История болезни при остром ларингите
Æàëîáû íà âûñîêóþ òåìïåðàòóðó, ëàþùèé êàøåëü, íàñìîðê, îòêàç îò åäû. Äèíàìèêà ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ. Îñèïëîñòü ãîëîñà, çàòðóäíåííûé âäîõ ñî ñâèñòîì. Ãèïåðýìèðîâàííîñòü ñëèçèñòàÿ çåâà. Ëå÷åíèå îñòðîé ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíîé èíôåêöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ : 5 èþëÿ 06:35
Äàòà è âðåìÿ âûïèñêè 10 èþëÿ 15:30
Îòäåëåíèå: äåòñêîå ïàëàòà: èçîëÿòîð ¹1
Ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå: äåòñêîå 11:15
Ïðîâåäåíî êîéêî-äíåé: 6
Ãðóïïà êðîâè II Ðåçóñ—ïðèíàäëåæíîñòü: ïîëîæèòåëüíûé
Ïîáî÷íîå äåéñòâèå ëåêàðñòâ: ñî ñëîâ ìàòåðè íà óðñîëüôàê ñûïü
1. Ôàìèëèÿ, Èìÿ, Îò÷åñòâî:
2. Ïîë Ìóæñêîé 3. Âîçðàñò 8 ìåñÿöåâ
4. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà:
5. Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: äîñòàâëåí áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè.
6. Íàïðàâëåí â ñòàöèîíàð ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì: äà. íåò
÷åðåç 1 ÷àñ ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, ïîëó÷åíèÿ òðàâìû;
ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïëàíîâîì ïîðÿäêå (ïîä÷åðêíóòü)
7. Âðà÷åáíûé äèàãíîç: Îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ II ñòåïåíè òÿæåñòè, îñòðûé ëàðèíãèò.
II. Æàëîáû áîëüíîãî
Ñî ñëîâ ìàòåðè æàëîáû íà âûñîêóþ òåìïåðàòóðó, ëàþùèé êàøåëü, íàñìîðê, îòêàç îò åäû.
III. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)
Çàáîëåë îñòðî, êîãäà íî÷üþ 5.06.13 ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà 38,5, ïîÿâèëàñü îñèïëîñòü ãîëîñà, ëàþùèé êàøåëü, ïðîïàë àïïåòèò, îòìå÷àëñÿ íàñìîðê. Äëÿ ñíèæåíèÿ òåìïåðàòóðû äàëè äåòñêèé ïàðàöåòàìîë 5 ml, ïîñëå ÷åãî òåìïåðàòóðà ñíèçèëàñü äî 37,5.  5:30 óòðà òåìïåðàòóðà ïîäíÿëàñü äî 39,5 Ñ. Âûçâàëè ñêîðóþ ïîìîùü. Áûëî ââåäåíî 0,2 ìë ðåâàëãèíà âíóòðèìûøå÷íî òåìïåðàòóðà îñòàâàëàñü ïðåæíåé. Áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ñòàöèîíàð.
IV. Àíàìíåç æèçíè (anamnesis vitae)
Ìàëü÷èê îò ïåðâîé áåðåìåííîñòè, ïåðâûõ ðîäîâ. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà ñ óãðîçîé âûêèäûøà. Ïèòàíèå ìàòåðè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ïîëíîöåííîå, ñáàëàíñèðîâàííîå, âèòàìèí D ïîëó÷àë â êîìïëåêñå Vitrum Prenatal. Ðîäû ñðî÷íûå, â 38,5 íåä. Ìàññà ðåáåíêà ïðè ðîæäåíèè 3502ã, äëèíà òåëà 52ñì., îöåíêà ïî øêàëå 8 Àïãàð áàëëîâ. Çàêðè÷àë ñðàçó. Ïðèëîæåí ê ãðóäè ÷åðåç 3 ÷àñà, ñîñàë àêòèâíî. Ïóïîâèííûé îñòàòîê îòïàë íà 3 ñóòêè. Ïóïî÷íàÿ ðàíêà ýïèòåëèçèðîâàëàñü áûñòðî, êðîâîòî÷èâîñòè, íàãíîåíèé íå îòìå÷àëîñü. Âûïèñàí èç ðîäèëüíîãî äîìà íà 5 ñóòêè ñ ìàññîé òåëà 3400ã.
Âñêàðìëèâàíèå ðåáåíêà.
Åñòåñòâåííîå âñêàðìëèâàíèå. Ðåæèì êîðìëåíèÿ ïðàâèëüíûé, ïî òðåáîâàíèþ. Ïðèêîðì ñ 4,5 ìåñÿöåâ. Â äàííûé ìîìåíò ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå, äîìàøíåå.
