Изменения в плаценте при кровотечениях

При расположении детского места в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева определяют полное предлежание плаценты. Ее край перекрывает родовые пути и делает раскрытие шейки в родах невозможным. Если родовой процесс запустится, сокращения миометрия приведут к отслойке плаценты и массивному кровотечению. Поэтому место прикрепления плаценты определяют с первого триместра и наблюдают за ним на протяжении всей беременности.

Почему плацента прикрепляется низко

Низкое прикрепление плаценты определяется на последних сроках гестации всего у 3% женщин. Но во время УЗИ во 2 триместре оно выявляется значительно чаще. Это связано с процессом миграции плаценты, когда рост матки приводит к ее постепенному смещению вверх. Поэтому вместо предлежания сохраняется низкое прикрепление, которое более безопасно.

Полное предлежание плаценты опасно кровотечением

Причинами предлежания плаценты чаще всего выступают патологические состояния матки, которые ведут к изменению эндометрия и характера кровотока в нем.

Чаще всего данное состояние провоцируют:

хронический эндометрит;
частые аборты и выскабливания;
высокий паритет родов;
в анамнезе роды с инфекционными осложнениями;
рубцы на матке после кесарева сечения или пластических операций;
курение.

Эмболизация маточных артерий, которая используется при лечении миомы небольших размеров, не рассматривается в качестве фактора риска нарушения кровотока в маточных артериях, если после манипуляции до наступления беременности выдержан срок не менее года.

Причиной могут быть особенности эмбриона. Нарушения развития, которые сопровождаются недостатком или низкой активностью протеолитических ферментов, не позволяют прикрепиться зародышу в верхних отделах матки. Поэтому имплантация происходит низко, у внутреннего зева.

Имплантация является одним из критических периодов развития, под действием неблагоприятных факторов возникают отклонения в развитии хориона. Часть ворсин децидуальной оболочки атрофируются, а остальные становятся ветвистыми.

Такой тип хориона в большей степени способен мигрировать по эндометрию.

Полное предлежание плаценты может сопровождаться плотным прикреплением или истинным приращением. Это связано с недостаточно развитой слизистой оболочкой матки в области внутреннего зева.

Полное предлежание диагностируется на УЗИ

Когда можно заметить патологию

При первом УЗИ в 11-12 недель отмечают место прикрепления плаценты. Если она расположена по передней стенке или сзади, а край находится в области внутреннего зева, это не считают предлежанием. Обычно к следующему скрининговому УЗИ плодное место успевает мигрировать на несколько сантиметров выше внутреннего зева. Центральное прикрепление в 1 триместре может перейти в краевое, когда только часть плаценты останется на пути плода, а остальная сместиться по задней стенке или в другую сторону. Но это не уменьшает рисков для вынашивания плода.

Если на УЗИ в 22 недели определили, что внутренний зев перекрыт плацентой, необходимо тщательное наблюдение за беременной, а когда появляется кровь из половых путей – экстренная госпитализация. В позднем сроке плацента уже не сможет сместиться на безопасное расстояние.

Предлежание плаценты можно определить при вагинальном осмотре. Вместо предлежащей части плода пальпируется губчатое мягкое образование, а плод в позднем сроке предлежит ягодицами.

Но при диагностированной патологической плацентации влагалищные осмотры увеличивают риск спонтанного кровотечения. Поэтому они запрещены в женской консультации и должны проводиться только в условии операционной. Это необходимо для проведения экстренного кесарева сечения при начавшейся отслойке, вызванной осмотром.

При беременности с таким осложнением есть риск преждевременного прерывания

Опасные симптомы

Главный признак предлежания плаценты – кровотечение, которое возникает на фоне полного благополучия. Риск увеличивается по мере прогрессирования беременности, чаще симптом встречается во 2-3 триместре. Иногда появлению кровянистых выделений предшествует тонус матки или появление схваток.

При центральном предлежании кровянистые выделения могут иметь рецидивирующий характер. Они появляются в различном объеме от мажущих красных пятен на белье до свободно вытекающей крови. Это приводит к развитию анемии у беременной. Кровь всегда ярко-алая, ее появление не сопровождается болью.

Повышение тонуса матки, вызванное нервным напряжением, физической нагрузкой, в позднем сроке может привести к разворачиванию нижнего маточного сегмента.

При этом происходит сокращение миометрия.

Плацента не содержит мышц, поэтому не способна сокращаться и начинает отслаиваться.

Вероятность отслойки зависит от количества беременностей:

у первородящих шейка матки начинает открываться снаружи, внутренний зев открывается позже;
у повторнородящих роды начинаются с разворачивания нижнего сегмента матки, поэтому риск отслойки выше.

Выраженное кровотечение или то, которое возникло в родах, самостоятельно остановиться не может. Оно ведет к формированию геморрагического шока. Его степень зависит от объема кровопотери и утяжеляется у женщин с анемией. Признаки геморрагического шока следующие:

головокружение, помутнение сознания;
общая слабость;
снижение артериального давления;
учащенное сердцебиение;
бледность кожных покровов.

В начальной стадии шока появляется холодный пот, но при значительной кровопотере возникает сухость слизистых оболочек, липкая слюна. Язык обложен белым налетом, бледность дополняется синюшностью. Дыхание поверхностное, частое. Плохой признак – тошнота и появление рвоты. При отсутствии медицинской помощи кровотечение приводит к смерти.

Осложнения беременности

В нижнем сегменте матки кровоснабжение значительно хуже, чем в остальных участках органа.

Чем грозит ребенку недостаточный кровоток:

фето-плацентарная недостаточность;
хроническая гипоксия;
задержка внутриутробного развития.

До конца 2 — начала 3 триместра размеры плода будут соответствовать норме. Позже из-за хронической гипоксии становится заметным отставание в размерах плода, которое диагностируется по длине бедренной кости, объему живота и другим фетометрическим показателям во время УЗИ. Задержка развития плода, которая развивается во 2 триместре, происходит по асимметричному типу. Если выраженный недостаток питания и анемия присоединяются в 3 триместре, то ЗРП развивается по симметричному типу с сохранением пропорций плода.

На протяжении всей беременности сохраняется угроза прерывания. Она проявляется периодическими мажущими выделениями. От анемии, развивающейся у матери, страдает и плод. Это усиливает проявления задержки внутриутробного развития, ведет к нарушению функции внешнего дыхания после родов.

Дети, рожденные от матерей с анемией, хуже переносят период адаптации. Физиологическая желтуха новорожденных, которая является следствием распада фетального гемоглобина, может протекать в тяжелой форме.

Полное предлежание плаценты в сочетании с анемией увеличивает риск развития гипоксической травмы мозга, которая наблюдается у 40% недоношенных новорожденных с низким гемоглобином. Она проявляется следующими изменениями:

кровоизлияние в боковые желудочки мозга;
обструктивная гидроцефалия;
перивентрикулярная лейкомаляция.

Но наиболее тяжелым последствием при беременности становится острая гипоксия, которая возникает при отслойке плаценты. Если женщина находится вне стационара, в большинстве случаев наступает антенатальная гибель плода. У беременной с массивной кровопотерей высокий риск развития ДВС-синдрома.

Кровотечение приводит к острой гипоксии плода

Как рожать с предлежанием плаценты

Роды через естественные родовые пути с полным предлежанием плаценты невозможны. Но есть шанс доносить ребенка до 36-37 недель. Тактика зависит от срока гестации, состояния беременной и наличия кровянистых выделений.

Во 2 триместре, если выделений крови нет, требуется регулярное наблюдение в женской консультации, контроль коагулограммы. В 3 триместре нужна плановая госпитализация в 32-34 недели для наблюдения и пролонгирования вынашивания.

При наличии угрозы прерывания проводится токолитическая терапия, коррекция гемостаза.

Применяются следующие препараты:

магния сульфат, бэта-адреномиметики – для снятия тонуса матки;
спазмолитики;
пентоксифиллин, дипиридамол – в качестве дезагрегантов;
свежезамороженная плазма – для улучшения свертывания крови;
препараты железа – для коррекции анемии.

36-37 недель — это максимальный срок для планового родоразрешения. Если возникает массивная потеря крови, необходима экстренная госпитализация в роддом. В этом случае вне зависимости от срока проводят кесарево сечение.

Операция имеет свои особенности. При смещении части плаценты на переднюю стенку разрез на матке производят корпорпально, чтобы избежать усиления кровопотери. Иногда во время кесарева обнаруживают, что плацента плотно прикреплена. Реже наблюдается истинное приращение. В первом случае возможно отделение плаценты рукой, а приращение разъединить невозможно. Поэтому женщине проводят экстирпацию матки с сохранением придатков.

В послеоперационном периоде необходима коррекция анемии, нарушений свертывания крови и инфекционных осложнений.

