История болезни кровотечение в менопаузе
Скачать историю болезни [15,1 Кб] Информация о работе Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Кафедра акушерства и гинекологии История болезни Выполнил: Проверил: Ф.И.О. Возраст:51 год Профессия:автомаляр Дата поступления в клинику: Жалобы при поступлении: ¨ на прозрачные выделения из половых путей Наследственность Мать больной страдает гипертонической болезнью По линии отца наследственность не отягощена. Анамнез жизни Родилась в срок, доношенным ребенком, у здоровых родителей. Ходить, говорить начала в обычном возрасте. В раннем детском возрасте и в периоде полового созревания развивалась нормально. Перенесенные заболевания Гипертонический криз в начале февраля. Детские инфекции, частые пневмонии в детстве, острые респираторные заболевания. Контакт с больными туберкулезом отрицает. Сопутствующие заболевания:гипертоническая болезнь Питание:полноценное, регулярное. Социально — бытовые условия:удовлетворительные. Условия труда: постоянный контакт с краской (автомаляр больше 30 лет) Аллергологический анамнез: Какие-либо аллергические реакции отрицает. Вредные привычки: отрицает. Акушерско-гинекологический анамнез 1. Менструальная функция Менструации с 11 лет, установились сразу, 5 дней, безболезненные, умеренные. Менструальный цикл 30 дней. Постменопауза 2,5 года. 2. Половая функция Начало половой жизни с 22 лет, в браке. Муж 53 лет, относительно здоров, венерическими заболеваниями не болел. Меры предохранения от беременности: в 1981г. внутриматочная спираль в течение 1 мес. 3. Детородная функция 5 беременностей: Первая в 1973 г. закончилась нормальными физиологическими родами — мальчик. Послеродовой период протекал без осложнений. Все последующие беременности закончились медицинскими абортами. Послеабортные периоды протекали без осложнений. 4. Секреторная функция Бели — слизистые, белесоватые, необильные, без запаха. Зуд в области наружных половых органов отсутствует. 5. Функция соседних органов Функция мочевыделительной системы: мочеиспускание нормальное; боли и жжение, затрудненное мочеиспускание отсутствуют. Функция кишечника:деятельность кишечника регулярная, стул бывает ежедневно, один раз в день, без примесей крови и слизи. Отхождение газов свободное, умеренное. 6. Перенесенные гинекологические заболевания Какие-либо перенесенные гинекологические заболевания отрицает. 7. Развитие настоящего заболевания Со слов больной, около полугода тому назад были эпизоды мажущих кровяных выделений из половых путей. В феврале 2004 г. по данным УЗИ: матка в anteflexio, 55х42х50 мм, с ровными контуром. Миометрий неоднородный с явлениями фиброза. Полость матки сомкнута. Отражение от эндометрия на всем протяжении. В средней трети полости визуализируется образование повышенной эхогенности без признаков васкуляризации, 6х3 мм. Правый яичник в типичном месте, 23х17 мм, с жидкостным включением по типу персистенции фолликула, 17х16 мм. Левый яичник в типичном месте,20х11, без особенностей. Больная направлена на дообследование. Свободной жидкости в малом тазу нет. Заключение: эхопризнаки кистозного изменения правого яичника, полипы эндометрия. Рекомендовано раздельное диагностическое выскабливание. Данные общего обследования Осмотр Телосложение нормостеническое; рост 168 см, масса тела 63 кг. Окраска кожных покровов бледно-розовая. Кожные покровы чистые, нормальной влажные, эластичные, склеры белые. Видимые слизистые оболочки влажные, розовой окраски. Волосяной покров развит умеренно, оволосение по женскому типу. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеки нижних конечностей отсутствуют. При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются не увеличенные подчелюстные лимфоузлы, подвижные, плотной консистенции, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Молочные железы развиты, симметричные, однородные при пальпации, выделения из сосков отсутствуют. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Мышечная система Общее развитие мышечной системы — умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено. Костная система При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. Суставы При осмотре суставов: наблюдаются изменения их конфигурации в виде припухлости, утолщения. Объём активных движений немного ограничен, пассивных — сохранен. Суставы увеличены в размерах, как мелкие, так и крупные. При пальпации суставов выявлена припухлость, умеренная деформация и изменение околосуставных тканей. Сердечно–сосудистая система. При осмотре грудной клетки изменений формы над проекцией сердца не обнаружено. Исследование сосудов: пульс одинаковый на правой и левой лучевой артерии, ритмичный, с частотой — 78 ударов в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Артериальное давление – 120/80 мм рт.