Интраоперационные методы остановки кровотечения реферат

К основным интраоперационным осложнениям относятся кровотечение и повреждение органов.

Профилактика возникновения кровотечения на операционном столе

• 1. Хорошее знание топографической анатомии в зоне вмешательства.
• 2. Достаточный доступ, позволяющий оперировать под контролем зрения.
• 3. Оперирование в «сухой ране» (тщательное высушивание по ходу вмешательства, остановка минимального кровотечения, мешающего различать образования в ране).
• 4. Применение адекватных методов гемостаза (при различимых глазом сосудах отдавать предпочтение механическим способам остановки кровотечения: лигированию и прошиванию). [4]

Я нашла статью, где хирург Георгий Львович Ратнер даёт рекомендации и наставления по остановке кровотечения во время операции:

Кровотечение — это одно из самых опасных для жизни организма осложнений. Оно может быть следствием случайного ранения или повреждения во время операции артерий, вен и паренхиматозных органов; аррозии крупного сосуда в гнойной ране или язве; разрыва аневризматически расширенной артерии или венозного варикозного узла; а также повышенной ломкости или проницаемости стенок кровеносных сосудов, особенно в условиях нарушения со стороны свертывающей системы крови.

Проблема диагностики и остановки кровотечения сложна и многогранна, ей посвящены многочисленные монографии, поэтому я ставлю перед собой лишь небольшую, но важную и совершенно конкретную задачу — дать советы хирургу, как ему следует действовать во время операции, осложнившейся кровотечением. Тем более, что эти действия в руководствах почему-то не описывают.

Если хирург обрабатывает рану или производит операцию на конечности, то в этом случае он сразу и сравнительно легко может контролировать артериальное кровотечение и кровотечение из центрального конца вены с помощью жгута или пальцевого прижатия сосуда (при венозном кровотечении из дистального конца вены жгут следует наложить на конечность дистальнее раны). Затем широко раскрытую помощником рану тщательно осушивают от крови с помощью электроаспиратора или марлевых салфеток.

Перед тем, как распустить жгут, ко всей раневой поверхности прижимают свежие слафетки и, постепенно ослабляя жгут, наблюдают, в каком месте раны они начинают пропитываться кровью прежде всего. Это уже ориентировочно покажет вам место кровоточащего сосуда. Хирург держит наготове кровоостанавливающий зажим, а помощник быстро снимает салфетку с кровоточащего участка. Если место кровотечения обнаружено, а сам кровоточащий сосуд не виден, то зажим накладывают en masse. После этого, постепенно снимая салфетку с остальной части раны, устанавливают места других кровоточащих участков и на них также накладывают зажимы.

Если при этом сильное кровотечение возобновилось и вы не успели обнаружить его источник, жгут следует затянуть и всю процедуру проделать вновь до тех пор, пока не добьетесь полной остановки кровотечения.

Теперь предстоит проделать второй этап гемостаза — обнаружить и перевязать непосредственно сам кровоточащий сосуд. Дело в том, что пересеченный сосуд сокращается и в результате этого обычно погружается в глубину мышечного массива. Поэтому зажим, наложенный en masse, может не пережать сам сосуд, а только прижать к нему мышцу, что временно остановит кровотечение. Если мы после этого наложим лигатуру на всю захваченную зажимом массу тканей, сам кровоточащий сосуд окажется как бы только тампонированным этими тканями. В любой момент мышцы могут сместиться, просвет сосуда откроется и кровотечение возобновится. Правда, в этом случае чаще всего кровь не изливается непосредственно в рану, а образуется межмышечная гематома, но гематома — это тоже весьма неприятное осложнение. Поэтому хирургу очень желательно увидеть сам кровоточащий сосуд и изолированно перевязать его.

С этой целью перед снятием зажима, наложенного en masse, ассистент должен двумя тупферами произвести достаточно сильную ретракцию мышц, как можно ближе к участку, где заложен зажим. Хирург правой рукой снимает зажим, а левой с помощью маленького плотного тупфера сдвигает ткани, стремясь увидеть сосуд. После того, как сосуд обнаружен, его захватывают зажимом и перевязывают, или коагулируют.