Äèíàìèêà ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ:
Ãîëîâó äåðæèò ñ 2-õ ìåñÿöåâ. Ãóëåíèå ïðèìåðíî ñ 2 ìåñÿöåâ. Ñèäèò ñ 4-õ ìåñÿöåâ. Ïîëçàåò ñ 8 ìåñÿöåâ. Çóáû ïðîðåçàëèñü â 6,5 ìåñ. Íà íàñòîÿùèé ìîìåíò ðîñò 74 ñì, âåñ 9900 êã. Ôèçè÷åñêîå è ïñèõîìîòîðíîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíûì íîðìàì.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ:
Ôèçèîëîãè÷åñêàÿ æåëòóõà íîâîðîæäåííûõ. Êîðüþ, ñêàðëàòèíîé, äèôòåðèåé, âåòðÿíîé îñïîé, êîêëþøåì, ýïèäåìè÷åñêèì ïàðîòèòîì, êðàñíóõîé íå áîëåë.
Ïðèâèâêè:
ÁÖÆ è ïåðâàÿ âàêöèíàöèÿ ãåïàòèòà ñäåëàíû â ðîääîìå. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè ïðîâåäåíû ñîîòâåòñòâåííî êàëåíäàðþ. Ïîñëåäíÿÿ ïðèâèâêà â 6.5 ìåñ.(3 âàêöèíàöèÿ ÀÊÄÑ,3 âàêöèíàöèÿ ïîëèîìèåëèòà è 2 âàêöèíàöèÿ ãåïàòèòà), îáùèõ è ìåñòíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé è îñëîæíåíèé íà ïðèâèâêè íå áûëî. Íà äèñïàíñåðíîì ó÷¸òå íå ñòîèò.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç:
Îòìå÷àëàñü àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ â âèäå ñûïè íà òàá. Óðñîëüôàê.
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ è ñâåäåíèÿ î ðîäèòåëÿõ.
Ìàòü 21 ãîä, ñòóäåíòêà. Îòåö 27 ëåò, êóðèò ñ 20 ëåò ïî 0,5 ïà÷êè ñèãàðåò â äåíü. Íàñëåäñòâåííûõ, õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó ðîäñòâåííèêîâ íåò. Àëêîãîëèçìà, òóáåðêóëåçà, ñèôèëèñà â ñåìüå íåò. Æèâóò â 3-õ êîìíàòíîé áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå, ó ðåáåíêà èìååòñÿ îòäåëüíàÿ êðîâàòêà.
Ýïèäàíàìíåç:
Êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëî. Âîäó, ìîëîêî êèïÿòÿò âñåãäà, ïåðåáîåâ ñ âîäîñíàáæåíèåì íå áûëî. Çà ïðåäåëû ãîðîäà íå âûåçæàëè. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ íåò. Ñûðîå ìÿñî, ðûáó â ïèùó íå óïîòðåáëÿþò.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç:
Íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé íåò.
V. Îáùèé îñìîòð (inspectio)
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ðîñò -74 ñì, âåñ 9900 êã. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå.
Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà, êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà.
Êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííî âëàæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, òåïëàÿ, ÷èñòàÿ. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Òåìïåðàòóðíàÿ, áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû. Ñèìïòîìû ùèïêà è æãóòà îòðèöàòåëüíûå. Ïîäêîæíàÿ ñîñóäèñòàÿ ñåòü íå âûðàæåíà. Ðîñò âîëîñ íà ãîëîâå ïðàâèëüíûé, âîëîñû ðóñûå, ìÿãêèå. Íîãòè áåç èçìåíåíèé. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ìèíäàëèí, íåáíûõ äóæåê, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàíà. Íåáíûå ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, áåç ãíîéíûõ ïðîáîê. Êîíúþíêòèâà âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà õîðîøî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òóðãîð ñîõðàíåí. Îòåêîâ è óïëîòíåíèé íåò. Ïàëüïèðóþòñÿ åäèíè÷íûå ïîä÷åëþñòíûå è ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû 1-2 ñòåïåíè, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, áåçáîëåçíåííûå, 0,5*0,5ñì. Îñòàëüíûå ãðóïïû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà íîðìàëüíî. Ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû óïðóãèå, áåçáîëåçíåííûå. Òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, ñèëà äîñòàòî÷íàÿ. Ðåáåíîê ðàçâèò ïðîïîðöèîíàëüíî. Ãîëîâà îêðóãëîé ôîðìû, îêðóæíîñòü ãîëîâû 44ñì, äåôîðìàöèé, ðàçìÿã÷åíèÿ çàòûëî÷íîé ÷àñòè íå âûÿâëÿåòñÿ. Áîëüøîé ðîäíè÷îê íå âûáóõàåò, 0.5*0.5 ñì. Çóáíàÿ ôîðìóëà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
