История болезни кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода
Библиографическое описание:
Плаченова, Т. С. Распространенность кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода / Т. С. Плаченова, В. А. Халявина, С. О. Зибаев. — Текст : непосредственный, электронный // Молодой ученый. — 2017. — № 10 (144). — С. 154-158. — URL: https://moluch.ru/archive/144/40507/ (дата обращения: 02.05.2020).
Кровотечение из вен пищевода является опасным и во многих случаях жизнеугрожающим осложнением различных заболеваний. Причиной данного осложнения в основном служат два серьезных заболевания: варикозно расширенные вены пищевода (далее: ВРВП) и повреждение стенки пищевода при синдроме Мэллори-Вейса. Более подробно мы остановимся на ВРВП, так как данная патология стоит на первом месте по встречаемости среди двух перечисленных. Наиболее частым предрасполагающим фактором в обоих случаях является хронический алкоголизм. Алкогольный рынок в России занимает лидирующие позиции среди других рынков продовольственных товаров и по продажам, и по темпам развития. Россия занимает уже 4 место среди стран мира по уровню употребления алкоголя, что ведет к увеличению показателей алкогольного цирроза печени. Именно поэтому данная проблема является очень актуальной.
Целью нашего исследования явилось изучение распространенности данного осложнения в хирургическом отделении 1 Республиканской больницы и выявление контингента наиболее подверженного данной патологии.
Нашими задачами являлись:
1) Обработка историй болезни пациентов за период с 2014 по начало 2017 года хирургического отделения 1 Республиканской больницы.
2) Сортировка историй болезни, удовлетворяющих критериям поиска.
3) Анализ полученных результатов
4) И обоснование заключения.
Теоретическая часть
Флебэктазия, или варикозное расширение вен пищевода — это патология эзофагеальных вен, характеризующаяся их извитостью и мешотчатым расширением за счет формирования флебоэктазов.
Эндоскопическая классификация варикозного расширения вен пищевода:
1 степень: Единичные эктазии вен (рентгенологически не определяются).
2 степень: Единичные хорошо отграниченные стволы вен (чаще в нижней трети пищевода). Сужение пищевода отсутствует. Истончения эпителия на венах не наблюдается.
3 степень: Отчетливое сужение пищевода стволами варикозно расширенных вен, расположенных в нижней и средней трети пищевода. На верхушках вариксов выявляются единичные красные маркеры или ангиоэктазии.
4 степень: Просвет пищевода полностью закрыт варикозными узлами. Эпителий над венами истончен. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.
Этиология ипатогенез: Наиболее часто причина варикоза пищевода связана с повышением давления в системе портальной вены, что происходит в связи с заболеваниями печени (цирроз, хронический гепатит, опухоли, туберкулез, эхинококкоз и др.).
Портальная гипертензия и варикозные поражения пищевода обусловлены внутрипеченочной блокадой. Выраженное изменение морфологического строения печени вызывает перестройку ее ангиоархитектоники, что приводит к повышению сопротивления оттоку крови из воротной вены и повышению давления в ее системе, из-за чего начинают функционировать естественные портокавальные анастомозы. При затрудненном оттоке, вены пищевода, имеющие слабую опору в виде рыхлого подслизистого слоя, начинают расширяться, извиваться и удлиняться, образуя узлы — вариксы. Чаще всего они локализуются в дистальных сегментах пищевода (в отличие от вариксов при сердечно-сосудистой патологии, располагающихся равномерно на всем протяжении органа). Если в норме портальное давление колеблется в пределах 5 -14 см вод. ст., то при варикозе пищевода давление обычно превышает норму в 2–4 раза. Давление 25–27 см вод. ст. является критическим, поэтому выше этих цифр во всех случаях развиваются флебэктазии пищевода с реальной угрозой разрыва.
Клинические проявления: Первым симптомом болезни зачастую и бывает само кровотечение из вариксов пищевода. В виду того, что вены начинают располагаться близко к слизистой оболочке, она также становится рыхлой, легко повреждается твердой пищей и воспаляется, что в ряде случаев способствует развитию эзофагита. При этом пациента может беспокоить чувство жжения, изжога и отрыжка кислым, затруднения при глотании плотной пищи.
В зависимости от величины давления в эзофагеальных венах можно выделить незначительное и массивное кровотечения из ВРВП.
Незначительные кровотечения чаще всего возникают после физической нагрузки, переедания и во сне из-за колебаний системного давления. Постоянные незначительные кровопотери могут не проявляться выраженной симптоматикой, но приводить к истощению и железодефицитной анемии. Такие кровотечения сопровождаются тошнотой, рвотой с прожилками крови, меленой, слабостью, головокружением, снижением веса, жаждой и сухостью во рту, холодным липким потом. Артериальное же давление может оставаться без изменений, либо незначительно понижаться.
