Исследование при ректальном кровотечении

Ректальное (или прямокишечное) кровотечение это выделение крови и/или кровяных сгустков из заднего прохода.

Патология возникает из-за нарушения целостности прямокишечных сосудов, которое, в свою очередь, может наблюдаться при целом ряде заболеваний прямой кишки или вследствие травматизации сосудистой стенки.

Оглавление:
1. Общие данные
2. Причины ректального кровотечения
3. Развитие патологии
4. Симптомы ректального кровотечения
5. Диагностика ректального кровотечения
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение ректального кровотечения
9. Профилактика ректального кровотечения
10. Прогноз

Общие данные

Ректальное кровотечение это самое частое проявление кровотечений желудочно-кишечного тракта: в их структуре 20-25% всех случаев выпадает на выделение крови из-за нарушений в прямокишечных сосудах.

В основном ректальное кровотечение наблюдается в возрасте 63-77 лет.

Важно:

Именно на возрастной фактор следует обратить внимание: вероятность возникновения ректального кровотечения в 80 лет в 200 раз выше, чем в 30-летнем возрасте.

Таких пациентов лечат проктологи и/или гастроэнтерологи (в небольших клиниках).

Причины ректального кровотечения

Ректальное кровотечение не является отдельным заболеванием. Оно может наблюдаться вследствие развития целого ряда воспалительных, инфекционных, онкологических, травматических и других патологий, которые диагностируются со стороны прямой кишки. Прямая кишка очень хорошо кровоснабжается и буквально нашпигована мелкими сосудами, стенка которых довольно быстро претерпевает разрушение при том или ином патологическом процессе.

Непосредственных причин ректального кровотечения очень много, поэтому их удобно разделить на большие группы:

• онкообразования;
• аномальные разрастания прямокишечной слизистой оболочки неопухолевого характера;
• воспалительные патологии прямой кишки;
• ее невоспалительные заболевания;
• врожденные патологии прямой кишки;
• ее инфекционное поражение;
• нарушения местного кровообращения;
• осложненные заболевания других органов и систем;
• травматизация;
• радиоактивное воздействие.

Возникновение прямокишечного кровотечение могут спровоцировать фактически любые новообразования прямой кишки. Но в большинстве случаев оно развивается при злокачественных опухолях, которые:

• порастают в окружающие ткани с прорастанием и/или разъеданием стенки кровеносных сосудов;
• находятся на стадии распада, при этом процессе также распадаются ткани сосудистых стенок.

Аномальные разрастания прямокишечной слизистой оболочки это образования неопухолевого характера. Одним из наиболее показательных примеров такой патологии является псевдополипоз прямой кишки. В данном случае прямокишечная слизистая оболочка покрыта выступающими или несколько приподнятыми над ее поверхностью своеобразными бляшками, которые расценивают как псевдополипы. Псевдополипоз сопровождает некоторые прямокишечные заболевания прямой кишки – например, хронический язвенный колит (воспаление слизистой оболочки толстого кишечника, сопровождающееся образованием ее дефектов) с локацией патологического процесса в прямой кишке.

Из воспалительных заболеваний прямой кишки наиболее частой причиной ректального кровотечения являются:

• проктит – воспаление слизистой оболочки прямой кишки. Поражение более глубоких слоев прямокишечной стенки приводит к кровотечению реже;
• псевдомембранозный колит – воспалительное поражение различных отделов толстого кишечника (в том числе и прямой кишки), возникающее из-за дисбактериоза и проявляющееся образованием специфических пленок на слизистой оболочке;
• неспецифический язвенный колит – воспаление толстокишечной слизистой, сопровождающееся образованием ее глубоких дефектов;
• болезнь Крона – образование на толстокишечной слизистой специфических гранулем-бугорков, возникающих на фоне воспаления;
• прямокишечные свищи – патологические ходы между просветом прямой кишки и соседними органами или тканями, возникшие вследствие гнойного расплавления прямокишечной стенки и параректальных тканей.

Причиной ректальных кровотечений часто становятся такие невоспалительные заболевания прямой кишки, как:

• выпадение прямой кишки – наличие стенок вывернутой прямой кишки снаружи от анального сфинктера;
• трещина заднего прохода – глубокий линейный дефект его слизистой оболочки;
• одиночные язвы прямой кишки – один или несколько дефектов ее слизистой;
• дивертикулит – образование мешковидных выпячиваний прямокишечной стенки;
• инвагинация – внедрение участка прямой кишки в просвет ее соседнего участка.