К сожалению, в некоторых случаях, несмотря на все старания, выделить и изолированно перевязать сосуд не удается. Тогда применяют метод «обкалывания» сосуда. Для этого на ткани вокруг кровоточащего сосуда накладывают кисетный или П-образный шов. При этом иглу следует вводить поглубже с тем, чтобы при затягивании шва последний обязательно захватил бы и сосуд. Естественно, что при накладывании зажима и шва en masse следует следить, чтобы в него не попали нервы и другие не подлежащие перевязке образования.

В тех случаях, когда в ране кровоточат лишь мелкие сосуды, обычно нет необходимости накладывать жгут. Хирург на секунду прижимает марлевым тупфером кровоточащее место, затем быстро убирает тупфер, в этот момент ассистент отчетливо видит кровоточащую точку, захватывает ее пинцетом и электрокоагулирует. Таким же образом последовательно поступают с остальными мелкими кровоточащими сосудами.

Вы, несомненно, неоднократно наблюдали, что после рассечения тканей мелкие сосуды в результате их спазма в ответ на гравму обычно сразу не кровоточат. Как правило, этот период длится несколько секунд, но иногда затягивается надолго, особенно если хирург при выполнении местной анестезии в раствор добавляет адреналин. Поскольку спазм мелких сосудов иногда держится до момента зашивания раны, у больного после операции может образоваться гематома. Поэтому использовать местно спазмогенные препараты вряд ли стоит рекомендовать, а перед зашиванием раны необходимо тщательно проконтролировать гемостаз.

В случае ранения магистрального сосуда на него с целью восстановить кровоток должен быть наложен сосудистый шов. Поэтому, чтобы не раздавить стенку сосуда для его пережатия следует использовать только атравматические зажимы, сжимая их минимально — на один-два зубчика кремальеры.

Если вы не владеете техникой наложения сосудистого шва или протезирования сосуда, то можно выполнить временное протезирование, для чего в оба конца пересеченной артерии вставляется полихлорвиниловая трубка от системы для переливания крови. Трубка берется намного длинее, чем дефект в артерии, тогда можно из нее сделать петлю. Благодаря этому, трубку легче вставить в концы артерии и временно фиксировать там наружными лигатурами (рис. 15).

Значительно сложнее бывает справиться с кровотечением, наступившим во время хирургического вмешательства в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, особенно у тучных больных, когда угол операционного действия мал, а глубина раны большая. При начавшемся массивном кровотечении прежде всего необходимо быстро взять в руку большую салфетку и вслепую сильно прижать ее к предполагаемой области кровотечения. Обычно после нескольких неудачных попыток все-таки удается если не прекратить, то хотя бы значительно уменьшить кровотечение.

Пока таким образом кровотечение временно остановлено, в случае, если хирургический доступ мал или неудачен, помощник должен быстро расширить рану, а анестезиолог ввести необходимое количество релаксантов и провести управляемую гипотонию. Должен быть подготовлен и проверен в работе электроаспиратор, а также обязательно предусмотрена возможность реинфузии крови больному. Необходим запас крови, ее препаратов или кровезаменителей для быстрого их переливания. Следует также проверить качество освещенности операционного поля, а в случае необходимости включить в хирургическую бригаду дополнительного ассистента. Только после такой подготовки, проведенной очень четко и быстро, можно приступить к надежной окончательной остановке кровотечения.

Помощники максимально широко, а главное, равномерно открывают рану на всю глубину. Это делают с помощью брюшных зеркал, длина которых должна приблизительно соответствовать глубине раны. Слишком длинные зеркала употреблять невыгодно, т. к. они искусственно углубляют рану. Чтобы предупредить выскальзывание кишечных петель, под зеркала подкладывают, марлевые салфетки. Таким образом, удается раскрыть рану во все юроны, кроме той стороны, где хирург или его помощник прижимают кровоточащий сосуд. Включают электроаспиратор (ели есть такая возможность, то лучше два), хирург и его помощники держат наготове различные кровоостанавливающие инструменты: обычные зажимы, зажим для глубоких полостей (кстати, очень удобный для этой цели), зажим Федорова, окончатый зажим. Такое разнообразие инструментов необходимо потому, что неизвестно, какой из них в данной ситуации окажется наиболее эффективным.

