Исходы кровотечения общая хирургия
ЛЕКЦИЯ № 8. Кровотечение
1. Классификация
Кровотечение определяют как проникновение крови за пределы сосудистого русла, которое имеет место либо при повреждении стенок кровеносных сосудов, либо при нарушении их проницаемости. Ряд состояний сопровождается кровотечением, которое являются физиологическим, если кровопотеря не превышает определенных величин. Это менструальные кровотечения и потеря крови в послеродовом периоде. Причины патологических кровотечений очень многообразны. Изменение проницаемости сосудов наблюдается при таких заболеваниях и патологических состояниях, как сепсис, цинга, последние стадии хронической почечной недостаточности, геморрагический васкулит. Помимо механических причин разрушения сосудов вследствие травм, целостность сосудов может нарушаться вследствие гемодинамических факторов и изменения механических свойств самой сосудистой стенки: гипертонической болезни на фоне системного атеросклероза, разрыва аневризмы. Разрушение стенки сосуда может возникнуть в результате патологического деструктивного процесса: некроза тканей, распада опухоли, гнойного расплавления, специфических воспалительных процессов (туберкулеза и др.).
Существует несколько классификаций кровотечений.
По виду кровоточащего сосуда.
1. Артериальные.
2. Венозные.
3. Артериовенозные.
4. Капиллярные.
5. Паренхиматозные.
По клинической картине.
1. Наружные (кровь из сосуда попадает во внешнюю среду).
2. Внутренние (кровь, вытекшая из сосуда, располагается в тканях (при кровоизлияниях, гематомах), полых органах или полостях тела).
3. Скрытые (без четкой клинической картины).
Для внутренних кровотечений существует дополнительная классификация.
1. Истечения крови в ткани:
1) кровоизлияния в ткани (кровь истекает в ткани таким образом, что морфологически их нельзя разделить. Происходит так называемое пропитывание);
2) подкожные (кровоподтек);
3) подслизистые;
4) субарахноидальные;
5) субсерозные.
2. Гематомы (массивное истечение крови в ткани). Их можно удалить с помощью пункции.
По морфологической картине.
1. Межтканевые (кровь распространяется по межтканевым промежуткам).
2. Внутритканевые (истечение крови происходит с деструкцией ткани и формированием полости).
По клиническим проявлениям.
1. Гематомы пульсирующие (в случае сообщения полости гематомы с артериальным стволом).
2. Гематомы непульсирующие.
Выделяют также внутриполостные кровотечения.
1. Истечения крови в естественные полости тела:
1) брюшную (гемоперитонеум);
2) полость сердечной сумки (гемоперикард);
3) плевральную полость (гемоторакс);
4) полость суставов (гемартроз).
2. Истечения крови в полые органы: желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), мочевыводящие пути и др.
По темпу кровотечения.
1. Острейшие (из крупных сосудов, в течение минут теряется большое количество крови).
2. Острые (в пределах часа).
3. Подострые (в течение суток).
4. Хронические (в течение недель, месяцев, лет).
По времени возникновения.
1. Первичные.
2. Вторичные.
Патологоанатомическая классификация.
1. Кровотечения, возникающие вследствие механического разрушения стенок сосудов, а также при термических поражениях.
2. Аррозионные кровотечения, возникающие вследствие разрушения стенки сосуда патологическим процессом (распадом опухоли, пролежнем, гнойным расплавлением и пр.).
3. Диапедезные кровотечение (при нарушении проницаемости кровеносных сосудов).
2. Клиника острой кровопотери
Кровь выполняет в организме ряд важных функций, которые в основном сводятся к поддержанию гомеостаза. Благодаря транспортной функции крови в организме становится возможным постоянный обмен газов, пластических и энергетических материалов, осуществляется гормональная регуляция и др. Буферная функция крови заключается в поддержании кислотно-основного равновесия, электролитного и осмотического балансов. Иммунная функция также направлена на поддержание гомеостаза. Наконец, благодаря тонкому балансу между свертывающей и противосвертывающей системами крови поддерживается ее жидкое состояние.
