Инволютивная фиброзно кистозная мастопатия
2 августа 201837217 тыс.
Заболевания молочных желез – тема неизменно актуальная, острая и проблематичная. Вместе с тем, у самих пациенток (не говоря уже о мужьях и других родственниках-неспециалистах) зачастую выявляются самые смутные, очень далекие от реальности представления о том, что происходит в молочной железе в норме и патологии. Отсюда формулировки жалоб вроде такой: «Доктор, у меня это… мастит, наверное. Мастопа́тия, словом. Короче, в грудях чо-то болит».
Патологию молочных желез можно условно разделить на три большие группы: воспалительные процессы, или маститы, заболевания невоспалительного характера, или мастопатии (в медицине произносят с ударением на предпоследний слог: мастопати́я), и злокачественные опухолевые процессы, в просторечье известные как рак груди.
Мастопатия, таким образом, представляет собой группу патологических процессов в молочной железе. Эти заболевания разнородны в этиопатогенетическом и клиническом аспектах, но общим свойством является отсутствие первичного очага воспаления как главного симптома. Кроме того, данный диагноз всегда предполагает ту или иную гиперплазию, пролиферацию, доброкачественную опухоль, – словом, аномальное разрастание тех или иных тканей в железе.
Мастопатия может развиться в любом возрасте, однако наиболее подверженной категорией являются женщины сексуально-активного и репродуктивного возраста, т.е. 18-45 лет. Абсолютная частота встречаемости достигает в общей популяции, по некоторым оценкам, 40% женщин, а доля мастопатии среди всех регистрируемых заболеваний молочных желез – 45%.
Причины
Этиопатогенез мастопатии в одних источниках определяется как вполне понятный и достаточно изученный, в других – как не до конца ясный и подлежащий дальнейшему изучению.
Первая точка зрения основана на результатах многочисленных исследований, посвященных механизмам гормональной регуляции гистологического состава молочных желез. Известна, в частности, роль эстрогенов (женских половых гормонов), продуцируемых преимущественно в первой фазе менструального цикла, и прогестогенов, вырабатываемых во второй фазе (в частности, «гормона беременности» прогестерона). Кроме того, имеет значение концентрация пролактина, отвечающего за секрецию материнского молока: избыток этого гормона, обусловленный различными причинами, может наблюдаться вне периодов гестации и лактации.
Соответственно, развитие мастопатии связано с гормональными дисбалансами: стойкое преобладание одной гормональной группы и/или дефицит другой провоцирует непропорциональный, чрезмерный рост железистых или соединительных тканей. Отсюда и определение «дисгормональная мастопатия». Однако специалисты допускают возможность существования и других, негормональных причин развития мастопатии, пока неизвестных или слабо изученных.
Основные факторы риска: отсутствие в анамнезе родов, достаточно продолжительного грудного вскармливания и регулярной половой жизни; отягощенная по мастопатии наследственность; неоднократные аборты; неблагоприятное психологическое состояние (т.н. ситуация хронического стресса); экологические вредности; саморазрушительные привычки. Кроме того, практически у всех женщин с мастопатиями обнаруживаются какие-либо иные гинекологические или соматические заболевания (эндометриоз, доброкачественные неоплазии матки, сахарный диабет, ожирение, болезни печени и т.д.), а также эндокринные расстройства (в частности, гипо- или гипертиреоз).
Симптоматика
В определениях ВОЗ, международных и национальных маммологических организаций мастопатия чаще всего описывается как фиброзно-кистозная болезнь. Действительно, основным проявлением является разрастание волокнистой соединительной ткани (фиброз) с образованием узелков, тяжей, а также мелких или более крупных (до 3 см в диаметре) заполненных жидкостью полостей, или кист. Однако мастопатия вообще – это любая диспропорция между эпителиальной и фиброзной тканями. Другими словами, может преобладать гиперплазия железистой, паренхиматозной ткани, или же пролиферативный процесс может идти с разрастанием различных тканей одновременно. В клинической маммологии и гинекологии мастопатии разделяют на узловые (узелковые, узелково-кистозные мастопатии, локальный фиброаденоматоз, папилломы протоков и т.п.) и диффузные (рассеянные, распространенные, генерализованные, обычно двусторонние – напр., склерозирующие аденозы). Столь же справедливо считать узловую мастопатию начальной стадией мастопатии диффузной, встречаемость которой существенно возрастает с возрастом (особенно после 40-45 лет).
