История болезни по акушерству кровотечение

Главное меню

Главная

Карта сайта

На заметку

Истории болезни

Акушерство

Аллергология

Гастроэнтерология

Гинекология

Дерматология

Диетология

Инфекционные болезни

Кардиология

Неврология

Оториноларингология

Офтальмология

Педиатрия

Стоматология

Терапия

Травматология

Хирургия

Эндокринология

Эпикриз.

Больная 23 лет поступила в с диагнозом дисфункциональное маточное кровотечение. При поступлении жалобы на умеренные кровянистые выделения из половых путей, которые начались через 3 дня после окончания очередной менструации. Произведена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, соскоб взят на гистологическое исследование — хронический эндометрит, маточное кровотечение.

В стационаре проводится гемостатическая терапия. Состояние улучшилось, выделения из половых путей прекратились. Больная готовится на выписку.

По результатам гистологического исследования назначено этиотропное лечение.

Фильтр

Порядок

Показывать

Дневники.

План лечения.

Этиология и патогенез.

Дифференциальный диагноз.

Окончательный диагноз.

Анализ мочи:

Анализ крови:

Дополнительные методы гинекологического исследования.

План обследования.

2. Гинекологическое исследование

Нервная система и органы чувств

Система органов мочеотделения

Система органов пищеварения

Система органов кровообращения

Система органов дыхания

1. Общее исследование

Результаты 1 — 16 из 16

ЗАДАЧИ ПО АКУШЕРСТВУ
( 53 )
Задачи по Акушерству и гинекологии.
( 95 )
БЕРЕМЕННОСТЬ 38-39 НЕД. миопия средней степени
( 16 )
- 1. Жалобы: При поступлении жалобы на боли внизу живота, тянущие, периодичные, возникающие через каждые 30 мин, длящиеся в течении 20 секунд, иррадиируют в пах и крестец.
беременность 37-38 недель
( 7 )

гиперстеническое телосложение, рост 160 см, масса 77 кг;
с 10.10.2000 отмечаются отеки, повышения давления до 140/90, по результатам экспресс-диагностики в моче белка не обнаружено
Роды 2, срочные. Плацентарная недостаточность
( 33 )
На момент поступления предъявляла жалобы на некоторое уменьшение шевеления плода в течении последней недели; заложенность носа, без отделяемого-на протяжении всей беременности; отеки голеней.
беременность 40-41 неделя
( 29 )

Жалобы при поступлении в стационар — одышка при физических нагрузках.
Беременность 17-18 недель
( 12 )

При поступлении предьявляла жалобы на периодические тянущие боли внизу живота.
Роды III срочные
( 10 )

Жалобы при поступлении отсутствуют
Первые срочные роды при беременности 40 недель.
( 13 )

Роженица жалуется на излитие околоплодных вод в 11 часов утра и на тянущие боли в нижней части живота, слабой интенсивности.
Быстрые первые своевременные роды 17лет
( 9 )

Быстрые первые своевременные роды в головном предлежании, первая позиция, передний вид. Узкий таз I степени. Протеинурия. Отрицательная резус принадлежность крови, без явлений изосенсибилизации. Первородящая в 17 лет.
Беременность 34 недели
( 24 )

Жалобы на момент поступления: тянущие боли внизу живота, с иррадиацией в поясницу, головную боль, ощущение тяжести в области затылка.
Обострение двухстороннего хронического сальпингоофорита.
( 11 )

Жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота.Слабость.
Дисфункциональное маточное кровотечение
( 16 )

На необильные кровянистые выделения из половых путей.
Беременность 39 – 40 недель
( 15 )

Жалобы: на момент поступления — жалоб не предъявляет.
на момент курации — жалоб не предъявляет.
Беременность 41 недель
( 18 )

На момент курации пациентка находится в удовлетворительном состояние.Самочувствие хорошее.Температура тела нормальная.Телосложение правильное,нормостенического типа.Пациентка повышенного питания.Рост174 см.Вес 81 кг.Кожные покровы бледно-розового оттенка.Кожа тёплая,умеренной влажности,эластичная.Расширение вен отсутствует.Имеется небольшая пастозность голеней и кистей рук.Полосы беременности отсутствуют.Молочные железы нормальной формы,патологических изменений не обнаружено.Патологии со стороны сосков молочных желёз не выявлено.Живот овоидной формы,деформаций не отмечается,ассиметрии нет.Щитовидная железа пальпаторно и визуально не увеличена,перешеек щитовибдной железы обычной формы.Пальпация в обласчти щитовидной железы безболезнена.Признаков гипер- и гипотиреоза не наблюдается.
Итория родов. Угрожающие преждевременные роды.
( 19 )

Жалобы на отеки кистей рук, периодичесские тянущие боли в низу живота ив пояснице
История родов. Разрыв шейки матки I степени
( 19 )
Жалобы при поступлении — на схваткообразные боли в нижней
части живота, слабой интенсивности, регулярные, с частотой через 25-30
минут, продолжительностью 10-15 секунд.
Жалобы на момент курации — на схваткообразные боли в нижней части
живота, интенсивные, регулярные /через каждые 4-5 минут/,
продолжительностью 40-45 секунд.
Беременность 28 недель.Миома матки.
( 20 )

Больная была направлена на дополнительное обследование и решение вопроса по дальнейшему ведению беременности и родов врачом женской консультации.
IV Беременность 38-39 нед.
( 20 )

На момент поступления предъявляла жалобы на: схваткообразные боли в низу живота слабой интенсивности, нерегулярные, продолжительностью 10-15 секунд, отёчность голеней, небольшое головокружение, головную боль.
На момент курации: жалоб нет.
Беременность 38-39 недель
( 38 )
на момент поступления в стационар жалобы отсутствуют.
История беременности
( 38 )
- на тупые боли в животе при резком вставании с постели;
- тошнота после еды, которая появилась в последние 2 недели;
- головные боли при изменении погоды, при стрессе;
- ухудшение зрения, иногда мелькание мушек перед глазами.
Беременность 39-40 недель Гестоз
( 32 )

Жалобы.
Жалоб не предьявляет. Поступила по направлению женской консультации с диагнозом « Беременность 39-40 недель. Гестоз. »
Дата последней менструации:
Дата первого шевеления:
Дата первого обращения в женскую консультацию
Первые своевременные роды при беременности
( 17 )

       Клинический диагноз:
       Первые своевременные роды при беременности 39-40 недель.
       Положение плода продольное, предлежание головное, вторая
       позиция, передний вид.
       Гестоз II половины беременности — водянка беременных на
       фоне анемии I степени.
       Варикозное расширение вен нижних конечностей.
       Осложнения в родах:
       Разрыв шейки матки I степени.
       Пособия в родах:
       Осмотр шейки матки, ушивание разрыва шейки матки кетгу-
       товым швом.
Беременность 38-39 недель, головное предлежание, первая позиция
( 28 )
Диагноз: Беременность 38-39 недель, головное предлежание, первая позиция. Водянка беременных. Кольпит. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез, перерыв между родами 20 лет.
Жалобы при поступлении в стационар: на момент поступления в стационар жалобы отсутствуют.
Беременность 23-24 недели, угроза прерывания беременности, анемия беременных.
( 13 )

Условия жизни удовлетворительные. В детстве росла и развивалась нормально. Наследственность не отягощена. Аллергии отрицает.
Перенесенные заболевания.
ОРЗ, грипп неоднократно, ветряная оспа, хронический гастрит, хронический тонзиллит. Болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузии отрицает.
Нарушенная внематочная беременность
( 9 )

Конституция гиперстеническая. Кожные покровы бледной окраски, сухие. Оволосение по женскому типу. Отеков нет.
Молочные железы:
Развиты нормально, симметричны. При пальпации железа мягкая, объемных образований не выявлено, выделений из сосков нет.
Система органов дыхания:
Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов нет. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован. Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют равномерно. Голосовое дрожание нормальное и одинаковое с обеих сторон. При сравнительной перкуссии-звук легочный.
При топографической перкуссии изменений границ легких не выявлено.
При аускультации хрипы не выслушиваются.
Число дыхательных движений-18.
Сердечно-сосудистая система:
Грудная клетка в области сердца не изменена.Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье.Пульсации в эпигастральной области нет.
Границы относительной сердечной тупости в норме.
Тоны сердца приглушены.Шумы не выслушиваются. ЧСС 86 ударов в минуту. АД 120/70.
На заметку
( 5 )

