История болезни гинекология кровотечение

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

ÏÐÈÄÍÅÑÒÐÎÂÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ èì. Ò.Ã. Øåâ÷åíêî

ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÔÀÊÓËÜÒÅÒ

ÊÀÔÅÄÐÀ õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ñ öèêëîì àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

ÇÀÂ. ÊÀÔÅÄÐÎÉ: Áîòåçàòó À.À.

ÐÓÊÎÂÎÄÈÒÅËÜ ÃÐÓÏÏÛ: Ïåëåâàíþê Ë.Â.

ÊÓÐÀÒÎÐ: ñòóäåíò V êóðñà, ãðóïïà 501

Òêà÷åíêî Àðòåìà Èâàíîâè÷à

ÄÀÒÀ ÍÀ×ÀËÀ ÊÓÐÀÖÈÈ: 12.10.15ã.

ÄÀÒÀ ÑÄÀ×È ÈÑÒÎÐÈÈ: 18.10.15ã.

ÏÐÎÂÅÐÈËÀ: Ïåëåâàíþê Ë.Â.

Òèðàñïîëü, 2015

I. Ïàñïîðòíûå äàííûå

1. ÔÀÌÈËÈß, ÈÌß, ÎÒ×ÅÑÒÂÎ:

2. ÏÎË: æåíñêèé

3. ÃÎÄ ÐÎÆÄÅÍÈß:

4. ÏÎÑÒÎßÍÍÎÅ ÌÅÑÒÎ ÆÈÒÅËÜÑÒÂÀ: ã

5. ÌÅÑÒÎ ÐÀÁÎÒÛ, ÏÐÎÔÅÑÑÈß, ÄÎËÆÍÎÑÒÜ:

6. ÊÅÌ ÍÀÏÐÀÂËÅÍ: ÃÓÃÊÖÀÏÏ

7. ÄÎÑÒÀÂËÅÍÀ  ÑÒÀÖÈÎÍÀÐ ÏÎ ÝÊÑÒÐÅÍÍÛÌ ÏÎÊÀÇÀÍÈßÌ: äà

8. ÄÈÀÃÍÎÇ ÍÀÏÐÀÂÈÂØÅÃÎ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈß: Äèñôóíêöèîíàëüíîå ìàòî÷íîå êðîâîòå÷åíèå â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå.

9. ÄÈÀÃÍÎÇ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ: íåïîëíûé âíåáîëüíè÷íûé àáîðò â ìàëîì ñðîêå? ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Íàðóøåíèå æèðîâîãî îáìåíà II ñòåïåíè.

10. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:

à) îñíîâíîé: ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì ïåðèîäå. (óñòàíîâëåí 12.10.15ã.)

á) îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: îòñóòñòâóåò

â) ñîïóòñòâóþùèé: îòñóòñòâóåò

11. ÃÎÑÏÈÒÀËÈÇÀÖÈß â äàííîì ãîäó ïî ïîâîäó äàííîãî çàáîëåâàíèÿ: âïåðâûå, ïåðâûé ðàç.

12. Õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè, ìåòîäû îáåçáîëèâàíèÿ è ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ:

Âûñêàáëèâàíèå ìàòêè 12.10.15 TBA á/îñëîæíåíèé

13. ÎÑÎÁÛÅ ÎÒÌÅÒÊÈ: Ôëþðî- îò 1.04.15 — áåç ïàòîëîãèé

Âåñ — 95 êã

Ðîñò — 167 ñì

II. STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

ÆÀËÎÁÛ:

Æàëîáû: íà îáèëüíûå êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé.

ANAMNESISMORBI:

Çàäåðæêà ìåíñòðóàöèè íà 5 äíåé. Êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé ñ 11.10.15 ãîäà, î÷åíü îáèëüíî ïðèáëèçèòåëüíî ñ 9.10.15 ãîäà.

ANAMNESISVITAE:

Ïîñëåäíÿÿ íîðìàëüíàÿ ìåíñòðóàöèÿ 7.09.15. Ìåñÿ÷íûå ïî 3-5 äíåé, ÷åðåç 30 äí. Íà÷àëèñü ñ 16 ëåò, óñòàíîâèëèñü ñðàçó ÷åðåç 2, óìåðåííûå, áîëåçíåííûå, ðåãóëÿðíûå. Ïîëîâàÿ æèçíü ñ 20 ëåò. Âñåãî ðîäîâ 1, îñëîæíåíèé íå áûëî. Ïîñëåäíÿÿ áåðåìåííîñòü â 2008 ãîäó, êîíòðàöåïöèÿ: íåò.

Ïåðåíåñ¸ííûå ãèíåêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ: ýðîçèÿ øåéêè ìàòêè, ÄÝÊ (òî÷íóþ äàòó íå ïîìíèò).

Ïåðåíåñ¸ííûå îáùèå çàáîëåâàíèÿ: òóáåðêóë¸ç, âåíåðîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò; âèðóñíûé ãåïàòèò îòðèöàåò, àïïåíäåêòîìèè íå áûëî.

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòòÿãàùåí .

III. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Îáùèéîñìîòð

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâûå. Êîæà ÷èñòàÿ. Ïèòàíèÿ — ïîâûøåííîãî. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëà è êîæíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãèè.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ = 20 â ìèí. Ñåðäå÷íàÿ äåÿòåëüíîñòü ðèòìè÷íàÿ, òîíû ÿñíûå. Ps = 78 óä â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ñâîéñòâ. ÀÄ 110/70 ìì ðò. ñò. Ìîëî÷íûå æåëåçû áåç ïàòîëîãèè, t = 36,6îÑ. Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, íå âçäóò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ; ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèõ, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå óâåëè÷åíû. Ñèìïòîì Ïîñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñòóë ðåãóëÿðíî, îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, íå ó÷àùåíî.

PVÍàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû ïðàâèëüíî. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Øåéêà ìàòêè ÷èñòàÿ. Íàðóæíûé çåâ ïðèîòêðûò. Âëàãàëèùå ñâîáîäíîå. Ìàòêà â ïîëîæåíèè anteflexio. Òåëî ìàòêè íå óâåëè÷åíî, íå îãðàíè÷åíî â ïîäâèæíîñòè, áåçáîëåçíåííîå, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè. Ëåâûå è ïðàâûå ïðèäàòêè áåç îñîáåííîñòåé. Ñâîäû ãëóáîêèå, áåçáîëåçíåííûå, âûäåëåíèÿ êðîâÿíèñòûå, îáèëüíûå.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè

Ñëèçèñòàÿ íîñà ðîçîâàÿ, áëåñòÿùàÿ, îòäåëÿåìîãî íåò. Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè ðîçîâàÿ , âëàæíàÿ , áëåñòÿùàÿ , ãèïåðñàëèâàöèè íåò . Êîíúþíêòèâà ÷èñòàÿ , áëåñòÿùàÿ , âëàæíàÿ . Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ñëåãêà íå ãèïåðåìèðîâàíà , áîëåé â ãîðëå è íàëåòîâ íåò .

Ðàçâèòèå ïîäêîæíîãî æèðîâîãî ñëîÿ íîðìàëüíîå.

Êîñòè ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, òàçà, âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íå èìåþò âèäèìûõ äåôîðìàöèé, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè, î÷àãîâ ðàçìÿã÷åíèÿ â êîñòÿõ íå íàéäåíî. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè , êîæà íàä íèìè íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðû è âëàæíîñòè .

Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ñèëà ìûøö äîñòàòî÷íàÿ , òîíóñ ñîõðàíåí . Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå .

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, ÷àñòîå, ðèòìè÷íîå, ïîâåðõíîñòíîå. Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 20 â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû.

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå áåç îñîáåííîñòåé.

Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè (íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, íàä- è ìåæëîïàòî÷íûå ïðîñòðàíñòâà) ïåðêóòèðóåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.

Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ëåãêèõ îïðåäåëÿþòñÿ íà îáû÷íîì óðîâíå, âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè — 3.5 ñì îò êëþ÷èöû ñïðàâà è ñëåâà. Ïîëÿ Êðåíèãà ñïðàâà — 6 ñì , ñëåâà — 5.5. ñì .

Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò.

ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ.

Ïðè îñìîòðå «ñåðäå÷íûé ãîðá» íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íå âèäíî. Ïàëüïàòîðíî âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå ñëåâà.

Íà îñíîâàíèè ñåðäöà ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ãðàíèöû òóïîñòè ñåðäöà:

Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû è ðèòìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

ÀÄ — 110/70 ìì.ðò.ñò.

ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, ðîçîâîãî öâåòà, áåç íàë¸òà, ñîñî÷êè âûðàæåíû. Ñëèçèñòàÿ çåâà è ìèíäàëèí ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû í¸áíûõ äóæåê. ĸñíû ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå.

Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê âòÿíóò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íûõ ïåòåëü è æåëóäêà îòñóòñòâóåò.

Ïðè ïàëüïàöèèÆèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ù¸òêèíà — Áëþìáåðãà è ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâûõ îáðàçîâàíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Àêòèâíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.

Ïðè àóñêóëüòàöèèïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû. Øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íåò.  îáëàñòè ïðîåêöèè áðþøíîé àîðòû è ïî÷å÷íûõ àðòåðèé ñîñóäèñòûõ øóìîâ íåò.

ÏÅ×ÅÍÜ È ÆÅË×ÍÛÉ ÏÓÇÛÐÜ

Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.

Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ïå÷åíè â íîðìå, áåç ïàòîëîãèé.

ÐÀÇÌÅÐÛ ÏÅ×ÅÍÈ ÏÎ ÊÓÐËÎÂÓ:

— ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9 ñì;

— ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè -8 ñì;

— ïî ëåâîé ð¸áåðíîé äóãå — 7 ñì.

Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðëåííûé.

IV. ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:

Íà îñíîâàíèè æàëîá:

— íà îáèëüíûå êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé.

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ:

— çàäåðæêà ìåíñòðóàöèè íà 5 äí., êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé ïîÿâèëèñü ñ 11.10.15ã, î÷åíü îáèëüíî íàáëþäàëèñü ñ 9 ÷àñîâ ñëåäóþùåãî äíÿ. Áûëà ýðîçèÿ øåéêè ìàòêè, ÄÝÊ.

Íà îñíîâàíèè âñåãî âûøåïåðå÷èñëåííîãî áûë âûñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

Íåïîëíûé âíåáîëüíè÷íûé àáîðò â ìàëîì ñðîêå? ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Íàðóøåíèå æèðîâîãî îáìåíà II ñòåïåíè.

V. ÏËÀÍ ÂÅÄÅÍÈß ÁÎËÜÍÎÉ

1. Êëèíèêî — ëàáîðàòîðíîå îáñëåäîâàíèå.

2. Ñ ãåìîñòàòè÷åñêîé äèàãíîñòè÷åñêîé öåëüþ âûñêàáëèâàíèå ïîëîñòè ìàòêè.

ÏÐÎÃÐÀÌÌÀ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎ-ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ:

Ëàáîðàòîðíûå:

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (12.10.15):

Ñâ¸ðòûâàåìîñòü êðîâè 3’40 — 4`00 Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèè.

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (13.10.15):

3. ÌÐÑ êðîâè (12.10.15) — îòðèöàòåëüíûé.

4. Àíàëèç ìàçêà (13.10.15)

— ëåéêîöèòû 25 -30

— ýïèòåëèé óìåðåííîå êîëè÷åñòâî

— ôëîðà ñìåøàííàÿ

ÎÏÅÐÀÖÈß: ABRASIO CAVI UTERI îò 12.10.15 (11’40)

ÏÎÊÀÇÀÍÈß: êðîâîòå÷åíèå.

ÎÁÅÇÁÀËÈÂÀÍÈÅ: â/â àíåñòåçèÿ, îáùèé íàðêîç ñ ñîõðàíåíèåì ñïîíòàííîãî äûõàíèÿ, îïåðàöèîííî — àíåñòåçèîëîãè÷åñêèé ðèñê II. ÌÍÎÀÐ — êîëèïñîë 50 ìãð, äèìåäðîë 10 ìãð, ðåëèóì 5 ìãð — â/â.

ÕÎÄ ÎÏÅÐÀÖÈÈ:  àñåïòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ïîñëå îáðàáîòêè íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ 1% ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì éîäà, øåéêà ìàòêè ðàñêðûòà â çåðêàëàõ è òàê æå îáðàáîòàíà 1% ðàñòâîðîì éîäà. Øåéêà ìàòêè ôèêñèðîâàíà ïóëåâûìè ùèïöàìè çà ïåðåäíþþ ãóáó. Ïðîâåäåíî çîíäèðîâàíèå ïîëîñòè ìàòêè — äëèíà ïîëîñòè ïî çîíäó 7,5 ñì. Ðàñøèðåíèå öåðâèêàëèíîãî êàíàëà íå ïðîâîäèëîñü. Ïðîâåäåíà âàêóóì — àñïèðàöèÿ ñîäåðæèìîãî ïîëîñòè ìàòêè Êþðåòêîé ¹4. Ïðîèçâåäåíî âûñêàáëèâàíèå ñòåíîê ïîëîñòè ìàòêè. Ïðåïàðàò — ñîñêîá (óìåðåí.) ìàêðîñêîïè÷åñêè ñõîæ ñ ãèïåðïëàçèåé ýíäîìåòðèÿ, íàïðàâëåí íà ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Øåéêà ìàòêè è âëàãàëèùà îáðàáîòàíà 1% ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì éîäà. Ñòåíêè ìàòêè ðîâíûå, ïîëîñòü ìàòêè íå äåôîðìèðîâàíà, êðîâîïîòåðÿ 70 ìë.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ: ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì ïåðèîäå. Îæèðåíèå II ñòåïåíè.

ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ:  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áîëüíîé ïîêàçàíî ââåäåíèå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé, óòåðîòîíè÷åñêîé, ãåìîñòàòè÷åñêîé, àíòèàíåìè÷åñêîé òåðàïèè. Äàëüíåéøóþ òàêòèêó ââåäåíèÿ îïðåäåëÿþò ïîñëå ðåçóëüòàòîâ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïðåïàðàòà.

VI. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

äèàãíîç îñìîòð êóðàöèÿ áîëüíîé

ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Íàðóøåíèå æèðîâîãî îáìåíà II ñòåïåíè.

Íà îñíîâàíèè æàëîá:

— íà îáèëüíûå êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé.

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ:

— çàäåðæêà ìåíñòðóàöèè íà 5 äí., êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé ïîÿâèëèñü ñ 11.10.15ã, î÷åíü îáèëüíî íàáëþäàëèñü ñ 9 ÷àñîâ ñëåäóþùåãî äíÿ. Áûëà ýðîçèÿ øåéêè ìàòêè, ÄÝÊ.

Íà îñíîâàíèè ïðîâåä¸ííîé îïåðàöèè:

— Ïðåïàðàò — ñîñêîá (óìåðåí.) ìàêðîñêîïè÷åñêè ñõîæ ñ ãèïåðïëàçèåé ýíäîìåòðèÿ.

Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííûõ äàííûõ ìîæíî âûñòàâèòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

à) îñíîâíîé: ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Íàðóøåíèå æèðîâîãî îáìåíà II ñòåïåíè.

á) îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: ——-

â) ñîïóòñòâóþùèå: ———

VII. ÄÍÅÂÍÈÊÈ ÊÓÐÀÖÈÈ

13.10.15ã.:

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé — óìåðåííûå. Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå áëåäíî — ðîçîâûå, ÷èñòûå, ñóõèå íà îùóïü, t=36,6. ÀÄ=110/60 ìì ÐÒ ñò. Ps=76 óäàðîâ â ìèíóòó. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåí. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ñòóë áûë, ãàçû îòõîäÿò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé êðîâÿíèñòûå, óìåðåííûå.

— íàçíà÷åíèÿ ïî ëèñòó.

15.10.15ã.:

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé -íå çíà÷èòåëüíûå. Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå áëåäíî — ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ñóõèå íà îùóïü, t=36,8. ÀÄ=120/70 ìì ÐÒ ñò. Ps=80 óäàðîâ â ìèíóòó. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé êðîâÿíèñòûå, óìåðåííûå.

— íàçíà÷åíèÿ ïî ëèñòó.

17.10.15:

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò. Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ÷èñòûå. Îò¸êîâ, ïàñòîçíîñòè íåò. T= 36,6. Íàä ë¸ãêèìè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ=18 â ìèíóòó. Ñåðäå÷íàÿ äåÿòåëüíîñòü ðèòìè÷íàÿ, òîíû ÿñíûå. ÀÄ=110/70 ìì ðò ñò. Ps=80 óä â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, íå âçäóò, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Ìàòêà â íîðìàëüíîì òîíóñå, áåçáîëåçíåííà.

Äèàãíîç: Ïîñëåîïåðàöèîííûå ïåðèîä ïÿòûå ñóòêè (obrasio cavi uteri — 12.10.15ã.)

Ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ: êðîâîòå÷åíèå îñòàíîâëåíî, ïîñëåîïåðàöèîííûå ïåðèîä ïîñëå èíñòðóìåíòàëüíîãî îïîðîæíåíèÿ ïîëîñòè ìàòêè ïðîòåêàë ãëàäêî. Âûïèñûâàåòñÿ íà äàëüíåéøåå íàáëþäåíèå àêóøåðà — ãèíåêîëîãà àìáóëàòîðíîé ñëóæáû.

VIII. ÏÐÅÄÂÛÏÈÑÍÎÉ ÝÏÈÊÐÈÇ

Áîëüíàÿ, íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè ñ 12.10.15 ïî 17.10.15ã. Ïîñòóïèëà â ÃÓ «ÐÖÌèл ïî íàïðàâëåíèþ âðà÷à ÊÑÏ. Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Äèñôóíêöèîíàëüíîå ìàòî÷íîå êðîâîòå÷åíèå â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå.

Îáñëåäîâàíà, àíàëèçû â èñòîðèè. 17.10.15ã. íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ àíàìíåçà, äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà è êîìïëåêñíîãî êëèíèêî — ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ óñòàíîâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÄÌÊ â ðåïðîäóêòèâíîì âîçðàñòå. Íàðóøåíèå æèðîâîãî îáìåíà II ñòåïåíè.

Ïðîøëà êóðñ ëå÷åíèÿ: ïîëó÷àëà ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíóþ, ãåìîñòàòè÷åñêóþ, àíòèàíåìè÷åñêóþ, àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèè.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå(îò 12.10.15ã)- âûñêàáëèâàíèå ïîëîñòè ìàòêè Ïîêàçàíèÿ: êðîâîòå÷åíèå.

Ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ: êðîâîòå÷åíèå îñòàíîâëåíî, ïîñëåîïåðàöèîííûå ïåðèîä ïîñëå èíñòðóìåíòàëüíîãî îïîðîæíåíèÿ ïîëîñòè ìàòêè ïðîòåêàë ãëàäêî. Âûïèñûâàåòñÿ íà äàëüíåéøåå íàáëþäåíèå àêóøåðà — ãèíåêîëîãà àìáóëàòîðíîé ñëóæáû.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru