История болезни обострение хронического ларингита

Скачать бесплатно историю болезни по оториноларингологии:
«Обострение хронического ларингита»

Общие сведения о больном:
ФИО:
Пол: мужской
Возраст: л (27.08.198)
Национальность:
Место работы:
Место жительства: г
Дата поступления в стационар: 26.06.05г.
Дата начала курации: 27.06.05
Дата окончания курации: 07.07.05
Дата выписки: 07.07.05
Диагноз направительный: хронический ларингит, обострение
Диагноз клинический: обострение хронического ларингита

27.06.06 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на осиплость сохраняются. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,40. АД = 110/70. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.

Status localis: при осмотре – гиперемия голосовых складок сохраняется, но отеки отсутствуют.
Вливания в гортань гидрокортизона+масло. Лечение продолжить.

Жалобы:

Больной предъявляет жалобы на осиплость голоса, боль в горле, першение в горле, кашель.

Anamnesis morbi:

Больным себя считает около 5 дней. Лечился по месту жительства без улучшения. Раньше пропадал голос.
Вредные привычки: отрицает.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания отрицает, в контакт с инфекционными больными за последние 6 мес. не вступал.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
Аллергологический анамнез: не отягощен.

Данные физических методов обследования.
Status praesens
Наружный осмотр.
Общее состояние больного удовлетворительное.
Положение активное. Выражение лица обычное.
Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, отделяемого нет. Температура тела нормальная.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно.
Периферические лимфатические узлы увеличены.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия костей безболезненная
Суставы не увеличены, ограничения пассивных и активных движений не отмечается, болезненности при ходьбе нет, в суставах плечевого пояса, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет.

Система органов дыхания
Тип дыхания смешанный. Дыхание везикулярное — 19 в минуту, через естественные дыхательные пути, хрипов нет. Участия вспомогательной дыхательной мускулатуры не отмечено.

Система органов кровообращения
АД=110/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный.

Система органов пищеварения и гепатолиенальная система
Слизистая ротовой полости, склер бледно-розовая. Участки гиперпигментации, гирсутизм, печеночные «стигматы» не выявлены. Язык влажный, чистый. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный. Участвует в акте дыхания. Акт глотания не изменен. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено, располагается по краю рёберной дуги. При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная. Поджелудочная железа, селезенка не пальпируется, что соответствует норме. Стул оформлен 1 раз в день, за последние 3-4 недели расстройства стула не было.

Система органов мочеотделения
Лицо телесной окраски. Пастозности, параорбитальных отеков, припухлости области почек нет.
Пальпация: Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Симптом Пастернацкого (симптом поколачивания) отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервная система
Черепно-мозговые нервы: без особенностей.
Обоняние, вкус не изменены.
Глазные щели не изменены. Косоглазие, двоение, нистагм отсутствуют. Реакция зрачков на свет не изменена.
Слух в норме, вестибулярный аппарат без особенностей.
Мимическая мускулатура, глотание, движение языка не нарушены.
Речь, чтение, письмо обычные.

В позе Ромберга устойчив.
Нормальные рефлексы (корнеальный, глоточный), кожные и сухожильные рефлексы симметричные, выраженные
Патологические рефлексы отсутствуют.
Болезненность в паравертебральных точках отсутствует.
Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
Дермографизм не выражен.
Менингеальные симптомы отсутствуют.

Эндокринная система
Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, патологического оволосения, изменений кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется. Пальпация безболезненна. Глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штельвига, Кохера, Грефе) не выражены.

