История болезни язвы 12 перстной кишки кровотечение

История болезни Язва ДПК, осложненное кровотечением НУРМУХАММАД ФРИБА 54 -01

Паспортная часть 1. Ф. И. О: Тарасова Ольга Викторовна 2. Дата рождения: 12. 09. 2007 3. Возраст: 8 лет 4. Пол: женский 5. Поступила: 15. 12. 14 6. Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. 7. Клинический диагноз. Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки Сопутствующий: Гастродуоденит Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III

Жалобы При поступлении жалобы на : § 2 -х кратную рвоту с примесью крови (кофейная гуща) § Дегтеобразный стул § Ноющие боли в эпигастральной области § Выраженную общую слабость § Головокружение

Анамнез заболевания 15. 12. 2014 года в 13: 20 поступила в больницу № 1 с диагнозом: пищевая токсикоинфекция. В 19: 00 после двукратной рвоты с кровью переведена в палату интенсивной терапии при хирургическом отделении с подозрением на язвенную болезнь. Осмотрена хирургом: пальцевое исследование — кал дегтеобразный. ФГС — Острый гастродуоденит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Эрозии кардиального отдела. Недостаточность кардии. Получала лечение: Ca. Cl 200, 0; аминокапроновая кислота, контрикал. По санавиации переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии детского хирургического отделения.

Анамнез жизни Ребенок от первой беременности. Роды срочные 40 -41 неделя, неосложненные. К груди приложена на первые сутки. Лактация нормальная. Время отпадения пуповины: четвертые сутки. Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное. Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4. Вскармливание естественное с рождения до 1 года. § Перенесенные заболевания: Детские инфекции, ОРВИ 2 -3 раза в год. Аллергологический анамнез без особенностей. Прививки по возрасту. Наследственность не отягощена. Мать- Разнорабочий. Отец Безработный. Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная. §Эпидемиологический анамнез: без особенностей, контакт с инфекционными больными отрицает.

Объективное обследование: § Общее состояние : средней степени тяжести. § Кожные покровы: бледные, сухие. Кожа эластичная, дермографизм белый, исчезает через несколько секунд. § Лимфоузлы не увеличены. § Костно-мышечная система без патологии.

q Дыхательная система: Дыхание через нос свободное. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД — 22 движения в минуту. Объективных признаков одышки нет. Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки безособенностей. Миндалины не изменены. Пальпация: Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна. Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук с ясный легочной над всей поверхностью. Аускультация: Дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания. q Сердечно-сосудистая система: Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет. Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, ритмичный, средней силы и высоты. Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 100 ударов в минуту. Аускультация: Сердечные тоны ясные ритмичные. АД: 100/65.

q Система пищеварения: Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет. Язык покрыт белым налетом. Рвота кофейной гущей, дегтеобразный стул. q. Поверхностная пальпация: Живот мягкий, слабоболезненный в эпигастральной области. q Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1, 5 -2 см, не урчит, смещаемость 1 -1, 5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3 -3, 5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1, 5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1 -2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит. Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1, 5 -2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1, 5 см. q. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный. Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется. q Перкуссия: Свободной жидкости в животе нет. q. При аускультации перистальтика отсутствует.

Мочевыделительная система: Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей. Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет. Предварительный диагноз: На основании собранных данных у больной выявлены следующие синдромы: Астеновегетативный синдром (жалобы на, вялость, беспокойство, общую слабость) Диспептический синдром (многократная рвота, задержка стула, болезненность а эпигастральной области) Геммогагический синдром (примесь крови в рвотных массах, дегтеобразный кал, бледность кожных покровов) Эти синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый холецистит. Для постановки точного диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования.

