Источником кровотечения из яичника является
Внутреннее кровотечение может возникнуть из разорвавшегося сосуда яичника, из разрыва яичниковой гематомы или яичниковой кисты. Последний вид яичникового кровотечения встречается весьма редко. В случаях яичникового кровотечения клинический симптомокомплекс чрезвычайно напоминает картину внематочной беременности, разница лишь в отсутствии в анамнезе симптомов, присущих беременности: не было задержки менструации, тошноты, рвоты, нет синюшной окраски слизистых оболочек влагалища и шейки матки, нет соответствующего увеличения и размягчения матки. Однако и в ранней стадии внематочной беременности часто этих симптомов тоже не бывает. Впрочем, на то или иное поведение врача не влияет дифференциальный диагноз между трубной беременностью и яичниковым кровотечением при явлениях шока и коллапса, так как в обоих случаях необходимо немедленное чревосечение.
При отсутствии бурных явлений дифференциальный диагноз мог бы приобрести известное значение, так как при внематочной беременности даже при хроническом течении (как, например, при трубном выкидыше) методом выбора является все же лапаротомия, в то время как при гематоме в фолликуле или в желтом теле большей частью следует воздержаться от операции и проводить консервативное лечение, предписывая главным образом покой. Ввиду того что показаний к неотложному чревосечению в таких случаях нет, надо оставить больную под наблюдением, непременно в больничной обстановке. В зависимости от полученных за время наблюдения новых данных (биологическая реакция на беременность и пр.) и будет решаться вопрос об операции.
Большое значение имеет постановка дифференциального диагноза между яичниковым кровотечением и припадком аппендицита.
В большинстве опубликованных случаев внутрибрюшных кровотечений из яичника имелись кровотечения из желтого тела (разрыв гематомы желтого тела). Реже внутрибрюшное кровотечение возникает вследствие разрыва гематомы в фолликуле. Небольшое или умеренное кровотечение из фолликула или из желтого тела яичника совсем не требует хирургического вмешательства. Как показывают новейшие литературные данные, дифференциальный диагноз между этими двумя заболеваниями приходится ставить чаще потому, что небольшие яичниковые кровотечения дают клинический симптомокомплекс, больше всего напоминающий припадок аппендицита. Ввиду того что аппендицит наблюдается несравненно чаще, чем яичниковые кровотечения, неудивительно, что диагноз этих кровотечений ставится правильно большей частью случайно при операции, предпринятой по поводу предполагаемого аппендицита.
В некоторых случаях больные связывают начало заболевания с какой-нибудь травмой (поднятие тяжести, удар в живот, половой акт и пр.). Поэтому при дифференциальном диагнозе между аппендицитом и яичниковым кровотечением необходимо учитывать и хорошо проанализировать указанные анамнестические данные. При объективном исследовании обращает на себя внимание напряжение брюшной стенки на стороне заболевания; боль резче выражена ниже точки Мак Буриея. При апоплексии яичника исследование через влагалище (как пальпация, так и смещение внутренних половых органов) вызывает более резкие боли, чем при аппендиците, с которым легче всего смешать апоплексию правого яичника.
Для распознавания яичникового кровотечения от аппендицита М. С. Малиновский рекомендует пользоваться признаком Промтова, который состоит в следующем: при аппендиците исследование больной через прямую кишку вызывает значительную болезненность в области прямокишечно-маточного углубления, в то время как поднимание матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть, почти безболезненно (исследующий палец должен продвигаться вверх по направлению дна прямокишечно-маточного углубления по средней линии, не отклоняясь от нее в стороны), при остром заболевании придатков отмечается обратное: чувствительность дна прямокишечно-маточного углубления незначительная, тогда как поднимание матки вызывает резкую боль. Появление крови из половых органов говорит об апоплексии яичника. По В. Ф. Снегиреву, при яичниковой апоплексии боли исчезают, как только появляется наружное кровотечение. О наличии апоплексии говорит также внезапное увеличение яичника, особенно заметное в тех случаях, когда врач имел возможность исследовать больную до припадка и обнаружил нормальную величину яичника.
Повышенная температура и лейкоцитоз встречаются при ряде заболеваний и не могут служить опорными точками для дифференциального диагноза. Все же надо отметить, что при аппендиците лейкоцитоз и количество полинуклеаров бывают выше, чем при яичниковом кровотечении. Если, в конце концов, дифференциальный диагноз не может быть поставлен с достоверностью, то многие авторы считают показанной операцию. Операция является методом выбора потому, что риск чревосечения незначителен, в то время как отсрочка операции при аппендиците чревата тяжелыми последствиями. Необходимо к этому добавить, что если при невыясненном диагнозе предпринимается чревосечение, то следует пользоваться не боковым разрезом, а срединным или параректальным, при помощи которого могут быть тщательно осмотрены внутренние половые органы больной.
Лечение кровотечений из яичника. При отсутствии явлений шока и коллапса, что указывает па наличие лишь небольшого яичникового кровотечения, лечение должно быть строго консервативным: постельный режим, холод на живот во время резких болей, запрещение половой жизни. Если от холода боли усиливаются., то пузырь со льдом заменяют согревающим компрессом или погорячей грелкой. Из болеутоляющих средств применяют белладонну с антипирином, пирамидоном и пр.
По окончании приступа назначают тепловые процедуры, как, например, теплые спринцевания, постепенно повышая температуру жидкости от 39° до 45е с прибавлением йода:, глицерина и пр., осторожное электролечение и др. Разумеется, общий режим как в отношении диеты, так и функции кишечника играет большую роль в этом лечении.
При значительных кровоизлияниях, особенно при кровоизлияниях в брюшную полость, показано чревосечение. Что касается методики операции, то при яичниковых кровотечениях она в принципе не отличается от операции при внематочной беременности в стадии свежего разрыва. При апоплексии яичника должно быть, конечно, прежде всего остановлено кровотечение из яичника. Если имеется большая гематома яичника, ткань которого в значительной мере разрушена кровоизлиянием, ничего другого не остается, как удалить яичник. В более легких случаях, когда значительная часть яичниковой ткани не разрушена кровоизлиянием и кровь лишь сочится из места разрыва, можно оперировать консервативно и сохранить часть яичника. В этих случаях достаточно удалить из полости яичника сгустки крови, перевязав тонким кетгутом кровоточащий сосуд, если таковой имеется (в доступной литературе нам встретился лишь один случай кровотечения из разорванного сосуда), наложить тонкие кетгутовые швы, проведенные при помощи кишечной иглы через всю глубину дефекта, и соединить таким образом края разрыва яичника. В некоторых случаях может понадобиться предварительно сгладить, ножницами или скальпелем неровные края раны.
Источник
1. Характер
пунктата свидетельствующий о прервавшейся
трубной беременности….
а) серозный
б) алая кровь,
свертывается быстро
в) серозно-геморрагический
*г) темно-вишневая
кровь с мелкими сгустками
д) алая кровь, не
свертывается
2. При внематочной
беременности чаще всего производится
операция….
а) сальпинголизис
б) сальпингостоматопластика
*в) сальпингоэктомия
г) фимбриолизис
д) лапароскопия
Правильный ответ:
в
3. Для прервавшейся
трубной беременности при бимануальном
исследовании характерны признаки…
а) уплощение и
выпячивание заднего и одного из боковых
сводов влагалища
б) резкая болезненность
придатков с одной стороны
в) резкая болезненность
при смещении матки за шейку
г) резкая болезненность
заднего свода влагалища
*д) все перечисленное
4. К методы
диагностики прогрессирующей трубной
беременности НЕ
относится
….
а) лапароскопия
*б) гистеросальпингография
в) УЗИ
г) тесты функциональной
диагностики
д) серологическая
и иммунологическая реакция на беременность
5. Внематочную
беременность НЕ
приходится
дифференцировать с….
*а) с острым бронхитом
б) с острым
аппендицитом
в) с почечно-каменной
болезнью
г) с кишечной
непроходимостью
д) с сальпингоофоритом
6. К клиническим
симптомам внематочной беременности
при разрыве маточной трубы НЕ
относятся….
а) головокружение
б) резкие боли
внизу живота
в) боли с иррадиацией
в прямую кишку
*г) повышение
температуры тела
д) слабость
7. Внематочная
беременность НЕ
может развиться в….
а) маточной трубе
*б) шейке матки
в) яичнике
г) брюшной полости
д) рудиментарном
роге
8. К развитию
трубной беременности приводят следующие
заболевания:
а) эндометриоз
б) хронический
аднексит
в) сальпингит
г) генитальный
инфантилизм
*д) все перечисленное
9. Клиника
апоплексии яичника:
а) анемия
б) боли внизу живота
в середине или во 2 половине менструального
цикла
в) боли, иррадиирующие
в крестец и наружные половые органы
г) слабость,
головокружение
*д) все перечисленное
10. Объем операции
при апоплексии яичника….
*а) ушивание разрыва
яичника
б) клиновидная
резекция яичника
в) овариоэктомия
г) аднексэктомия
д) экстирпация
матки с придатками
11. Лечение
алгической формы апоплексии яичника
включает все, КРОМЕ….
а) циклической
витаминотерапии
б) седативных
препаратов
*в) гистерэктомии
г) назначения
аналгетиков
д) холод на низ
живота
12. Клинические
формы апоплексии яичника….
а) острая, хроническая
б) легкая, тяжелая
в) болевая, судорожная
г) шоковая,
геморрагическая
*д) анемическая,
алгическая
13. Наиболее
информативный метод диагностики
анемической формы апоплексии яичника…..
а) УЗИ органов
малого таза
*б) пункция заднего
свода влагалища
в) развернутый
анализ крови
г) гистеросальпингография
д) кольпоскопия
14. К профилактике
внематочной беременности относятся
следующие мероприятия:
а) борьба с абортами
б) предупреждение
воспалительных заболеваний женских
половых органов
в) лечение
генитального инфантилизма
г) реабилитационные
мероприятия после первой внематочной
беременности
*д) все перечисленное
15. Клиника
нарушения трофики миоматозного узла….
а) тахикардия
б) боли внизу живота
в) ускорение СОЭ,
лейкоцитоз
г) повышение
температуры тела
*д) все перечисленное
16. У каких больных
с миомой матки чаще всего наблюдаются
боли схваткообразного характера…
а) с субсерозным
узлом на ножке
б) при некрозе
интерстициального узла
*в) с субмукозными
узлами, рождающимися во влагалище
г) при сочетании
миомы с эндометриозом
д) с субсерозным
узлом на широком основании
17. К осложнениям,
при пер- и гидротубации относятся…
а) разрыв
сактосальпинкса
б) обострение
воспалительного процесса
в) разрыв
гидросальпинкса
г) воздушная эмболия
*д) все перечисленное
18. Лапароскопия
применяется для диагностики всех
перечисленных заболеваний, КРОМЕ…..
а) тубоовариальных
гнойных опухолей
б) синдрома
поликистозных яичников
в) эндометриоза
*г) эндометрита
д) прогрессирующей
трубной беременности
19. Для лечения
перитонита показано все, КРОМЕ….
а) дезинтоксикационной
терапии
б) антибактериальная
в) общеукрепляющая
*г) лучевая терапия
д) оперативное
лечение
20. Тактика врача
при прогрессирующей трубной беременности
и удовлетворительном состоянии больной….
*а) немедленная
операция
б) операцию можно
произвести в плановом порядке
в) возможно
консервативное лечение больной
г) верно все
перечисленное
д) все перечисленное
неверно
21. Прерывание
трубной беременности по типу трубного
аборта происходит чаще в сроке
беременности:
а) 11-12 недель
б) 9-10 недель
в) 7-8 недель
• г) 4-6 недель
22. При тяжелом
состоянии больной с прервавшейся трубной
беременностью показано:
а) немедленное
переливание крови
б) безотлагательное
удаление источника кровотечения
(беременной трубы)
в) надежный гемостаз
• г) все перечисленное
23. Реабилитация
больных, оперированных по поводу
внематочной беременности, включает:
а) электрофорез
лекарственных средств
б) ультразвуковую
терапию
в) гормональную
терапию
• д) все перечисленное
24. Нарушение
внематочной беременности по типу разрыва
маточной трубы протекает со следующей
симптоматикой:
а) внезапный приступ
боли в одной из подвздошных областей
б) иррадиация боли
в плечо
в) тошнота (рвота)
• д) верно все
перечисленное
25. Возможным
источником кровотечения из яичника
является:
а) желтое тело
б) фолликулярная
киста яичника
в) киста желтого
тела
• г) все перечисленное
26. Шоковый индекс
— это:
а) отношение частоты
пульса к величине систолического АД,
равное 1
б) отношение частоты
пульса к величине диастоличсского АД,
равное 1
* в) отношение
частоты пульса к величине систолического
АД, равное 0,5
г) отношение частоты
пульса к величине диастолического АД,
равное 0,5
27. Апоплексия
яичника — это:
а) остро возникшее
кровотечение из яичника
б) разрыв яичника
в) остро возникшее
нарушение кровоснабжения яичника
* г) верно а) и б)
д) все перечисленное
28. Для апоплексии
яичника характерно все перечисленное,
КРОМЕ:
а) болей внизу
живота, возникающих на фоне полного
благополучия
б) отсутствия
наружного кровотечения
в) отрицательных
биологических реакций на беременность
• г) резко выраженного
нарастания числа лейкоцитов в крови
д) нерезко выраженных
симптомов раздражения брюшины
29. Для шеечной
беременности характерно все перечисленное,
КРОМЕ:
а) увеличения шейки
матки
б) расположения
эксцентрично маточного зева
в) асимметричности
шейки матки
• г) положения
маточного зева в центре нижнего полюса
растянутой шейки матки
д) задержки
менструации
30. При проведении
медаборта в самом начале операции
возникло обильное маточное кровотечение.
Диагностирована шеечная беременность.
Тактика врача:
а) ускорить удаление
плодного яйца кюреткой
б) попытаться
удалить плодное яйцо пальцем
• в) чревосечение,
экстирпация матки
г) удаление плодного
яйца с помощью вакуум-экскохлеатора
д) введение
цитостатиков
31. Для брюшной
беременности поздних сроков чаще всего
характерно:
а) периодические
приступы болей в животе, иногда с
кратковременной потерей сознания
б) резкие боли при
движениях плода
в) определение
частей плода непосредственно под брюшной
стенкой
• г) все перечисленное
д) ничего из
перечисленного
32. Прогрессирующую
трубную беременность надо, как правило,
дифференцировать:
1) с кистой яичника; 2) с маточной
беременностью малого срока; 3) с подострым
сальпингоофоритом; 4) с перекрутом ножки
опухоли яичника
• а) верно 1, 2, 3
б)верно 1,2
в) со всем
перечисленным
г) верно 4
33. Для диагностики
внематочной беременности используют:
1) УЗИ; 2) лапароскопию; 3) кульдоцентез;
4) гистероскопию
• а) верно 1, 2, 3
б) верно 1.2
в) все перечисленное
г) верно 4
34. Клиническая
картина при апоплексии яичника зависит:
1) от характера
кровотечения; 2) от наличия сопутствующих
заболеваний; 3) от выраженности болевого
синдрома; 4) от возраста больной
• а) верно 1, 2, 3
б) верно 1, 2
в) от всего
перечисленного
г) верно 4
35. У больной с
клиническим диагнозом апоплексии
яичника показанием к операции является:
1) наличие воспаления придатков в
анамнезе; 2) дисфункция яичников в
анамнезе; 3) болевой синдром; 4) внутрибрюшное
кровотечение
а) верно 1, 2, 3
б)верно 1,2
в) все перечисленное
• г) верно 4
36. Методы
диагностики апоплексии яичника:
1) диагностическая пункция брюшной