0 0 0 0 | 1 0 0 0 |
0 0 0 2 | 1 0 0 0 |
âèðóñíûé èíôåêöèÿ êàøåëü òåìïåðàòóðà
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ; ðàõèòè÷åñêèå ÷åòêè, Ãàðèññîíîâà áîðîçäà íå âûÿâëÿþòñÿ. Äåôîðìàöèé êîíå÷íîñòåé íå âûÿâëåíî. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, äâèæåíèå â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. Êîæà íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíà.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî, â íîñîâûõ õîäàõ ñëèçü, ñëèçèñòàÿ çåâà ÿðêî ãèïåðåìèðîâàíà, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Íåáíûå ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íàëåòîâ íåò. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. ×àñòîòà äûõàíèÿ 30 â ìèíóòó, ðèòì ïðàâèëüíûé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè îáû÷íàÿ. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 30 â’, ðèòì ïðàâèëüíûé, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Îòìå÷àåòñÿ èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà.  àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû (êðûëüÿ íîñà). Îòìå÷àåòñÿ ëàþùèé êàøåëü. Ïàëüïàöèÿ: ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíà, áîëåçíåííîñòü ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ îòñóòñòâóåò, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå æåñòêîå, õðèïîâ íåò. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû îòñóòñòâóåò.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íîé îáëàñòè âèäèìûõ âûïÿ÷èâàíèé è ïóëüñàöèé íå âûÿâëåíî. Ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ øåè, âèñî÷íûõ àðòåðèé, àðòåðèé êîíå÷íîñòåé, â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íå âèçóàëèçèðóåòñÿ
Ïàëüïàöèÿ: ïóëüñ íà ëó÷åâîé àðòåðèè 120 óä/ìèí., óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, ðèòìè÷íûé, âåëè÷èíà è ôîðìà ïóëüñà íå èçìåíåíû. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íå óñèëåí, îáëàñòü òîë÷êà íå ðàñøèðåíà.
Ïåðêóññèÿ: îòíîñèòåëüíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü-
ïðàâàÿ ãðàíèöà- 4 ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
âåðõíÿÿ ãðàíèöà- âåðõíèé êðàé 3 ðåáðà ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
ëåâàÿ ãðàíèöà- 5 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Àóñêóëüòàöèÿ: âî âñåõ òî÷êàõ âûñëóøèâàíèÿ òîíû ÿñíûå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ.
ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ñ áåëîâàòûì íàëåòîì, ñîñî÷êè ðàçâèòû õîðîøî, òðåùèí, ÿçâ, îòïå÷àòêîâ çóáîâ è äåâèàöèé íåò. Äåñíû ðîçîâîãî öâåòà, áåç êðîâîòî÷èâîñòè è ÿçâ. Ñëþííûå æåëåçû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, êîæà â îáëàñòè æåëåç íå èçìåíåíà, áîëè ïðè æåâàíèè è îòêðûâàíèè ðòà íåò. Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò, âûïÿ÷èâàíèé, çàïàäàíèé íåò. Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà îòñóòñòâóþò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ øóìû ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé áîêîâîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ìÿãêîýëàñòè÷åñêîãî òÿæà, äèàìåòðîì îêîëî 1 ñì, îíà áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò, ëåãêî ñìåùàåòñÿ.  ïðàâîé áîêîâîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå öèëèíäðà íåñêîëüêî ðàñøèðåííîãî êíèçó, äèàìåòðîì îêîëî 1,5 ñì; îíà áåçáîëåçíåííà, óð÷èò ïðè íàäàâëèâàíèè, ëåãêî ñìåùàåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè îñòðûé, íà 1,5 ñì âûñòóïàåò èç ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè. Îí áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ.