Основным симптомом мастопатии является боль в груди. Болевой синдром по характеру и выраженности варьирует очень широко: от едва ощутимого дискомфорта до невозможности прикоснуться к железе. Боли описываются пациентками как тянущие, острые, тупые, ноющие и т.д. Нередко боль иррадиирует в смежные зоны (в подмышечную впадину, руку, под лопатку и т.д.). В начальных стадиях процесса боли появляются только перед очередной менструацией, но по мере прогрессирования мастопатии болевой синдром становится все более стойким. Ощущения боли обусловлены, во-первых, механическим давлением растущих узелков на нервные окончания, во-вторых, застойными явлениями в кровеносных сосудах, что приводит к отеку тканей и, опять же, к раздражению нервных окончаний.
Учитывая описанные выше особенности этиопатогенеза, достаточно типичным и закономерным можно считать также некоторое увеличение объема груди.
К прочим наиболее характерным для мастопатии симптомам относится ощутимое уплотнение и утяжеление молочной железы, – в специальной литературе этот феномен описывается несколько странным, с филологической точки зрения, словом «нагрубание», – а также прозрачными, зеленовато-коричневыми, белыми, реже кровянистыми выделениями из соска при надавливании. Следует помнить, что любые выделения такого рода, обнаруживаемые вне периодов беременности и грудного вскармливания, являются однозначной и срочной причиной для визита к «своему» гинекологу или, лучше, сразу к маммологу.
Диагностика
Предварительный диагноз устанавливается клинически и пальпаторно, с учетом всех имеющих значение анамнестических сведений и результатов визуального осмотра. Для уточнения диагноза применяют такие инструментальные исследования, как рентген-контрастная маммография, УЗИ, термография, пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ под УЗИ-контролем) и др. Консультация онколога почти всегда необходима и обязательна, принимая во внимание высокий риск малигнизации – весьма значима вероятность запуска роста злокачественной опухоли на фоне прогрессирующей мастопатии.
Лечение
Терапевтические схемы при мастопатии вырабатываются в строго индивидуальном порядке, и ни одна такая схема не может считаться универсальной. Следует понимать, что не только мастопатия, но и любые другие гистологические дисбалансы на сегодняшний день поддаются лечению плохо или вообще являются неизлечимыми.
Тем не менее, в большинстве случаев, особенно при своевременном обращении за помощью на ранних стадиях, удается добиться существенного терапевтического успеха. Прежде всего отметим, что нормализация образа жизни и отказ от вредных привычек, а также соблюдение врачебных предписаний касательно рациона и режима потребления жидкости, – все это является таким же эффективным компонентом лечения, как и любые другие назначения, и идет на пользу не только состоянию молочных желез. Другим важным компонентом выступает витаминотерапия (обычно необходим продолжительный прием витаминов групп Е, А и В).
Этиопатогенетическим лечением дисгормональной мастопатии следует считать терапию гормонами, которая должна быть точно рассчитана с учетом всех диагностических и анамнестических данных (в зависимости от особенностей конкретного случая, в разных сочетаниях применяются гестагены, антиэстрогены, ингибиторы секреции пролактина, андрогены). Симптоматически назначаются анальгезирующие, противовоспалительные, мочегонные и другие средства.
Источник
Инволютивные изменения молочных желез развиваются у женщин старше 50 лет, но первые признаки могут появляться и гораздо раньше. Процесс, связанный с увеличением жировых отложений в груди, начинает прогрессировать в большей мере во внутренней нижней ее части. Как правило, верхняя внешняя область подвергается такому явлению гораздо реже. Инволютивная мастопатия не является серьезным заболеванием и иногда рассматривается как вариант нормы для женщин в период климакса.
В период менопаузы происходит замена железистой ткани груди на жировую
Основные признаки
Мастопатию инволютивной формы выявить самостоятельно очень сложно. Чаще всего женщины обращают внимание на изменение формы желез и потерю упругости. Иногда грудь заметно увеличивается, что может сопровождаться признаками мастодинии, для которой свойственны болезненность и некоторая тяжесть.
Диагноз ставится только после маммографии, которая при инволютивной мастопатии показывает изменения в структуре, увеличение жировой прослойки, уменьшение соединительной ткани и толщины кожи.