полости через задний влагалищный свод;
2) УЗИ; 3) исследование периферической
крови (общий клинический анализ); 4)
лапароскопия
а) верно 1, 2, 3
б) верно 1, 2
• в) все перечисленные
методы
г) верно 4
Источник
.jpg)
Внутрибрюшинное кровотечение из яичника в большинстве случаев наблюдалось из разрыва гематомы желтого тела, реже кровотечение возникало вследствие разрыва гематомы в фолликуле.Клиническая картина при кровотечениях из яичника напоминает таковую при внематочной беременности, исключая лишь симптомы, характерные для беременности. Обычно нет указаний на задержку месячных, тошноту, рвоту, отсутствует синюшная окраска слизистых оболочек влагалища и шейки матки, не бывает увеличения размеров и размягчения матки. В ранней стадии внематочной беременности часто эти симптомы также отсутствуют. Конечно, на тактике врача при оказании помощи как при внематочной беременности, так и при кровотечении из яичника с явлениями шока и коллапса, при дифференциальном диагнозе это не сказывается, обычно в обоих случаях необходимо чревосечение.
Однако при отсутствии бурно протекающей клинической картины внутрибрюшного кровотечения дифференциальный диагноз может иметь известное значение, так как при внематочной беременности, протекающей по типу трубного выкидыша, методом выбора является все же чревосечение, в то время как при гематоме в фолликуле или в желтом теле большей частью можно воздержаться от операции и проводить консервативное лечение, предписывая в основном покой и наблюдение в условиях стационара. В зависимости от дальнейшего течения и результатов исследования на беременность (реакция Ашгейма — Цондека и др.) и будет решаться вопрос об операции.
Небольшие яичниковые кровотечения дают клинический симптомокомплекс, напоминающий приступ аппендицита.
В результате того, что апендицит встречается чаще, чем яичниковые кровотечения, и подобные больные часто попадают в хирургические отделения, диагноз этих кровотечений ставится правильно большей частью случайно, при операции, предпринятой по поводу предполагаемого аппендицита.
При аппендиците боли, возникающие в подложечной области или в области пупка, в последующем сосредоточиваются глазным образом в правой подвздошной области, а при острых яичниковых кровотечениях боль появляется в нижней части живота, распространяется вниз, иррадиирует в задний проход, наружные половые органы, отдает в поясницу и ногу.
Яичниковые кровотечения чаще наблюдаются в возрасте 12— 30 лет, реже до наступления менструации или же перед климаксом.
Тошнота и рвота являются не частым симптомом кровотечения из яичника. Разрыв граафова пузырька происходит обычно между 12 и 18 днем менструального цикла, а разрыв желтого тела наблюдается в течение последней недели цикла или во время менструации.
В отдельных случаях больные связывают начало заболевания с какой-либо травмой (удар в живот, половой акт, поднятие тяжести и пр.). При обследовании больной отмечается напряжение брюшной стенки на стороне заболевания, боль резче выражена ниже точки Мак Бурнея. При кровоизлиянии из яичника исследование через влагалище (пальпация и смещение половых органов) вызывают более резкие боли, чем при аппендиците, с которым легче всего спутать апоплексию правого яичника. М. С. Малиновский рекомендует пользоваться признаком Промптова; при аппендиците исследование больной через прямую кишку вызывает значительную болезненность в области прямо-кишечно-маточного углубления, в то время как поднятие матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть, почти безболезненно (исследующий палец должен продвигаться вверх по направлению дна прямо-кишечно-маточного углубления по средней линии). При остром заболевании придатков матки, наоборот чувствительность дна прямо-кишечно-маточного углубления незначительная, а поднятие матки вверх вызывает резкую боль. За апоплексию яичника говорит также появление крови из половых органов. По В. Ф. Снегиреву, при яичниковой апоплексии боли исчезают, как только появляется наружное кровотечение.
В пользу апоплексии говорит также внезапное увеличение яичника, особенно если исследование проводилось до приступа и яичник был нормальной величины.
Повышение температуры и лейкоцитоз нельзя учитывать, так как эти признаки могут быть и при других заболеваниях. Однако лейкоцитоз при аппендиците бывает выше, чем при яичниковом кровотечении. При неясном диагнозе многие авторы считают показанной операцию из-за боязни отсрочки при непоставленном диагнозе аппендицита с последующими осложнениями. Однако, если решается вопрос об операции при невыясненном диагнозе, то следует применить срединный разрез, а не боковой, из которого трудно тщательно осмотреть и внутренние половые органы.
При яичниковом кровотечении, если отсутствуют явления шока и коллапса, что наблюдается при наличии небольшого кровотечения, лечение должно быть строго консервативным: полный покой, холод на живот во время резких болей. Если от холода боли усиливаются, пузырь со льдом можно заменить теплом (негорячей грелкой, согревающим компрессом). С целью болеутоления применяют белладонну с антипирином, пирамидон и др.
После прекращения приступа постепенно переходят к тепловым процедурам (спринцевания с температурой от 39 до 45°) с последующим электролечением и др.
При значительных кровотечениях, особенно с кровоизлиянием в брюшную полость, показано чревосечение по методике, используемой при внематочной беременности.
При лапаротомии, если имеется большая гематома яичника и ткань последнего в значительной степени разрушена кровоизлиянием, приходится удалять яичник. Однако при этих операциях необходимо стремиться оперировать возможно консервативнее, сохраняя хотя бы часть яичниковой ткани. Обычно сначала удаляют из яичника сгустки крови, затем следует перевязать тонким кетгутом кровоточащие сосуды, наложить тонкие кетгутовые швы, проведенные при помощи кишечной иглы через всю глубину дефекта, и соединить таким образом края разрыва яичника (рис. 232). В некоторых случаях неровные края раны предварительно сглаживают ножницами или скальпелем.
Необходимо при операции на яичнике максимально сберегать его ткани, учитывая значение функции для женского организма. Особенно бережно следует относиться к удалению ткани яичника у девочек.
А. П. Богуш, изучая в нашем Институте (1975) состояние репродуктивной системы у девушек после операций на яичниках, произведенных в периоде полового созревания, показал: особенно тяжелые нарушения в становлении репродуктивной системы, наблюдались у девушек после удаления одного и резекции другого яичника. Эти нарушения проявились в отставании полового и соматического развития, выраженных расстройствах менструальной функции (аменорея, опсоменорея) при значительной эстрогенной недостаточности, ациклическом характере и высоком уровне экскреции гонадотропинов.
Рис. 232. Частичная резекция яичника при разрыве желтого тела, сопровождавшемся кровотечением.
Частичная резекция одного или двух яичников нарушениями репродуктивной системы не сопровождается или последние незначительны.
Многие больные с яичниковыми кровотечениями доставляются в хирургические клиники, где большинство оперируется с диагнозами острый аппендицит пли явлениями перекрута ножки кисты. Вместо бережного отношения к сохранению ткани яичника последний, а иногда и оба, удаляются, что в последующем сопровождается резкими нарушениями репродуктивной системы женского организма.
Поэтому не только акушеры-гинекологи, но и хирурги, часто вынужденные производить экстренные операции у девочек и молодых женщин, должны стремиться к максимально бережному сохранению тканей яичников, чтобы не обрекать больных на тяжелые функциональные нарушения организма и бесплодие.
Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.
Источник
