История болезни язва двенадцатиперстной кишки кровотечение
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
БАШКИРСКИЙ ГОСУДОРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра внутренних болезней № 3 с курсом иммунологии
Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Давлетшин Р.К.
Преподаватель: доцент Бакиров К.Х.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Е
Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, хроническая средняя (0,9 см) язва малой кривизны луковицы двенадцатиперстной кишки, средней степени тяжести, фаза обострения.
Осложнение: Рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и превратника.
Сопутствующий: Поверхностный дуоденит.
Куратор студент лечебного факультета, гр. Л-
Уфа 2002 год.
ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
1. Ф.И.О.:
2. Возраст: 47 лет.
3. Профессия: водитель.
4. Место работы.
5. Домашний адрес: 1/2 — 17.
6. Дата поступления в стационар: 8.01.2002г.
7. Диагноз направившего учреждения: Хроническая язва двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение.
8. Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, стадия обострения.
Жалобы
Боли в эпигастральной области через 3 — 4 часа после приёма пищи, изжога, отрыжка кислым, запоры. Слабость.
Anamnesismorbi
Считает себя больным около 10 лет. Весной осенью обострения с амбулаторным курсом лечения.
Язва диагностировались на основании инструментальных методов исследования ФГДС, рентгенологи чески.
Состояние ухудшилось в августе 2001 года, когда появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, по ночам успокаивающиеся после приёма пищи. Изжогу, отрыжка кислым, запоры. Дома принимал альмогель, фистал.
В ноябре обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в ГКБ № 18, но по семейным обстоятельствам от стационарного лечения отказался.
В 20 числах декабря появился чёрный «дёгтеобразный» стул.
8/01/2002г. обратился к участковому врачу в поликлинику, откуда был направлен в ГКБ № 18.
Жалобы при поступлении боли в эпигастральной области интенсивного характера, возникающие через 3 — 4 часа после приёма пищи, изжогу, отрыжку кислым, запоры. Снижение массы тела на 10 кг. Слабость.
В приёмном покое осмотрен хирургом, который не выявил данных за хирургическую патологию. Госпитализирован для стационарного лечения в терапевтическое отделение.
Anamnesisvitae
Родился в 1954 году в районе, первым ребенком в семье, рос и развивался соответственно возрасту, закончил 11 классов средней школы, после школы работал слесарем. Служил в армии в войсках ПВО.
1. Семейный анамнез и наследственность:
Живет в семье, имеет двоих детей. Наследственность не отягощена.
2. Профессиональный анамнез:
После армии работал водителем в 23 автобазе г. . И до настоящего момента работает водителем. Контакт с вредносями отрицает.
3. Бытовой анамнез:
Гигиенический режим соблюдает, питание не регулярное.
4. Эпид. анамнез:
вирусный гепатит, туберкулёз, малярию, холеру, венерические заболевания отрицает.
5. Эмоционально — нервно психический анамнез:
Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.
6. Перенесенные заболевания:
Перелом руки и ноги в детском возрасте.
8. Вредные привычки:
курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.
9. Гемотрансфузионный анамнез:
гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
10. Аллергологический анамнез:
аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.
Statuspreasensobjectivus
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Антропометрические данные: рост 172 см., вес 64 кг., Астенический тип конституции.
Кожные покровы
Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.
Подкожно-жировой слой развит слабо.
Лимфатические узлы
Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны , не спаяны с окружающей клетчаткой.
Мышечная система
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц удовлетворительная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.
Костная система
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен.
Дыхательная система
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.
Грудная клетка бочкообразной формы.
Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
При перкуссии границы легких:
место перкуссии правое легкоелевое легкое
окологрудинная линия 5-ое межреберье —
среднеключичная линия VI ребро —
передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
лопаточная линия Х ребро Х ребро околопозвоночная линия на уровне ХI гр. позвонка XI гр. позвонка
Высота стояния верхушек:
спереди 2.5 см выше ключицы
сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см.