На снимке измененная область груди выглядит полупрозрачной с отчетливыми млечными протоками и сосудистой сетью.
Инволютивная мастопатия отчетливо проявляется на маммографии, делать которую рекомендуется ежегодно всем женщинам после 40 лет
Фиброзная мастопатия инволютивной формы проявляет себя на маммографии большим количеством соединительнотканных образований. Иногда могут подвергаться изменениям и лимфоузлы в области подмышек, которые отображаются как круглые затемнения, имеющие светлую середину.
Факторы, провоцирующие изменения
К инволютивным процессам в железах чаще всего приводит дисбаланс в гормональной сфере, который проявляется снижением синтеза эстрогена, уменьшением объема железистых и ростом жировых тканей. После 45 лет уменьшение выработки этого гормона считается нормальным состоянием. Более ранние проявления, как правило, являются следствием гинекологических патологий и требуют применения терапевтических методов.
В отличие от других форм заболевания, уровень эстрогена при инволютивной мастопатии не превышает норму, а наоборот, снижается
К снижению продукции эстрогена приводят не только заболевания в репродуктивной сфере. Существует ряд факторов, способных провоцировать гормональный дисбаланс. К ним относятся:
- стрессовые ситуации;
- увлечение алкоголем;
- низкая физическая активность;
- плохое питание;
- прерывание беременности;
- короткий срок лактации;
- хронические заболевания почек или печени.
Одна из причин заболевания – беременность и роды в немолодом возрасте
Инволютивные изменения могут возникнуть у женщин, роды которых были поздними, а также если беременности отсутствовали.
Диагностика заболевания
При самообследовании нарушения в структуре тканей грудных желез выявить довольно трудно. Именно инволютивную мастопатию выявляют обычно на плановом обследовании у маммолога, который проводит в обязательном порядке внешний осмотр и назначает УЗИ.
Обследование молочных желез с помощью маммографа рекомендуется всем женщинам старше 35 лет.
Рентген-снимок груди – маммография – одна из важнейших мер профилактики мастопатии
Именно этот метод является самым информативным при различных патологиях грудных желез. В большинстве случаев он позволяет выявить изменения с высокой достоверностью.
К сожалению, исследование с помощью ультразвука не всегда позволяет обнаружить образования, имеющие объем менее 1 см. Именно поэтому после 40 лет необходимо проходить маммографию раз в год. Женщинам старше 55 лет этот вид обследования желательно осуществлять дважды в год.
Лечебные мероприятия
Так как инволютивный процесс, связанный с возрастом, не является отклонением, такое состояние не нуждается обычно в назначении каких-либо терапевтических мероприятий.
Инволютивная мастопатия, выявленная у женщин в период пре- и менопаузы, чаще всего требует лишь периодического наблюдения у врача
Тем не менее женщинам рекомендовано проходить регулярное обследование с целью наблюдения за происходящими изменениями в тканях молочных желез. В лечении мастопатии инволютивной формы нуждаются молодые женщины, причем терапия должна быть направлена на устранение причин и нормализацию гормонального фона.
В случае когда выясняется, что причиной замещения железистой ткани на жировую стали нарушения в эндокринной сфере, женщинам показана заместительная терапия. При выявлении очаговых структур и других отклонений назначается дополнительная диагностика.
Если мастопатия сопровождается признаками мастодинии, при которой женщины испытывают неприятные ощущения в груди, нагрубание, усиление чувствительности, рекомендованы противовоспалительные средства и препараты с обезболивающим эффектом.
В молодом возрасте и при наличии болезненных симптомов показано назначение лекарственных препаратов
Хорошим действием и малым числом побочных явлений обладают препараты на растительной основе. Коррекцию гормонального фона проводят комбинированными гормональными средствами.
При отеках тканей желез и для снятия воспалений рекомендуется фитотерапия, которую необходимо проводить минимум месяц. При болезненности можно применять растительные средства с седативным эффектом. Применение витаминов С, А, Е помогает улучшить микроциркуляцию в молочных железах. Хорошее действие оказывают курсы с витаминами группы В.
Профилактические меры
Для предотвращения появления инволюционных изменений тканей молочных желез следует отказаться от вредных привычек.