Наконец, когда всё и все готовы, можно начать освобождать прижатый сосуд. Тут возможны два варианта. При одном — хирург начинает медленно сдвигать салфетку, прижатую к кровоточащему участку, пока не появится струя крови, ориентируясь на которую, на сосуд пытаются наложить зажим. При другом — хирург резким движением убирает салфетку, что в некоторых случаях позволяет кровоточащий сосуд увидеть более отчетливо. Однако при любом варианте следует помнить, что та сторона раны, где располагалась рука хирурга, прижимающая кровоточащий сосуд, не открыта зеркалами, и если рука будет убрана полностью, то внутренности моментально закроют место кровотечения. Поэтому рука должна продолжать оттеснять внутренности до тех пор, пока она не будет заменена брюшным зеркалом.

Если первая попытка не удалась, следует все подготовить и попытаться вновь захватить сосуд или хотя бы область кровотечения, а затем, осторожно препарируя ткани, все-таки найти раненый сосуд и изолированно тщательно перевязать его. При этом следует внимательно смотреть, чтобы в лигатуру или шов не попали бы нервы и другие важные образования, располагающиеся вблизи него. [5]

Министерство
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации

Государственное
бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального
образования

«Иркутский
Государственный Медицинский Университет»

Кафедра общей
хирургии с курсом урологии



Реферат:

«Методы остановки кровотечений»

Иркутск
2014г.

План:

1. Введение

2. Виды кровотечений

3. Методы временной остановки
кровотечений

4. Методы окончательной остановки
кровотечений

5. Заключение

6. Список литературы

1. Введение

Кровотечение наступает в результате
нарушения целости сосуда при травмах,
гнойном расплавлении, повышении артериального,
атмосферного давления. Изменения витаминного
баланса в организме, действие токсинов
могут также приводить к проницаемости
сосудов. Ряд заболеваний вызывает кровотечение
в связи с изменением химического состава
крови: гемофилия, желтуха, скарлатина,
сепсис, цинга и др.

Первой задачей при обработке
любой значительно кровоточащей раны
является остановка кровотечения. Действовать
при этом следует быстро и целенаправленно,
так как значительная потеря крови при
травме обессиливает пострадавшего и
даже представляет собой угрозу для его
жизни. Если удастся предотвратить большую
кровопотерю, то это намного облегчит
обработку раны и специальное лечение
пострадавшего, уменьшит последствия
травмы и ранения.

К методам временной остановки
кровотечений относятся наложение кровоостанавливающего
жгута; закрутка; наложение кровоостанавливающего
зажима в ране; тампонада; максимальное
сгибание и разгибание в суставах; применение
холода; зонд Блэкмора.

Все способы окончательной остановки
кровотечения принято разделять на механические,
физические, химические и биологические.

                                                       
2. Виды кровотечений

Кровотечение — это выхождение крови из сосудов
в ткани, полости организма или во внешнюю
среду. Оно представляет собой прямую
угрозу жизни человека, поэтому для остановки
кровотечения требуется неотложная медицинская
помощь. Вследствие кровотечения развивается
кровопотеря — объем крови, утраченный
организмом .

Для исхода кровотечения имеет
значение не столько величина кровопотери,
сколько скорость потери определенного
объема крови. Например, при медленной
кровопотере объем до 20% обычно не опасен
для человека, тогда как быстрая кровопотеря
в объеме 25-30 % может привести к гибели
больного.