Поля Кренига справа — 6 см, слева — 5.5. см.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторно яный лёгочный звук.
Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена.
Сердечно-сосудистая система
Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена.
Пальпация сердечной области.
Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.
Перкуторно: границы относительной сердечной тупости.
граница местонахождение
правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье
верхняя в III межреберье по l.parasternalis
левая на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в IV межреберье
верхняя у левого края грудины на IV ребре
левая на 3,5см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.
Аускультация сердца
Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 74 удара в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст.
Артериальный пульс на лучевых артериях:
1. синхронен на обеих руках
2. ритмичен
3. частота 64 удара в мин.
4. не напряжён
5. полный
Органы желудочно-кишечного тракта
Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов
Зубы желтоватого цвета. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев негиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.
Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая.
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.
Пальпаторно:
а). Поверхностная пальпация:
при пальпации живот мягкий, определяется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки области эпигастрия, пилородуоденальной зоны, умеренная болезненность.
б). Глубокая скользящая методическая пальпация по Обрзцову-Стражеско
в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит.
в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.
на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.
печень — не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см.
селезёнка — не пальпируется; при перкуссии верхний полюс — IX ребро, нижний полюс — XII ребро по l.axillarisant.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный
Аускультация: перистальтика кишечника активная.
Стул не регулярный (2- 3 раза в неделю), оформленный, окраска его темная.
Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.
Мочеполовая система
Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Эндокринная система
Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.
Нервная система.
Сознание ясное. Дермографизм — белый. Нарушения болевой и тактильной чувствительности нет. Реакция зрачков на свет живая, содружественная.
Источник
История болезни Язва ДПК, осложненное кровотечением НУРМУХАММАД ФРИБА 54 -01
Паспортная часть 1. Ф. И. О: Тарасова Ольга Викторовна 2. Дата рождения: 12. 09. 2007 3. Возраст: 8 лет 4. Пол: женский 5. Поступила: 15. 12. 14 6. Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. 7. Клинический диагноз. Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки Сопутствующий: Гастродуоденит Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III
Жалобы При поступлении жалобы на : § 2 -х кратную рвоту с примесью крови (кофейная гуща) § Дегтеобразный стул § Ноющие боли в эпигастральной области § Выраженную общую слабость § Головокружение
Анамнез заболевания 15. 12. 2014 года в 13: 20 поступила в больницу № 1 с диагнозом: пищевая токсикоинфекция. В 19: 00 после двукратной рвоты с кровью переведена в палату интенсивной терапии при хирургическом отделении с подозрением на язвенную болезнь. Осмотрена хирургом: пальцевое исследование — кал дегтеобразный. ФГС — Острый гастродуоденит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Эрозии кардиального отдела. Недостаточность кардии. Получала лечение: Ca. Cl 200, 0; аминокапроновая кислота, контрикал. По санавиации переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии детского хирургического отделения.
Анамнез жизни Ребенок от первой беременности. Роды срочные 40 -41 неделя, неосложненные. К груди приложена на первые сутки. Лактация нормальная. Время отпадения пуповины: четвертые сутки. Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное. Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4. Вскармливание естественное с рождения до 1 года. § Перенесенные заболевания: Детские инфекции, ОРВИ 2 -3 раза в год. Аллергологический анамнез без особенностей. Прививки по возрасту. Наследственность не отягощена. Мать- Разнорабочий. Отец Безработный. Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная. §Эпидемиологический анамнез: без особенностей, контакт с инфекционными больными отрицает.
Объективное обследование: § Общее состояние : средней степени тяжести. § Кожные покровы: бледные, сухие. Кожа эластичная, дермографизм белый, исчезает через несколько секунд. § Лимфоузлы не увеличены. § Костно-мышечная система без патологии.
q Дыхательная система: Дыхание через нос свободное. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД — 22 движения в минуту. Объективных признаков одышки нет. Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки безособенностей. Миндалины не изменены. Пальпация: Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна. Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук с ясный легочной над всей поверхностью. Аускультация: Дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания. q Сердечно-сосудистая система: Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет. Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, ритмичный, средней силы и высоты. Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 100 ударов в минуту. Аускультация: Сердечные тоны ясные ритмичные. АД: 100/65.
q Система пищеварения: Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет. Язык покрыт белым налетом. Рвота кофейной гущей, дегтеобразный стул. q. Поверхностная пальпация: Живот мягкий, слабоболезненный в эпигастральной области. q Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1, 5 -2 см, не урчит, смещаемость 1 -1, 5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3 -3, 5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1, 5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1 -2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит. Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1, 5 -2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1, 5 см. q. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный. Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется. q Перкуссия: Свободной жидкости в животе нет. q. При аускультации перистальтика отсутствует.
Мочевыделительная система: Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей. Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет. Предварительный диагноз: На основании собранных данных у больной выявлены следующие синдромы: Астеновегетативный синдром (жалобы на, вялость, беспокойство, общую слабость) Диспептический синдром (многократная рвота, задержка стула, болезненность а эпигастральной области) Геммогагический синдром (примесь крови в рвотных массах, дегтеобразный кал, бледность кожных покровов) Эти синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый холецистит. Для постановки точного диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования.
Данные лабораторных методов исследования: q Общий анализ крови: 15. 12. 14 q Биохимия от 15 -12. 14 Эритроциты: 2, 09 х1012/л СРБ — 0 Лейкоциты: 11 х109 /л (Лейкоцитоз) Мочевина — 7, 5 Тромбоциты 265 х109 /л Креатинин — 0, 049 Гемоглобин: 62 г/л (снижен признак анемии) ПТИ — 100% q Общий анализ мочи: 15. 12. 14 Фибр-ген — 2, 4 Светло-желтая АЛТ — 13, 4 Плотность 1012 г/л АСТ — 27, 6 p. H нейтральная Амилаза — 0, 99 белок: 0, 08 К — 136, 2 эпителий плоский: 1 -2 в п/з Na — 4, 1 эритроциты: 0 -1 в п/з Сахар — 5, 4 лейкоциты: 1 -2 в п/з q Кал на скрытую кровь +++
q УЗИ органов брюшной полости без особенностей. За маткой следы свободной жидкости. ФЭГДС: язва луковицы ДПК, осложненная кровотечением
Окончательный диагноз На основании данных анамнеза, физикальной и инструментальной диагностики (боль в эпигатральной области, кровь в кале и рвотный массах, анемия III, данные ФЭГДС: язва луковицы ДПК, осложненное кровотечением. Эррозии кардиального отдела, а также проведенной дифдиагностики ставлю окончательный диагноз: Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненное кровотечением Сопутствующий: Гастродуоденит Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III
Лечение: Режим: Постельный. Медикаментозное лечение: Викасол 1, 0 внутривенно 1 раз в день Диазолин 1, 0 внутривенно 1 раз в день Де-Нол по 1 таблетке 1 раз в день Метранидозол 0, 025 по 1 таблетке 3 раза в день Глюкоза 10 % 250, 0 внутривенно капельно однократно Дисоль 250, 0 внутривенно капельно однократно. Омепразол 20 мг 2 р в день Переводной эпикриз. Больная Маркова находилась на лечении в больнице № 1 с 15. 12. 14 по 17. 12. 14 с диагнозом: язва ДПК. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III степени. Проведена гемостатическая и противоязвенная терапия. При переводе признаков желудочно-кишечного кровотечения нет. Hb — 93, Ht — 25. 5
Литература q Под редакцией Мухина, Мартынова «Внутренние болезни» 2008 год q «Гастроэнтерология» В. Т. Ивашкин 2008 год.
Источник
Паспортные данные:
ФИО больного: ххх
Возраст:42 года(2 апреля 1965 г.)
Пол: Мужской
Место работы: слесарь, ООО «Нептун»
Образование: Среднее
Домашний адрес: ххх
Дата и время поступления: 30 ноября 2007г.;22:00
Кем доставлен: Скорая помощь
Диагноз при поступлении: Желудочное кровотечение
Клинический диагноз: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки
Осложнения заболевания: Дуоденальное кровотечение
Сопутствующие заболевания: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Жалобы: На рвоту кровью, черный жидкий стул, общую слабость, недомогание, головокружение.
Анамнез заболевания:
C 1987 года страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, по поводу которой неоднократно проходил стационарное лечение. Далее, около 10 лет нигде не лечился. Последние полгода злоупотреблял алкоголем, принимал алкоголь ежедневно, примерно по300- 400 мл..30 ноября 2007 года на фоне полного благополучия, около 21:00 появилась рвота кровь и черный жидкий стул. После двух приступов рвоты, приносивших кратковременное облегчение, вызвал скорую помощь, которая госпитализировала пациента в хирургическое отделение 4- ой городской клинической больницы.
Анамнез жизни:
Родился в срок от здоровых родителей в возрасте 20-23 лет, вторым по счету ребенком, вскармливался грудным молоком, рос и развивался, не отставая от сверстников, в хороших материальных условиях, питалась всегда регулярно. В школу пошел в 7 лет, учился удовлетворительно, закончил 10 классов. Затем был призван в армию, служил в роте связи. После армии вернулся домой, обучался в профессиональном техническом училище, получил специальность слесаря. Рабочее давление 120/80, на погоду не реагирует.
Семейный анамнез:
Не женат, проживает с матерью. В семье лиц, страдающих язвенной болезнью, не было. Отец умер в возрасте 53 года от саркомы, мать страдает гипертонической болезнью.
Перенесенные заболевания:
В 2 года — корь, ОРЗ, периодически ангина. Пациент злоупотребляет алкоголем, последний месяц употреблял алкоголь ежедневно, по 300- 400 мл., курит по 1 пачке сигарет ежедневно, наркотики не употребляет. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит у себя отрицает.
Status preasens objectivus:
Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, конституция — нормостеническая, осанка — правильная. Рост 170 см., вес 65 кг. Кожные покровы бледной окраски, чистые. Тургор и эластичностьсохранены, сыпи и кровоизлияний на коже нет, рубцовые и пигментные изменения на коже отсутствуют. Видимые слизистые оболочки бледно- розового цвета. Умеренный акроцианоз губ. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, зубная формула без особенностей, небные миндалины не выступают за небные дужки. Периферические отеки не определяются. Подкожно- жировой слой развит умеренно. Выражение лица — обычное. Лимфатические узлы — подъязычные, поднижнечелестные, передние и задние шейные, околоушные, затылочные, над- и подключичные, интеркостальные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются.
Мышцы развиты хорошо, тонус и сила их удовлетворительны, болезненности в мышцах нет. Деформации позвоночника нет, суставы не изменены, движение в суставах свободные, безболезненные, температура 37 С.
Больной ориентируется в пространстве и времени. Слух, зрение, обоняние, осязание без особенностей.
Система органов дыхания:
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, межреберные промежутки, над- и подключичные ямки умеренно выражены. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково учавствуют в акте дыхания. Число дыханий в одну минуту- 24. Дыхание ритмичное. Тип дыхания преимущественно грудной. При глубоком вдохе правая половина грудной клетки несколько отстает.
Пальпация грудной клетки:
Грудная клетка безболезненная, умеренно эластичная, резистентна. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон грудной клетки.
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная перкуссия:
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легкого справа спереди — на 3 см. выше середины ключицы, справа сзади 7 шейный позвонок, слева спереди — на 3,5 см. выше середины ключицы, слева 7-й шейный позвонок. Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.
Скачать историю болезни полностью
«Варнинг»
Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.
Источник