Клиника кровотечения складывается из местных (обусловленных истечением крови во внешнюю среду или внутрь тканей и органов) и общих признаков кровопотери.
Симптомы острой кровопотери – это объединяющий клинический признак для всех видов кровотечения. Выраженность этих симптомов и реакция организма на потерю крови зависят от многих факторов (см. далее). Смертельной считается такой объем кровопотери, когда человек теряет половину всей циркулирующей крови. Но это неабсолютное утверждение. Вторым важным фактором, определяющим реакцию организма на кровопотерю, является ее темп, т. е. скорость, с которой человек теряет кровь. При кровотечении из крупного артериального ствола смерть может наступить и при меньших объемах кровопотери. Это обусловлено тем, что компенсаторные реакции организма не успевают срабатывать на должном уровне, например при хронических кровопотерях в объеме. Общие клинические проявления острой кровопотери однотипны при всех кровотечениях. Наблюдаются жалобы на головокружение, слабость, жажду, мелькание мушек перед глазами, сонливость. Кожные покровы бледные, при высоком темпе кровотечения может наблюдаться холодный пот. Нередки ортостатический коллапс, развитие обморочных состояний. При объективном исследовании выявляются тахикардия, снижение артериального давления, пульс малого наполнения. При развитии геморрагического шока происходит снижение диуреза. В анализах красной крови налицо снижение гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов. Но изменение этих показателей наблюдается лишь при развитии гемодилюции и в первые часы после кровопотери малоинфомативны. Выраженность клинических проявлений кровопотери зависит от темпа кровотечения.
Выделяют несколько степеней тяжести острой кровопотери.
1. При дефиците объема циркулирующей крови (ОЦК) 5—10%. Общее состояние относительно удовлетворительное, отмечается учащение пульса, но он достаточного наполнения. Артериальное давление (АД) нормальное. При исследовании крови гемоглобин более 80 г/л. На капилляроскопии состояние микроциркуляции удовлетворительное: на розовом фоне быстрый кровоток, не менее 3—4 петель.
2. При дефиците ОЦК до 15%. Общее состояние средней тяжести. Отмечается тахикардия до 110 в 1 мин. Систолическое артериальное давление снижается до 80 мм рт. ст. В анализах красной крови снижение гемоглобина от 80 до 60 г/л. При капилляроскопии выявляется быстрый кровоток, но на бледном фоне.
3. При дефиците ОЦК до 30%. Общее тяжелое состояние пациента. Пульс нитевидный, с частотой 120 в 1 мин. Артериальное давление снижается до 60 мм рт. ст. При капилляроскопии бледный фон, замедление кровотока, 1—2 петли.
4. При дефиците ОЦК более 30%. Больной находится в очень тяжелом, нередко агональном состоянии. Пульс и артериальное давление на периферических артериях отсутствуют.
3. Клиническая картина различных видов кровотечения
Четко определить, из какого сосуда истекает кровь, можно только при наружном кровотечении. Как правило, при наружных кровотечениях диагностика не представляет затруднений. При повреждении артерий кровь изливается во внешнюю среду сильной пульсирующей струей. Кровь алого цвета. Это очень опасное состояние, поскольку артериальное кровотечение быстро приводит к критической анемизации больного.
Венозное кровотечение, как правило, характеризуется постоянным истечением крови темного цвета. Но иногда (при ранении крупных венозных стволов) могут быть диагностические ошибки, поскольку возможна передаточная пульсация крови. Венозное кровотечение опасно возможным развитием воздушной эмболии (при низком центральном венозном давлении (ЦВД)). При капиллярном кровотечении отмечается постоянное истечение крови со всей поверхности поврежденной ткани (по типу росы). Особенно тяжелы капиллярные кровотечения, которые происходят при травмировании паренхиматозных органов (почек, печени, селезенки, легких). Это связано с особенностями строения капиллярной сети в этих органах. Кровотечения в этом случае очень сложно остановить, и при операции на этих органах это превращается в серьезную проблему.
При различных видах внутренних кровотечений клиника различна и не столь явна, как при наружных.