Отказ от курения и алкоголя значительно снижает риск развития мастопатии
Важным фактором женского здоровья является и здоровое питание, которое подразумевает снижение в рационе вредной углеводистой пищи, газированных напитков, жирного мяса.
В меню должны быть включены каши, овощные блюда, компоты, ягоды. В летний сезон нужно стараться употреблять больше свежих фруктов.
На гормональный фон женщины большое влияние оказывают и продукты, содержащие вредные консерванты и другие вещества. При покупке особое внимание следует уделять составу покупаемой еды. Приобретать различные полуфабрикаты не стоит по причине наличия в них возможных некачественных компонентов.
Правильное питание не только является профилактикой мастопатии, но и оздоравливает организм в целом
Для здоровья молочных желез, а также репродуктивных органов полезно употребление полиненасыщенных жирных кислот. В рацион следует включить оливковое масло, рыбу, икру, яйца.
Важнейшей профилактической мерой по предотвращению мастопатии, в том числе и инволютивной формы, является регулярный осмотр и обследование у маммолога. Начальные изменения в структуре молочных желез выявить самостоятельно очень трудно. Следует помнить, что значительные нарушения и крупные образования лечатся гораздо труднее по сравнению с незапущенными формами заболевания.
Большое внимание следует уделить и умеренным физическим нагрузкам, которые можно сочетать с ежедневными прогулками на свежем воздухе.
Для того чтобы обеспечить здоровый сон, можно принимать легкие успокоительные препараты
Важен полноценный сон, позволяющий организму расслабляться и восстанавливаться. Необходимо беречь грудь от влияния прямых солнечных лучей.
По возможности не стоит отказываться от периода лактации. Полноценное грудное вскармливание в течение года и более позволяет избежать многих заболеваний, связанных с молочными железами и гормональным фоном.
О том, почему болит грудь и что при этом делать, смотрите в видео:
Источник
Фиброзно-жировая инволюция молочных желёз – это процесс замещения нормальной железистой ткани молочной железы на жировую и фиброзную (соединительную). Код по МКБ-10 №64. Является одним из трёх вариантов регресса. Виды инволюции различают по времени появления, соотношению видов ткани, образующих молочную железу, наличию фиброаденом и кист.
Репродуктивный период характеризуется высоким содержанием железистой ткани с небольшим содержанием жировой. Фиброзная образует строму – «каркас», поддерживающий грудь. Замена железистого компонента жировым с ослаблением фиброзного называется естественной инволюцией. При других вариантах ставится диагноз «мастопатия».
Процесс диффузной замены жировой тканью железистой, при сохранении объёма соединительной, без образования полостей и кист называется фиброзно-жировая инволюция (ФЖИ), иначе – фиброзная мастопатия с явлениями жировой инволюции.
Замещение железистой ткани преимущественно соединительной, с наличием кистозных разрастаний – фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ).
В климактерический и постклимактерический период диффузная ФЖИ считается физиологической нормой и не нуждается в лечении. Это естественный процесс угасания детородной функции на фоне возрастной гипоэстрогении.
Обычно начинается к 40 годам, когда основной, железистый компонент паренхимы постепенно начинает заменяться жировым. Эстрогена вырабатывается все меньше, изменяется гормональный фон. Развитие процесса продолжается постепенно и незаметно. К 50-55 годам количество жирового и фиброзного компонента уже больше, чем железистого. В более старшем возрасте железистая ткань полностью исчезает. Процесс инволюции завершается к 80 годам.
Точного соответствия возраста и состояния молочных желёз нет. При высоком уровне эстрогена инволюция начинается позднее. При раннем климаксе явления возрастной инволюции, такие как угасание способности к деторождению, могут наступить уже в 40 лет.
Если явления инволюции проявляются в фертильном возрасте, это расценивается как патология, требующая лечения. Причиной служит серьёзный гормональный дисбаланс, вызванный эндокринной патологией, гипофункцией яичников, объёмными процессами и хроническими воспалениями в области малого таза, ожирением, бесконтрольным приёмом гормональных средств.
Симптомы
До 50 лет изменяется внутренняя структура груди, после 50 лет происходят и внешние изменения.
Внутренние обычно не вызывают нарушения самочувствия. Иногда появляется жжение, покалывание, тянущие односторонние или двухсторонние боли, мышечные боли, чувство дискомфорта. Возникают чаще всего за несколько дней до окончания цикла у менструирующих женщин.