Источник

Ðåçóëüòàòû îáùåãî îñìîòðà è ñîñòîÿíèå äûõàòåëüíîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåì áîëüíîãî. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî è ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé, êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è äíåâíèê êóðàöèè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

ÏÐÈÄÍÅÑÒÐÎÂÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ èì. Ò.Ã. Øåâ÷åíêî

ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÔÀÊÓËÜÒÅÒ

ÊÀÔÅÄÐÀ õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ñ öèêëîì àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

ÇÀÂ. ÊÀÔÅÄÐÎÉ: Áîòåçàòó À.À.

ÐÓÊÎÂÎÄÈÒÅËÜ ÃÐÓÏÏÛ: Ïåëåâàíþê Ë.Â.

ÊÓÐÀÒÎÐ: ñòóäåíò V êóðñà, ãðóïïà 501

Òêà÷åíêî Àðòåìà Èâàíîâè÷à

ÄÀÒÀ ÍÀ×ÀËÀ ÊÓÐÀÖÈÈ: 12.10.15ã.

ÄÀÒÀ ÑÄÀ×È ÈÑÒÎÐÈÈ: 18.10.15ã.

ÏÐÎÂÅÐÈËÀ: Ïåëåâàíþê Ë.Â.

Òèðàñïîëü, 2015

I. Ïàñïîðòíûå äàííûå

1. ÔÀÌÈËÈß, ÈÌß, ÎÒ×ÅÑÒÂÎ:

2. ÏÎË: æåíñêèé

3. ÃÎÄ ÐÎÆÄÅÍÈß:

4. ÏÎÑÒÎßÍÍÎÅ ÌÅÑÒÎ ÆÈÒÅËÜÑÒÂÀ: ã

5. ÌÅÑÒÎ ÐÀÁÎÒÛ, ÏÐÎÔÅÑÑÈß, ÄÎËÆÍÎÑÒÜ:

6. ÊÅÌ ÍÀÏÐÀÂËÅÍ: ÃÓÃÊÖÀÏÏ

7. ÄÎÑÒÀÂËÅÍÀ Â ÑÒÀÖÈÎÍÀÐ ÏÎ ÝÊÑÒÐÅÍÍÛÌ ÏÎÊÀÇÀÍÈßÌ: äà

8. ÄÈÀÃÍÎÇ ÍÀÏÐÀÂÈÂØÅÃÎ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈß: Äèñôóíêöèîíàëüíîå ìàòî÷íîå êðîâîòå÷åíèå â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå.

9. ÄÈÀÃÍÎÇ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ: íåïîëíûé âíåáîëüíè÷íûé àáîðò â ìàëîì ñðîêå? ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Íàðóøåíèå æèðîâîãî îáìåíà II ñòåïåíè.

10. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:

à) îñíîâíîé: ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì ïåðèîäå. (óñòàíîâëåí 12.10.15ã.)

á) îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: îòñóòñòâóåò

â) ñîïóòñòâóþùèé: îòñóòñòâóåò

11. ÃÎÑÏÈÒÀËÈÇÀÖÈß â äàííîì ãîäó ïî ïîâîäó äàííîãî çàáîëåâàíèÿ: âïåðâûå, ïåðâûé ðàç.

12. Õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè, ìåòîäû îáåçáîëèâàíèÿ è ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ:

Âûñêàáëèâàíèå ìàòêè 12.10.15 TBA á/îñëîæíåíèé

13. ÎÑÎÁÛÅ ÎÒÌÅÒÊÈ: Ôëþðî- îò 1.04.15 — áåç ïàòîëîãèé

Âåñ — 95 êã

Ðîñò — 167 ñì

II. STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

ÆÀËÎÁÛ:

Æàëîáû: íà îáèëüíûå êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé.

ANAMNESISMORBI:

Çàäåðæêà ìåíñòðóàöèè íà 5 äíåé. Êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé ñ 11.10.15 ãîäà, î÷åíü îáèëüíî ïðèáëèçèòåëüíî ñ 9.10.15 ãîäà.

