История болезни при язвенной болезни желудка с кровотечением

Паспортная часть.

ФИО: ————————-

Возраст: 47 лет ————-

Место работы: МУП «—————

Профессия: скотник

Место жительства: Пензенская область, ——————————-

Дата и час поступления: 21.10.08г. в 10.20.

Кем направлен: ЦРБ.

Жалобы.

При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в области послеоперационной раны, общую слабость.

История развития заболевания (Anamnesismorbi)

15.10.08. после употребления большого количества алкоголя больной почувствовал интенсивную боль в эпигастральной области, через несколько часов интенсивность боли уменьшилась, но появилась рвота в виде кофейной гущи, черный дегтеобразный стул. В течение 2 суток к врачу не обращался. 17.10.08. бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в Бессоновскую ЦРБ с клиникой состоявшегося кровотечения. По данным выписки на ФГДС: хроническая язвенная болезнь желудка, обострение, хроническая каллезная язва угла желудка, угроза рецидива кровотечения F2В. Проведена инфузионная, противоязвенная, гемостатическая, симптоматическая терапия, переливание одногруппной СЗП и эритроцитарной массы. Была проведена консультация хирургом по линии санитарной авиации, заключение: хроническая каллезная язва угла желудка, состоявшееся кровотечение, постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Ввиду отсутствия продолжающегося кровотечения рекомендовано продолжить консервативную терапию. 19.10.08 в 5:30 снова появилась рвота «кофейной гущей», диагностирован рецидив желудочного кровотечения, произведена операция: лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 на короткой петле, дренирование брюшной полости. По данным выписки, 21.10.08 в 0:30 по назогастральному зонду отошло 250 мл «старой» крови по типу кофейной гущи с примесью темно-вишневой крови, алой крови не было. Гемодинамика была стабильная. Проведена консультация хирургом и эндоскопистом по линии санитарной авиации. На ФГДС: острые язвы отводящей петли, источник кровотечения вероятнее всего — малая кривизна культи желудка. При осмотре свежей крови нет, консилиумом врачей решено проведение консервативной терапии. На фоне стабильной гемодинамики больной 21.10.08 в 10:20 переведен в Пензенскую Областную Клиническую больницу имени Н. Н. Бурденко для дальнейшего лечения, где и находится в настоящее время в хирургическом отделении №2.

История жизни (AnamnesisVitae)

Биографические сведения.

Место рождения. Ульяновская область.

Образование. Среднее специальное.

Профессиональный анамнез. С 18 лет работал водителем троллейбуса, профессиональным вредностям не подвергался, рабочий день нормированный, затем работал слесарем. В настоящее время больной работает скотником в МУП «Вазерский», на работе часто возникают стрессовые ситуации.

Бытовой анамнез. Жилищные условия и гигиенический режим удовлетворительные. Живет в частном доме, с женой. Режим питания не нарушен, имеет склонность к употреблению острой пищи.

Вредные привычки. Злоупотребляет алкоголем. Курит по 1 пачке в день с 18 лет.

Перенесённые заболевания и травмы. Язвенный анамнез около 6 лет Больной к врачу не обращался, ничем не лечился. С лета 2008 года приступы возникновения боли участились (1-2 раза в неделю), они появлялись после приема алкоголя, острой пищи, физических нагрузок, стрессовых ситуаций, увеличилась интенсивность боли, по советам знакомых периодически принимал омез (с положительным эффектом), анальгин (иногда до 6 таблеток в сутки), с середины октября приступы боли возникали ежедневно.

В возрасте 13 лет получил травму ноги (перелом), в 24 года — перелом руки, неосложненные. В детстве перенес пневмонию. 2 года назад оперирован по поводу липомы в проекции нижней челюсти слева, без осложнений.

Эпидемиологический анамнез. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулёз, малярию, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию у себя и родственников отрицает.

Аллергологический анамнез. Аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось.

Наследственность. Не отягощена.

Объективное исследование больной.

Общий осмотр.

Общее состояние больного: тяжелое.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Температура: 36,7 С.

Пульс: 70 в минуту.

Дыхание: 16 в минуту.

Артериальное давление: 110 и 70 мм. рт. ст.