Данные лабораторных методов исследования: q Общий анализ крови: 15. 12. 14 q Биохимия от 15 -12. 14 Эритроциты: 2, 09 х1012/л СРБ — 0 Лейкоциты: 11 х109 /л (Лейкоцитоз) Мочевина — 7, 5 Тромбоциты 265 х109 /л Креатинин — 0, 049 Гемоглобин: 62 г/л (снижен признак анемии) ПТИ — 100% q Общий анализ мочи: 15. 12. 14 Фибр-ген — 2, 4 Светло-желтая АЛТ — 13, 4 Плотность 1012 г/л АСТ — 27, 6 p. H нейтральная Амилаза — 0, 99 белок: 0, 08 К — 136, 2 эпителий плоский: 1 -2 в п/з Na — 4, 1 эритроциты: 0 -1 в п/з Сахар — 5, 4 лейкоциты: 1 -2 в п/з q Кал на скрытую кровь +++

q УЗИ органов брюшной полости без особенностей. За маткой следы свободной жидкости. ФЭГДС: язва луковицы ДПК, осложненная кровотечением

Окончательный диагноз На основании данных анамнеза, физикальной и инструментальной диагностики (боль в эпигатральной области, кровь в кале и рвотный массах, анемия III, данные ФЭГДС: язва луковицы ДПК, осложненное кровотечением. Эррозии кардиального отдела, а также проведенной дифдиагностики ставлю окончательный диагноз: Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненное кровотечением Сопутствующий: Гастродуоденит Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III

Лечение: Режим: Постельный. Медикаментозное лечение: Викасол 1, 0 внутривенно 1 раз в день Диазолин 1, 0 внутривенно 1 раз в день Де-Нол по 1 таблетке 1 раз в день Метранидозол 0, 025 по 1 таблетке 3 раза в день Глюкоза 10 % 250, 0 внутривенно капельно однократно Дисоль 250, 0 внутривенно капельно однократно. Омепразол 20 мг 2 р в день Переводной эпикриз. Больная Маркова находилась на лечении в больнице № 1 с 15. 12. 14 по 17. 12. 14 с диагнозом: язва ДПК. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III степени. Проведена гемостатическая и противоязвенная терапия. При переводе признаков желудочно-кишечного кровотечения нет. Hb — 93, Ht — 25. 5

Литература q Под редакцией Мухина, Мартынова «Внутренние болезни» 2008 год q «Гастроэнтерология» В. Т. Ивашкин 2008 год.

История болезни — Острая язва 12-перстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение. Осложнения заболевания: Постгеморрагическая анемия
скачать (77.5 kb.)
Доступные файлы (1):

Смотрите также:
• Самостоятельная работа — История болезни — Язвенная болезнь желудка (Лабораторная работа)
• Селезнева Т.Д. Хирургические болезни. Конспект лекций (Документ)
• История болезни — Генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения (Документ)
• История болезни — Язвенная болезнь 12 перстной кишки в стадии обострения, осложненная субкомпенсированным стенозом (Документ)
• Реферат — История аборта (Реферат)
• История болезни — Инфильтративный туберкулез S1-2 левого легкого, фаза инфильтрации.БК+ (Документ)
• Чжу Лянь. Руководство по современной Чжень-Цзю терапии: Иглоукалывание и прижигание (Документ)
• Презентация Алгоритм действий медицинской сестры при желудочно-кишечном кровотечении (Реферат)
• История болезни — Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит (Документ)
• Самостоятельная работа — Профессиональные болезни — вибрационная болезнь (Лабораторная работа)
• Самостоятельная работа — История болезни по терапии — ИБС (Лабораторная работа)
• Реферат — Наследственные заболевания (Реферат)

n1.doc

Общие сведения (паспортная часть)
Фамилия, имя, отчество: x

Возраст: 32 года

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: среднее

Домашний адрес: г. Саратов

Профессия: слесарь-механик

Выполняемая работа и должность: слесарь-механик

Дата поступления: 30 марта 1996 года 5 часов 50 минут

Диагноз направившего учреждения: Желудочно-кишечное кровотечение

Диагноз при поступлении: Желудочно-кишечное кровотечение

Клинический диагноз: Острая язва 12-перстной кишки.

Желудочно-кишечное кровотечение.