При сохранении высокого уровня гормонов в период климакса иногда возникает мастодигения, проявляющаяся болезненными ощущениями разной интенсивности, нагрубанием, повышенной чувствительностью грудных желёз. Болевой синдром нередко имитирует остеохондроз.
Инволюция протекает медленно. Изменения происходят постепенно. Вначале грудь немного увеличивается, оставаясь безболезненной. Затем ухудшается её внешний вид – происходит уменьшение в размерах, изменение формы, снижение тонуса, сморщивание кожи. Женщина видит, что грудь провисла, стала дряблой, на коже появились морщинки, сосок опустился книзу, контуры бюста «плывут». К старческому возрасту молочные железы превращаются в дряблые, морщинистые мешочки.
Обвисание возникает из-за особенностей ФЖИ – жир накапливается вначале в нижних дольках, грудь становится тяжелее и провисает под собственным весом. Параллельно идёт истончение связок Купера и стромы – фиброзного каркаса груди. Он становится слабым и перестаёт выполнять свои функции. Мышц в молочных железах нет, и сдерживать процесс они не могут.
Заболевание чаще всего ничем не проявляется, но встречаются и выраженные проявления, требующие лечения. Всё индивидуально.
Осложнения, возникающие на инволютивном фоне
- Мастодигения (см. выше).
- Мастоптоз – обвисание груди. Рассматривается как эстетический дефект. При большом размере и значительном птозе возникает мацерация – в складке под грудью кожа разрыхляется, подопревает, возникают зуд и жжение.
- Канцерофобия – страх перед онкологическими заболеваниями в результате негативного опыта или ятрогенных слов и действий медперсонала.
- Депрессия. Проявляется подавленным настроением, страхами, раздражительностью, нарушением сна.
Диагностика
Для постановки точного диагноза, выявления предраковых состояний или исключения патологии используются следующие подходы.
Осмотр и пальпация – физикальные методы
Оценивают размер, положение, форму молочных желёз, осматривают сосок и его ареолу, кожу, регионарные лимфоузлы. Пальпаторно определяется консистенция, наличие болезненности и уплотнений, тургор кожи.
При ФЖИ структура однородная, без уплотнений. У пациенток старшего возраста видны дряблость, морщинистость и обвисание груди. Ещё один симптом – болезненность. Но он присутствует не всегда.
Инструментальные методы диагностики
Ультразвуковая маммография. Подходит молодым женщинам с плотной структурой грудных желёз. Показывает типичные признаки имеющегося инволютивного фиброзно-жирового процесса: истончение железистой ткани и увеличение доли жировой и соединительной. Молочные протоки расширены. Обследование проводят в первой половине менструального цикла.
Маммография молочной железы
Рентгеновская маммография. Золотой стандарт для диагностики молочных желёз. В 92% выявляет даже ранние признаки патологии. Проекционные, аналоговые и цифровые рентгеновские маммографы выдают двухмерное изображение органа. Цифровая маммография информативна и безопасна, выявляет тип мастопатии и наличие новообразований.
Для объективной оценки и описания результатов исследования используют шкалу bi-rads. После маммографии женщина получит результат в виде bi-rads «цифры», оценивающей состояние её груди на момент обследования. Шкала включает семь категорий – от нулевой до шестой. Первая и вторая категории – норма, от 3 до 6 – вероятная и имеющаяся патология.
Женщины старше сорока лет чаше всего попадают в категорию bi-rads-1 – без отклонений. Или bi-rads-2 – отклонения, соответствующие возрасту, включающие и ФЖИ.
P-признаки ФЖИ:
- Железистый компонент сильно уменьшен.
- Преобладает жир и фиброзная ткань.
- Имеются соединительнотканные тяжи.
- Отсутствуют узлы, кисты, фиброаденомы.
При 3 категории и выше необходимо дополнительное обследование. Результат bi-rads помогает правильно оценить картину и определить тактику лечения.
Дуктография – в протоки молочной железы вводят рентгеноконтрастное вещество и делают снимки.
Компьютерная томография (КТ).
МРТ – магнитно-резонансная томография с контрастным веществом.
Сцинтиграфия – в кровь вводят радиоизотопы, а затем сканируют их распределение в тканях.