ст. Граница относительной тупости в пределах нормы. Органы дыхания. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Боли, при разговоре и глотании, в гортани не отмечается. Голос громкий, чистый. Грудная клетка конической формы, без деформаций. Тип дыхания — смешанный. Частота дыхания — 16 в минуту. Ритм дыхания правильный. Нижняя граница легких в пределах нормы, верхушки определяются на 4 см выше ключиц, подвижность нижних краев легких +/- 2=4 см. Звук ясный, легочный. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония проводится во все точки выслушивания. Система пищеварения Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Осмотр живота Живот в объеме не увеличен, уплощенной формы, симметричен. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Пальпация живота Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания, тонус не повышен, мышечный дефанс не наблюдается. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Опухоли, инфильтраты и экссудаты отсутствуют. Перкуссия живота При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптомы флюктуации отсутствуют. Аускультация живота При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Данные гинекологического обследования Влагалищное исследование Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрическая, не эрозирована, наружный зев щелевидный. Тело матки нормальных размеров, безболезненное при пальпации. Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды свободные, безболезненные. Параметрии не инфильтрированы Выделения слизистые, скудные. Заключение: Кровотечение в постменопаузе. Показано РДВ эндоцервикса и эндометрия. Расширенная кольпоскопия Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием. Зона перехода в области наружного зева. Сосудистый рисунок не выражен. При обработке слизистой влагалищной части шейки матки 3% р-ром уксусной кислоты не выявлено атипичных сосудов. При обработке слизистой влагалищной части шейки матки р-ром Люголя, не выявлено йоднегативной зоны Заключение: нормальная кольпоскопическая картина. Результаты дополнительного обследования Раздельное лечебно – диагностическое выскабливание цервикального канала и эндометрия от 27.02.04 г. Обезболивание в/в наркоз. Ход операции: В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах и взята на пулевые щипцы. Длина полости матки по зонду 7 см. Цервикальный канал расширен до 10 мм расширителем Гегара без затруднений. Кюреткой №2 и №4 выполнено раздельное выскабливание цервикального канала и стенок полости матки, получен умеренный соскоб, отправлен на гистологическое исследование Деформация полости матки не обнаружена. Ножевая биопсия шейки матки не проводилась. Кровотечение остановлено, йод, спирт. Лабораторные исследования Реакция Вассермана— отрицательная Анализ на наличие HIV (ВИЧ)— отрицательный Анализ на наличие HbsAg (гепатит В) Анализ на наличие антител к HCV Общий клинический анализ крови от 25.02.04 Обозначение Результат Ед. измерений Норма WBC 6,5 109/L 4,0-8,8 LYM 2,2 % 1,2-3,4 MID 0,3 g/L 0,1-0,6 GRN 4,0 — 1,4-6,5 LYM % .338 % .205-.511 MID % .051 — .017-.093 GRN % .610 — .422-.752 RBC 4.02 1012/L 4,2-6,1 HGB 115 g/L 120-180 HCT .365 % .370-.480 MCV 90,8 fL 81,0-99,9 MCH 28,7 pG 27,0-31,0 MCHC 316 g/dL 330-370 RDW 12,9 % 11,5-14,5 PLT 235 g/L 130-400 СОЭ 18 мм/ч 2-15 Нейтрофилы палочкоядерные 1 1-6 сегментоядерные 55 47-72 Лимфоциты 38 19-37 Моноциты 5 3-11 Биохимический анализ крови от 25.02.04 Общий белок 70 Общий билирубин 6,2 Глюкоза 4,3 Коагулограма Протромбин 89 Фибриноген 2,5 Общий клинический анализ мочиот 24.02.04 Показатель Результат Цвет соломено — желтый Прозрачность полная Отн. плотность 1010 Реакция щелочная Белок отсутствует Лейкоциты 1-2 в п. зр. Цилиндры отсутствуют Анализ отделяемого влагалища от 24.02.04 Показатель Результат Эпителий небольшое кол-во Лейкоциты 2-4 в п. зр. Микрофлора палочковидная Трихомонады Гонококки не найдены Дневник курацииот 24.03.04 г. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, язык влажный, чистый. Пульс 74 удара в мин., ритмичный, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул, мочеиспускание в норме. Выделения из половых путей сукровичные, скудные. Клинический диагноз:маточное кровотечение в постменопаузальном периоде, подозрение на гиперпластический процесс в эндометрии по данным УЗИ. гипертоническая болезнь 2 ст. анемия легкой степени. Обоснование клинического диагноза Наличие маточного кровотечения в постменопаузальном периодеу пациентки можно предположить, основываясь на жалобах (мажущие кровянистые выделения из половых путей в октябре 2003 г.) и данных анамнеза (возраст, отсутствие менструация в течение последних 2.5 лет). Заподозрить гиперпластический процесс в эндометрииможно на основании данных УЗИ (образование повышенной эхогенности в полости матки, без признаков васкуляризации). Подтвердить данный диагноз можно только после получения результатов гистологического исследования. Дифференциальный диагноз Учитывая то, что пациентка находится в постменопаузальном периоде, когда возрастает риск развития онкологических новообразований необходимо провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями: Рак шейки матки, для которого характерна злокачественная трансформация эпителия, проявляющаяся изменениями поверхности шейки матки в виде очаговых разрастаний, легко кровоточащих при прикосновении. По данным расширенной кольпоскопии рак шейки матки можно исключить, так как кольпоскопическая картина нормальная. Рак яичников, часто проявляющийся асцитом, увеличением размеров живота, поражением обоих яичников, обнаружением при пальпации бугристой опухоли с шипообразными выростами, данные симптомы для нашего случая не характерны. Основываясь, на данных анамнеза (эпизоды мажущих кровотечений), а также на результаты УЗИ органов малого таза (образование повышенной эхогенности без признаков васкуляризации), можно предположить наличие рака тела матки. В отличие от полипа?, рак тела матки характеризуется быстрым ростом и метастазированием, обнаружением опухоли матки плотной консистенции с участками размягчения при пальпации. По данным гинекологического обследования (тело матки нормальных размеров, безболезненное при пальпации), при пальпации опухоль с участками размягчения не выявлена, функции соседних органов не нарушены, это позволяет исключить наличие рак тела матки. Рак эндометрия, проявляющийся кровотечениями, водянистыми выделениями, расширением эндометрия по УЗИ, обнаружением опухоли при гистероскопии, исключается по результатам УЗИ (отражение от эндометрия на всем протяжении). Назначения · Клинический, биохимический анализ крови · Протромбин, фибриноген · RW, ВИЧ · Определение группы крови, Rh-фактора · Стол №15 · Режим палатный Остановка и профилактика кровотечения · Лед на низ живота Прогноз благоприятный. Однако высок риск атипических изменений эндометрия. Фактором, повышающим развитие атипических изменений, является артериальная гипертензия. Рекомендованынаблюдение в женской консультации, явка за результатами гистологического исследования, сорбифер дурулеспо 2 табл./2 раза в день в течение 4 недель. Скачать историю болезни [15,1 Кб] Информация о работе |
Источник
Менопауза — это самая последняя менструация в жизни женщины. Эту точку на длинной дороге жизни врачи обычно определяют ретроспективно — 12 месяцев не было кровянистых выделений, значит, та самая менструация и была точкой менопаузы. Средний возраст достижения менопаузы в нашей стране — 52 года. У кого-то это происходит раньше, у кого-то позже.
Иногда вступление в этот сложный период сопровождается неприятными изменениями характера кровотечений. То скудно, то обильно; то часто, то редко. Не всегда легко понять, нормальны ли эти изменения. О том, как и почему это происходит, мы подробно рассказывали в статье «Нарушения цикла после 40 лет».
На пороге менопаузы стоит бить тревогу и обращаться к врачу за помощью, если:
- менструация превратилась в обильное кровотечение с крупными сгустками;
- менструация длится более 7–10 дней;
- менструации приходят с очень коротким интервалом — менее 21 дня;
- появились межменструальные кровянистые выделения.
Однако в постменопаузе любые кровянистые выделение — повод для срочного визита к специалисту. Даже незначительные кровомазания через год и более после последней менструации могут робко свидетельствовать о существующем неблагополучии.
Почему это происходит?
Вот список самых распространенных причин:
Полипы. Как правило, это доброкачественные образования, вырастающие в полости матки. Полип может довольно плотно прикрепляться к стенке матки или расти на самой поверхности эндометрия, держась буквально «на соплях». Иногда у полипа настолько длинная ножка, что позволяет ему «выглядывать» из шейки матки. В таких случаях гинеколог видит полип при обычном осмотре на кресле. Хотя, справедливости ради, гораздо чаще мы видим невооруженным глазом полипы, которые растут из шейки, а не из полости матки.
Атрофия эндометрия. В глубокой постменопаузе из-за крайне низкого уровня женских половых гормонов эндометрий может стать совсем тонким и хрупким. Это совсем не опасно, кровянистые выделения обычно скудные и не представляют угрозы.