Осложнения заболевания: Постгеморрагическая анемия
ЖАЛОБЫ
На день курации больной жалоб не имел. При поступлении больной

жаловался на рвоту кровью, головокружение, общую слабость вплоть до

потери сознания, однократный черный стул.
АNAMNESIS MORBI
Больным считает себя с 27 марта 1996 года, когда впервые появились

головокружение, слабость, рвота кровью, больной потерял сознание на

работе и был отправлен домой. По поводу данных жалоб ко врачам не

обращался. Отмечает, что в течении месяца вплоть до возникновения

настоящих жалоб ежедненвно употреблял алкоголь.

В последующие дни рвота кровью неоднократно повторялась, однократно

был стул черного цвета. Больной несколько раз терял сознание.

Ночью 30 марта после обильной рвоты кровью ощутил резкую слабость и

потерял сознание, после чего родственниками была вызвана машина

«Скорой помощи», на которой в 5.50 больной доставлен в 13-е

отделение 2-й горбольницы с диагнозом желудочно-кишечное

кровотечение. Здесь больному был поставлен предварительный диагноз:

Цирроз печени. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.

Постгеморрагическая анемия.

Больной был в тяжелом состоянии: AD 100/80, пульс до 100 в мин.

Отмечалась выраженная анемия, панцитопения.

Было произведено переливание 250 мл крови 2 группы Rh+ с

гемостатической и заместитетльной целью. Также были произведены

консервативные мероприятия по остановке внутреннего кровотечения:

хлорид кальция,викасол, аминокапроновая кислота.

ФГС сделать не удалось — в 11.30 того же дня наступил коллапс с

кратковременной потерей сознания.

После осмотра профессором Кабановым Н.Я. диагнозом был изменен на:

Кровотечение из острой язвы 12-перстной кишки, что подтвердилось на

сделанной впоследствии ЭГС.

Язвенного анамнеза у больного нет, однако боли в эпигастарльной

области беспокоят длительное время( с 1981 года).

В дальнейшем, в связи с проводимым лечением состояние больного

улучшилось, состав крови восстанавливается и на день курации

соответствует нижней границе нормы.
ANAMNESIS VITAE

Родился в Саратове в 1964 году в семье рабочего. Рос и развивался

нормально. В физическом и психическом развитии не отставал от

сверстников.В школу пошел в 7 лет. Учился удовлетворительно. По

окончании школы работал слесарем, водителем грузового автомобиля( в

течение 10 лет). В данный момент работает слесарем-механиком на

СТО. В 7 лет перенес пневмонию, также отмечает частые бронхиты.

Больной отмечает, что часто употребляет острую и соленую пищу,

злостный курильщик ( 1-1.5 пачки в день) в течение последних 15 лет.

Злоупотребляет алкоголем.

Отмечает наличие у матери патологии ЖКТ ( не знает точно какой).

Лекарственной непереносимости не отмечается.

Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и

родственников отрицает.

Status praesens universalis
При общем осмотре:

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание

ясное,выражение лица и глаз доброжелательное.

Телосложение правильное.

При осмотре кожных покровов кожа бледная, сухая, теплая наощупь,

пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний,

сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен. При осмотре видимые

слизистые оболочки розовые,кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет.

Тип оволосения мужской, волосы густые, каштановые, блестящие.

Пальцы и ногти обычной формы,»барабанных палочек» и «часовых стекол»

нет, ногти на руках и ногах блестящие, ровные , исчерченности и

ломкости ногтей нет.

При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные,

подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание

достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно,

толщинна 1 см, распределена равномерно,отеков нет.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации,

активных и пассивных движениях безболезненны.

Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и

покалачивании безболезненны.

В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении

нет.
Состояние по органам и функциональным системам

Система дыхания
Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет,

имеется левосторонний скалеоз грудного отдела позвоночника,

надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая

лопатка выше соответственно правой ключицы и правой лопатки.

Эпигастральный угол меньше 90 градусов.

Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней

глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Одышки, удушья видимых на глаз нет.

Ребра идут косо вниз, межреберные промежутки достаточной ширины.

При пальпации данные осмотра определения эпигастрального угла,

равномерное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания

подтверждены, ребра идут косо вниз, межреберные промежутки

нормальной ширины.

При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и

точной пальпации безболезненна.

Ощущения шума трения плевры нет.

Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки

обеих половин грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется

ясный легочный звук.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких над

ключицами справа и слева 3 см. Поля Кренига справа и слева 5,5 см.

Нижняя граница и подвижность нижних краев правого и левого легкого

в норме.

При аускультации над всеми легочными полями выслушивается

везикулярное дыхание в фазу вдоха, нормальной силы.

Над гортанью, трахеей и в области рукоятким грудины в фазу выдоха

выслушивается бронхиальное дыхание нормальной силы.

При аускультации над всеми легочными полями хрипов, крепитации, шума

трения плевры нет.
Система кровообращения
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб

отсутствует, верхушечный толчок не виден.

При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок

определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой

средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы,

резистентный, ограниченный, площадь 1 см.

При пальпации определяется легкая пульсация аорты во 2-м межреберье

справа от грудины и в яремной ямке.

Пульсация легочного ствола отсутствует.

Синдром «кошачьего мурлыканья» на верхушке и «систолического

дрожания» над аортой отсутствуют.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

правая — в 4 межреберье на 1 см правее правого края грудины,

верхняя — в 3 межреберье слева от грудины,

левая — на 1.5 см кнутри от левой средне-ключичной линии

Поперчник относительной сердечной тупости — 12 см

Талия сердца сохранена.

Сосудистый пучок справа и слева не выступает из-зи грудины.

Поперчник сосудистого пучка — 5 см.

При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости:

правая — у левого края грудины,

верхняя — в 4-м межреберье

левая — на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной

тупости.

При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные,ослабления,усиления

или раздвоенпия тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения

перикарда нет.

При пальпации сосудов шеи, височных, в надчревной области

извилистости, набухания, узловатости нет,»симптом червя»

отсутствует.

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках,

одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту,

нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме.

При измерении артериальное давление 120/70.
Система пищеварения и органы брюшной полости

Смотри Status localis

Моче-половые органы
При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.

При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.

При поверхностной пальпации болезненность не определяется.

При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско почки не

пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.
Нервная система
Больной сдержан, к окружающему миру относится с интересом,

способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во

времени и пространстве,не страдает бессоницей,, головокружений,

обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет.

Патологических рефлексов нет.

Болевая и температурная чувствительность сохранены.

Зрение, слух, обоняние в норме.

Нарушений вкуса нет.
STATUS LOCALIS
При осмотре губы розовые,сухие, изъязвлений, трещин,

высыпаний нет.

При осмотре полости рта слизистые розового цвета,язвочек нет, запах

изо рта отсутствует.

Яэык розовый, влажный, необложенный, сосочки языка выражены

умеренно. Трещин, язв, отпечатков зубов по краям, дрожания и

девиации высунутого языка нет. В ротовой полости имеются кариозные

и пломбированные зубы. Десны розовые, набухлости, кровоточивости,

разрыхленности, язв нет. Слизистая глотки розовая, миндалины не

выступают из-за небных дужек. Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не

вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации, перистальтики нет.

Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в

околопупочной области нет.

Кожа живота чистая, рубцов нет.

Живот участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,

безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой скользящей методической пальпации по Обрзцову-Стражеско

в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка:

безболезненная,плотно-эластической консистенции, с ровной

поверхностью, не урчит, малоподвижна, диаметр 1,5 см;

в правой подвздошной области определяется слепая кишка:

безболезненная, мягкой консистенции, слегка урчит, подвижна,

диаметром 3 см.

Методом аускультофрикции нижняя граница желудка на 1,5 см выше

пупка, на 2 см ниже нее пальпируется поперечно-ободочная кишка,

которая при глубокой пальпации безболезненна, мягкой консистенции,

по?