История болезни кровотечение у детей

История болезни ребенка.

x , 12 лет.

Диагноз: Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Куратор: x,

Студент лечебно-профилактического факультета,

Группа № 000.

Паспортная часть.

Возраст – 12 лет. Дата рождения — 06.10.90г. Пол — женский.

Направлена врачом детской поликлиники №8

Дата и час поступления — 25.03.03 г., 13 ч. 00 мин.

Адрес -.

Учащаяся, школа № 87, 7-й В класс.

Анамнез заболевания.

Считает себя больной с 06.03.03 г. Первыми симптомами заболевания были глубоколежащая острая боль в области 6-го, 7-го ребра по среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком дыхании, болезненность в проекции болевого очага, сухой, мучительный кашель, проливной пот, мышечная слабость, подъем температуры до 39.0 °С. Принимала парацетамол, АСС, бромгексин. Состояние купировалось только к 10.03.03, когда температура снизилась до 37.0°С. Через день кашель перешел в мокрый, состояние сопровождалось общей слабостью; болевые приступы стали реже. Обратились в поликлинику за адекватной терапией. Был рекомендован постельный режим, обильное питье, продолжена та же терапия; был сделан общий анализ крови, направлена на рентгенографию. 24 марта состояние ухудшилось; проявилось подъемом температыры до 38.5 °С, ухудшением самочувствия, была кратковременная потеря сознания. Была направлена в. Были назначены: цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3, аскорутин 1т*3, стол №5. Через три дня больная отметила значительное улучшение состояния. Из признаков сохранилась только слабость. На момент первичного осмотра жалоб никаких не предъявляла.

Анамнез жизни.

Мать – х, 30г., младший инспектор отд. охраны; здорова.

Отец –х, 34г., инспектор ВАИ; привычные интоксикации курение; здоров.

Акушерский анамнез.

Родилась от первой беременности, являясь первым по счету ребенком. Был ранний токсикоз, проявлявшийся рвотой на запах табака легкой степени тяжести (2-3 раза в сутки), головными болями, головокружениями, потерей аппетита, слабостью. Во время беременности не работала, физические и психические травмы отрицает. Общая прибавка веса за время беременности 10 кг, равномерная. Разгрузочные дни не проводились.

Питание удовлетворительное.

С 8 недели беременности регулярно наблюдалась в женской консультации.

Профилактика рахита и стафилококковой инфекции во время беременности не проводилась.

Роды первые, срочные, без осложнений. Безводный период – 17 часов. Продолжительность родов – 4 часа. Масса тела при рождении 3000г., рост — 53 см. Ребенок при рождении закричал сразу. К груди была приложена сразу, сосала активно. Пупочный канатик отпал на 4й день, пупочная «ранка» сухая. Желтухи не было. В роддоме не болел. Из роддома была выписана на 5-е сутки с массой г.

Развитие и питание ребенка.

Находилась на естественном вскармливании до 15-го месяца. Росла и развивалась нормально. К году было 8 зубов. Начала говорить в 11 месяцев. Умственное и физическое развитие после года было нормальным, от сверстников не отставала. Спокойная. В школе успевает на «4» и «5».

Анамнез перенесенных заболеваний.

Часто болеющий ребенок (ОРЗ, ОРВИ). В октябре 2002 года перенесла бронхит. В анамнезе ДЖВП. Прививки в срок.

Эпидемиологический анамнез.

Причиной своего заболевания больная считает инфекцию, которая передалась от мамы, перенесшей до этого заболевание с похожими симтомами.

Аллергологический анамнез.

Аллергических заболеваний нет. Непереносимости пищевых и лекарственных веществ не отмечено. Негативных реакций на вакцинации не было.

Кровь, плазма, гамма — глобулин не вводились.

Дядя по маминой линии страдает бронхиальной астмой.

Жилищно — бытовые условия семьи.

Членов семьи — 3.

Семья имеет средний достаток. Живут в отдельной комнате.

Режим дня соблюдает. Продолжительность сна — 9 часов. Нагрузка в школе и дома умеренная.

Объективное состояние на день курации (при поступлении).

Дата осмотра — 31.03.03г.

Температура – 36.8°C.

Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное; настроение хорошее. Внешний вид соответствует возрасту.

Кожа физиологической окраски, умеренной влажности и эластичности.

Слизистые рта розовые, влажные. Язык покрыт белым налетом.

Зев красный. Миндалины гиперемированные, умеренно выстоящие за края дужек.

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно.

Тургор мягких тканей, мышечный тонус нормальные.

Лимфатические узлы не увеличены.

Половины грудной клетки неодинаковы за счет незначительного правостороннего сколиоза в грудном отделе.

Органы дыхания.