Методы определения объема кровопотери
Существует методика ориентировочного определения объема кровопотери по клиническим признакам (см. гл. «Клиника острой кровопотери»).
Способ Либова применяется при оперативных вмешательствах. Количество крови, потерянной пациентами за время вмешательства, определяется как 57% массы всех использованных марлевых салфеток и шариков.
Метод определения кровопотери по удельному весу крови (по Ван Слайку). Удельный вес крови определяют с помощью набора пробирок, в которых находится раствор медного купороса в различных разведениях. Исследуемую кровь последовательно капают в растворы. Удельный вес того разведения, в котором капля не тонет и задерживается на некоторое время, и считается равным удельному весу крови. Объем кровопотери определяется по формуле:
Vкр = 37 x (1,065 – x),
где Vкр – объем кровопотери,
х – определенный удельный вес крови, а также по формуле Боровского с учетом величины гематокрита и вязкости крови.
Эта формула несколько отличается для мужчин и женщин.
ДЦКм = 1000 x V + 60 x Ht – 6700;
ДЦКж = 1000 x V + 60 x Ht – 6060,
где ДЦКм – дефицит циркулирующей крови для мужчин,
ДЦКж – дефицит циркулирующей крови для женщин,
V – вязкость крови,
Ht – гематокрит.
Единственным недостатком этой формулы можно считать некоторую неточность определяемых с ее помощью величин в ранний период после кровопотери, когда еще не произошло компенсаторного разведения крови (гемодилюции). В результате этого происходит занижение объемов кровопотери.
4. Реакция организма в ответ на кровотечение
В организме взрослого человека содержится приблизительно 70—80 мл/кг крови, причем не вся она находится в постоянной циркуляции. 20% крови находится в депо (печени, селезенке). Циркулирующий объем составляет кровь, не находящаяся в сосудах депонирующих органов, причем основная ее часть содержится в венах. В артериальной системе постоянно находится 15% от всей крови организма, 7—9% распределено в капиллярах, остальное количество депонировано в венозной системе.
Так как кровь выполняет в организме гомеостатические функции, все физиологические механизмы направлены на предупреждение нарушений его функционирования.
Организм человека достаточно устойчив к кровопотере. Имеются как системные, так и местные механизмы самопроизвольной остановки кровотечения. К местным механизмам относят реакции поврежденного сосуда, которые обусловлены как его механическими свойствами (за счет эластических свойств сосудистой стенки происходят ее сокращение и закрытие просвета сосуда с вворачиванием интимы), так и вазомоторными реакциями (рефлекторным спазмом сосуда в ответ на повреждение). К общим механизмам относят коагуляционные и сосудисто-тромбоцитарные механизмы гемостаза. При повреждении сосуда запускаются процессы агрегации тромбоцитов и образования фибриновых сгустков. За счет этих механизмов формируется тромб, который закрывает просвет сосуда и препятствует дальнейшему кровотечению.
Все механизмы направлены на поддержание центральной гемодинамики. С этой целью организм пытается поддержать объем циркулирующей крови путем активизации следующих механизмов: из органов-депо выбрасывается кровь, происходит замедление кровотока, снижается артериальное давление. Параллельно кровоток сохраняется преимущественно по магистральным сосудам (с приоритетным кровоснабжением жизненно важных органов – сердца и головного мозга). При включении механизма централизации кровоснабжения серьезно страдает микроциркуляция, причем нарушения кровотока по микроциркуляторному руслу начинаются задолго до клинически выявляемых признаков нарушения макроциркуляции (следует иметь в виду, что артериальное давление может быть нормальным при потере до 20% ОЦК). Нарушение капиллярного кровотока приводит к нарушению кровоснабжения паренхимы органов, развитию в ней гипоксии и дистрофических процессов. Адекватным показателем состояния микроциркуляции служит такой клинический показатель, как дебит-час мочи.
Общая реакция на кровотечение по Гуляеву протекает в четыре фазы. Это предохранительная (до момента остановки кровотечения), компенсаторная (централизация кровотока), репаративная (гемодилюция за счет перемещения тканевой жидкости и лимфы в кровеносное русло) и регенеративная (восстановление нормальной величины гематокрита за счет регенерации форменных элементов) фазы.