Из врожденных патологий прямой кишки, провоцирующих ректальное кровотечение, следует выделить сосудистые аномалии (ангиодисплазии) – неправильное развитие сосудов.

Инфекционные заболевания приводят к изолированному ректальному кровотечению редко. Нарушение целостности сосудистой стенки наблюдается в большинстве случаев при поражении сосудов не только прямой кишки, но и других отделов толстого кишечника. Оно возможно при таких инфекционных поражениях, как:

• дизентерия – развивается при поражении шигеллами. При этом прямокишечное кровотечение проявляется в виде кровавого поноса;
• толстого кишечника, в том числе с вовлечением в патологический процесс прямой кишки

и так далее.

Наиболее показательным примером расстройства местного прямокишечного кровообращения, способным привести к кровотечению, являются:

• геморрой – переполнение кровью венозных сплетений, которые находятся в нижних отделах прямой кишки;
• слабость стенок прямокишечных сосудов, которая наступает в результате нехватки витаминов C и P

и так далее.

В качестве осложнения болезней других органов прямокишечное кровотечение может возникнуть при портальной гипертензии – стойком повышении давления в воротной вене (главном кровеносном сосуде печени). Если вены прямокишечного подслизистого сплетения расширены, то на фоне портальной гипертензии переполняются кровью, их стенка не выдерживает давления, нарушается ее целостность – возникает довольно выраженное прямокишечное кровотечение.

Травматизация, которая может привести к прямокишечному кровотечению, наблюдается как результат:

• медицинских манипуляций;
• воздействия внешних травмирующих факторов;
• прохождения твердых частиц по прямой кишке.

Так как прямая кишка очень хорошо кровоснабжается. Это значит, что к ее травматизации с последующим возникновением кровотечения могут привести фактически любые медицинские действия – а именно:

• диагностические;
• лечебные.

Диагностические манипуляции, способные спровоцировать прямокишечное кровотечение, это:

• пальцевое исследование прямой кишки;
• ректоскопия – ее изучение с помощью ректального зеркала;
• ректороманокопия – исследование прямой и сигмовидной кишки с помощью ректороманоскопа (разновидности эндоскопического оборудования);
• колоноскопия – изучение толстого кишечника с помощью колоноскопа (гибкого зонда со встроенной оптической системой), который вводят в толстый кишечник через задний проход;
• биопсия – забор тканей прямокишечной стенки для их последующего исследования под микроскопом.

Лечебные мероприятия, способные вызвать прямокишечное кровотечение, это чаще всего:

• постановка клизм с использованием травмирующих приспособлений (сколотых наконечников);
• полипэктомия – удаление полипов;
• геморроидэктомия – удаление внутреннего геморроя;
• оперативное вмешательство на органах малого таза, расположенных по соседству с прямой кишкой

и так далее.

Немедицинская травматизация прямой кишки, провоцирующая кровотечение, возможна во время:

• анального секса (особенно на фоне расширенных венозных прямокишечных сплетений, характеризующихся слабой стенкой);
• энергичной анальной мастурбации с помощью подручных средств, способных травмировать прямокишечную стенку;
• воздействия внешних травмирующих факторов – это колотые, резаные, рваные, огнестрельные ранения.

Часто ранения прямой кишки с последующим кровотечением наблюдаются при попытке нанесения увечий:

• с целью сознательного повреждения собственных тканей (например, при нежелании быть мобилизованным на военную службу);
• психически больными людьми;
• во время насильственных действий человека по отношению к другому человеку.

Выраженная травматизация прямой кишки с последующим кровотечением может наступить вследствие прохождения твердых частиц по ее просвету. Это:

• плотные каловые массы, образовавшиеся вследствие упорных запоров;
• каловые камни – твердые структуры, сформировавшиеся в тостом кишечнике на фоне некоторых прямокишечных заболеваний или инволютивных (возрастных) изменений;
• инородные тела, которые попали в желудочно-кишечный тракт через рот и вышли естественным путем, травмируя при этом прямую кишку. Это могут быть случайно или преднамеренно проглоченные предметы – крупные кости рыбы, отломки костей животных, плодовые косточки или их фрагменты с острыми краями, ножи, вилки, шпильки, булавки, значки и так далее.

Радиоактивное воздействие на прямую кишку чревато кровотечением, если оно длительное. Такие кровотечения могут наблюдаться при:

• лучевой терапии болезней органов малого таза;
• контакте с радиоактивными веществами в силу специфики трудовой занятости;
• несанкционированном доступе к радиоактивным веществам (контрабанде).

Развитие патологии

Ректальным кровотечением считается выделение прямокишечной крови в любом количестве – будь то даже прожилки крови в кале, кровяные мазки на белье или на средствах личной гигиены. В большинстве случаев ректальное кровотечение не является выраженным. Только в 10-15% всех клинических случаев ректальное кровотечение сопровождается ощутимой кровопотерей, которая может вести к системным нарушениям гемодинамики (кровотока) с развитием коллапса (резкого снижения артериального давления) или обморока (потери сознания). Поэтому ректальные кровотечения редко требуют неотложной хирургической помощи в виде оперативного вмешательства.

Наиболее выраженным может быть прямокишечное кровотечение, возникшее:

• в результате травмы прямой кишки;
• при распаде злокачественной опухоли. В данном случае профузное (выраженное) кровотечение наблюдается при расплавлении крупного сосуда.

При некоторых патологиях настороженность в плане возникновения ректальных кровотечений должна возникнуть уже на ранних этапах развития таких заболеваний. В частности, это:

• рак прямой кишки;
• внутренний геморрой;
• трещина заднего прохода

и так далее.

Симптомы ректального кровотечения

Клиническая картина ректального кровотечения очень разнообразна и зависит от основного патологического состояния, которое и вызвало ректальное кровотечение.

Кровотечение при анальных трещинах незначительное и манифестируется отдельными ярко-красными мазками на туалетной бумаге. Больные при этом жалуются на выраженные боли во время акта дефекации.

Если ректальное кровотечение возникло на фоне внутреннего геморроя, то на ранних этапах патологии количество выделенной крови тоже будет незначительным, в виде пятен на белье или туалетной бумаге. Боли во время дефекации отсутствуют – за исключением случаев ущемленного геморроидального узла. При прогрессировании геморроя ректальное кровотечение может быть более интенсивным (возможно выделение сгустков), вплоть до развития анемии.

По причине образования дивертикула прямой кишки и его воспаления (дивертикулита) ректальное кровотечение развивается реже, чем в других случаях – но про возможность такой причины следует помнить. Практикующие врачи подозревают дивертикул как провоцирующий фактор прямокишечного кровотечения в последнюю очередь, что ведет к поздней диагностике, изначально неправильной тактике и большой кровопотере, так как кровотечения на фоне дивертикула прямой кишки могут быть существенными. Кровотечения при образовании дивертикулов способны:

• прекращаться самостоятельно;
• рецидивировать через несколько месяцев или даже лет после возникновения первого выделения крови.

Ректальное кровотечение из-за прямокишечных полипов нередко возникает при отсутствии любых клинических симптомов, выступая в таких случаях первым признаком полипов. Реже оно диагностируется на фоне:

• болей в области прямой кишки;
• нарушения стула в виде запоров или поносов.

Полипозные кровотечения зачастую несущественные, но повторяются часто, из-за чего развивается стойкая анемия. Особенно это касается так называемого семейного полипоза – при нем в прямой кишке образуется большое количество ворсинчатых полипов, которые склонны к выраженной кровоточивости.

Ректальные кровотечения при раке прямой кишки сперва выражены незначительно. При этом кровь в кале определяется в виде:

• прожилок;
• сгустков.

Помимо этого, манифестируются:

• анемия;
• боли в животе;
• нарушения со стороны стула.

Про то, что заболевание, вызвавшее ректальное кровотечение, имеет злокачественную опухолевую природу, свидетельствуют следующие нарушения:

• общая слабость;
• потеря веса;
• ухудшение аппетита;
• отвращение к мясной пище;
• гипертермия (повышение температуры тела).

Прямокишечное кровотечение при ангиодисплазиях может манифестироваться:

• анемией;
• наличием в кале ярко-красной крови.

Другие симптомы при этом отсутствуют.

Клиническая картина при полипах тоже может отсутствовать. Цвет кровянистых выделений зависит от расположения полипа: чем он выше, тем кровь темнее.

В качестве провокатора ректального кровотечения можно заподозрить воспалительное поражение прямой кишки, если кровотечение сопровождается:

• болями внизу живота;
• расстройством стула в виде диареи.

Помимо крови, в кале также могут обнаруживаться:

• слизь;
• гной.

При прогрессирующей, выраженной форме воспалительных процессов прямой кишки провоцируемые ими ректальные кровотечения могут усиливаться, но все равно они не настолько значительные, чтобы вызвать ощутимую кровопотерю. Отличительной клинической особенностью ректального кровотечения на фоне лучевого поражения прямой кишки является то, что при прекращении лучевой терапии такие кровотечения прекращаются.