Человек по-разному реагирует
на потерю артериальной и венозной крови.
Около 75 % крови находится в организме
в венах, поэтому потеря 300-400 мл венозной
крови не вызывает значительных изменений
в показателях гемодинамики и легко компенсируется
(донор обычно сдает 400 мл венозной крови).
В артериях же находится 20% крови, поэтому
потеря такого же объема артериальной
крови значительно изменяет состояние
гемодинамики организма больного [5].

Система кровообращения обеспечивает
движение крови по сосудам организма.
Показателями адекватного кровообращения
являются удовлетворительное самочувствие
больного человека, физиологическое состояние
кожных покровов и видимых слизистых оболочек
(нормальная влажность, цвет, тургор), нормальные
показатели пульса, значения уровня АД.

Объем циркулирующей крови (ОЦК)
— это объем форменных элементов крови
и плазмы. Общее количество крови составляет
6-8% массы тела, примерно 3,5-5,0 л. До 95 % ОЦК
участвует в циркуляции и только 5% находится
в капиллярах. В состоянии покоя до 50% ОЦК
может быть выключено из кровообращения
и находиться в депо — селезенке, печени,
подкожных сосудах. Ориентировочно ОЦК
легко определить по формуле: масса тела
в килограммах, умноженная на 50 мл. Например,
если масса тела человека составляет 70
кг, то его ОЦК будет 3 500 мл. Во время операции
величина кровопотери может быть определена
простым взвешиванием пропитанных кровью
салфеток. При этом кровопотеря равна
половине массы этих салфеток, увеличенной
на 15%.

2. Виды кровотечений

А) Источник кровотечения

Б) Артериальное

В) Венозное

Г) Капиллярное

Д) Смешанное

2 Место излияние крови

— Наружное

— Внутреннее

— Скрытое

3 Время возникновения 
кровотечения 

— Первичное

— Раннее вторичное

— Позднее вторичное

По источнику выделяют артериальное,
венозное, капиллярное (паренхиматозное)
и смешанное кровотечения .

При артериальном кровотечении
рана находится в проекции крупного сосудисто-нервного
пучка; изливающаяся кровь ярко-красная
(алая), бьет сильной пульсирующей струей.
В силу большого давления крови кровотечение
самостоятельно не останавливается. Темп
кровопотери большой, что не позволяет
реализоваться компенсаторным механизмам
и быстро приводит к смерти.

При венозном кровотечении кровь
темно-вишневая, вытекает ровной струей.
Лишь иногда отмечается слабая пульсация
струи крови в результате соседства поврежденного
сосуда с пульсирующим артериальным стволом
или в такт дыханию за счет присасывающего
действия грудной клетки.

Имеются существенные клинические
отличия кровотечений при повреждении
глубоких (крупных, магистральных) и поверхностных
(подкожных) вен. Кровотечения при повреждении
магистральных вен являются не менее,
а иногда и более опасными, чем артериальные,
поскольку быстрее приводят к падению
давления в устьях полых вен, что сопровождается
снижением силы сердечных сокращений.
Такие кровотечения могут приводить к
воздушной эмболии, которая особенно часто
развивается при повреждении вен шеи,
интраоперационном повреждении полых
вен. Вены в отличие от артерий имеют слаборазвитую
мышечную оболочку, и темп кровопотери
почти не уменьшается за счет спазма сосуда.

Кровотечения из поврежденных
подкожных вен, как правило, менее опасны,
поскольку темп кровопотери значительно
ниже и практически отсутствует опасность
воздушной эмболии.

При капиллярных кровотечениях
кровь равномерно выделяется по всей поверхности
раны. Такое кровотечение наблюдается
при повреждении любой васкуляризированной
ткани (лишь немногие ткани не имеют собственных
сосудов: хрящ, роговица, твердая мозговая
оболочка). Капиллярные кровотечения обычно
останавливаются самостоятельно.

Капиллярные кровотечения имеют
клиническое значение при большой площади
раневой поверхности, нарушениях свертывающей
системы крови и повреждении богатоваскуляризированных
внутренних органов и тканей (печени, селезенки,
поджелудочной железы, почек, легких).
Такие кровотечения, как правило, самостоятельно
не останавливаются. Поскольку перечисленные
органы в основном состоят из паренхимы,
они получили название паренхиматозных.
Кровотечения при их повреждении также
называют паренхиматозными.