5. Остановка кровотечения
Методы временной остановки.
1. Пальцевое прижатие (преимущественно для артериального кровотечения). Метод для немедленной остановки кровотечения. Позволяет выиграть время. К сожалению, остановка кровотечения этим методом крайне непродолжительна. Места пальцевого прижатия артерий:
1) сонная артерия. Внутренний край кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща. Артерия прижимается к сонному бугорку на поперечном отростке VI шейного позвонка;
2) подключичная артерия. Плохо поддается пальцевому прижатию, поэтому достичь ограничения кровотока по ней можно, максимально отведя руку назад в плечевом суставе;
3) подмышечная артерия. Прижимается в подмышечной впадине к плечевой кости. Ориентировочное место прижатия – по передней границе роста волос;
4) плечевая артерия. Прижимается к плечевой кости. Ориентировочное место прижатия – внутренняя поверхность плеча;
5) бедренная артерия. Прижимается к лобковой кости. Ориентировочное место прижатия – граница между средней и внутренней третями паховой связки.
2. Максимальное сгибание конечности в суставе с валиком (артериальное) при помощи:
1) давящей повязки (при венозном, капиллярном кровотечениях);
2) жгута. Он накладывается проксимальнее места ранения для артериального кровотечения, дистальнее – для венозного. Используя жгут при артериальном кровотечении, его можно наложить максимум на 1,5 ч. Если по истечении этого времени необходимость в его применении сохраняется, его распускают на 15—20 мин и затем накладывают вновь, но уже на другое место;
3) зажима на сосуд в ране (при артериальном или венозном кровотечениях);
4) временного эндопротезирования (при артериальном кровотечении при отсутствии возможности для адекватной окончательной остановки в ближайшее время). Эффективно только при обязательной гепаринизации больного;
5) воздействия холодом (при капиллярном кровотечении).
Методы окончательной остановки.
1. Перевязка сосуда в ране.
2. Перевязка сосуда на протяжении.
3. Сосудистый шов.
4. Трансплантация сосудов.
5. Эмболизация сосуда.
6. Протезирование сосуда (предыдущие методы используются при повреждениях крупных сосудов, оставшихся для остановки кровотечения преимущественно из небольших артериальных стволов).
7. Лазерная коагуляция.
8. Диатермокоагуляция.
При наличии массивных кровотечений, протекающих с серьезными нарушениями в системе гемостаза (ДВС-синдромом, коагулопатией потребления и др.), перечисленных методов остановки кровотечения может оказаться мало, иногда требуются дополнительные лечебные мероприятия, направленные на их коррекцию.
Биохимические методы воздействия на систему гемостаза.
1. Методы, затрагивающие организм в целом:
1) переливание компонентов крови;
2) тромбоцитарная масса, фибриноген внутривенно;
3) криопреципитат внутривенно;
4) аминокапроновая кислота парентерально и энтерально (как один из методов гемостаза при желудочных кровотечениях, особенно эрозивном гастрите).
2. Методы местного воздействия. Применяются при операциях, протекающих с повреждением ткани паренхиматозных органов и сопровождающихся капиллярным трудноостановимым кровотечением:
1) тампонада раны мышцей или сальником;
2) гемостатическая губка;
3) фибриновая пленка.
Источник
Наступает в результате нарушения целости сосуда при травмах,
гнойном расплавлении, повышении артериального, атмосферного давления.
Изменения витаминного баланса в организме, действие токсинов могут также
приводить к проницаемости сосудов. Ряд заболеваний вызывает кровотечение в
связи с изменением химического состава крови: гемофилия, желтуха, скарлатина,
сепсис, цинга и др. Кровотечение может быть или внутренним — в ту или иную
полость тела (плевральную, брюшную и т.д.); в ткани (гематома); скрытым — не
имея выраженных внешних проявлений определяется специальными методами
исследования. Кровоизлиянием называется диффузное пропитывание кровью
какой-либо ткани (подкожной клетчатки, мозговой ткани и т.д.).