Носовое дыхание свободное. Отделяемое из носа — отсутствует. Голос звучный, без осиплости. Тип дыхания — смешанный. Дыхание поверхностное, ритмичное. Число дыханий – 24 в 1 минуту. Отношение Д/П — 1/3. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не принимает участие. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют симметрично.

Пальпация безболезненная, голосовое дрожание усилено в области проекции патологического очага.

Перкуторно – ясный легочной звук, отмечается притупление в точках над патологическим очагом.

Нижние границы легких:

место перкуссии правое легкое левое легкое

среднеключичная линия VI ребро —

средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

лопаточная линия Х ребро Х ребро.

Аускультация. Дыхание жесткое везикулярное. Хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер по подмышечным линиям слева. Подвижность нижнего края легкого определяется в пределах 3.5-4 см, одинакова на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки 4 см.

Органы кровообращения.

При осмотре видимой пульсации в области сердца, сосудов шеи, эпигастрии не выявлено. Сердечный горб отсутствует.

Верхушечный сердечный толчок определяется в области 6 межреберья на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии слева.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: верхняя — III ребро; правая — 0,5 см от правого края грудины; левая – на 1 см кнутри от срединно — ключичной линии.

Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия до 94 ударов в 1 минуту.

Пульс частый, ритмичный, до 94 ударов в 1 минуту, хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках.

Артериальное давление — 90/60 мм. рт. ст.

Органы пищеварения.

Слизистая губ и рта бледно — розовая, чистая, влажная. Язык чистый, влажный. Десна бледно — розовые, плотные, не кровоточат.

Зубы: ²654521 125456²

²6°4321 1234°6²

1,2,3,4,5,6 — постоянные зубы

°² — молочные зубы

5- отсутствие зубов.

Всего постоянных зубов — 20, молочных — 6.

Кариозных зубов нет.

Зев — незначительно гиперемирован, миндалины нормальные.

Осмотр живота — живот симметричный, пупок втянут, участвует в акте дыхания. При пальпации — мягкий, безболезненный. Печень — безболезненна, размер 6*5*4 см, селезенка – безболезненна, 5*5 см. Стул — самостоятельный, регулярный, оформленный.

Мочеполовая система.

При осмотре поясницы, боковых и паховых областей отечности и покраснения — нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Моча соломенно — желтая, прозрачная.

1.  Острая боль в области 6-го, 7-го ребра по среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком дыхании,

2.  Болезненность в проекции болевого очага,

3.  Сухой, мучительный кашель,

4.  Проливной пот,

5.  Мышечная слабость,

6.  Подъем температуры до 39.0 °С,

7.  Язык покрыт белым налетом,

8.  Зев, миндалины гиперемированные, умеренно выстоят за края дужек.

9.  Поверхностное, ослабленное дыхание,

10.  Тахипноэ

11.  Голосовое дрожание усилено в области проекции патологического очага,

12.  Перкуторное притупление в точках над патологическим очагом.

13.  Дыхание жесткое везикулярное,

14.  Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер по подмышечным линиям слева,

15.  Тахикардия до 94 ударов в 1 минуту,

16.  Артериальное давление — 90/60 мм. рт. ст.

(1,2) болевой синдром; (5, 12, 13) признаки астенизации больной; (4, 6) указывают на наличие воспалительного очага в организме, интоксикацию; морфологические изменения гортани и миндалин характеризуют ангину и тонзиллит.

Усилинное голосовое дрожание и перкуторное притупление указывает на уплотнение ткани в зоне перкуссии, снижение воздушности легочной ткани; крепитация признак наличия вязкого экссудата; жесткое везикулярное дыхание – снижение эластичности стенок нижних дыхательных путей; кашель указывает на раздражение дыхательных путей и их обструкцию (влажный).

Предварительный диагноз:

Основное: Острая внебольничная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний тонзиллит, ДЖВП

Дополнительные методы исследования.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови (12.III):

СОЭ 2 мм/ч; лейкоциты 5,5* 109: палочкоядерные н. 2%;

сегмент. н. 16%

Общий анализ крови (26.III):

Эритроциты 3.7* 1012, Hb 115.4 г/л, ЦП 0.8; СОЭ 27 мм/ч;

лейкоциты 6.6 *109: базофилы 0%, эозинофилы 2%, палочкояд. н.4%; сегмент. н. 54%, лимфоциты 35%, моноциты 5%.

Биохимический анализ крови (26.III):

Билирубин общий 7.3мммоль/л, общий белок 70.9 г/л.

Общий анализ мочи (26.III):

удельный вес 1010 лейкоциты 2-4 в п/з

pH кислая, эпителий ед в п/з

цвет соломенно-желтый, слизь в большом кол-ве

прозрачная

Общий анализ крови (4.IV):

Hb 124 г/л СОЭ 14 мм/ч

Лейкоциты 7.0* 109: 0-5-3-43-44-5

Лабораторные данные указывают на легкой степени анемизацию, и подтверждают наличие воспаления (СОЭ).

ЭКГ: Миграция атриовентрикулярного водителя ритма. Нарушение процессов реполяризации.

Рентгенограмма (24.III): На обзорном снимке груди в прямой проекции видна тень, сливающаяся с левой границей сердца, на 3 см ниже корня левого легкого, диаметром до 4 см, с нечетким контуром, неровными краями, гомогенная. Усиление легочного рисунка с обеих сторон.

Рентгенограмма (4.IV): Снижение пневматизации левого легкого; снижение интенсивности затемнения, уменьшение размеров тени до3 см;

Анализ соскоба на яйцеглист положительный.

Данные анамнеза, описывающие развитие заболевания, и данные объективного исследования раскрывают типичную картину течения очаговой пневмонии у детей этого возраста. Перенесенный бронхит менее полугода назад мог обусловить снижение резистентности легочной ткани к патогенной флоре, вызвавшей заболевание.

Потеря сознания показало утяжеление течения заболевания и, возможно, послужило показанием к госпитализации.

Клинический диагноз:

Основное: Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония слева.

Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний тонзиллит, ДЖВП,

аскаридоз.

Лечение.

1. Режим полупостельный.

2. Диета — стол 15,

3. Цефепим 0.5 г/3 р/день в/м (медленно) , курс 5-7 (10) дней,

4. Реополиглюкин 400 мл/день,

5. Пиранмг/1 раз ( перед проглатыванием разжевать);

6. Аскорутин 1т /3 р/день,

Профилактика.

1. Диспансерное наблюдение педиатра не реже 1 р/полгода (снятие с учета при отсутствии обострений в течении двух лет).

2. Закаливание, ЛФК.

3. Весной и осенью — антиоксиданты и мембраностабилизирующие препараты.

Литература.

1. ,

«Пропедевтика детских болезней» М. «Медицина» 1985г.

2. «Детские болезни» М. «Медицина» 1994г.

3. ,

«Болезни органов дыхания у детей» М. «Медицина» 1997г.

5.03.03г.

Подпись куратора ____________

Дневник.

Клинический диагноз:

Рецидивирующие носовые  кровотечения. Гипертоническая болезнь II ст.

1. Паспортная часть:

  Ф. И.О.: x

  Возраст: 70 лет.

  Место жительства: г. Кохма,

  Пенсионер.

  Дата поступления: Поступил  10 марта 1998 года.

3. Жалобы больного:

  При поступлении больной предъявлял жалобы на кровотечение из полости носа, из обеих ноздрей. Боль отмечает только в правой половине носа. Также предъявлялись  жалобы на слабость, головную боль, головокружение, нарушения сна. На момент курации жалобы на головную боль, нарушение сна.

4. Анамнез заболевания (Anamnesis Morbi):

  Со слов больного, кровотечения из носа у него возникают на протяжении 7-и лет, примерно 3-4 раза в год, причиной их возникновения  больной считает физическое перенапряжение, повышение давления. Кровотечения возникают преимущественно ночью. В целях самолечения больной прикладывал холодный компресс к носу.

  В последний раз кровотечение произошло ночью с 6/III на 7/III 98г. В момент начала кровотечения АД — 220/150 мм рт. ст. С 7/III по 10/III больной пытался прекратить кровотечение самостоятельно. Кроме того, больного посещала мед. сестра поликлиники,

проводившая ему курс инъекций ( название препарата больной вспомнить затрудняется ). В течении этого времени кровотечение возникало периодически ( через каждый час ), средней интенсивности, струйное. 10/III в связи с непрекращающимся кровотечением, больной  был вынужден вызвать СП. Было проведено тампонирование носа и была сделана инъекция. Больной был транспортирован в ЛОР-отделение ОКБ. Возникновение кровотечений больной связывает с физическим и психическим перенапряжением на работе и повышением артериального давления.

5. Анамнез жизни, семейный анамнез (Anamnesis Vitae):

  Родился 14 февраля 1928 года. Рос и развивался соответственно  возрасту. Второй ребенок в семье. Женат, имеет сына. Есть сестра, страдающая гипертонической болезнью. Отец умер от рака желудка. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, предпочтений в еде нет. В молодости занимался лыжным спортом. Служил в артиллерийских войсках СА. До выхода на пенсию работал водителем, затем грузчиком. Травм, гемотрансфузий не было.

6. Аллергологический анамнез:

  Аллергии на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает.

7. Перенесенные заболевания:

  Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, экссудативный плеврит в 1978 году. Гепатит, туберкулез, вен. заболевания отрицает.  Страдает гипертонической б-ю c 40 лет.

8. Влияние профессиональных факторов, вредные привычки:

  Отмечает физические нагрузки и психическое перенапряжение на работе.  Курил с 20 лет до 1988 года. Алкоголь употребляет умеренно.

9. Объективное исследование ( Status Praesens ):

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Поведение адекватное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.

Кожные покровы  бледные,  влажные,  естественного цвета.  Слизистые розовые, влажные.  Периферические лимфатические узлы  не  увеличены, при пальпации безболезненны. Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Сердечно — сосудистая система:

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб» отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.

  Границы абсолютной тупости:

  — правая: в IV межреберье по правому краю грудины

  — левая:  в V межреберье на 1,5 см влево от среднеключичной линии.

  — верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

  Тоны сердца глухие, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 76/мин, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична. АД-190/100 мм рт ст.

Органы дыхания:

Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань — деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания брюшной. Одышки нет. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД – 19 в мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы пищеварения:

Аппетит не снижен.  Слизистая ротовой полости розовой окраски,  без повреждений,  блестящая.  Язык  розовый,  влажный.  Зубы  сохранены частично. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов,  трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания.  Перистальтики  желудка  и  кишечника  не  видно, венозные коллатерали на передней брюшной  стенке  отсутствуют.  При поверхностной  пальпации  живот безболезненный,  мягкий,  напряжения мышц  передней  брюшной  стенки  не  отмечается;  опухолей,  грыж, расхождений  прямых мышц живота нет.  При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны,  мягкой консистенции,  не увеличены.

Печень  по  краю  реберной  дуги.  Перкуторно  границы  печени  не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка.  Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Органы мочеотделения:

Припухлостей, покраснения в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное,  безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических  примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

10. Исследование ЛОР органов:

  В момент осмотра кровотечения нет.

  Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, места выхода n. infraorbitalis на пердней стенке верхнечелюстных пазух безболезненны.

При передней риноскопии вход в нос свободный, носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии, отвесна. Правая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено. Левая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.

  Полость рта.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы, сохранены частично. Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.

  Ротоглотка.

Небные дужки контурируются, влажные, чистые, гиперемированы, небные миндалины не изменены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс повышен.

  Носоглотка.

Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая

розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.

Гортаноглотка.

Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофирована. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны. Надгортанник подвижный. Вход в гортань свободный.

Гортань.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. Истинные голосовые связки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Голосовая щель широкая. Подсвязочное пространство свободно. Дыхание не нарушено. Голос звучный. Наружная пальпация гортани безболененна, хруста хрящей не определяется.

Правое ухо.

Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы, без явлений воспаления. Барабанная перепонка серая, мутная. Рукоятка молоточка, световой конус хорошо контурируются.

Левое ухо.

Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, серы не наблюдается. Барабанная перепонка серая, мутная. Рукоятка молоточка, световой конус хорошо контурируются.

  Слуховой паспорт.

  Ринне +

  Правое ухо  +  25″  15″  c=128  c=1024  6м  >6м

  Тесты  W  СА  СМ  Li  Ls  v  V

  Левое ухо  +  25″  15″  c=128  c=1024  6м  >6м

  Ринне +

  Вывод: патологии звукопроведения и звуковосприятия не наблюдается.

  Вестибулярный паспорт.

  Правое ухо  —  —  —  —

  Тесты  St  M  Nys  Nyp

  Левое ухо  —  —  —  —

  Вывод: вестибулярные функции не нарушены.

11. Необходимые дополнительные методы исследования:

  а) Общий анализ крови ( на свертывание, на тромбоциты )

  б) Общий анализ мочи

  в) RW, ВИЧ

  г) Рентгенограмма придаточных пазух носа.

12. Клинический диагноз:

  Гипертоническая болезнь II ст. Гипертрофия левого желудочка Н1. Рецидивирующие носовые кровотечения.

13. Обоснование диагноза:

  Диагноз поставлен на основании данных объективного исследования, жалоб больного, данных дополнительных методов исследования.

14. План лечения:

  Лечение консервативное.

  Рекомендовать больному: в момент кровотечения производить пальцевое прижатие крыла носа к перегородке, холод на переносицу и к затылку, введение в преддверие носа ватного шарика, смоченного 3% перекисью водорода, применение гемостатиков (викасол, раствор хлорида кальция 10%). Витамины K, P, C. Антигистаминные препараты (1 таблетка на ночь).

Принимать препараты, повышающие свертываемость крови внутрь или парентерально. Необходимо производить лечение гипертонической болезни (бетакард 25mg 2р/д; гипотиазид 25mg утром — ежедневно).

15. Дата:  Подпись куратора:

  23/III/98г.