В некоторых больницах высокого уровня, где есть сосудистые хирурги, после извлечения плода при кесаревом сечении можно выполнить эмболизацию маточных артерий. Это позволит снизить риск кровопотери и легче отделить плаценту.

Полное предлежание – это патология женщин, часто прибегающих к абортам. Поэтому снизить риск можно, если реже прибегать к такой манипуляции, планировать свои беременности и использовать презерватив для защиты от инфекции.

Читайте в следующей статье: беременность после медикаментозного прерывания беременности

Источник

Предлежание плаценты (ПП) — это неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента над внутренним зевом, частично или полностью перекрывает его и находится ниже предлежащей части плода (т.е. на пути рождающегося плода).

Эпидемиология

Частота ПП составляет 0,2—0,6%.

Материнская смертность при ПП колеблется от 0 до 0,9%. Основная причина смерти — шок и кровотечение. Материнская заболеваемость составляет 23%. Преждевременные роды встречаются в 20% случаев. Перинатальная смертность остается высокой и варьирует от 17 до 26%. Она обусловлена недоношенностью и функциональной незрелостью плода, а также его внутриутробным страданием. Связи гибели плода с числом эпизодов кровотечений на протяжении гестации не выявлено, но имеется четкая зависимость от величины кровопотери.

Классификация

В России используется следующая классификация предлежаний плаценты:

■ центральное предлежание — внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах зева не определяются;

■ боковое предлежание — предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяются рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые;

■ краевое предлежание — нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки;

■ низкое прикрепление плаценты — плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний ее край на 7—8 см не доходит до внутреннего зева.

Зарубежные авторы обычно используют следующую классификацию:

■ полное предлежание плаценты — внутренний зев полностью перекрыт плацентой;

■ частичное предлежание плаценты — внутренний зев частично перекрыт плацентой;

■ краевое предлежание плаценты —

край плаценты располагается у края внутреннего зева;

■ низкое прикрепление плаценты — плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.

Этиология и патогенез

Специфическая причина ПП неизвестна. Основной причиной ПП считают наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки. При этом оплодотворенная яйцеклетка (зигота) не может имплантироваться в измененную слизистую оболочку дна и тела матки и спускается книзу.

К предрасполагающим факторам относятся воспалительные процессы (хронический эндометрит), большое число родов в анамнезе, перенесенные аборты, послеабортные и послеродовые септические заболевания, миома матки, деформация полости матки (рубцы после кесарева сечения и других операций, аномалии развития матки), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона, беременность после стимуляции овуляции, прием наркотиков, пожилой возраст первородящих, дисфункция яичников и коры надпочечников и др.

Предложено несколько теорий, объясняющих механизм развития ПП. Согласно одной из них, ПП возникает вследствие первичной имплантации оплодотворенного яйца в область перешейка — так называемая первичная истмическая плацента. Возможно возникновение и так называемой вторичной истмической плаценты, когда она первично формируется в теле матки, близко к перешейку, а затем распространяется и на перешеек.

Значительно чаще она образуется из так называемой placenta capsularis. При этом сохраняется часть ворсин, расположенных в области decidua capsularis, в результате чего образуется не гладкий хорион, а ветвистый.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина ПП до появления кровотечения крайне скудная. Отмечаются высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое его положение, часто косое или поперечное положение, тазовое предлежание, часто имеются симптомы угрозы прерывания беременности, гипотрофия плода.

Основным клиническим симптомом при ПП является кровотечение. Кровотечение имеет свои особенности: отсутствие болевого синдрома — безболезненное кровотечение, частое повторное возникновение и прогрессирующая анемизация беременной. Маточное кровотечение в случае ПП наиболее часто возникает при сроке беременности 30— 35 недель.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика ПП основывается на клинических данных. Основным симптомом является кровотечение алой кровью.

При подготовке к операции (для кесарева сечения) следует произвести осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал и влагалищное исследование. При осмотре с помощью зеркал обнаруживают кровотечение из цервикального канала. При влагалищном исследовании за внутренним зевом определяют ткань плаценты, шероховатые оболочки.

Для уточнения диагноза используют УЗИ, допплерометрию, магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Часто ПП диагностируют до появления клинической картины по данным УЗИ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику ПП проводят с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом краевого синуса плаценты, разрывом пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении, разрывом матки, эрозией шейки матки.

Клинические рекомендации

Выбор метода терапии при ПП зависит от ряда обстоятельств, в т.ч. от времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах), скорости и величины кровопотери, общего состояния беременной (роженицы), состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки), вида ПП, срока беременности, положения плода и др.

