточность — причина смерти, это то же самое, что инфаркт миокарда. Заболевание проходило бессимптомно, Кравченко проходил обследование ежегодно, болезнь не проявлялось. Болезнь была диагностирована в период страхования, не ранее. Кравченко информацию не утаивал, Кравченко не было известно о том, что страдает ишемической болезнью. «Перечень опасных для жизни заболеваний и их последствий» с медицинской точки зрения сформулирован неправильно. Правильно было бы включить «Ишемическую болезнь сердца», тогда бы все её формы вошли. Понятие «ишемическая болезнь сердца» это общее понятие, туда входит «инфаркт миокарда». Одним из последствий опасного для жизни заболевания может быть смерть. Страховая выплата должна быть выплачена.

Представитель истца ФИО8 в судебном заседании исковые требования поддержала.

Представитель ответчика в судебном заседании исковые требования не признала, суду пояснила, что п. 3.6 «Условий коллективного страхования от несчастных случаев и болезней» предусмотрено, что опасное заболевание должно быть впервые развито и диагностировано в период страхования. Случай, который произошел с Кравченко, не застрахован по генеральному договору. Страховым риском является заболевание, смерть не является страховым риском. Смерть наступила в результате ишемической болезни. Нигде не указано, что смерть наступила в результате инфаркта миокарда. Кравченко жил на протяжении длительного времени с ишемической болезнью, потом наступила острая коронарная недостаточность — это результат смерти. Страховой случай по договору — это смерть от несчастного случая. Ишемическая болезнь протекала бессимптомно, острая коронарная недостаточность — это основная причина, Кравченко мог бы и далее болеть, мог бы быть жив. Про инфаркт не сказано в заключении эксперта. Нет страхового случая в виде опасного для жизни заболевания. Возможно, что имеется путаница в медицинских терминах. Но «инфаркт миокарда» четко сформулирован. Нет указания на другие формы «ишемической болезни сердца». Страховым случаем может быть «смерть» в результате «инфаркта миокарда». Если допустить, что вместо «инфаркта миокарда» должно быть указано «ишемическая болезнь сердца», то болезнь должна быть диагностирована в период действия договора. У Кравченко болезнь развилась ранее. В страховой риск входит сам факт заболевания. Не обязательно «ишемическая болезнь сердца» заканчивается смертью.

Представитель третьего лица в судебном заседании суду пояснила, что произошла смерть вследствие опасного заболевания. Смертельное заболевание — острая коронарная недостаточность, это понятие входит в понятие инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда это более общее понятие.

Выслушав представителей истца, представителя ответчика, представителя третьего лица, исследовав материалы дела, заслушав эксперта ФИО9, заслушав заключение прокурора, полагавшего необходимым удовлетворить исковые требования, суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению.

01 июля 2010 года между ответчиком и третьим лицом заключен «Генеральный договор об общих условиях коллективного страхования» № (далее — Договор коллективного страхования) сроком с 01.07.2010 по 30.06.2011 (стр. 65-72). Застрахованным лицом по данному договору являлся Кравченко Владимир Александрович, работник Няганского отделения № 8448 ОАО «Сбербанк России». Предметом Договора коллективного страхования является обязательство ответчика за страховую премию в пределах страховой суммы при наступлении страхового случая произвести страховую выплату (п. 1.1). Страховыми случаями являются совершившиеся события, предусмотренные в «Условиях коллективного страхования от несчастных случаев и болезней», являющихся Приложением № 1 к Договору коллективного страхования (далее — Условия) (п. 2.1) (стр. 73-79). Пунктом 3.9 Договора коллективного страхования предусмотрено, что в случае смерти Застрахованного лица Выгодоприобретателем является физическое или юридическое лицо, названное Застрахованным лицом в качестве получателя страховой выплаты в отдельном распоряжении (Приложение 4 к Генеральному договору). «Условия коллективного страхования от несчастных случаев и болезней» (далее — Условия) являются Приложением № 1 к Договору коллективного страхования.

Пунктами 3.1-3.6 Условий предусмотрены страховые случаи. Одним из страховых случаев является смерть застрахованного лица (п. 3.3). Пункт 3.3 Условий в части признания смерти застрахованного лица страховым случаем только при её наступлении вследствие травмы от несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций, от случайного острого отравления химическими веществами и ядами биологического происхождения, либо вследствие удушения от случайного попадания в дыхательные пути инородного тела, утопления анафилактического шока, переохлаждения организма, противоречит действующему законодательству, а поэтому является ничтожным в силу ст. 168 ГК РФ.

Согласно ч. 1 ст. 934 и п. 2 ч. 1 ст. 942 ГК РФ страховым случаем является такое событие, которое обладает признаками, определенными договором или правилами страхования.

В соответствии с п. 1 ст. 422 ГК РФ договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения.

Часть 2 пункта 1 статьи 9 закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации», являющаяся императивной, то есть строго обязательной для участников сделки, устанавливает, что страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. Страховым случаем является свершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату.

Таким образом, страховой случай является объективно совершившимся событием. Его наступление или не наступление не зависит от действия (бездействия) и субъективного отношения страхователя к этому факту. Законом не предусмотрено, что причина наступления страхового случая может иметь юридическое значение при определении события страховым случаем. Следовательно, страховым случаем признается факт смерти застрахованного лица независимо от причины ее наступления.