С учетом времени выделяют: а) первичные кровотечения, начинающиеся сразу после
повреждения, травмы; б) ранние вторичные кровотечения, возникающие в первые
часы и сутки после ранения (до развития инфекции в ране). Чаще бывают от
выталкивания тромба током крови при повышении внутрисосудистого давления или
при снятии спазма сосуда; в) поздние вторичные кровотечения, которые могут
начаться в любой момент после развития инфекции в ране. Связаны с гнойным
расплавлением тромба в поврежденном сосуде или его стенки и представляют
опасность: необходимо тщательно наблюдать за больным с поврежденными крупными
сосудами, всегда иметь наготове жгуты у его постели!
По тяжести и возникшей кровопотере (острой анемии) выделяют четыре степени
кровопотери. 1 степень — общее состояние больного удовлетворительное, пульс
несколько учащен, достаточного наполнения, артериальное давление (АД)
нормальное, содержание гемоглобина — выше 8 гр%, дефицит обRема циркулирующей
крови (ОЦК) — не более 5 %. II степень — состояние средней тяжести, пульс —
частый, АД снижено до 80 мм рт. ст., содержание гемоглобина — до 8 гр%,
дефицит ОЦК достигает 15 %. III степень — состояние тяжелое, пульс —
нитевидный, АД — до 60 мм рт. ст., содержание гемоглобина — до 5 гр%,
дефицит ОЦК — 30%. IV степень — состояние граничит с агональным, пульс и АД
не определяются, содержание гемоглобина менее — 5 гр%, дефицит ОЦК превышает
30 %.
Симптомы и течение
.
Артериальное кровотечение.
Кровь выбрасывается струей, часто толчкообразно
(пульсирует), цвет ее ярко-красный. Артериальное наружное кровотечение
наиболее значительное и быстро приводит к острому малокровию: нарастающая
бледность, частый и малый пульс, прогрессирующее снижение артериального
давления, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рвота, обморок. Такое
обескровливание мозга вызывает смерть из-за кислородного голодания, нарушения
функций мозга и сердечно-сосудистой системы.
Венозное кровотечение.
Кровь имеет темную окраску, льется непрерывно и
равномерно. При наружном венозном кровотечении характерно медленное вытекание
крови. При ранении крупных вен с повышенным внутривенозным давлением, чаще
вследствие затруднения оттока, кровь может вытекать струей, но она обычно не
пульсирует. В редких случаях возможна легкая пульсация, обусловленная
передачей пульсовой волны с артерии, проходящей рядом с поврежденной веной.
Ранение крупных вен опасно развитием воздушной эмболии мозговых сосудов или
сосудов сердца: в момент вдоха в этих венах возникает отрицательное давление.
Капиллярное кровотечение.
Отдельных кровоточащих сосудов не видно, кровь
сочится, как из губки. По окраске стоит на грани между артериальной и
венозной. Капиллярное кровотечение быстро останавливается самостоятельно и
имеет значение лишь при пониженной свертываемости крови (гемофилия,
заболевания печени, сепсис).
Паренхиматозное кровотечение.
Особенно опасно, его остановить бывает очень
трудно. Кровоточит вся раневая поверхность вследствие обилия кровеносных
сосудов во внутренних органах. Кровотечение при смешанном ранении мелких
артерий, вен, капилляров внутренних паренхиматозных оргапаов (печени,
селезенки, легких, почек) может быть очень обильным и продолжительным.
Общие симптомы
одинаковы для всех видов кровотечения, в том числе и для
внутренних. Проявляются при значительных кровопотерях острой анемией.
Местные признаки различны.
При кровотечении в полость черепа развиваются
симптомы сдавления мозга. Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс)
сопровождается сдавлением легкого пораженной стороны, что вызывает одышку;
отмечается также ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, ослабление
дрожания и дыхательных шумов на стороне скопления крови. Диагностическая
пункция грудной клетки обнаруживает наличие крови в плевральной полости.
Накопление крови в брюшной полости (гемоперитопеум)
происходит при подкожных
разрывах паренхиматозных органов (селезенка, печень и др.), разрыве трубы при
трубной беременности, ранениях органов брюшной полости и др. и проявляется
симптомами раздражения брюшины (боли, напряжение мышц живота, тошнота, рвота и
др.
При кровотечении в полость перикарда (гемоперикардиум)
нарастают явления
тампонады сердца (падение сердечной деятельности, цианоз, повышение венозного
давления и др.).
Внутрисуставное кровотечение дает:
увеличение объема сустава, резкую
болезненность при движениях и пальпации, ограничение подвижности, симптом
флюктуации, определяемый в суставах, не покрытых мышцами. Для кровоизлияния в
коленный сустав характерно баллотирование надколенника. Диагноз подтверждается
пункцией полости сустава и получением при ней крови.
Симптоматика внутритканевой гематомы зависит от ее локализации, размера,
состояния излившейся в ткани крови (жидкая, сгустки). Обычно отмечается
нарастающая припухлость, исчезновение пульса на сосудах, периферичнее
гематомы, цианоз или резкая бледность кожи, которая становится холодной, т.е.
явления ишемии. Больные жалуются на сильные боли. При ощупывании наблюдается
симптом зыбления, если кровь в гематоме жидкая, и пульсация припухлости, если
ее полость сообщается с просветом крупной артерии. Чаще внутритканевые
гематомы бывают при повреждении магистральных сосудов конечностей.
Образовавшаяся гематома сдавливает вены и неповрежденные артериальные стволы,
что иногда ведет к развитию ишемической гангрены конечности, если своевременно
не будет оказана хирургическая помощь.
Распознавание. При небольших кровотечениях (внутренних или скрытых) прибегают
к пункции (сустава, плевральной полости, перикарда). Большую помощь в
диагностике оказывают эндоскопический и рентгенологический осмотры. Широкое
распространение получили: бронхоскопия, торакоскопия, эзофагоскопия,
гастроскопия, дуоденоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, лапароскопия,
цистоскопия.
Для исследования внутренних кровотечений может быть использован радиоизотопный
метод. Радионуклид вводится внутривенно и в норме накапливается в печени, где
поглощается ретикулоэндотелиальными клетками и из кровяного русла исчезает
через 15-20 минут. В патологии он вместе с изливающейся кровью обнаруживается
в тканях или в полости.
При скрытых кровотечениях в желудочно-кишечный тракт применяется бензидиновая
проба.
Исходы кровотечений:
кровотечение, приводящее к быстрому снижению
максимального артериального давления до 80 мм рт. ст. или падению процента
гемоглобина на 1/3 от исходных величин, чрезвычайно опасно, так как может
развиться обескровливание мозга. Во время медленной, в течение нескольких
недель, кровопотере организм приспосабливается к хроническому малокровию и
может существовать длительное время с очень низким содержанием гемоглобина.
Излившаяся в замкнутую полость кровь может сдавить мозг, сердце, легкое и др.,
нарушить их деятельность и создать прямую угрозу для жизни. Кровоизлияния,
сжимая сосуды, питающие ткани, иногда приводят к омертвению конечности.
Кровь, циркулирующая в сосуде, является в значительной мере бактерицидной, в
то время как излившаяся в ткани и полости она становится хорошей питательной
средой для микробов. Поэтому при внутренних или внутритканевых скоплениях
крови всегда существует вероятность инфекции. Так, развитие гноеродной
микрофлоры при гемотораксе вызывает гнойный плеврит, при гемартрозе — гнойный
артрит.
Без медицинской помощи кровотечение может закончиться самопроизвольной
остановкой или обескровливанием и смертью от анемии мозга и нарушения
сердечно-сосудистой деятельности.
Самопроизвольная остановка кровотечения. Происходит в результате спазма
кровеносного сосуда и образования тромба в его просвете, чему способствует
понижение артериального давления при кровотечении.
Если затем в полости (плевральная, брюшная и др.) не разовьется гнойная
инфекция, то кровь подвергается разрушению и всасыванию. При внутритканевой
гематоме на конечностях в результате закрытия поврежденного сосуда тромбом
кровообращение обычно восстанавливается через коллатеральные сосуды, а
гематома может постепенно рассосаться. Из-за реактивного воспаления вокруг
скопления крови нередко образуется соединительнотканная капсула, т.е.
появляется кровяная киста. Обычно вокруг нее возникают рубцы и спайки, а в
самой капсуле откладываются соли кальция.
Механизмы компенсации кровопотери: для исходов кровотечения большое значение
имеют величина и быстрота кровопотери, возраст больного, общее состояние
организма и сердечно-сосудистой системы.
Для поддержания необходимого уровня кровоснабжения жизненно важных органов в
организме развивается сложный механизм адаптации, включающий в себя: 1) спазм
сосудов; 2) учащение сердечной деятельности и дыхания; 3) увеличение объема
циркулирующей крови за счет привлечения ее из депо и тканевой жидкости.
Профузное (массивное) артериальное кровотечение приводит к острой анемии
настолько быстро, что механизмы компенсации кровопотери не успевают развиться.
И даже нерезко выраженное обескровливание является причиной смерти больного.
Основная работа по восстановлению кровопотери падает на сердечно-сосудистую
систему. Поэтому в пожилом возрасте, когда сердце и сосуды уже не обладают
достаточными резервами, наблюдается худшие исходы. Склероз, органические
пороки и функциональные нарушения сердечной деятельности являются весьма
неблагоприятными моментами. Плохо переносят кровопотерю дети раннего возраста,
так как у них еще не успели сформироваться все механизмы компенсации. Большую
роль играют биохимические свойства крови, в частности, состояние свертывающей
системы. При ее нарушении, например, улиц, страдающих гемофилией, даже
небольшое ранение может привести к острой анемии и смерти пострадавшего.
Методы временной остановки кровотечений:
приподнять конечность,
максимально
согнуть в суставе и сдавить проходящие в данной области сосуды (пальцевое
прижатие, давящая повязка, наложение жгута, а также зажимов на кровоточащий
сосуд в ране). Существующие методы имеют положительные и отрицательные стороны
и используются изолированно или в комбинации (например, давящая повязка и
приподнятое положение конечности). Любое ранение конечности без ясных
признаков повреждения крупной артерии служит показанием к наложению давящей
повязки. Недостаток ее в том, что она не обеспечивает остановку кровотечения
из крупных артерий и, сдавливая ткани, приводит к нарушению кровообращения в
периферических отделах конечностей. Высоко поднимая конечность, можно
остановить кровотечение при повреждении вен. Этот метод чаще применяют в
комбинации с давящей повязкой.
Прижатие артерии.
Применяется для временной остановки артериального
кровотечения на конечностях, шее, голове. Прижатие производится выше
кровоточащего места, там, где нет больших мышечных масс, где артерия лежит не
очень глубоко и может быть придавлена к кости. Прижатие производится в
определенных точках. Наиболее важные из них: паховый сгиб — для артерии
бедра, подколенная область — для артерии голени, локтевой сустав — для
плечевой артерии в локтевом сгибе, подмышечная область и внутренняя
поверхность двуглавой мышцы — для артерии руки; на шее у внутреннего края
грудино-ключичной мышцы, близ ее середины — для сонной артерии, прижав ее
пальцем к поперечному отростку VI шейного позвонка. Подключичную артерию
сдавливают, прижимая ее к 1 ребру в точке, располагающейся над ключицей,
тотчас кнаружи от места прикрепления грудино-ключичнососцевидной мышцы к
рукоятке грудины. Подкрыльцовую (подмышечную) артерию можно сдавить, прижав ее
к головке плечевой кости в подмышечной впадине. Плечевую артерию прижимают к
внутренней поверхности плечевой кости у внутренного края двуглавой мышцы.
Бедренную артерию легче всего сдавить, прижав ее к горизонтальной ветви
лобковой кости в точке, раполагающейся тотчас ниже пупартовой связки (в
паховой области) на середине расстояния между передней верхней подвздошной
осью и симфизом (междулонными костями).
Сдавлением сосуда пальцем
иногда удается временно остановить кровотечение и
доставить пострадавшего в хирургическое отделение. Нередко при прижатии сосуда
пальцем сдавливаются и располагающиеся рядом крупные нервные стволы, что
вызывает сильные боли. Длительная остановка кровотечения этим методом
невозможна.
Наложение жгута.
Круговое перетягивание мягких тканей конечности вместе с
кровеносными сосудами осуществляется жгутом. Существуют различные модификации
(жгут с пелотом, эластический и др.). Жгут Эсмарха представляет собой крепкую
резиновую трубку длиной до 1,5 м, на одном конце которой укреплена
металлическая цепочка, а на другом — крючок. Резиновый бинт меньше травмирует
ткани, чем резиновая трубка.
Поднятую вверх конечность окружают сильно растянутым жгутом 2-3 раза выше
места повреждения, после чего завязывают его или закрепляют крючком к цепочке.
Чтобы не ущемить кожу, под жгут подкладывают полотенце. При правильном
наложении жгута артериальное кровотечение тотчас останавливается, пульс
исчезает и конечность бледнеет (восковидный вид). Излишне тугое перетягивание
может вызвать паралич и омертвение конечности. Слабо наложенный жгут
сдавливает только вены, что ведет к застою крови в конечности и усилению
кровотечения. При ранении только вен обычно не требуется наложения жгута, так
как кровотечение можно остановить, наложив давящую повязку, подняв конечность
и улучшив отток.
Недостатки наложения жгута: 1. Сдавление не только артерий, но и нервных
стволов, что может привести к парезу. 2. Прекращение кровообращения в тканях
снижает их сопротивляемость инфекции и создает благоприятную почву для
развития анаэробной гангрены, 3. Нельзя оставлять жгут на конечности более 2
часов ввиду опасности омертвения. Поэтому сопровождающему больного должно быть
сообщено время наложения жгута.
Для уменьшения неблагоприятного действия рекомендуется через один час
распустить жгут на несколько минут (если кровотечение не возобновится) и затем
снова его затянуть. Это улучшает питание тканей и повышает их
сопротивляемость, что особенно важно при транспортировке пострадавших в
холодное время года (особенно зимой).
Не рекомендуется накладывать жгут на конечности с острой хирургической
инфекцией, или при поражении сосудов (артериосклероз, тромбофлебит и др.), так
как это может способствовать распространению процесса или развитию эмболии.
Помимо артериального жгута, иногда накладывают так называемый венозный жгут
при кровотечениях из крупных подкожных вей. Он накладывается ниже места
повреждения сосуда с силой, вызывающей сдавление только поверхностных вен, и
на срок до б час.
Используют такой жгут и для других целей (депонирование крови в конечностях
при кровопускании и др.)
Закрутка (перетяжка). При отсутствии специализированного жгута можно
применять подручный материал, например, платок.
Его завязывают сначала совершенно свободно, затем в петлю вставляют
какую-нибудь палку или дощечку и закручивают платок до необходимой степени.
Методы окончательной остановки кровотечения делятся на четыре группы: 1)
механические, 2) термические, 3) химические и 4) биологические. При обширных
ранениях и сильных кровотечениях может потребоваться одновременно или
последовательно применить несколько методов в различных комбинациях. Наряду с
этим принимают меры по борьбе с острой анемией (переливание крови или
кровозамещающих растворов, внутривенное введение растворов глюкозы,
изотонического раствора хлорида натрия и др.). Нередко для остановки
внутренних кровотечений прибегают к операции (чревосечение, торакотомия,
трепанация черепа и др.).
См.также:
Кривошея
Наклонное положение головы с поворотом ее в сторону, вызванное
изменением мягких тканей, скелета и нервов шеи. Причиной врожденной кривошеи является дефект развития шейной части
позвоночника (например, добавочный клиновидный позвонок) или, чаще, укорочение
грудино-ключично-сосцевидной мышцы…
Лимфаденит
Воспаление лимфатических узлов. Заболевание вторичное, возникающее
в связи с наличием воспалительного процесса в той или иной области тела. Очень
редко наблюдается первичное гнойное воспаление лимфатических узлов. Вызывается
стрептококками и другими патогенными микробами, но чаще флора бывает
смешанной…
Источник