Тактика ведения беременности

Если ПП выявлено при УЗИ в ранние сроки беременности и кровяные выделения отсутствуют, то возможно наблюдение беременной в амбулаторных условиях. При наличии кровяных выделений показано лечение в условиях стационара. Проводят терапию, направленную на снятие возбудимости матки, укрепление сосудистой стенки:

Дротаверин, 2% р-р, в/м 2 мл 3 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений

Магния лактат/пиридоксина гидрохлорид внутрь 2 табл. 2 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений

Этамзилат в/м 2 мл 2—3 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений.

При сроке беременности больше 16 недель возможно назначение токолитиков:

Гексопреналин в/в капельно (со скоростью 0,075—0,3 мкг/мин) 0,005 мг в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 500 мл 5% р-ра декстрозы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 0,5 мг 4—8 р/сут, несколько нед или

Фенотерол в/в капельно (15—20 капель/ мин) 0,5 мг в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 500 мл 5% р-ра декстрозы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 5 мг 4—8 р/сут, несколько нед.

При недоношенной беременности с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома плода показано введение больших доз ГКС:

Дексаметазон в/м 4 мг 2 р/сут, 2—3 сут или внутрь 2 мг 4 р/сут в 1-е сут, затем 2 мг 3 р/сут во

2- е сут, затем 2 мг 2 р/сут на 3- и сут.

Тактика ведения родов (выбор метода родоразрешения)

При центральном, боковом и краевом ПП без кровотечения показано родоразрешение кесаревым сечением в плановом порядке при сроке 37 недель.

При выраженном кровотечении независимо от степени ПП показано родоразрешение кесаревым сечением на любом сроке беременности. Если плацента прикрепляется на передней стенке в области нижнего сегмента матки, то методом выбора является корпоральное кесарево сечение. Поперечный разрез на матке в нижнем сегменте можно использовать в том случае, если плацента локализуется на задней стенке матки.

При краевом ПП можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности; в родах показано раннее вскрытие плодного пузыря.

При низком ПП и в отсутствие кровотечения роды обычно проводят через естественные родовые пути.

При кесаревом сечении по поводу ПП с гемостатической целью показано введение бесцитратной плазмы, при выраженной кровопотере — эритроцитарной массы; кроме того, применяют другие гемостатические средства:

Аминометилбензойная кислота в/в 50—100 мг или в/м 100 мг, затем доза и способ введения подбираются индивидуально по результатам терапии

Апротинин в/в капельно 1 млн КИЕ(Калликреинкининовые ингибиторные единицы) или 700 000. АтрЕ(Антитрипсиновые единицы. 1 АтрЕ = 1,33 КИЕ.), затем 140 000. АтрЕ с интервалом в 1ч (доза зависит от конкретного ЛС), до остановки кровотечения

Кальция глюконат в/м или в/в 5—10 мл 1 р/сут, до остановки кровотечения

Этамзилат в/м 250 мг 3 р/сут до остановки кровотечения.

Терапия в послеоперационном периоде

В раннем послеоперационном периоде для профилактики кровотечения показано введение утеротонических средств:

Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 2 мл, однократно

Окситоцин в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно.

Ввиду значительной опасности развития гнойно-воспалительных заболеваний

в послеоперационном периоде показано введение антибиотиков широкого спектра действия:

Цефазолин в/м 1 г 3—4 р/сут, 5—7 сут или

Цефотаксим в/м 1 г 3—4 р/сут, 5—7 сут.

Оценка эффективности лечения

Лечение эффективно в случае, если удалось остановить кровотечение, а также сохранить жизнь и здоровье матери и плода.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Кровотечение при ПП требует неотложной помощи, все действия необходимо производить быстро и четко.

При позднем начале лечения и проведении неадекватной гемостатической и кровезамещающей терапии велика опасность развития ДВС-синдрома, что увеличивает опасность для жизни матери и плода.

Ошибки и необоснованные назначения

Наиболее часто встречается неадекватная гемостатическая и кровезамещающая терапия.

Прогноз

Прогноз зависит от срока беременности и своевременности оказания помощи.

При проведении кесарева сечения у женщин с ПП отмечается повышенная кровопотеря.

Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области нижнего сегмента матки часто возникает плотное прикрепление, а иногда и истинное приращение предлежащей плаценты.

У женщин с истинным приращением плаценты показано удаление матки.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Опубликовал Константин Моканов

Источник