Телосложение: нормостеническое. Рост: 170 см. Вес: 70 кг. Индекс массы тела равен 24,2, что соответствует норме.

Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледной окраски, чистый. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены. Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твёрдого нёба бледно-розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева бледно-розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.

Подкожная клетчатка: Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Отёков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные — эластичные, безболезненные, неспаянные с окружающей тканью; шейные, подмышечные — не прощупываются.

Мышечная система: умеренно развита.

Костная система: без отклонений.

Суставы: безболезненны, нормальной конфигурации.

Система органов дыхания (Systema respiratorium)

Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное.

Гортань: расположение нормальное, отёков нет, голос тихий.

Грудная клетка: симметричная, нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки — 2:3. Экскурсия — достаточная (5 см.).

Дыхание: тип дыхания — грудной, дыхательные движения симметричны, дыхание ритмичное, средней глубины; частота дыхательных движений — 16 в минуту.

Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует, резистентность нормальная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.

Перкуссия легких:

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких:

Спереди слева и справа — 3 см, сзади — ниже уровня 7-го шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон.

Ширина полей Креига- 8 см с обеих сторон.

Нижняя граница лёгких по линиям:

Правое лёгкое:

l. parasternalis — 5 ребро;

l. medioclavicularis — 5 ребро;

l. axillaris anterior — 6 ребро;

l. axillaris media — 7 ребро;

l. axillaris posterior — 8 ребро;

l. scapularis — 9 ребро;

l. paravertebralis — на уровне остистого отростка Th 10.

Левое лёгкое:

l. axillaris anterior — 6 ребро;

l. axillaris media — 7 ребро;

l. axillaris posterior — 8 ребро;

l. scapularis — 9 ребро;

l. paravertebralis — на уровне остистого отростка Th 10.

Аускультация легких: побочные дыхательные шумы не обнаружены, дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечнососудистая система (Systemacardiovasculare)

Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание области сердца не обнаружено, верхушечный толчок локализован на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье, положительный, ограничен, не усилен.

Перкуссия сердца:

Поперечник сердца — 10 см.

Длинник сердца — 13 см.

Ширина сосудистого пучка — 5 см.

Аускультация сердца: Тоны сердца ритмичные, приглушены, 1-й тон лучше выслушивается на верхушке сердца, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже 2-го тона. Второй тон лучше выслушивается на основании сердца, где выше и громче 1-го тона, следует после короткой паузы.

АД на правой руке — 110 и 70, на левой руке — 110 и 70 мм. рт. ст. Шумы: не выслушиваются.

Аорта и сосуды: видимой пульсации, расширения вен не наблюдается.

Данные аускультации: сосудистые шумы не выслушиваются.

Данные пальпации: пульс с частотой 70 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, мягкий, полный.

Мочеполовая система (Systemaurogenitale)

Почки и мочевыводящие пути: болей в области поясницы нет, симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.

Нервная система

Сознание ясное, контактен.

Умственное развитие соответствует его возрасту и образованию. Память не нарушена. Эмоциональный фон без особенностей. Спонтанная речь не нарушена, понимание обращаемой речи сохранено. Ориентировка в пространстве и гнозия сохранены.

Зрачки округлые, одинаковой величины, 3 мм. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая. Аккомодация, конвергенция удовлетворительные. Глазные щели одинаковой ширины, движения верхнего века и глазных яблок в полном объеме, диплопии не отмечается.

Лицо симметрично. Язык по средней линии. Фонация, глотание не нарушены. Двигательные функции в норме. Мышечная сила сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность, координация движений сохранена. Менингеальные симптомы отрицательны.

Эндокринная система

Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей, окружающими тканями, легко смещается при глотании. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 170см, вес 70 кг. Части тела развиты пропорционально.

Хирургический статус

При осмотре полости рта слизистые оболочки бледные, язык влажный, с белым налетом. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.

Живот немного вздут, симметричный, участвует в акте дыхания.

Пальпация.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Селезёнка при пальпации не определяется.

Перкуссия.

При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница по правой срединно — ключичной линии — 6 ребро справа;

Нижняя граница по правой срединно — ключичной линии — на 2 см ниже уровня правой реберной дуги, по передней срединной линии — на 1,5 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге — на уровне левой парастернальной линии.