ANAMNESISVITAE:

Ïîñëåäíÿÿ íîðìàëüíàÿ ìåíñòðóàöèÿ 7.09.15. Ìåñÿ÷íûå ïî 3-5 äíåé, ÷åðåç 30 äí. Íà÷àëèñü ñ 16 ëåò, óñòàíîâèëèñü ñðàçó ÷åðåç 2, óìåðåííûå, áîëåçíåííûå, ðåãóëÿðíûå. Ïîëîâàÿ æèçíü ñ 20 ëåò. Âñåãî ðîäîâ 1, îñëîæíåíèé íå áûëî. Ïîñëåäíÿÿ áåðåìåííîñòü â 2008 ãîäó, êîíòðàöåïöèÿ: íåò.

Ïåðåíåñ¸ííûå ãèíåêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ: ýðîçèÿ øåéêè ìàòêè, ÄÝÊ (òî÷íóþ äàòó íå ïîìíèò).

Ïåðåíåñ¸ííûå îáùèå çàáîëåâàíèÿ: òóáåðêóë¸ç, âåíåðîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò; âèðóñíûé ãåïàòèò îòðèöàåò, àïïåíäåêòîìèè íå áûëî.

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòòÿãàùåí .

III. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Îáùèéîñìîòð

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâûå. Êîæà ÷èñòàÿ. Ïèòàíèÿ — ïîâûøåííîãî. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëà è êîæíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãèè. Â ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ = 20 â ìèí. Ñåðäå÷íàÿ äåÿòåëüíîñòü ðèòìè÷íàÿ, òîíû ÿñíûå. Ps = 78 óä â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ñâîéñòâ. ÀÄ 110/70 ìì ðò. ñò. Ìîëî÷íûå æåëåçû áåç ïàòîëîãèè, t = 36,6îÑ. Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, íå âçäóò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ; ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèõ, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíû. Ñèìïòîì Ïîñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñòóë ðåãóëÿðíî, îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, íå ó÷àùåíî.

PVÍàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû ïðàâèëüíî. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Øåéêà ìàòêè ÷èñòàÿ. Íàðóæíûé çåâ ïðèîòêðûò. Âëàãàëèùå ñâîáîäíîå. Ìàòêà â ïîëîæåíèè anteflexio. Òåëî ìàòêè íå óâåëè÷åíî, íå îãðàíè÷åíî â ïîäâèæíîñòè, áåçáîëåçíåííîå, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè. Ëåâûå è ïðàâûå ïðèäàòêè áåç îñîáåííîñòåé. Ñâîäû ãëóáîêèå, áåçáîëåçíåííûå, âûäåëåíèÿ êðîâÿíèñòûå, îáèëüíûå.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè

Ñëèçèñòàÿ íîñà ðîçîâàÿ, áëåñòÿùàÿ, îòäåëÿåìîãî íåò. Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè ðîçîâàÿ , âëàæíàÿ , áëåñòÿùàÿ , ãèïåðñàëèâàöèè íåò . Êîíúþíêòèâà ÷èñòàÿ , áëåñòÿùàÿ , âëàæíàÿ . Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ñëåãêà íå ãèïåðåìèðîâàíà , áîëåé â ãîðëå è íàëåòîâ íåò .

Ðàçâèòèå ïîäêîæíîãî æèðîâîãî ñëîÿ íîðìàëüíîå.

Êîñòè ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, òàçà, âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íå èìåþò âèäèìûõ äåôîðìàöèé, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè, î÷àãîâ ðàçìÿã÷åíèÿ â êîñòÿõ íå íàéäåíî. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè , êîæà íàä íèìè íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû è âëàæíîñòè .

Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ñèëà ìûøö äîñòàòî÷íàÿ , òîíóñ ñîõðàíåí . Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå .

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, ÷àñòîå, ðèòìè÷íîå, ïîâåðõíîñòíîå. Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 20 â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû.

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå áåç îñîáåííîñòåé.

Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè (íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, íàä- è ìåæëîïàòî÷íûå ïðîñòðàíñòâà) ïåðêóòèðóåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.

Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ëåãêèõ îïðåäåëÿþòñÿ íà îáû÷íîì óðîâíå, âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè — 3.5 ñì îò êëþ÷èöû ñïðàâà è ñëåâà. Ïîëÿ Êðåíèãà ñïðàâà — 6 ñì , ñëåâà — 5.5. ñì .