Смерть ФИО1 наступила 06 апреля 2011 года, т.е. в пределах срока действия Договора коллективного страхования. Независимо от причины (согласно Заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 92 от 17.09.2013 — от хронической ишемической болезни сердца, осложнившейся острой коронарной недостаточностью; согласно Акту судебно-медицинского исследования трупа № 076 от 27.04.2011 и Справки о смерти № 113 от 12.04.2011 – от острой коронарной недостаточности) факт смерти застрахованного лица ФИО1 признается страховым случаем (стр. 106, 142 – 147). В Распоряжении от 15.09.2010, являющемся Приложением № к Договору коллективного страхования, ФИО1 назначил истца в качестве выгодоприобретателя для получения страховой выплаты в случае своей смерти (стр. 129). Таким образом, истец, как выгодоприобретатель по Договору коллективного страхования, правомерно обратилась к ответчику 13.05.2011 с заявлением о страховой выплате (стр. 103). Письмом № ответчик отказал истцу в выплате страхового возмещения, мотивируя тем, что смерть ФИО1 в результате заболевания «острая коронарная недостаточность», не является страховым случаем (стр. 105). Данное утверждение ответчика противоречит действующему законодательству по выше изложенным основаниям.

В силу ст. 963 ГК РФ страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица, за исключением случаев, предусмотренных ч. 2 и ч. 3 ст. 963 ГК РФ.

На наличие обстоятельств, освобождающих ответчика от выплаты страхового возмещения, ответчик в письменном отзыве на исковое заявление, представитель ответчика в судебном заседании суду не указали.

Пунктом 3.1 Договора коллективного страхования предусмотрено, что размер страховой суммы предусмотрен пунктом 10 Условий. Согласно пункту 4, 10 Условий страховая сумма по страховому случаю «смерть» составляет 2 млн. руб., выплата производится в размере 100 %.

Обязательства по договору личного страхования должны исполняться надлежащим образом в соответствии с их условиями и требованиями закона (статья 309 ГК РФ).

Требования истца об обязании ответчика произвести истцу страховую выплату в размере 2 млн. руб. в связи со смертью застрахованного лица ФИО1, подлежат удовлетворению.

Ошибочное утверждение истца в исковом заявлении на наступление страховых случаев, предусмотренных не только пунктом 3.3 Условий («смерть застрахованного лица»), но пунктом 3.6 Условий («опасное для жизни заболевание»), не является основанием для отказа в удовлетворении исковых требований.

Совершившимся событием, явившимся основанием для обращения истца к ответчику с требованием произвести выплату страхового возмещения, явилась смерть застрахованного лица ФИО1, а не его заболевание. Совершившееся событие (смерть) произошло в период действия Договора коллективного страхования. Этим же договором предусмотрено, что с наступлением смерти застрахованного лица у ответчика возникает обязанность произвести выгодоприобретателю страховую выплату.

Поэтому для рассмотрения требований истца не имеет значение, относятся ли заболевание «ишемическая болезнь сердца, осложнившаяся острой коронарной недостаточностью» (Заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 92 от 17.09.2013) и заболевание «острая коронарная недостаточность» (Акт судебно-медицинского исследования трупа № 076 от 27.04.2011, Справка о смерти № 113 от 12.04.2011) к страховому случаю «опасное для жизни заболевание», которое предусмотрено пунктом 3.6 Условий. Также не имеет значение для рассмотрения требований истца, когда впервые развились и диагностировались эти заболевания у застрахованного лица ФИО1 — в период либо не в период действия Договора коллективного страхования.

Возмещение расходов по оплате услуг представителя производится по правилам, предусмотренным ст. 100 ГПК РФ, стороне, в пользу которой состоялось решение суда. Этой же нормой права предусмотрено возмещение таких расходов в разумных пределах.

Расходы истца по оплате услуг представителя в сумме 15 тыс. руб. подтверждаются Договором на оказание юридических услуг № 24 от 25.07.2011, квитанцией к приходному кассовому ордеру № 70 от 25.07.2011. Юридические услуги представитель истцу оказала. Решение состоялось в пользу истца. При данных обстоятельствах требование истца о взыскании с ответчика расходов на оплату услуг представителя в размере 2 тыс. руб. следует удовлетворить.

Расходы истца в сумме 200 руб. по оплате государственной пошлины подтверждаются квитанцией, подлежат взысканию с ответчика в силу ст. 98 ГПК РФ, поскольку решение состоялось в пользу истца.

На основании изложенного, руководствуясь статьёй 9 закона Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации», статьями 168, 309, 422, 934, 942, 963 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 98, 100, 198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Решил:

Исковые требования удовлетворить.

Обязать Общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах» произвести Кравченко Любови Фёдоровне страховую выплату в размере 2.000.000 рублей.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах» в пользу Кравченко Любови Фёдоровны расходы по оплате государственной пошлины в размере 200 рублей, расходы по оплате услуг представителя в размере 2000 рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Тюменский областной суд через Ленинский районный суд города Тюмени в течение месяца со дня вынесения решения в окончательной форме.

Судья Г.С. Бахчева

Мотивированное решение составлено 05 ноября 2013 года.

Суд:

Ленинский районный суд г.Тюмени (Тюменская область) (подробнее)

Истцы:

Кравченко Л.Ф. (подробнее)

Ответчики:

ООО РГС (подробнее)

Судьи дела:

Бахчева Галина Степановна (судья)
(подробнее)

Судебная практика по:

Признание договора купли продажи недействительным

Судебная практика по применению норм ст. 454, 168, 170, 177, 179 ГК РФ

По договорам страхования

Судебная практика по применению норм ст. 934, 935, 937 ГК РФ

Источник