Ñòóë 1 ðàç â äåíü, îôîðìëåííûé, îáû÷íîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå êîæíûõ ïîêðîâîâ áëåäíîñòè, îòåêîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïðîåêöèè õîäà ìî÷åòî÷íèêîâ, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áîëåçíåííîñòè íåò. Ïðè ïåðêóññèè äíî ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðåäóöèðîâàííûé ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå 10-12 ðàç â ñóòêè, áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå. Ìî÷à ñâåòëî-æåëòàÿ, ïðîçðà÷íàÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå âûøå ñðåäíåãî, äèñãàðìîíè÷íîå, ïðîïîðöèîíàëüíîå. Êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ïèãìåíòàöèè íå îòìå÷àåòñÿ. Âîëîñû íà ãîëîâå ìÿãêèå, ãóñòûå. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî ïî âñåìó òåëó. Ýêçîôòàëüìà, áëåñêà â ãëàçàõ, òðåìîðà âåê íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà îòðèöàòåëüíûå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ñîí ðåàêöèÿ íà îêðóæàþùèõ àäåêâàòíàÿ. Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ íå âûÿâëåíî. Êîæíûå (áðþøíûå) è ñóõîæèëüíûå (êîëåííûé, àõèëëîâ) ðåôëåêñû â íîðìå. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé, ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 7 ñåêóíä, íåñòîéêèé. Ïîòëèâîñòè íåò. Ïðè âíåøíåì îñìîòðå ãëàç è óøåé ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
VI. Ïðåäâàðèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ (íà îñèïëîñòü ãîëîñà, ãðóáûé, ëàþùèé êàøåëü, çàòðóäí¸ííûé âäîõ ñî ñâèñòîì ïðè áåñïîêîéñòâå, òåìïåðàòóðó 37,5 Ñ); íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (çàáîëåë îñòðî, óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ â íî÷íîå âðåìÿ); íà îñíîâàíèè àíàìíåçà æèçíè (íåáëàãîïðèÿòíûé àëëåðãè÷åñêèé, ñåìåéíûé àíàìíåç); äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: â íîñîâûõ õîäàõ ñëèçü, ñëèçèñòàÿ çåâà ÿðêî ãèïåðýìèðîâàíà; îòìå÷àåòñÿ èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà; àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû; ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ë¸ãêèõ -äûõàíèå æåñòêîå, õðèïîâ íåò, ïðè ëàðèíãîñêîïèè -ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãîðòàíè ãèïåðåìèðîâàíà, îò¸÷íà. Ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñòðûé ëàðèíãèò.
VII. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. ÁÀÊ
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
4. Êàë íà ÿ/ã
5. Ìàçîê èç çåâà íîñà äëÿ èñêëþ÷åíèÿ äèôòåðèè
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ.
1). ÎÀÊ îò 5.06.13
Hb 131 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4,8*10^12/ë
Ëåéêîöèòû 9*10^9/ë
íåéòðîôèëû 31%
ìîíîöèòû 10%
ëèìôîöèòû 58%
ýîçèíîôèëû 1%
áàçîôèëû —
ÑÎÝ — 10 ìì/÷àñ
2). Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 5.06.13
Áåëîê 69 ã/ë
Àëüáóìèíû 45 ã/ë
Ìî÷åâèíà 5,8ã/ë
Áèëèðóáèí 8,7 ìêìîëü/ë
Êàëèé 4,9 ììîëü/ë
Íàòðèé 135 ììîëü/ë
Êàëüöèé 2,6 ììîëü/ë
3). Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 5.06.13
Êîëè÷åñòâî 100 ìë
Öâåò -ñîëîìåííî æ¸ëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü- ïðîçðà÷íàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1015
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Áåëîê 0 ã/ë
Ëåéêîöèòû 0-1 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû 0
Öèëèíäðû 0
4). Êàë íà ÿéöà ãëèñò.
ßéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû.
5). Ìàçîê èç çåâà, ãîðòàíè, íîñà íà áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Êîðèíåáàêòåðèè äèôòåðèè íå îáíàðóæåíû.
VIII.
IX. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ
1. Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü.
2. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî
3. Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë 0,9 % NaCl
4. Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü.
5. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü
6. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü.
X. Äíåâíèê
Äàòà | Òåêñò äíåâíèêà | Íàçíà÷åíèÿ |
05.06 | Æàëîáû íà íàñìîðê, òåìïåðàòóðó 38,4. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. |
06.06 | Æàëîáû íà íàñìîðê, òåìïåðàòóðó 37,3. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. |