Status localis: ( лор статус)
Уши. Правое ухо: ушная раковина правильной формы, при пальпации сосцевидного отростка, козелка, болезненность не выявляется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Левое ухо: ушная раковина правильной формы, при пальпации сосцевидного отростка, козелка, болезненность не выявляется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета, небные миндалины не выходят за пределы небных дужек, лакуны не расширены. Патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки гиперемирована, суховата.Глоточный рефлекс сохранен.
Гортань. Регионарные лимфатические узлы глубокие шейные, преларингиальные, претрахеальные не пальпируются. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок (ложных связок) гиперемирована, суховата. Голосовые складки, истинные голосовые связки: гипертрофированы. Надгортанник развернут в виде лепестка. Голосовые связки подвижные (при фонации), полностью смыкаются, голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос осиплый, дыхание свободное.

План обследования: ОАК, ОАМ, кровь на RW.

План лечения:
— стол №15
— голосовой режим
— аксетин 750 мг 3 р/д в/м
— хлористый кальций 10%-10,0 в/в
— серерастин 50-2,0 в/м по 3 р/д при болях
— гипотиазид 50 мг утром 3 дня
— вливания в гортань 2 мл гидрокортизона+масло

28.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на осиплость сохраняются. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,40. АД = 110/70. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания

Результаты ОАМ:
Показатель Норма Полученные результаты
Относительная плотность 1,008-1,026 1,019
рН 4,5-8,0 4,7 (слабо-кислая)
Эритроциты 0-2 0,1
Лейкоциты 0-6 1,3
Цвет мочи Соломенно-желтая Соломенно-желтый
Общий белок 65-85 г/л 0г/л
Цилиндры — —
Эпителий плоский — 1
Слизь — 1

Результаты ОАК:
Er 4,8 х 1012

Hb 146
ЦП 0,9
Лейкоциты 4,3 х 109
Эозинофилы 2
Нейтрофилы 1
Палочкоядерные 2
Сегментоядерные 61
Лимфоциты 32
Моноциты 11
СОЭ 16

29.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на осиплость сохраняются. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,40. АД = 110/70. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания

30.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на осиплость, но отмечает улучшения. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,40. АД = 110/70. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет.

Status localis: Голосовые складки гиперемированы, подвижны. Вливание в гортань продолжать. Лечение получает.

3.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на осиплость, но отмечает улучшения. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,40. АД = 110/70. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет.

Status localis: Голосовые складки гиперемированы, подвижны. Вливание в гортань продолжать. Лечение получает.

4.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на осиплость, но отмечает улучшения. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,40. АД = 110/70. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет.

Status localis: Голосовые складки гиперемированы, подвижны. Вливание в гортань продолжать. Лечение получает.

5.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на першение в горле, отмечает улучшение. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,60. АД = 120/70. ЧСС = 74 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный.

Status localis: Голосовые складки розовые, неувеличенные. Вливание лекарственной смеси продолжает.

6.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на першение в горле, отмечает улучшение. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,60. АД = 120/70. ЧСС = 74 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный.

Status localis: Голосовые складки розовые, неувеличенные. Вливание лекарственной смеси продолжает.

7.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на першение в горле, отмечает улучшение. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,60. АД = 120/70. ЧСС = 74 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный.

Status localis: Голосовые складки розовые, неувеличенные. Вливание лекарственной смеси продолжает.

Источник

Хронический гиперпластический ларингит

Хронический гиперпластический
(гипертрофический) ларингит (laryngitis
chronica hyperplastica) характеризуется
ограниченной или диффузной гиперплазией
слизистой оболочки гортани. Различают
следующие виды гиперплазии слизистой
гортани:

фиброзные узелки голосовых складок
(певческие узелки);

пахидермия гортани;

хронический подскладочный ларингит;

* выпадение, или пролапс, морганиева
желудочка.

Клиника. Основной жалобой больного
является различной степени выраженная
стойкая охриплость, утомляемость голоса,
иногда афония. При обострениях больного
беспокоят першение, ощущение инородного
тела при глотании, редкий кашель со
слизистым отделяемым.

Диагностика. Непрямая ларингоскопия
и стробоскопия позволяют обнаружить
ограниченную или диффузную гиперплазию
слизистой оболочки, наличие густой
слизи как в межчерпаловидном, так и в
других отделах гортани.

При диффузной форме гиперпластического
процесса слизистая оболочка утолщена,
пастозна, гиперемирована; края голосовых
складок утолщены и деформированы на
всем протяжении, что препятствует их
полному смыканию.

При ограниченной форме (певческие
узелки) слизистая оболочка гортани
розового цвета без особых изменений;
на границе между передней и средней
третями голосовых складок на их краях
расположены симметричные образования
в виде соединительнотканных выростов
(узелков) на широком основании диаметром
1-2 мм.

Заболевания гортани, трахеи и пищевода

Иногда узелок имеется только на одной
голосовой складке. Эти узелки препятствуют
полному смыканию голосовой щели, в
результате чего голос становится
хриплым.

При пахидермии гортани в межчерпаловидном
пространстве слизистая оболочка
утолщена, на ее поверхности имеются
эпидермаль-ные ограниченные выросты,
внешне напоминающие мелкую бугристость,
могут быть грануляции на задней трети
голосовых складок и межчерпаловидном
пространстве. В просвете гортани имеется
скудное вязкое отделяемое и местами
корки.

Выпадение (пролапс) морганиева желудочка
возникает в результате длительного
перенапряжения голоса и воспалительного
процесса слизистой оболочки желудочка.
При форсированном выдохе, фонации, кашле
гипертрофированная слизистая оболочка
выступает из желудочка гортани и частично
прикрывает голосовые складки, препятствуя
полному смыканию голосовой щели,
обусловливая хриплое звучание голоса.

Хронический подскладочный ларингит
при непрямой ларингоскопии напоминает
картину ложного крупа, при этом имеется
гипертрофия слизистой оболочки
подголосового пространства, суживающая
голосовую щель. Анамнез и эндоскопическая
микроларингоскопия и биопсия позволяют
уточнить диагноз.

Дифференциальная диагностика. Ограниченные
формы гинер-пластического ларингита
необходимо дифференцировать с
специфическими инфекционными гранулемами,
а также с новообразованиями. Соответствующие
серологические реакции и биопсия с
последующим гистологическим исследованием
помогают в постановке диагноза.
Клинический опыт показывает, что
специфические инфильтраты не имеют
симметричной локализации, как при
гиперпластических процессах.

Лечение. Необходимо устранение воздействия
вредных экзогенных факторов и обязательное
соблюдение щадящего голосового режима.
В периоды обострения проводится лечение,
как при остром катаральном ларингите.

При гиперплазии слизистой оболочки
производится точечное туширование
пораженных участков гортани через 2-3
дня 10-20% р-ром ляписа в течение 2 нед.
Значительная ограниченная гиперплазия
слизистой оболочки является показанием
к эндоларингеальному ее удалению с
последующим гистологическим исследованием
био-птата. Операция производится с
использованием местной аппликационной
анестезии лидокаином 10%, кокаином 2%,
дикаином 2%. В настоящее время такие
вмешательства производятся с использованием
эндоскопических эндоларингеальных
методов.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Хронический ларингит составляет 8.4 % по отношению ко всей патологии ЛОР — органов. Возникновению патологического процесса в гортани способствуют многие факторы: повторяющиеся острые ларингиты, длительное и чрезмерное напряжение голоса, курение, употребление алкогольных напитков, различные профессиональные вредности, в частности вдыхание пыли и газов. Патология находящихся над гортанью дыхательных путей (хронический ринит, синуит, искривление перегородки носа, тонзиллит, фарингит) также может служить причиной хронического воспаления гортани. Предрасполагающими моментами являются заболевания сердца и легких, которые ведут к застойным явлениям в верхних дыхательных путях. Существенную роль играет уровень общей сенсибилизации организма. У больных хроническим атрофическим ларингитом особенно часто выявляются заболевания ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания бронхов, хронический нефрит, эндокринные заболевания. Одним из частых предрасполагающих моментов в возникновении хронического атрофического ларингита является нарушение углеводного обмена.

При хроническом ларингите больные предъявляют жалобы на охриплость голоса, чувство упорного першения, неловкости в горле, кашель, стенозирование. Эти симптомы больше беспокоят по утрам.

Ларингоскопическая картина чрезвычайно разнообразная. Часто в области складок преддверия припухлость более выражена, поэтому они значительно прикрывают голосовые складки, при фонации они смыкаются, в связи с чем голос становится хриплым. Может быть и хроническое подскладочное припухание, при котором ларингоскопическая картина сходна с таковой при ложном крупе. В местах, покрытых плоским эпителием (на голосовых складках, на задней стенке и черпаловидных хрящах), слизистая оболочка вследствие утолщения эпителия кажется серо-красной или беловатой. Если утолщения эпителия местами очень сильные, говорят о пахидермии гортани. Локализуется она на задней стенке гортани, где образуются бородавчатые или зубчатые разрастания, на внутренней поверхности черпаловидных хрящей и голосовых складках.

Различают 3 основные формы хронического ларингита: катаральную, гипертрофическую, атрофическую.

При хроническом катаральном ларингите наблюдается легкая гиперемия и утолщение слизистой оболочки, голосовые складки смыкаются не полностью, на них нередко отмечаются наложения вязкой слизи.

При хроническом гипертрофическом ларингите гиперплазии подвергается как эпителиальный покров, так и подслизистая ткань. Гиперплазия многослойного плоского эпителия ведет к развитию пахидермии, лейкоплакии и кератоза. В основе пахидермии лежит мощная папиллярная и тяжистая гиперплазия покровного эпителия в сочетании с воспалением, реактивной пролиферацией и огрубением подлежащей соединительной ткани. Лейкоплакии свойственна плоская или сосочковая гиперплазия со значительным увеличением числа слоев. В основном возрастает количество клеток в базальном и шиповидном слоях. При гиперкератозах изменяются зернистый и роговой слои, они резко утолщены.

Хронический гипертрофический ларингит делится на диффузный и ограниченный. Наиболее постоянным симптомом для всех видов хронического гипертрофического ларингита является охриплость. При пахидермиях гортани, особенно в межчерпаловидной области, охриплость выражена очень резко, вплоть до афонии. При диффузной форме ларингоскопически выявляется утолщение слизистой гортани и её гиперемия в период обострения. При гипертрофии складок преддверия отмечается увеличение их с одной или с обеих сторон, они частично или полностью прикрывают голосовые складки. Иногда у таких больных роль голосовых складок выполняют складки преддверия.

Ограниченные формы хронического гипертрофического ларингита характеризуются локальностью процесса в определенных отделах гортани.

При хроническом атрофическом ларингите слизистая оболочка гортани становится истонченной и суховатой вследствие потери железистого аппарата. В слизистой и подслизистой тканях выражена мелкоклеточная инфильтрация. По мере развития процесса уплотняется соединительная ткань, исчезают железы и облитерируется просвет некоторых сосудов. Сохранившиеся железы продуцируют густую слизь, которая высыхает и приводит к образованию корок. Клиническая картина зависит от распространенности процесса. Больных беспокоят сухость, першение, ощущение инородного тела в горле, кашель с трудно отделяемой мокротой. Ларингоскопически определяется истончение слизистой оболочки гортани, выраженная сухость ее, наличие вязкой мокроты и корок.

Особую ценность в диагностике заболеваний гортани представляет микроларингоскопия, которая позволяет отграничить доброкачественные изменения от изменений, подозрительных на рак, провести прицельную биопсию. Принцип микроларингоскопии заключается в изучении состояния слизистой оболочки гортани с помощью микроскопа. Микроларингоскопию можно проводить с диагностической и лечебной целью.

Хронический ларингит нужно дифференцировать с опухолями, склеромой, туберкулезом и сифилисом гортани.

Ранним симптомом рака является охриплость. Позже присоединяются тягостные позывы к откашливанию, местные боли с иррадиацией в ухо, усиливающиеся при разговоре. Ларингоскопические данные: небольшая краснота на одной стороне с незначительной припухлостью. Иногда видна ограниченная или полипоидная опухоль с бугристой поверхностью, беловатого или матово-красного цвета. Голосовая складка инфильтрирована и ограничена в подвижности. Затем охриплость усиливается до афонии, возрастают боли и дисфагические явления, присоединяются первые симптомы сужения гортани, в мокроте появляются прожилки крови.

Первичный сифилис в гортани наблюдается крайне редко. Появляется твердый шанкр на надгортаннике, черпаловидном хряще, черпалонадгортанных складках, реже в области голосовой щели. Проявления вторичного сифилиса зависят от формы. При эритематозной форме имеется разлитая гиперемия всей слизистой оболочки, которая затем принимает багровый оттенок. Эрозивная форма характеризуется множеством поверхностных эрозий, окруженных ярко-красной каймой. Сифилитическому хордиту свойственны изолированные инфильтраты, асимметрично располагающиеся на голосовых складках отдельными или сливающимися бляшками величиной меньше чечевицы, жемчужного цвета, возвышающиеся на гиперемированной слизистой оболочки. При третичном сифилисе образуется глубокая третичная язва с характерными, резко очерченными краями, сальным дном. Язва мало болезненна.

Симптомы туберкулеза гортани разнообразны и зависят от локализации процесса. Вначале больной отмечает быструю утомляемость голоса и неприятные ощущения при разговоре. Со временем инфильтрация увеличивается и голосовая складка приобретает веретенообразную форму. Инфильтрат имеет вид плоского, сидящего на широком основании утолщения серо-красного или синевато-серого цвета. В последующем появляется туберкулезная язва.

Склеромное поражение гортани проявляется инфильтратами, расположенными в подскладочном пространстве. При больших размерах инфильтратов голосовая щель может быть резко сужена.

Лечение.

Проблема терапии хронического, особенно гипертрофического ларингита, остается актуальной в связи с длительностью его течения, слабой результативностью лечения, наличием в ряде случаев сопутствующего дискератоза и способностью к переходу в злокачественные новообразования.

Больному хроническим ларингитом следует настоятельно рекомендовать прекратить курение, не употреблять алкоголь, не перенапрягать голос. Одновременно нужно лечить заболевания носа и носоглотки, поскольку дыхание через рот вредно отражается на состоянии гортани.

При хроническом катаральном ларингите широко используются ингаляторные процедуры типа щелочных и масляных ингаляций.

При хроническом гипертрофическом ларингите лечение зависит от выраженности процесса, его длительности и микроларингоскопической картины. В гортань вливают противовоспалительные средства: 10% раствор иманина, химотрипсин, разведенный в физ/растворе, гидрокортизон, сок каланхоэ. Применяют и вяжущие средства: 3% раствор колларгола, водно-глицериновый раствор танина. При данной форме ларингита широко применяют хирургическое лечение. Под контролем микроскопа удаляют гиперплазированный эпителий, пахидермию, лейкоплакию, полипозно измененную слизистую оболочку гортани. Удаление их является профилактикой рака.

При атрофическом ларингите назначают щелочнокалиевые или сероводородные ингаляции. Обычно сочетаются щелочные и масляные ингаляции. При наличии корок и густого отделяемого в гортани рекомендуется аэрозольтерапия химотрипсином.

Хронический гипертрофический ларингит, дискератозы слизистой оболочки гортани относятся к группе предраковых состояний, поэтому лица с подобными заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению.

Снижению заболеваемости ларингитами способствует профилактика простудных заболеваний, закаливание организма, своевременная санация носа, околоносовых пазух и глотки, а также исключение вредных привычек.

Источник