Диагностика ректального кровотечения

Выявление ректального кровотечения не является затруднительным. Более сложно определить патологию, которая его вызвала. Поэтому для постановки точного диагноза следует применить все возможные методы обследования – сбор анамнеза (уточнение информации по истории заболевания), физикальные, инструментальные, лабораторные.

Данные физикального обследования следующие:

• при осмотре больного – оно может быть неинформативным при несущественных кровотечениях. Только при кровопотере, провоцирующей анемию, кожные покровы и видимые слизистые оболочки будут бледными. В случае тяжелых заболеваний (в частности, онкологических) визуализируется ухудшение общего состояния пациента – он адинамичный, вялый;
• при пальцевом исследовании прямой кишки – на перчатке выявляются следы крови. По ее цвету можно делать предварительные выводы о том, как высоко в прямой кишке находится очаг кровотечения: чем он выше, тем кровь темнее.

Инструментальные методы, применяемые в оценке ректальных кровотечений, следующие:

• ректоскопия – осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала;
• ректороманоскопия – осмотр прямой и сигмовидной кишки с помощью ректороманоскопа (эндоскопа);
• обзорная рентгенография органов малого таза;
• компьютерная томография (КТ) – оценка прямокишечной стенки с помощью компьютерных срезов;
• висцеральная ангиография – выполнение рентгенологического исследования сосудов после введения в кровеносное русло контрастного вещества;
• фистулография – выполнение рентгенологического исследования свища после введения в него контрастного вещества;
• биопсия – забор тканей прямой кишки с последующим изучением под микроскопом.

Также используются методы лабораторной диагностики – а именно:

• общий анализ крови – по количеству эритроцитов и гемоглобина оценивают выраженность кровопотери;
• копрограмма – кал изучают на наличие крови, слизи и гноя;
• анализ кала на скрытую кровь – метод применяют для обнаружения следов крови;
• бактериологический анализ кала – с его помощью определяют возбудителя, который мог спровоцировать патологию прямой кишки, вызвавшую ректальное кровотечение;
• биохимический анализ кала – по наличию микроэлементов в кале делают заключение про патологию прямой кишки;
• исследование биоптата под микроскопом.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику ректального кровотечения следует проводить с кровотечениями из других отделов желудочно-кишечного тракта.

Осложнения

Осложнениями ректального кровотечения могут быть:

• анемия;
• инфицирование сгустков крови в просвете прямой кишки с последующим развитием гнойного поражения ее стенки.

Лечение ректального кровотечения

Лечение ректального кровотечения зависит от:

• его интенсивности;
• патологии, которая его спровоцировала.

Главные принципы лечения в данном случае это:

• остановка кровотечения;
• восполнение объема циркулирующей крови;
• ликвидация патологии, вызвавшей описываемую патологию.

Ректальное кровотечение останавливают с помощью таких методов, как:

• гипотермия – местное охлаждение;
• диатермокоагуляция – «заваривание» кровоточащих сосудов с помощью электрического тока;
• лазерная фотокоагуляция – принцип тот же, но с использованием лазера;
• аппликация (приклеивание) кровоостанавливающих пленок.

В случае неэффективности этих методов проводят хирургическую операцию, во время которой:

• перевязывают кровоточащие сосуды;
• удаляют кровоточащий очаг.

Важным является восстановление объема циркулирующей крови. С этой целью выполняют внутривенное введение препаратов крови и кровезаменителей.

Если ректальное кровотечение наблюдалось один раз и было непродолжительным, назначения следующие:

• покой;
• щадящая диета – прием легкоусвояемой пищи во избежание формирования плотных каловых масс, способных травмировать кровоточащие ткани, тем самым усугубив кровотечение.

Во всех случаях следует проводить лечение основного заболевания, которое спровоцировало ректальное кровотечение.

Профилактика ректального кровотечения

Профилактика ректальных кровотечений это очень обширный комплекс мероприятий. Их общая суть:

• предупреждение возникновения патологий (болезней и травм), способных спровоцировать развитие ректального кровотечения;
• если такие патологии возникли – необходимо их своевременное выявление и лечение.

Прогноз

Прогноз при ректальном кровотечении зависит от объема кровопотери, но в целом благоприятный. Нередко ректальные кровотечения останавливаются самостоятельно и к каким-либо серьезным последствиям они не приводят.

Прогноз ухудшается при обильных прямокишечных кровотечениях, которые встречаются редко. Смертность в таких случаях достигает 4-10%.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

12,520 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

Загрузка…