Если же кровотечение массивное, а оно встречается примерно у 60 %, то у пациента возникает обильная кровавая рвота, сильная слабость, потливость, головокружение, возможна кратковременная потеря сознания, артериальное давление понижается одновременно с повышением частоты сердечных сокращений. Падение артериального давления указывает на наличие значительной кровопотери и требует немедленного восполнения объема циркулирующей крови
Практическая часть.
В ходе исследования было обработано 100 историй болезни пациентов хирургического отделения 1 Республиканской больницы города Ижевска. Результаты исследований показали, что за период 2014-начала 2017 гг. с диагнозом «Цирроз печени. ВРВП» на лечении в 1 РКБ находилось 55 больных. 33 (60 %) случая были осложнены кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, остальные 22 (40 %) не сопровождались этим осложнением.
Важно отметить, что из всех случаев подавляющую часть- 80 % составляют мужчины и всего лишь 20 %- пациентки женского пола.
Проанализировав возраст больных с диагнозом «Цирроз печени. ВРВП. Состоявшееся кровотечение» мы пришли к следующим результатам:
Как видно из диаграммы, большее количество случаев заболевания приходится на людей трудоспособного возраста. Проведя более детальный разбор случаев данного осложнения за 2014–2017 гг, мы пришли к выводу, что с каждым годом заболевание возникает у более молодой группы лиц и имеет тенденцию к «молодению». Это объясняется главными этиологическими факторами, способствующими развитию хронического воспалительного процесса в тканях печени: гепатита, который в последствии может привести к циррозу печени. По данным исследований, проводимых на кафедре «Факультетской хирургии» Ижевской государственной медицинской академии, главной причиной развития гепатитов является злоупотребление алкоголем (65 %), второе место отводится вирусной этиологии (20 %) и другие причинные факторы занимают 15 % всех случаев регистрации гепатитов.
Заключение: вконце нашего исследования мы пришли к нескольким выводам:
1) Основной причиной возникновения ВРПВ является злоупотребление алкоголем (65 %)
2) Чаще данная патология возникает у лиц мужского пола (80 %), трудоспособного возраста (75,8 %)
3) Осложнения варикозно расширенных вен пищевода в виде кровотечений возникают в 60 % случаев.
На основе проведенных исследований на базе кафедры под руководством Стяжкиной С. Н., было выявлено, что в структуре летальности в хирургическом отделении 1 Республиканской больницы г. Ижевска на первом месте находятся циррозы печени с осложнениями в виде кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. В связи с тяжестью этого осложнения крайне важна ранняя диагностика и профилактика, которая заключается в социально-гигиеническом воспитании населения в виде пропаганды здорового образа жизни, проведении лекций о вреде алкоголя и целесообразности ведения адекватной половой жизни. Что касается лечения, следует упомянуть новые перспективные препараты, такие как: ронколейкин, гепатопротекторы, транексамовая кислота.
Литература:
- Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии — учебно-методическое пособие. Автор: М. В. Варганов. Ижевск, 2008 год.
- Хирургические болезни. М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин. — издательство «Медицина», 2002 год.
- Гастроэнтерология: Справочник. Под ред. Барановский А. Ю. Санкт-Петербург, 2011 год.
- Инфекционные болезни. Авторы: Е. П. Шувалова, Е. С. Белозеров, Т. В. Беляева, Е. И. Змушко. Санкт-Петербург, 2015 год.
- Хирургия печени и желчевыводящих путей. Авторы: А. А. Шалимов, С. А. Шалимов, М. Е. Ничитайло, Б. В. Доманский. Москва, 1993 год.
Основные термины (генерируются автоматически): хирургическое отделение, цирроз печени, Республиканская больница, расширенная вена пищевода, осложнение, россия, варикозное расширение вен пищевода, трудоспособный возраст, артериальное давление, вена пищевода.
Источник
ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Министерство здравоохранения России
Кафедра хирургии детского возраста
История болезни Варова Никиты Андреевича
Диагноз: Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 3 ст., Осложнение основного диагноза: Кровотечение из Варикозно расширенных вен пищевода.
Выполнил студент 6 курса, лечебного факультета, 622 гр. Зуев Е.В. Зав.КафедройВедущий преподаватель
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1) Фамилия, имя, отчество: Варов Никита Андреевич 2) Возраст, дата рождения: 12 лет (27.02.2001г. Рождения) 3) Домашний адрес: пр. д Заболотово 4) Профессия, должность и место работы родителей: Мать: Варова Татьяна Петровна 42 года, Учитель МОУ СОШ д Заболотово. 5) Дата поступления: 15.09.2013 02.40 ночи 6) В стационар направлен: с Большесосновской ЦРБ 7) Диагнознаправившего учреждения: Желудочно-кишечное кровотечение, неустановленной локализации. 8) Диагноз при поступлении: Желудочно-кишечное кровотечение, варикозное расширение вен пищевода. 9) Клинический диагноз: Основной: Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода 3 ст., Осложнение основного диагноза: Кровотечение из Варикозно расширенных вен пищевода. Сопутствующие заболевания: Поликистозпечени и почек, цирроз печени, синдром портальной гипертензии, Аневризмы сосудов головного мозга, постгеморрагическая анемия 2 ст, тромбоцитопения. НАЧАЛО КУРАЦИИ 24.09.2013 ОКОНЧАНИЕ КУРАЦИИ 27.09.2013
ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ На момент курации, больной предьявляет жалобы на общую слабость, бессоницу по ночам, головные боли, периодически возникающие боли в животе, давящего характера,самостоятельно проходящие. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕАНИЯ В 8 месячном возрасте был поставлен диагноз Поликистоз печени и почек, в 2010 году поставлен диагноз : Вторичный цирроз печени, субкомпенсированного течения, синдром портальной гипертензии, Варикоз расширенных вен пищевода, гиперспленизм. С 2007 года происходили рецидивы кровотечений из расширенных вен пищевода. Первое в 2007 году, далее в 2009 и дважды в 2010 году ( послечего больной был полностью обследован ) в 2010 году выставлен диагноз: Множественные аневризмы сосудов головного мозга, анвризма разветвления основной артерии, аневризма субклиновидного сегмента правой ВСА. Первое кровотечение в 2013 году произошло в июле. 15 сентября 2013 года произошло повторное кровотечение. У больного наблюдался жидкий стул с примесями крови ( около 9 раз по 200 мл), один разнаблюдалась рвота с алой кровью. Повышение температуры до 39.6 градусов. Больной был госпитализирован в центральную районную больницу , Там кровотечение не смогли остановить. Больной был доставлен на машине ЦРБ в ГДКБ №15 в тяжелом состоянии. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Варов Никита Андреевич, родился 27.02.2010 от третье беременности, рос и развивался согласно возрасту, травм не было, , было 6 переливаний крови, Питаетсянормально, материально бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания : ОРВИ, Туберкулез, гепатит, ВИЧ инфекцию — отрицает. Профилактические прививки проводились по возрасту Аллергических заболеваний у родственников не выявлено. На первом году жизни кожа была чистой, без патологических элементов. Аллергических реакций на продукты питания и другие аллергены не было.
ОБЬЕКТИВНЫЙ ОСМОТРБОЛЬНОГО Внешний осмотр Кожные покровы бледной окраски, высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: под лопаткой — 6 мм, над остью подвздошной кости — 7 мм, над трицепсом — 9 мм, над бицепсом — 4 мм.Сумма толщины 4 кожных складок — 26 мм. Степень развития подкожной жировой клетчатки 1 балл. Тургор мягких тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют. Лимфатическая система: Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером около 6 мм, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации. Небные…
Источник
Брегель А. И., заведующий эндоскопическим отделением, профессор кафедры факультетской хирургии
Алексеев А.А., врач-эндоскопист
Хантаков А.М., врач-эндоскопист
Мутин Н.А., врач-эндоскопист
ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница No 1»
Иркутский государственный медицинский университет
г. Иркутск
Очень тяжелую группу составляют больные с кровотечением из варикознорасширенных вен пищевода и желудка. Тяжесть их состояния определяется сочетанием печеночной недостаточности, развивающейся на фоне декомпенсированного цирроза печени или тяжело протекающего хронического гепатита, портальной гипертензии и острой постгеморрагической анемии. При этом анемия является фактором, отягчающим течение цирроза печени и способствующим развитию острой печеночной недостаточности. Таким образом, возникающая геморрагия способствует возникновению «порочного круга» и часто приводит к необратимым процессам.
За четыре года мы располагаем опытом эндоскопической диагностики варикозного расширения подслизистых вен пищевода и желудка у 923 больных, что составило 1,7 % от 54310 эзофагогастродуоденоскопий (ЭГДС), проведенных за этот период времени. Кровотечение диагностировано у 264 (28.60 %) из 923 больных. У 251 больного были проанализированы истории болезни и у 13 — только протоколы эндоскопических исследований. Мужчин было 146 (55,30 %), женщин — 118 (44,70 %). По возрасту больные распределились следующим образом. До 30 лет было 12 (4,55%) больных, 30–39 лет — 40 (15,15%) больных, 40–49 лет — 49 (18,56 %) больных, 50–59 лет — 97 (36,74 %) больных, 60-69-30 (11,36 %), 70-79-33 (12,50 %) и старше 80 лет было 3 (1,14 %) больных. Средний возраст составил 52,7 лет.
Длительность кровотечения до поступления в клинику составила до 2 часов — у 23 (9,16 %) больных, 2–6 часов — у 70 (27,89 %), 6–12 часов — у 42 (16,73 %), 12–24 часа — у 52 (20,72%), более 24 часов — у 54 (21,51%) и у 10 (3,98%) больных установить длительность кровотечения не удалось.
Существенное значение в своевременной диагностике причины кровотечения и определении лечебной тактики имеют сроки проведения ЭГДС. В первый час с момента поступления в клинику эзофагогастроскопия проведена у 110 (43,82%) больных, через 1–2 часа — у 85 (33,86%), через 2–3 часа — у 29 (11,55%), через 3–6 часов — у 7 (2,79%) и в более поздние сроки — у 20 (7,46 %) больных.
При направлении на эндоскопию диагноз кровотечения из варикозно-расширенных вен был выставлен только у 27,63 % больных, 20,39 % больных были направлены с циррозом печени. У остальных 49,34 % больных предполагался либо синдромальный диагноз острого желудочно-кишечного кровотечения, либо ошибочный диагноз.
При эзофагогастроскопии варикозно-расширенные вены пролабировали в просвет пищевода и кардиального отдела желудка, деформируя просвет органов. Слизистая над расширенными венами была истончена, примерно у половины больных отмечены отёк и гиперемия. Розетка кардии была плотно сомкнута за счёт варикозных улов. Проведение исследования у таких больных требовало особой осторожности из-за реальной угрозы травмы стенки эктазированных вен и слизистой оболочки, покрывающей варикозные узлы.
Локализация варикозно-расширенных вен тесно связана со степенью портальной гипертензии и длительностью заболевания. Наиболее выраженное расширение подслизистых вен имело месту в области кардиального жома и нижней трети пищевода, постепенно уменьшаясь в проксимальном направлении. Наряду с пищеводом у 21 (7,96%) больных вари-козно-расширенные вены располагались и в проксимальном отделе желудка.
У подавляющего большинства больных был диагностирован магистральный тип расширения вен. Первая степень расширения вен диагностирована только у 6 (3,05 %) больных. Вторая степень расширения вен имела место у 86 (43,65 %) больных и третья степень — у 172 (65,15 %) больных.
У 43 (16,29 %) больных на момент исследования кровотечение остановилось. У 221 (83,71 %) больного кровотечение при эндоскопии продолжалось и было оценено у 88 (33,33 %) больных как малой интенсивности, у 14 (5,30 %) — средней интенсивности и у 119 (45,08 %) больных носило профузный характер.
Причиной портальной гипертензии с варикозным расширением подслизистых вен, осложнённым кровотечением у 238 (94,82 %) больных явился цирроз печени различного генеза.
При кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода латексные кольца во время эндоскопии были наложены 17 больным. У 15 больных лечебную манипуляцию выполняли при продолжающемся кровотечении с целью гемостаза и у 2 больных — при остановившемся кровотечении для снижения вероятности его рецидива. У 5 больных кровотечение имело профузный характер, у 2 — было расценено как умеренное и у 8 больных — как диффузное.
Остановка кровотечения при наложении латексных колец достигнута у всех 15 (100%) больных. Рецидив кровотечения после наложения колец возник у 5 (29,4%) больных. У 3 больных после успешного повторного гемостаза возник второй рецидив кровотечения.
Всего в последующем у 71 (28,29%) больных возникли от 1 до 4 рецидивов кровотечения.
Кровотечение из варикозно-расширенных вен сопровождается высокой летальностью, которая составила 34,26 % и была выше в группе больных с рецидивирующим кровотечением (52,11%).
Таким образом, до проведения эндоскопии истинную причину кровотечения удается установить только у 50,66 % больных У остальных 78 (49,34 %) больных предполагался либо синдромальный, либо ошибочный диагноз острого желудочно-кишечного кровотечения.
Основной причиной портальной гипертензии (в 94,82 %) является цирроз печени различного генеза.
Рецидив кровотечения за время пребывания в стационаре возникает у 28,29 % больных. Летальность составляет 34,26 %, а при рецидиве кровотечения достигает 52,11%.
Наложение латексных колец при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода является эффективным методом временного гемостаза, но не предупреждает развития рецидива кровотечения.
Проблема лечения больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода требует комплексного подхода, существенную роль в котором играет диагностическая и лечебная неотложная эндоскопия.
Источник