Смешанными называют кровотечения
при наличии одновременно нескольких
источников. Особенно часто встречается
сочетанное повреждение артерии и вены,
расположенных рядом в составе одного
сосудисто-нервного пучка. Клиническая
картина складывается из сочетания симптомов
различных видов кровотечений, причем
на этапе первой помощи не всегда можно
достоверно определить источник и характер
кровотечения.

Причины кровотечений могут
быть различными:

При нарушении стенки сосуда:
механическая травма (рана, укол, разрез)
или патологический процесс (изъязвление
атеросклеротической бляшки, воспалительный
процесс рядом с сосудом (гнойная рана,
язва желудка, распадающаяся опухоль));

Нарушении проницаемости сосудистой
стенки (при интоксикациях, сепсисе, желтухе);

Нарушении в системе свертывания
крови (гемофилия, идиопатическая тромбоцитопения,
полиорганная недостаточность с развитием
синдрома диссеминированного внутрисосудистого
свертывания крови).

В зависимости от места излияния
крови кровотечения делятся на наружные,
внутренние и скрытые.

При наружных кровотечениях
кровь выделяется через рану кожи или
наружных слизистых во внешнюю среду.
К ним также относят носовое, маточное,
геморроидальное кровотечения.

При скрытых кровотечениях кровь
сначала скапливается в сообщающихся
с внешней средой полостях, а затем выделяется
наружу, часто в измененном виде. Типичным
примером являются кровотечения в просвет
органов желудочно-кишечного тракта: при
желудочном кровотечении кровь сначала
скапливается в желудке, а затем выделяется
в виде кровавой рвоты, рвоты «кофейной
гущей» (гемоглобин под действием соляной
кислоты превращается в солянокислый
гематин черного цвета) или дегтеобразного
стула — мелена. При низком темпе кровопотери
выделяющуюся наружу кровь можно обнаружить
только с помощью специальных лабораторных
(реакция Грегерсена на «скрытую» кровь)
или инструментальных (эндоскопических)
методов.

Кроме кровотечений в просвет
органов, желудочно-кишечного тракта скрытыми
наружными можно считать кровотечения
в просвет трахеобронхиального дерева
и в мочевые пути — гематурию.

При внутренних кровотечениях
кровь может изливаться в полости тела:
черепа, сустава (гемартроз), плевральную
(гемоторакс), брюшную полость (гемоперитонеум),
в полость перикарда (гемоперикард), а
также в ткани — в виде ограниченного скопления
крови (гематома) или пропитывая ткани.

Гематомы обычно образуются
в более плотных тканях (ткани мозга, печени)
или отграничиваются фасциальными футлярами
(на конечностях). Более рыхлые ткани (жировая
клетчатка, мышцы) пропитываются кровью.

По мере повышения давления
в полости гематомы кровотечение останавливается,
однако в дальнейшем может произойти разрыв
ткани, отграничивающей гематому, и кровотечение
рецидивирует. Такой механизм ранних вторичных
кровотечений характерен для травм печени
и селезенки (двухмоментные разрывы с
развитием внутрибрюшного кровотечения).

Кровоизлияния в покровы тела
также являются вариантом внутренних
кровотечений. Различают петехии — точечные
кровоизлияния; экхимозы — более крупные,
чем петехии кровоизлияния; синяк — кровоизлияние
в ткани.

По времени возникновения кровотечения
разделяют: первичные кровотечения, развивающиеся
сразу после повреждения сосуда; ранние
вторичные кровотечения, развивающиеся
в первые часы или сутки после травмы вследствие
выдавливания тромба или соскальзывания
лигатуры с сосуда при повышении давления,
ликвидации спазма; поздние вторичные
кровотечения, развивающиеся через несколько
суток после травмы вследствие расплавления
тромба гнойным процессом, аррозии стенки
сосуда в гнойной ране.

                                                          3. Методы
временной остановки кровотечений

К методам временной остановки
кровотечений относятся :

— Наложение кровоостанавливающего
жгута;

— Закрутка;

— Наложение кровоостанавливающего
зажима в ране;

— Тампонада;

— Максимальное сгибание и разгибание
в суставах;

— Применение холода;

— Зонд Блэкмора.

Наложение кровоостанавливающего
жгута. Пальцевое прижатие дает возможность
почти моментально остановить кровотечение,
но даже сильный человек не может продолжать
прижатие более 10-15 мин, так как его руки
ослабевают. В связи с этим уже на этапе
первой помощи возникает необходимость
в применении других способов временной
остановки кровотечения, наиболее простым
и надежным из которых является наложение
кровоостанавливающего жгута.

Метод наложения кровоостанавливающего
жгута: 1 — из артерий нижней трети голени;
2 — бедренной артерии; 3 — артерий предплечья;
4 — плечевой артерии; 5 — подкрыльцовой
артерии; 6 — наружной подвздошной артерии

В настоящее время чаще всего
используется жгут Эсмарха, представляющий
собой ремень из толстой резины с застежками
на концах.                      

                                              
Рассмотрим технику наложения жгута.

1. Жгут накладывается выше 
раны, по возможности ближе к 
ней, но не ближе 4-5 см. Жгут не 
накладывается в областях суставов,
на кисть, стопу, в средней трети 
плеча (возможно повреждение лучевого
нерва).

 2. Конечности придается возвышенное
положение.

3. Жгут не накладывается 
на обнаженную кожу — необходима 
подкладка — полотенце, салфетка, рукав 
рубашки.

4. Растянутый жгут прикладывается 
к конечности со стороны проекции 
сосудов и 2-3 раза обвивается вокруг 
нее, затем закрепляется крючком.
Первый тур делается с большим 
натяжением, последующие туры — фиксирующие,
с ослабевающим натяжением. Критерием 
правильности наложения жгута 
является полное прекращение 
кровотечения, побледнение конечности,
отсутствие периферического пульса.
Если жгут наложен слабо, артерия 
оказывается пережатой не полностью 
и кровотечение продолжается. Вены 
при этом оказываются пережаты жгутом,
конечность переполняется кровью и кровотечение
может даже усилиться.

5. Жгут накладывается не 
более чем на 1 ч летом, зимой —
не более 30-40 мин. К жгуту прикрепляется 
бирка (лист бумаги) с указанием 
времени наложения или аналогичная 
запись делается прямо на жгуте.

6. Жгут должен быть хорошо 
виден и ни в коем случае 
не закрыт одеждой.

Если по прошествии указанного
времени пострадавший не доставлен в лечебное
учреждение, то необходимо: осуществить
пальцевое прижатие артерии выше жгута;
ослабить или снять жгут на 10-15 мин; вновь
затянуть жгут или переложить его несколько
выше; отпустить пальцевое прижатие, убедиться
в отсутствии кровотечения.

Использование кровоостанавливающего
жгута является простым и надежным способом
временной остановки кровотечения, однако
вместе с несомненными достоинствами
он не лишен и недостатков. Жгут прекращает
кровоток не только по поврежденному магистральному
сосуду, но и по всем его коллатералям,
венам конечности ниже наложения жгута.
В отсутствие притока оксигенированной
крови обмен веществ проходит по бескислородному
типу.

После снятия жгута недоокисленные
продукты поступают в общий кровоток,
вызывая резкий сдвиг кислотно-щелочного
состояния в кислую сторону (ацидоз), понижается
сосудистый тонус, развивается острая
почечная недостаточность. Совокупность
описанных повреждающих факторов вызывает
острую сердечнососудистую, а затем и
полиорганную недостаточность, обозначаемую
как турникетный шок или краш-синдром.
При этом создаются идеальные условия
для развития анаэробной инфекции, особенно
при инфицировании раны.