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:	ñïðàâà	ñëåâà
ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ	5 ìåæðåáåðüå	____
ñðåäèííîêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ	6 ìåæðåáåðüå	____
ïåðåäíåïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ	7 ìåæðåáåðüå	____
ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ	8 ìåæðåáåðüå	8 ìåæðåáåðüå
çàäíåïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ	9 ìåæðåáåðüå	9 ìåæðåáåðüå
ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ	10 ìåæðåáåðüå	10 ìåæðåáåðüå
ïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ	11 ðåáðî	11 ðåáðî

Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò.

ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.

Ïðè îñìîòðå «ñåðäå÷íûé ãîðá» íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íå âèäíî. Ïàëüïàòîðíî âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå ñëåâà.

Íà îñíîâàíèè ñåðäöà ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ãðàíèöû òóïîñòè ñåðäöà:

ñëåâà	ñâåðõó	ñïðàâà
îòíîñèòåëüíîé	íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñëåâà	3 ìåæðåáåðüå ñëåâà	íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
àáñîëþòíîé	4 ìåæðåáåðüå ñëåâà	ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû è ðèòìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

ÀÄ — 110/70 ìì.ðò.ñò.

ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, ðîçîâîãî öâåòà, áåç íàë¸òà, ñîñî÷êè âûðàæåíû. Ñëèçèñòàÿ çåâà è ìèíäàëèí ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû í¸áíûõ äóæåê. Ä¸ñíû ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå.

Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê âòÿíóò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íûõ ïåòåëü è æåëóäêà îòñóòñòâóåò.

Ïðè ïàëüïàöèèÆèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ù¸òêèíà — Áëþìáåðãà è ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâûõ îáðàçîâàíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Àêòèâíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.

Ïðè àóñêóëüòàöèèïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû. Øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íåò. Â îáëàñòè ïðîåêöèè áðþøíîé àîðòû è ïî÷å÷íûõ àðòåðèé ñîñóäèñòûõ øóìîâ íåò.

ÏÅ×ÅÍÜ È ÆÅË×ÍÛÉ ÏÓÇÛÐÜ

Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.

Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ïå÷åíè â íîðìå, áåç ïàòîëîãèé.

ÐÀÇÌÅÐÛ ÏÅ×ÅÍÈ ÏÎ ÊÓÐËÎÂÓ:

— ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9 ñì;

— ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè -8 ñì;

— ïî ëåâîé ð¸áåðíîé äóãå — 7 ñì.

Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðëåííûé.

IV. ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:

Íà îñíîâàíèè æàëîá:

— íà îáèëüíûå êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé.

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ:

— çàäåðæêà ìåíñòðóàöèè íà 5 äí., êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé ïîÿâèëèñü ñ 11.10.15ã, î÷åíü îáèëüíî íàáëþäàëèñü ñ 9 ÷àñîâ ñëåäóþùåãî äíÿ. Áûëà ýðîçèÿ øåéêè ìàòêè, ÄÝÊ.

Íà îñíîâàíèè âñåãî âûøåïåðå÷èñëåííîãî áûë âûñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

Íåïîëíûé âíåáîëüíè÷íûé àáîðò â ìàëîì ñðîêå? ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Íàðóøåíèå æèðîâîãî îáìåíà II ñòåïåíè.

V. ÏËÀÍ ÂÅÄÅÍÈß ÁÎËÜÍÎÉ

1. Êëèíèêî — ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå.

2. Ñ ãåìîñòàòè÷åñêîé äèàãíîñòè÷åñêîé öåëüþ âûñêàáëèâàíèå ïîëîñòè ìàòêè.

ÏÐÎÃÐÀÌÌÀ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎ-ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ:

Ëàáîðàòîðíûå:

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (12.10.15):

Âèä èññëåäîâàíèÿ	Ðåçóëüòàò	Íîðìà	Åäèíèöû èçìåðåíèÿ
Ãåìîãëîáèí	132	Ì: 130-160 Æ: 120-140	ã/ë
Ýðèòðîöèòû	4,2	Ì: 4,0-5,0 Æ: 3,9-4,8	10*12/ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü	0,94	0,85-1,05
Ëåéêîöèòû	8,3	4,0-9,0	10*9/ë
Ïàëî÷êîÿäåðíûå	2	1-6	%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå	70	47-72	%
Ýîçèíîôèëû	0,5-5	%
Ëèìôîöèòû	21	19-37	%
Ìîíîöèòû	5	3-11	%
ÑÎÝ	5	Ì: 2-10 Æ: 2-15	ìì/÷

Ñâ¸ðòûâàåìîñòü êðîâè 3’40 — 4`00 Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèè.