Гиперплазия эндометрия. Эндометрий стал слишком толстым. Мы подробно рассказывали об этом заболевании, но в постменопаузе это всегда особенно тревожная история. Особенно если сначала началось кровотечение, а потом мы увидели при проведении УЗИ гиперплазию.
Синехии полости матки. Синехии — это сращения. Из-за выраженной атрофии эндометрия матка «слиплась». В постменопаузе — вариант нормы, но врачи часто очень беспокоятся и суетятся, опасаясь пропустить серьезную проблему. В случае синехий кровянистые выделения обычно невелики, а УЗ-картина может выглядеть страшно и напоминать сильнейшую гиперплазию.
Рак эндометрия. К сожалению, это самая частая причина кровотечений в постменопаузе. Хорошая новость в том, что рак эндометрия сообщает о себе очень рано, когда есть прекрасные возможности для радикального лечения. Если не сидеть в обнимку с боровой маткой и красной щеткой пару лет, прогноз вполне позитивный.
Рак шейки матки. Если мы поставили диагноз «рак шейки матки» только тогда, когда женщина обратилась с кровотечениями в постменопаузе, это очень-очень поздно. Зато если сдавать цитологические мазки с шейки матки (с 21 года) и делать тест на ВПЧ (с 25–30 лет) хотя бы каждые 3–5 лет, мы никогда не пропустим это заболевание. Рак шейки матки около 10 лет «сидит» на предстадиях, когда помочь очень легко. Запущенный рак, который уже проявляет себя кровотечениями из распадающейся шейки, практически неизлечим.
Ставим диагноз правильно
Каждая пациентка с кровотечением в постменопаузе прямым ходом отправляется к гинекологу. После беседы с уточнением деталей, изучением лекарственного анамнеза (привет самолечению БАДами и фитоэстрогенами) доктор проводит осмотр на кресле. Обычно это позволяет понять, откуда течет кровь: травма во влагалище, проблема с шейкой или все-таки кровь вытекает через шейку из полости матки.
Биопсия эндометрия — специальный инструмент, толщиной со стержень для шариковой ручки, вводится в полость матки для получения кусочков эндометрия. Простая и практически безболезненная процедура, не требующая ни госпитализации, ни обезболивания, ни серьезной подготовки.
Трансвагинальное УЗИ — самый простой и быстрый способ сориентироваться в ситуации.
Жидкостная соногистерография — введение небольшого количества жидкости в полость матки с последующим проведением УЗИ помогает разобраться в сомнительных ситуациях «полип или не полип?».
Гистероскопия — метод, позволяющий заглянуть в полость матки. Офисные гистероскопы — тонкие и гибкие — позволяют уточнить ситуацию амбулаторно и даже взять небольшие фрагменты тканей для биопсии под контролем зрения. Это высокоинформативный способ диагностики, особенно при сомнительных результатах ультразвукового исследования. Для удаления полипов или других, более серьезных лечебных вмешательств понадобится гистерорезектоскоп — аппарат покрупнее, который вводят в полость матки после расширения шейки под наркозом.
Выскабливание полости матки — способ остановить кровотечение и получить материал для гистологического исследования. Проводится в гинекологическом стационаре под наркозом. Альтернативой может служить мануальная вакуум-аспирация содержимого полости матки, которую выполняют амбулаторно. Выбор метода зависит от оснащенности клиники, тяжести состояния пациентки, сопутствующей патологии.
Как лечиться будем?
Выбор метода лечения зависит от того, какой поставлен диагноз. Полипы в постменопаузе удаляются с обязательным гистологическим исследованием. Атрофические процессы в эндометрии можно лечить лекарственными препаратами. Простая гиперплазия тоже требует медикаментозного лечения, но с учетом высоких рисков у постменопаузальных женщин — под контролем регулярных биопсий эндометрия.
Рак эндометрия обычно лечат хирургически — полностью удаляют матку (вместе с шейкой!), маточные трубы, яичники и близлежащие лимфатические узлы. Дальнейшая тактика зависит от того, насколько все запущено. Если заболевание распознали на ранней стадии, никакое лечение больше не требуется. В других случаях проводят лучевую терапию, гормонотерапию или химиотерапию.
Любые кровянистые выделения в постменопаузе — повод для обращения к врачу и проведения лечебно-диагностических процедур. Не надо ждать, что «само пройдет». Даже если кровотечение рано или поздно пройдет, нераспознанное заболевание за это время может зайти слишком далеко.
Оксана Богдашевская
Фото depositphotos.com
Источник