07.06 | Æàëîáû íà íàñìîðê, æèäêèé ñòóë. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü. |
08.06 | Æàëîáû íà íàñìîðê, æèäêèé ñòóë. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü. |
09.06. | Æàëîá íåò. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü. |
10.06 | Æàëîáû íà íàñìîðê, æèäêèé ñòóë. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îòåêîâ íåò. | Sol. Amikacin 7,5 ìã â/ì 2 ðàçà â äåíü. Sup. Viferon 1500 ÌÅ 2 ðàçà â äåíü ðåêòàëüíî Èíãîëÿöèè ÷åðåç íåáóëàéçåð sol. Pulmicort 125ìêã c 2 ìë NaCl Sol. Nasivin 0,01 % ïî 1 êàï. â êàæäûé íîñîâîé ïðîõîä 3 ðàçà â äåíü. Smecta 3 ã ïî 1/4 ïàêåòèêà 3 ðàçà â äåíü. Sol. Hylak® forte 25 êàï. 3 ðàçà â äåíü. |
XI. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Ïðèçíàê | Îñòðûé ëàðèíãèò. | Àëëåðãè÷åñêèé îòåê ãîðòàíè | Èíîðîäíîå òåëî | Äèôòåðèÿ |
Ýòèîëîãèÿ | Ãðèïï, ïàðàãðèïï, àäåíîâèðóñû. | Àíàôèëàêòè÷åñêèå àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè | Ìåëêèå ïðåäìåòû | Äèôòåðèéíàÿ ïàëî÷êà (ïàëî÷êà ˸ôôëåðà) |
Âîçðàñò | Ó äåòåé äî 3-õ ëåòíåãî âîçðàñòà. | Ëþáîé | Ëþáîé, íî îáû÷íî 1-5 ëåò | Ëþáîé, íî ÷àùå 1-5 ëåò, òàêæå ì.á. è ñðåäè äåòåé ñòàðøåãî âîçðàñòà. |
Íà÷àëî | ×àùå îñòðîå (îäíîâðåìåííî èëè íà ôîíå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ ÎÐÂÈ) èëè ïîñòåïåííîå íàðàñòàíèå çà 2 -5 äíåé | Îñòðîå çà íåñêîëüêî ÷àñîâ èëè ìèíóò. | Âíåçàïíîå | Ïîñòåïåííîå, ñ íåáîëüøèì ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà, àíîðåêñèåé, âÿëîñòüþ, íåäîìîãàíèåì, ôàðèíãèòîì, ïë¸íêàìè â çåâå |
Êëèíèêà | Îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû: èçìåíåíèå ãîëîñà, ãðóáûé «ëàþùèé» êàøåëü, çàòðóäíåííîå äûõàíèå. Òàêæå íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. | Ïåðâûå ñèìïòîìû íà÷èíàþùåãîñÿ àíàôèëàêòè÷åñêîãî øîêà — áåñïîêîéñòâî, ÷óâñòâî ñòðàõà, ïóëüñèðóþùàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, îíåìåíèå ãóá è ëèöà, ãîëîâîêðóæåíèå, øóì â óøàõ, õîëîäíûé ïîò, ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ. | Îùóùåíèå ÷åãî-òî ïîñòîðîííåãî â ãîðëå; áîëü è çàòðóäíåíèå ïðè ãëîòàíèè; ïîâûøåíèå ñëþíîîòäåëåíèÿ. Èíîðîäíûå òåëà ãîðòàíè âûçûâàþò ðåçêî âûðàæåííûå ïðèñòóïû ðåôëåêòîðíîãî êàøëÿ, áîëü â îáëàñòè ãîðòàíè, îõðèïëîñòü âïëîòü äî àôîíèè (îòñóòñòâèÿ ãîëîñà), íàðóøåíèå äûõàíèÿ. |  çàâèñèìîñòè îò âõîäíûõ âîðîò ðàçëè÷àþò äèôòåðèþ ðîòîãëîòêè, íîñà, ãëàç, ãîðòàíè, ïîëîâûõ îðãàíîâ, êîæè. Äèôòåðèÿ ðîòîãëîòêè: õàðàêòåðèçóåòñÿ êàøëåì, íåáîëüøîé îõðèïëîñòüþ è ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû äî 37,5 — 38° Ñ. Ïîñòåïåííî êàøåëü óñèëèâàåòñÿ, ïðèîáðåòàåò ëàþùèé õàðàêòåð, ãîëîñ ñòàíîâèòñÿ ñèïëûì, è íàñòóïàåò àôîíèÿ. Íà ìèíäàëèíàõ íàëåòû ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì |
Äèàãíîñòèêà | Âçÿòèå ìàçêà èç çåâà è íîñà íà BL äëÿ èñêëþ÷åíèÿ äèôòåðèè, ëàðèíãîñêîïèÿ. | Äèàãíîñòèêà ïðè âíåçàïíîì ïàäåíèè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, êîãäà ïðîÿâëåíèÿ àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè îòñóòñòâóþò, âåñüìà òðóäíà. | Îòîðèíîëàðèíãîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå. Ïðè ïîïàäàíèè ìåòàëëè÷åñêèõ ïðåäìåòîâ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. | Âçÿòèå ìàçêà èç çåâà è íîñà íà BL, Ñåðîëîãè÷åñêèé ìåòîä ÐÍÃÀ. |
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Острая респираторно-вирусная инфекция II степени тяжести, острый ларингит
I. Паспортная часть
Дата и время поступления : 5 июля 06:35
Дата и время выписки 10 июля 15:30
Отделение: детское палата: изолятор №1
Переведен в отделение: детское 11:15
Проведено койко-дней: 6
Группа крови II Резус-принадлежность: положительный
Побочное действие лекарств: со слов матери на урсольфак сыпь
. Фамилия, Имя, Отчество:
. Пол Мужской 3. Возраст 8 месяцев
. Постоянное место жительства:
. Кем направлен больной: доставлен бригадой скорой помощи.
. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да. нет
через 1 час после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
. Врачебный диагноз: Острая респираторно-вирусная инфекция II степени тяжести, острый ларингит.
. Жалобы больного
Со слов матери жалобы на высокую температуру, лающий кашель, насморк, отказ от еды.
III.Анамнез заболевания (anamnesis morbi)
Заболел остро, когда ночью 5.06.13 поднялась температура 38,5, появилась осиплость голоса, лающий кашель, пропал аппетит, отмечался насморк. Для снижения температуры дали детский парацетамол 5 ml, после чего температура снизилась до 37,5. В 5:30 утра температура поднялась до 39,5 С. Вызвали скорую помощь. Было введено 0,2 мл ревалгина внутримышечно температура оставалась прежней. Был госпитализирован в стационар.
IV.Анамнез жизни (anamnesis vitae)
Мальчик от первой беременности, первых родов. Беременность протекала с угрозой выкидыша. Питание матери во время беременности полноценное, сбалансированное, витамин D получал в комплексе Vitrum Prenatal. Роды срочные, в 38,5 нед. Масса ребенка при рождении 3502г, длина тела 52см., оценка по шкале 8 Апгар баллов. Закричал сразу. Приложен к груди через 3 часа, сосал активно. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось. Выписан из родильного дома на 5 сутки с массой тела 3400г.
Вскармливание ребенка.
Естественное вскармливание. Режим кормления правильный, по требованию. Прикорм с 4,5 месяцев. В данный момент питание полноценное, регулярное, домашнее.
Динамика физического и психомоторного развития:
Голову держит с 2-х месяцев. Гуление примерно с 2 месяцев. Сидит с 4-х месяцев. Ползает с 8 месяцев. Зубы прорезались в 6,5 мес. На настоящий момент рост 74 см, вес 9900 кг. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам.
Перенесённые заболевания:
Физиологическая желтуха новорожденных. Корью, скарлатиной, дифтерией, ветряной оспой, коклюшем, эпидемическим паротитом, краснухой не болел.
Прививки:
БЦЖ и первая вакцинация гепатита сделаны в роддоме. Профилактические прививки проведены соответственно календарю. Последняя прививка в 6.5 мес.(3 вакцинация АКДС,3 вакцинация полиомиелита и 2 вакцинация гепатита), общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было. На диспансерном учёте не стоит.
Аллергический анамнез:
Отмечалась аллергическая реакция в виде сыпи на таб. Урсольфак.
Материально-бытовые условия и сведения о родителях.
Мать 21 год, студентка. Отец 27 лет, курит с 20 лет по 0,5 пачки сигарет в день. Наследственных, хронических заболеваний у родственников нет. Алкоголизма, туберкулеза, сифилиса в семье нет. Живут в 3-х комнатной благоустроенной квартире, у ребенка имеется отдельная кроватка.
Эпиданамнез:
Контакта с инфекционными больными не было. Воду, молоко кипятят всегда, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. Домашних животных нет. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.
Наследственный анамнез:
Наследственных заболеваний нет.
V.Общий осмотр (inspectio)
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Рост -74 см, вес 9900 кг. Телосложение правильное.
Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система.
Кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая, чистая. Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Температурная, болевая, тактильная чувствительность сохранены. Симптомы щипка и жгута отрицательные. Подкожная сосудистая сеть не выражена. Рост волос на голове правильный, волосы русые, мягкие. Ногти без изменений. Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, без гнойных пробок. Конъюнктива влажная, чистая. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Тургор сохранен. Отеков и уплотнений нет. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфоузлы 1-2 степени, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные, 0,5*0,5см. Остальные группы не пальпируются.
Мышечная система
Мускулатура развита нормально. При пальпации мышцы упругие, безболезненные. Тонус мышц сохранен, сила достаточная. Ребенок развит пропорционально. Голова округлой формы, окружность головы 44см, деформаций, размягчения затылочной части не выявляется. Большой родничок не выбухает, 0.5*0.5 см. Зубная формула соответствует возрасту.
0 0 0 01 0 0 00 0 0 21 0 0 0вирусный инфекция кашель температура
Грудная клетка нормостеническая; рахитические четки, Гариссонова борозда не выявляются. Деформаций конечностей не выявлено. Конфигурация суставов не изменена, движение в них в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами не изменена.
Органы дыхания
Носовое дыхание затруднено, в носовых ходах слизь, слизистая зева ярко гиперемирована, влажная, чистая. Небные миндалины не увеличены, налетов нет. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания 30 в минуту, ритм правильный. Форма грудной клетки обычная. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 30 в, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Отмечается инспираторная одышка. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы (крылья носа). Отмечается лающий кашель. Пальпация: эластичность грудной клетки не изменена, болезненность межрёберных промежутков отсутствует, голосовое дрожание не изменено. Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких в симметричных участках ясный лёгочный звук. Аускультация: дыхание жесткое, хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует.
Система кровообращения
При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не выявлено. Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области не визуализируется
Пальпация: пульс на лучевой артерии 120 уд/мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный, величина и форма пульса не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, не усилен, область толчка не расширена.
Перкуссия: относительная сердечная тупость-
правая граница- 4 межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;
верхняя граница- верхний край 3 ребра у левого края грудины;
левая граница- 5 межреберье по среднеключичной линии.
Аускультация: во всех точках выслушивания тоны ясные, побочных шумов не выслушивается.
Система пищеварения.
Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет. Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западаний нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания и расхождение прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации выслушиваются шумы перистальтики кишечника. При глубокой пальпации в левой боковой области пальпируется сигмовидная кишка в виде мягкоэластического тяжа, диаметром около 1 см, она безболезненна, не урчит, легко смещается. В правой боковой области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра несколько расширенного книзу, диаметром около 1,5 см; она безболезненна, урчит при надавливании, легко смещается. При пальпации край печени острый, на 1,5 см выступает из под края рёберной дуги. Он безболезненный, мягкоэластической консистенции, поверхность ровная, гладкая.
Стул 1 раз в день, оформленный, обычного цвета, без патологических примесей. Селезенка не увеличена.
Мочевыделительная система
При осмотре кожных покровов бледности, отеков не отмечается. Почки не пальпируются. При пальпации проекции хода мочеточников, мочевого пузыря болезненности нет. При перкуссии дно мочевого пузыря не определяется. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 10-12 раз в сутки, безболезненное, свободное. Моча светло-желтая, прозрачная.
Эндокринная система
Физическое развитие выше среднего, дисгармоничное, пропорциональное. Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, пигментации не отмечается. Волосы на голове мягкие, густые. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно по всему телу. Экзофтальма, блеска в глазах, тремора век не выявлено. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.
Нервная система.
Сознание ясное, сон реакция на окружающих адекватная. Настроение спокойное, положение активное, психическое развитие соответствует возрасту. Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахиллов) рефлексы в норме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 7 секунд, нестойкий. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологических изменений не выявлено.
VI.Предварительный клинический диагноз
На основании жалоб на момент поступления (на осиплость голоса, грубый, лающий кашель, затруднённый вдох со свистом при беспокойстве, температуру 37,5 °С); на основании анамнеза заболевания (заболел остро, ухудшение состояния в ночное время); на основании анамнеза жизни (неблагоприятный аллергический, семейный анамнез); данных объективного осмотра: в носовых ходах слизь, слизистая зева ярко гиперэмирована; отмечается инспираторная одышка; акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы; при аускультации над всей поверхностью лёгких -дыхание жесткое, хрипов нет, при ларингоскопии -слизистая оболочка гортани гиперемирована, отёчна. Можно поставить диагноз: острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести, острый ларингит.
VII.План обследования
.Общий анализ крови
.БАК
.Кал на я/г
.Мазок из зева носа для исключения дифтерии
Результаты лабораторного исследования.
). ОАК от 5.06.13
Hb 131 г/л
Эритроциты 4,8*10^12/л
Лейкоциты 9*10^9/л
нейтрофилы 31%
моноциты 10%
лимфоциты 58%
эозинофилы 1%
базофилы —
СОЭ — 10 мм/час
). Биохимический анализ крови от 5.06.13
Белок 69 г/л
Альбумины 45 г/л
Мочевина 5,8г/л
Билирубин 8,7 мкмоль/л
Калий 4,9 ммоль/л
Натрий 135 ммоль/л
Кальций 2,6 ммоль/л
). Общий анализ мочи от 5.06.13
Количество 100 мл
Цвет -соломенно жёлтый
Прозрачность- прозрачная
Относительная плотность 1015
Реакция кислая
Белок 0 г/л
Лейкоциты 0-1 в поле зрения
Эритроциты 0
Цилиндры 0
). Кал на яйца глист.
Яйца глист не обнаружены.
). Мазок из зева, гортани, носа на бактериологическое исследование.
Коринебактерии дифтерии не обнаружены.
VIII.
IX.Принципы лечения
1.Sol. Amikacin 7,5 мг в/м 2 раза в день.
2.Sup. Viferon 1500 МЕ 2 раза в день ректально
.Инголяции через небулайзер sol. Pulmicort 125мкг c 2 мл 0,9 % NaCl
4.Sol. Nasivin 0,01 % по 1 кап. в каждый носовой проход 3 раза в день.
.Smecta 3 г по 1/4 пакетика 3 раза в день
. Sol. Hylak® forte 25 кап. 3 раза в день.
X.Дневник
ДатаТекст дневникаНазначения05.06Жалобы на насморк, температуру 38,4. Состояние удовлетворительное. Отеков нет.Sol. Amikacin 7,5 мг в/м 2 раза в день. Sup. Viferon 1500 МЕ 2 раза в день ректально Инголяции через небулайзер sol. Pulmicort 125мкг c 2 мл NaCl Sol. Nasivin 0,01 % по 1 кап. в каждый носовой проход 3 раза в день.06.06Жалобы на насморк, температуру 37,3. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.Sol. Amikacin 7,5 мг в/м 2 раза в день. Sup. Viferon 1500 МЕ 2 раза в день ректально Инголяции через небулайзер sol. Pulmicort 125мкг c 2 мл NaCl Sol. Nasivin 0,01 % по 1 кап. в каждый носовой проход 3 раза в день.07.06Жалобы на насморк, жидкий стул. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.Sol. Amikacin 7,5 мг в/м 2 раза в день. Sup. Viferon 1500 МЕ 2 раза в день ректально Инголяции через небулайзер sol. Pulmicort 125мкг c 2 мл NaCl Sol. Nasivin 0,01 % по 1 кап. в каждый носовой проход 3 раза в день. Smecta 3 г по 1/4 пакетика 3 раза в день. Sol. Hylak® forte 25 кап. 3 раза в день.08.06Жалобы на насморк, жидкий стул. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.Sol. Amikacin 7,5 мг в/м 2 раза в день. Sup. Viferon 1500 МЕ 2 раза в день ректально Инголяции через небулайзер sol. Pulmicort 125мкг c 2 мл NaCl Sol. Nasivin 0,01 % по 1 кап. в каждый носовой проход 3 раза в день. Smecta 3 г по 1/4 пакетика 3 раза в день. Sol. Hylak® forte 25 кап. 3 раза в день.09.06.Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.Sol. Amikacin 7,5 мг в/м 2 раза в день. Sup. Viferon 1500 МЕ 2 раза в день ректально Инголяции через небулайзер sol. Pulmicort 125мкг c 2 мл NaCl Sol. Nasivin 0,01 % по 1 кап. в каждый носовой проход 3 раза в день. Smecta 3 г по 1/4 пакетика 3 раза в день. Sol. Hylak® forte 25 кап. 3 раза в день.10.06Жалобы на насморк, жидкий стул. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.Sol. Amikacin 7,5 мг в/м 2 раза в день. Sup. Viferon 1500 МЕ 2 раза в день ректально Инголяции через небулайзер sol. Pulmicort 125мкг c 2 мл NaCl Sol. Nasivin 0,01 % по 1 кап. в каждый носовой проход 3 раза в день. Smecta 3 г по 1/4 пакетика 3 раза в день. Sol. Hylak® forte 25 кап. 3 раза в день.
XI.Дифференциальная диагностика
ПризнакОстрый ларингит.Аллергический отек гортаниИнородное телоДифтерияЭтиологияГрипп, парагрипп, аденовирусы.Анафилактические аллергические реакцииМелкие предметыДифтерийная палочка (палочка Лёффлера)ВозрастУ детей до 3-х летнего возраста.ЛюбойЛюбой, но обычно 1-5 летЛюбой, но чаще 1-5 лет, также м.б. и среди детей старшего возраста.НачалоЧаще острое (одновременно или на фоне нескольких часов ОРВИ) или постепенное нарастание за 2 -5 днейОстрое за несколько часов или минут.ВнезапноеПостепенное, с небольшим повышением температуры тела, анорексией, вялостью, недомоганием, фарингитом, плёнками в зевеКлиникаОсновные клинические симптомы: изменение голоса, грубый «лающий» кашель, затрудненное дыхание. Также наблюдается повышение температуры.Первые симптомы начинающегося анафилактического шока — беспокойство, чувство страха, пульсирующая головная боль, онемение губ и лица, головокружение, шум в ушах, холодный пот, потеря сознания.Ощущение чего-то постороннего в горле; боль и затруднение при глотании; повышение слюноотделения. Инородные тела гортани вызывают резко выраженные приступы рефлекторного кашля, боль в области гортани <https://www.clinic-lor.ru/index.php/gorlo/101-bol-gorlo>, охриплость вплоть до афонии (отсутствия голоса), нарушение дыхания <https://www.clinic-lor.ru/index.php/gorlo/243-narushenie-dyhaniya>.В зависимости от входных ворот различают дифтерию ротоглотки, носа, глаз, гортани, половых органов, кожи. Дифтерия ротоглотки: характеризуется кашлем, небольшой охриплостью и повышением температуры до 37,5 — 38° С. Постепенно кашель усиливается, приобретает лающий характер, голос становится сиплым, и наступает афония. На миндалинах налеты серого цвета с перламутровым оттенкомДиагностикаВзятие мазка из зева и носа на BL для исключения дифтерии, ларингоскопия.Диагностика при внезапном падении артериального давления, потерей сознания, когда проявления аллергической реакции отсутствуют, весьма трудна.Оториноларингологическое обследование. При попадании металлических предметов рентгенологического исследования.Взятие мазка из зева и носа на BL, Серологический метод РНГА.
Источник