Лабораторные методы
- Анализы на содержание половых гормонов при гипоэстрогении. Определение тиреоидных гормонов и гормонов надпочечников назначается при необходимости.
- Биопсия. Цитологическое исследование тканей на атипичные клетки при наличии уплотнений и кист.
- Исследование на онкомаркеры. Назначают в сомнительных случаях.
При выборе метода обследования учитывается возраст женщины и структура молочных желёз. Если один метод недостаточен, патология не определена, картина заболевания неполная, то подбирается другой либо их сочетание.
Консультация онколога желательна при любой патологии.
Часто ФЖИ выявляется случайно – на плановом осмотре, УЗИ, маммографии.
Прогноз
Благоприятный у обеих категорий пациенток. В пожилом возрасте фиброзно-жировая инволюция – вариант возрастной нормы, требующий наблюдения. У молодых при систематическом наблюдении и выполнении назначений врача хороший исход более чем вероятен.
Лечение
Дамам старше 40 лет никакого лечения не назначают. Наблюдение гинеколога и маммолога, проведение маммографии один раз в год, а старше 50 лет дважды в год – достаточные меры.
При мастодигении и невротических расстройствах – тревожности, перепадах настроения, назначают обезболивающие и успокаивающие средства с мягким действием, а также препараты, содержащие природные эстрогены.
При мацерации используют наружные средства.
Рекомендуется носить удобное бельё, которое должно поддерживать грудь и не сдавливать её, следить за весом, правильно питаться, проводить самообследование молочных желёз.
Самообследование молочных желёз
При преждевременной инволюции начинать лечение необходимо. После всестороннего обследования выявляется причина расстройства и проводится лечение основного заболевания с коррекцией гормонального фона.
Гормонозаместительная терапия женскими половыми гормонами – эстрогеном и гестагенами, а также препаратами, угнетающими продукцию андрогенов. Фитоэстрогены (растительные эстрогены) назначают при противопоказаниях к лекарственным формам гормонов или отказе от их приёма. Функция таких препаратов – возместить недостаток эстрогена. Содержат женский половой гормон – эстроген. Содержатся в бобовых культурах и злаках – соя, семена льна, рис, овес. В яблоках, гранатах, моркови. Лечение народными средствами нельзя проводить бесконтрольно из-за непредсказуемости их действия. Не следует пользоваться непроверенными методами лечения, которые могут представлять опасность.
Оперативного лечения ФЖИ не требует. Применяется хирургическое вмешательство с эстетической целью молодым женщинам: маммопластика или эндопротезирование при деформации или уменьшении в размерах.
При значительном мастоптозе с мацерацией кожи выполняют мастопексию – подшивание молочных желёз. Её проводят и в постклимактерическом периоде, когда остаточные явления регресса в виде птоза представляют косметический дефект и причиняют значительные неудобства.
Профилактика
Береги грудь смолоду – говорят маммологи. Чтобы в молодости не произошел преждевременный регресс молочных желёз, следует следить за состоянием здоровья, своевременно лечить заболевания, ведущие к гормональным нарушениям, избегать травм, вести здоровый образ жизни. Необходим отказ от абортов, вредных привычек, загорания топлесс, значительных колебаний веса. Полноценная половая жизнь, качественное бельё, поддерживающее грудь, хорошие мышцы, формирующие платформу для бюста, контроль оптимального веса, здоровое питание – все это позволит сохранить здоровье и красоту груди надолго.
В любом возрасте не реже 1 раза в месяц необходимо проводить самообследование, регулярно посещать гинеколога. После 35 лет – УЗИ не реже одного раза в два года, после 40 лет – маммография 1 раз в год, а после 50 – 2 раза в год.
С возрастом организм женщины меняется. Не минует это и грудь. С окончанием периода фертильности регрессии подвергается вся репродуктивная система, как уже выполнившая свою миссию – вынашивание и кормление младенца. Это неизбежный процесс, поэтому не стоит паниковать, когда после очередного осмотра или обследования специалист поставил диагноз «фиброзно-жировая мастопатия». Это не предонкология и не приговор, а новое, естественное состояние женского тела, вступившего в новый этап жизни.
Выберите город, желаемую дату, нажмите кнопку «найти» и запишитесь на приём без очереди:
Источник