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (13.10.15):

Âèä èññëåäîâàíèÿ	Ðåçóëüòàò
Öâåò	Æ¸ëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü	Ïðîçðà÷íàÿ
Ðåàêöèÿ	Êèñëàÿ
Óäåëüíûé âåñ	1026
Ëåéêîöèòû	10 — 12 â ï/çð
Ýðèòðîöèòû	1 — 2 â ï/çð
Ýïèòåëèé ïëîñêèé	8 — 12 â ï/çð
Áåëîê	Îòðèöàòåëüíûé
Ñàõàð	Îòðèöàòåëüíûé
Ñëèçü	———

3. ÌÐÑ êðîâè (12.10.15) — îòðèöàòåëüíûé.

4. Àíàëèç ìàçêà (13.10.15)

— ëåéêîöèòû 25 -30

— ýïèòåëèé óìåðåííîå êîëè÷åñòâî

— ôëîðà ñìåøàííàÿ

ÎÏÅÐÀÖÈß: ABRASIO CAVI UTERI îò 12.10.15 (11’40)

ÏÎÊÀÇÀÍÈß: êðîâîòå÷åíèå.

ÎÁÅÇÁÀËÈÂÀÍÈÅ: â/â àíåñòåçèÿ, îáùèé íàðêîç ñ ñîõðàíåíèåì ñïîíòàííîãî äûõàíèÿ, îïåðàöèîííî — àíåñòåçèîëîãè÷åñêèé ðèñê II. ÌÍÎÀÐ — êîëèïñîë 50 ìãð, äèìåäðîë 10 ìãð, ðåëèóì 5 ìãð — â/â.

ÕÎÄ ÎÏÅÐÀÖÈÈ: Â àñåïòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ïîñëå îáðàáîòêè íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ 1% ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì éîäà, øåéêà ìàòêè ðàñêðûòà â çåðêàëàõ è òàê æå îáðàáîòàíà 1% ðàñòâîðîì éîäà. Øåéêà ìàòêè ôèêñèðîâàíà ïóëåâûìè ùèïöàìè çà ïåðåäíþþ ãóáó. Ïðîâåäåíî çîíäèðîâàíèå ïîëîñòè ìàòêè — äëèíà ïîëîñòè ïî çîíäó 7,5 ñì. Ðàñøèðåíèå öåðâèêàëèíîãî êàíàëà íå ïðîâîäèëîñü. Ïðîâåäåíà âàêóóì — àñïèðàöèÿ ñîäåðæèìîãî ïîëîñòè ìàòêè Êþðåòêîé ¹4. Ïðîèçâåäåíî âûñêàáëèâàíèå ñòåíîê ïîëîñòè ìàòêè. Ïðåïàðàò — ñîñêîá (óìåðåí.) ìàêðîñêîïè÷åñêè ñõîæ ñ ãèïåðïëàçèåé ýíäîìåòðèÿ, íàïðàâëåí íà ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Øåéêà ìàòêè è âëàãàëèùà îáðàáîòàíà 1% ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì éîäà. Ñòåíêè ìàòêè ðîâíûå, ïîëîñòü ìàòêè íå äåôîðìèðîâàíà, êðîâîïîòåðÿ 70 ìë.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ: ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì ïåðèîäå. Îæèðåíèå II ñòåïåíè.

ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áîëüíîé ïîêàçàíî ââåäåíèå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé, óòåðîòîíè÷åñêîé, ãåìîñòàòè÷åñêîé, àíòèàíåìè÷åñêîé òåðàïèè. Äàëüíåéøóþ òàêòèêó ââåäåíèÿ îïðåäåëÿþò ïîñëå ðåçóëüòàòîâ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïðåïàðàòà.

VI. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

äèàãíîç îñìîòð êóðàöèÿ áîëüíîé

ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Íàðóøåíèå æèðîâîãî îáìåíà II ñòåïåíè.

Íà îñíîâàíèè æàëîá:

— íà îáèëüíûå êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé.

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ:

Íà îñíîâàíèè ïðîâåä¸ííîé îïåðàöèè:

— Ïðåïàðàò — ñîñêîá (óìåðåí.) ìàêðîñêîïè÷åñêè ñõîæ ñ ãèïåðïëàçèåé ýíäîìåòðèÿ.

Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííûõ äàííûõ ìîæíî âûñòàâèòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

à) îñíîâíîé: ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Íàðóøåíèå æèðîâîãî îáìåíà II ñòåïåíè.

á) îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: ——-

â) ñîïóòñòâóþùèå: ———

VII. ÄÍÅÂÍÈÊÈ ÊÓÐÀÖÈÈ

13.10.15ã.:

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé — óìåðåííûå. Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå áëåäíî — ðîçîâûå, ÷èñòûå, ñóõèå íà îùóïü, t=36,6. ÀÄ=110/60 ìì ÐÒ ñò. Ps=76 óäàðîâ â ìèíóòó. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåí. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ñòóë áûë, ãàçû îòõîäÿò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé êðîâÿíèñòûå, óìåðåííûå.

— íàçíà÷åíèÿ ïî ëèñòó.

15.10.15ã.:

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé -íå çíà÷èòåëüíûå. Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå áëåäíî — ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ñóõèå íà îùóïü, t=36,8. ÀÄ=120/70 ìì ÐÒ ñò. Ps=80 óäàðîâ â ìèíóòó. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé êðîâÿíèñòûå, óìåðåííûå.

— íàçíà÷åíèÿ ïî ëèñòó.

17.10.15:

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò. Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ÷èñòûå. Îò¸êîâ, ïàñòîçíîñòè íåò. T= 36,6. Íàä ë¸ãêèìè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ=18 â ìèíóòó. Ñåðäå÷íàÿ äåÿòåëüíîñòü ðèòìè÷íàÿ, òîíû ÿñíûå. ÀÄ=110/70 ìì ðò ñò. Ps=80 óä â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, íå âçäóò, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Ìàòêà â íîðìàëüíîì òîíóñå, áåçáîëåçíåííà.

Äèàãíîç: Ïîñëåîïåðàöèîííûå ïåðèîä ïÿòûå ñóòêè (obrasio cavi uteri — 12.10.15ã.)

Ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ: êðîâîòå÷åíèå îñòàíîâëåíî, ïîñëåîïåðàöèîííûå ïåðèîä ïîñëå èíñòðóìåíòàëüíîãî îïîðîæíåíèÿ ïîëîñòè ìàòêè ïðîòåêàë ãëàäêî. Âûïèñûâàåòñÿ íà äàëüíåéøåå íàáëþäåíèå àêóøåðà — ãèíåêîëîãà àìáóëàòîðíîé ñëóæáû.

VIII. ÏÐÅÄÂÛÏÈÑÍÎÉ ÝÏÈÊÐÈÇ

Áîëüíàÿ, íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè ñ 12.10.15 ïî 17.10.15ã. Ïîñòóïèëà â ÃÓ «ÐÖÌèÐ» ïî íàïðàâëåíèþ âðà÷à ÊÑÏ. Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Äèñôóíêöèîíàëüíîå ìàòî÷íîå êðîâîòå÷åíèå â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå.

Îáñëåäîâàíà, àíàëèçû â èñòîðèè. 17.10.15ã. íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ àíàìíåçà, äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà è êîìïëåêñíîãî êëèíèêî — ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ óñòàíîâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Íàðóøåíèå æèðîâîãî îáìåíà II ñòåïåíè.

Ïðîøëà êóðñ ëå÷åíèÿ: ïîëó÷àëà ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíóþ, ãåìîñòàòè÷åñêóþ, àíòèàíåìè÷åñêóþ, àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèè.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå(îò 12.10.15ã)- âûñêàáëèâàíèå ïîëîñòè ìàòêè Ïîêàçàíèÿ: êðîâîòå÷åíèå.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

История болезни по акушерству кровотечение

на момент поступления в стационар жалобы отсутствуют.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè