Интраоперационная остановка кровотечения реферат
Реферат
по предмету: Медподготовка
на тему: Остановка наружного кровотечения
Выполнил: учащийся группы №2
Гордин А.
с. Омутинское2009г.
Содержание
1. Кровотечения, их классификация
2.1 Способы остановки кровотечения
2.1.1 Наложение давящей повязки
2.1.2 Пальцевое прижатие артерии к кости
2.1.3 Максимальное сгибание конечности в суставе
2.1.4 Наложение кровоостанавливающего жгута.
2.2 Остановка кровотечения подручными средствами
2.2.1 Импровизация кровоостанавливающего жгута поясным ремнем
2.2.2 Жгут-закрутка
Литература
1. Кровотечения, их классификация
Кровотечения – излитие крови из кровеносных сосудов при нарушении целости их стенки.
Опасность кровотечений заключается в том, что оно может привести к значительной кровопотере. Тяжесть кровопотере определяется скоростью излития крови и продолжительностью кровотечения, поэтому всякое кровотечение должно быть быстро остановлено. Включение защитных сил организма способствует тому, что кровотечение из мелких сосудов часто останавливается самостоятельно. Кровотечения из крупных кровеносных сосудов, особенно артериальных, может привести к смертельной кровопотере через несколько минут. Особенно опасна кровопотеря у детей и стариков. Женщины переносят кровопотерю лучше мужчин. У людей, страдающих некоторыми заболеваниями, сопровождающимися пониженной свертываемостью крови (гемофилия, лучевая болезнь), любое, даже не обильное кровотечение может стать опасным для жизни из-за его длительности.
Кровотечения различают:
1. артериальные;
2. венозные;
3. артериовенозные (смешанные);
4. капиллярные.
Капиллярные кровотечения из внутренних органов называются паренхиматозными. В зависимости от направления кровотечения делят на наружные, внутренние
(в полость тела или в полый орган) и внутритканевые (кровоизлияния), а в зависимости от сроков – на первичные и вторичные.
Кровотечения делят по происхождению на:
· травматические, вызванные повреждением сосудов,
· нетравматические, связанные с разрушением сосуда каким-либо болезненным процессом либо с повышением проницаемости сосудистой стенки при некоторых заболеваниях.
При артериальных наружных кровотечениях изливающаяся кровь имеет ярко-красный цвет, бьет сильной струей, выбрасывается толчками соответственно пульсу. Смешанные наружные кровотечения характеризуются признаками и артериального, и венозного кровотечений. При капиллярных кровотечениях кровь выделяется равномерно по всей поверхности раны (как из губки).
При первых признаках кровотечения следует принять меры, направленные на остановку его. Используются различные физические, биологические и медикаментозные средства.
Различают временную (предварительную) и постоянную (окончательную) остановку кровотечения.
Временная остановка кровотечения предотвращает опасную кровопотерю и позволяет выиграть время до окончательной остановки наружного кровотечения относятся: пальцевое прижатие артерии, наложение давящей повязки, наложение кровоостанавливающего жгута; форсированное сгибание конечности.
2.1 Способы остановки кровотечения
При любом кровотечении, особенно при ранении конечности. Кровоточащей области надо придать возвышенное положение и обеспечить покой пострадавшей части тела.
Окончательная остановка наружных кровотечений осуществляется хирургом, к которому необходимо немедленно доставить раненого.
Временная остановка кровотечения необходима для предотвращения кровопотери на период транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение.
Ее производят на месте происшествия в порядке самопомощи или взаимопомощи следующими способами:
1) наложение давящей повязки;
2) пальцевое прижатие артерии к кости;
3) максимальное сгибание конечности в суставе;
4) наложение кровоостанавливающего жгута.
2.1.1 Наложение давящей повязки
Венозное кровотечение и кровотечение из небольших артерий можно остановить давящей повязкой. Она наиболее эффективна там, где мягкие ткани лежат тонким слоем на костях (покровы черепа, область лучезапястного, локтевого, коленного и голеностопного суставов, передняя поверхность голени). На рану накладывают стерильные марлевые салфетки в несколько слоев, поверх них тугой комок ваты (нераскатанный рулон бинта или чистый носовой платок, сложенный плотным валиком). Без марлевой прокладки прямо на рану вату накладывать нельзя. Все это плотно фиксируют круговыми турами бинта. Комок ваты или скатка бинта сдавливает просветы поврежденных сосудов, и кровотечение прекращается. Сдавленные кровеносные сосуды быстро тромбируются. По возможности необходимо придать конечности возвышенное положение. Для этого под нее можно подложить валик, плотно скатанную одежду, подушку. Это приводит к уменьшению притока крови к конечности и снижению давления в венах, что способствует быстрому образованию сгустков крови в ране. Этим способом можно совсем остановить кровотечение.
2.1.2 Пальцевое прижатие артерии к кости
Если у оказывающего помощь не окажется под рукой перевязочного материала или жгута, а у пострадавшего — артериальное кровотечение, следует немедленно прижать поврежденную артерию пальцами выше раны к кости. Этот метод является самым быстрым и достаточно эффективным, однако он исключает возможность транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение и требует значительных усилий. Даже физически сильному человеку применять его более 10—15 мин затруднительно. Поэтому данный способ следует считать подготовительным. Он дает возможность уменьшить кровопотерю и перейти к другому более надежному методу, позволяющему производить транспортировку пострадавшего. Кровоточащий сосуд прижимают в тех местах, где артерия располагается поверхностно у кости, к которой ее можно прижать. Прижимают артерию большим пальцем или кулаком. Хорошо удается прижать плечевую и бедренную артерии, труднее — сонную и особенно подключичную артерии. Для каждого крупного артериального сосуда имеются определенные точки, где производят его пальцевое прижатие. Необходимо знать следующие анатомические места прижатия артерий:
1. При кровотечении из раны в теменной области головы прижимают височную артерию большим пальцем к височной кости на 1—1,5 см кпереди от ушной раковины.
2. Если кровоточащая рана расположена на щеке, следует прижать наружную челюстную артерию большим пальцем к нижнему краю нижней челюсти на границе задней и средней ее трети.
3. При кровотечении из сонной артерии (рана расположена на боковой поверхности шеи), кратковременная его остановка достигается прижатием сонной артерии большим пальцем (или четырьмя остальными) к поперечному отростку VI шейного позвонка по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы примерно в середине ее длины. Если пострадавший лежитна спине (оказывающий помощь находится у головы), следует повернуть голову раненого в противоположную от повреждения сторону. Большой палец кисти фиксируют на подбородочной области, а остальные четыре — по ходу сонной артерии и плотно прижимают кровоточащий сосуд вглубь к указанной точке.
4. Кровотечение из подключичной артерии останавливается прижатием ее к I ребру в надключичной ямке кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к грудине. Если пострадавший лежит на спине (оказывающий помощь находится лицом к нему), то необходимо повернуть голову раненого в сторону, противоположную повреждению. Четырьмя пальцами обхватить заднюю поверхность шеи, а большим пальцем прижать кровоточащую артерию к ребру.
5. Подмышечную артерию можно прижать в глубине подмышечной впадины к головке плечевой кости на границе передней трети подмышечной впадины у задней поверхности большой грудной мышцы.
6. Чтобы остановить кровотечение из раны, расположенной на плече или предплечье, необходимо прижать плечевую артерию четырьмя пальцами кисти к плечевой кости. Артерия проходит вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча.
7. При кровотечении из раны, расположенной на бедре, необходимо прижать бедренную артерию к бедренной кости. Прижимают большими пальцами с обхватом бедра другими четырьмя пальцами обеих кистей. В случае неэффективности можно прижать артерию в области паховой складки к горизонтальной ветви лонной кости кулаком правой кисти, усиливая давление захватом правого запястья левой кистью. У тучных людей можно прижать артерию коленом.
2.1.3 Максимальное сгибание конечности в суставе
Для временной остановки кровотечения на месте происшествия можно с успехом прибегнуть к максимальному сгибанию конечности в суставе с последующей фиксацией ее в таком положении. Этот метод эффективен, когда рана находится ниже суставов — локтевого, тазобедренного, коленного или в суставной ямке. В область сустава необходимо вложить тугой ватно-марлевый валик. Так, например, при кровотечении из предплечья и кисти нужно вложить в локтевую ямку ватно-марлевый валик, максимально согнуть руку в локтевом суставе и фиксировать предплечье к плечу в положении максимального сгибания. При повреждении бедренной артерии конечность максимально сгибают в тазобедренном и коленном суставах, бедро и голень прибинтовывают к туловищу. При кровотечении из голени и стопы в подколенную ямку необходимо вложить плотный валик, ногу фиксируют в положении максимального сгибания в коленном суставе.
2.1.4
Наложение кровоостанавливающего жгута
Для временной остановки кровотечения применяют кровоостанавливающий жгут — круговое перетягивание.
Показаниями к наложению жгута являются артериальное кровотечение, а также кровотечения, которые не останавливаются другими способами. Противопоказания — резко выраженный склероз сосудов и нагноительные процессы на месте наложения жгута.
Техника наложения жгута. При артериальном кровотечении следует немедленно прижать кровоточащую артерию рукой выше раны к подлежащей кости. Чтобы не ущемить кожу, участок тела, предназначенный для наложения жгута, следует защитить одеждой или обернуть косынкой, салфеткой или материалом.
Поврежденную конечность перед наложением жгута необходимо приподнять, чтобы увеличить прилив крови из периферического сегмента в общее кровообращение, восполнив тем самым, хотя бы частично, кровопотерю.
Жгут накладывают на конечность выше раны и по возможности ближе к ней, стремясь максимально уменьшить обескровленный участок.
Жгут располагают с внутренней стороны поврежденной конечности. Концом, имеющим крючок или кнопку, оборачивают конечность и располагают его на передней поверхности косо вверх. Остальная часть жгута свисает по задней поверхности конечности. В таком положении одной рукой удерживают жгут вместе с сегментом конечности, а другой берут за свисающую часть, сильно растягивают его и оборачивают вокруг конечности, прижав при этом косо направленный конец с крючком (кнопками). Постепенно уменьшая натяжение жгута, накладывают последующие спиральные витки, направляясь от периферии к центру, частично закрывая предыдущие туры. Закончив наложение жгута, цепочку застегивают на крючок. Если же жгут имеет пластмассовые кнопки и отверстия, при растягивании конца с отверстиями последние удлиняются, что значительно облегчает застегивание путем проталкивания кнопок в отверстия. Критерием оптимальной силы натяжения жгута является прекращение кровотечения из раны. Под последний виток жгута подкладывают записку с указанием времени наложения в часах и минутах и подписью оказывавшего помощь.
Наиболее быстро и просто накладывают механический жгут.
Натяжение ленты осуществляется вращением звездочки. Время наложения указывается на циферблате. После наложения жгута пострадавшему необходимо ввести обезболивающие средства, так как в конечности ниже жгута развиваются сильные ишемические боли, произвести иммобилизацию конечности и в холодное время года укутать ее. Эвакуировать раненых следует в лежачем положении. Необходимо помнить, что при наложении жгута прекращается кровоснабжение тканей, а это может привести к омертвению конечности. Поэтому максимальное время, на которое может быть наложен жгут, летом не должно превышать 2 ч, а зимой — не более 1,5 ч. При этом через каждые 30—40 мин следует ослаблять жгут на несколько минут, а затем вновь затягивать, но несколько выше первоначального места. Этим достигается частичное восстановление кровообращения в конечности ниже жгута. Прежде чем ослабить жгут, необходимо выше него пальцами прижать артерию к кости. Жгут можно накладывать как на однокостные сегменты конечности (плечо, бедро), так и на двукостные (предплечье, голень). На предплечье и голени сосуды сдавливаются в межкостном пространстве мышцами. Следует избегать наложения жгута в средней трети плеча, так как это может привести к повреждению лучевого нерва. Из-за отсутствия мышц в области запястья и в нижней трети голени (над лодыжками) наложение жгута в этих областях иногда не останавливает кровотечение из межкостной артерии, кроме того, под жгутом нередко развиваются некрозы тканей. При кровотечении из раны, расположенной в верхней трети плеча и бедра, жгут накладывают в виде восьмерки. Начинают наложение 2— 3 турами на верхней трети конечности, а затем жгут ведут по туловищу, где и закрепляют. Для остановки кровотечения жгут можно накладывать и при ранении сосудистого пучка на шее. Чтобы предотвратить сдавление петлей жгута жизненно важных органов, необходимо противоположную от повреждения сторону защитить палкой, доской, лестничной шиной. Шина моделируется по боковой поверхности плеча, надплечья, шеи и головы, располагается со здоровой стороны шеи и упирается в голову и плечевой сустав. Она служит каркасом и надежно защищает от сдавления трахею и сосуды на противоположной стороне шеи. Жгут затягивают вокруг шеи и шины, при этом он должен сдавливать лишь сосуды на стороне повреждения. На область раны необходимо наложить ватно-марлевый валик, скатку бинта. При отсутствии шин и подручных средств для защиты можно использовать руку пострадавшего. С этой целью руку здоровой стороны тела, согнутую в локтевом и лучезапястном суставах, кладут на голову, как бы обхватывая ее. Голову следует максимально повернуть в здоровую сторону. Руку, обхватывающую голову, необходимо больше сместить вперед, чтоб лента жгута не сдавила дыхательное горло.
2.2 Остановка кровотечения подручными средствами
При отсутствии стандартного жгута временную остановку кровотечения на месте происшествия можно осуществить подручными средствами: резиновым бинтом, резиновой трубкой, поясным ремнем, косынкой, шарфом, галстуком, носовым платком, куском материи и т. д. Нельзя применять тонкие веревки и шнуры, проволоку, леску, нитки, телефонный кабель, электропровод, так как они глубоко врезаются в мягкие ткани. Материал, используемый для импровизированного жгута, должен быть прочным, достаточной длины (чтобы дважды обернуть поврежденный сегмент конечности) и ширины.
2.2.1 Импровизация кровоостанавливающего жгута поясным ремнем
Ремень складывают в виде двойной петли (кольца): вначале внешнюю, а под ней — внутреннюю. Вводят во внутреннюю петлю поврежденную конечность. Оказывающий помощь правой рукой тянет свободный конец ремня. При затягивании ремня обе петли вращают по часовой стрелке. Левой рукой поддерживают сегмент конечности и фиксируют одежду, предупреждая ее сдвигание вместе с ремнем.
2.2.2 Жгут-закрутка
Импровизированный жгут (косынка, шарф) складывают в виде многослойной ленты и оборачивают вокруг конечности. Концы связывают двойным узлом. Между узлами вставляют палочку и, вращая ее, затягивают жгут до полной остановки кровотечения. Узлы завязывают почти вплотную к поврежденной конечности, а не на расстоянии от нее, так как в таком случае не достигается хорошего натяжения жгута и кровотечение не останавливается. Для предупреждения ущемления кожи при закручивании и уменьшении боли под узел подкладывают плотный валик. По ходу магистральных сосудов под жгут-закрутку предварительно следует подложить скатку бинта или тугой ватно-марлевый валик. Это в еще большей степени способствует сдавлению сосудов и остановке кровотечения. Палочку фиксируют бинтом вдоль конечности. Можно зафиксировать палочку носовым платком или, если есть возможность, концами импровизированного жгута. О времени наложения жгута-закрутки обязательно делается отметка — вкладывается записка.
Наложение давящей повязки для временной остановки наружного кровотечения применяют преимущественно при небольших кровотечениях таких, как венозные, капиллярные и кровотечения из небольших артерий. Давящую повязку накладывают следующим способом: на рану накладывают стерильную повязку, поверх нее туго свернутый в комок ваты, а затем туго бинтуют круговыми ходами бинта. Вместо ваты можно использовать не размотанный стерильный бинт. Наложение давящей повязки является единственным методом временной остановки кровотечения из ран, расположенных на туловище, на волосистой части головы.
Литература
1. Батуев А.С. Большой справочник для школьников и поступающих в вузы.— М.: Дрофа, 2004.С.848
2. Рохлов В.С. Справочник школьника.— М.:АСТ-ПРЕСС,2001.С.704
Источник
Разрезая ткани, хирург, несомненно, столкнется с кровотечением. Кровотечение во время операции становится осложнением только тогда, когда его интенсивность невозможно контролировать обычными приемами (например, промоканием) или когда не виден его источник. Если же осложнение наступило, очень важны правильные, быстрые, точные действия хирурга и всей операционной бригады. Ни в коем случае нельзя теряться, так как временной фактор в этой области хирургии чрезвычайно важен. Промедление может привести к непоправимым последствиям.
Кровотечения, осложняющие операцию, могут быть артериальными и венозными. Артериальное кровотечение случается редко. Для его возникновения необходимо ранение крупного кровеносного сосуда. В том случае, когда источник кровотечения четко определен, его ликвидируют зашиванием раны сосудистым швом. Если же хирург диагностирует артериальное кровотечение, источник которого не совсем понятен, необходимо добиться временной остановки кровотечения. Первым действием, оказывающим помощь больному, является прижатие кровоточащего места к ближайшей кости.
Рассмотрим, к примеру, кровотечение, возникшее в области таза, которая, как известно, обильно кровоснабжается. Для временной остановки такого кровотечения необходимо прижать аорту к позвоночному столбу. При правильном проведении этого приема всякое кровотечение в тазу должно прекратиться. Прижатие аорты производится в месте, расположенном выше деления этого сосуда и ниже отхождения почечных артерий. Аорта придавливается с помощью марлевого компресса к позвоночнику до окончательного закрытия ее просвета. Если надавливать сильно, то руки устают, а пальцы немеют. Очень скоро возникает потребность в перемещении рук, что, несомненно, будет сопровождаться рецидивом кровотечения.
Прижатие аорты позволяет очистить поле операции от крови и сгустков. Затем, осмотрев рану, можно отыскать кровоточащие места, наложить на них зажимы, которые потом заменяют лигатурами.
Успех операции во многом зависит от умения хирурга (ассистента) быстро промокать кровь, заливающую операционную рану. Как правило, это делается одним четким движением. После промокания крови необходимо резко убрать тампон с операционного поля, чтобы внимательно рассмотреть источник кровотечения и наложить кровоостанавливающий зажим или лигатуру.
Лигатурой (рис. 1.28) называют нить, наложенную на кровеносный сосуд или другой полый орган для сужения его внутреннего просвета. Кровеносный сосуд или полый орган, на который наложена лигатура, называется лигируемым сосудом (органом), а сама процедура наложения лигатуры-лигированием сосуда (органа) или просто перевязкой. Применение лигатуры в хирургии связано с именем французского хирурга Амбруаза Паре (1509-1590). Он впервые вместо перекручивания или прижигания сосудов при ампутациях использовал перевязку сосудов нитями.
Рис. 1.28 Лигатура
Кровоточащие сосуды в ране захватывают зажимами. Для перевязки сосуда ассистент вначале поднимает кровоостанавливающий зажим, устанавливает его перпендикулярно к тканям, а хирург проводит под концом зажима лигатурную нить. Затем при завязывании и затягивании первой петли узла, для предупреждения соскальзывания лигатуры, ассистент приподнимает конец зажима с сосудом над тканями (приподнимает «носик» зажима). После завязывания первой петли узла снимают кровоостанавливающий зажим и окончательно формируют узел. Излишки нити отсекают.
Изолированная лигатура сосудов делается по общим правилам оперативной хирургии. Конец сосуда фиксируется двумя пинцетами и затем завязывается. Во время изолирования этот конец удерживается с помощью кровоостанавливающего зажима ассистентом. Впрочем, такое изолирование применяется редко. Обыкновенно завязывают все то, что захвачено кровоостанавливающим зажимом. Если артерия маленькая, то в последствии осложнения, как правило, не наблюдаются. В случае манипуляции на крупном сосуде (например, a.uterina при гинекологических операциях) истинное изолирование очень необходимо.
При завязывании лигатур, наложенных на изолированные сосуды, узлы рекомендуется завязывать настолько туго, чтобы intima артерий перерезалась и тем самым обеспечивались хорошие условия для образования тромба. Теоретически это совершенно верно, но практически допускаются исключения. К примеру, при атеросклеротическом перерождении сосудов туго наложенная лигатура может «перекусить» сосуд и его придется снова перевязывать.
Независимо от того, тонкая или толстая взята нитка, при тугом накладывании лигатуры en masse может произойти перерезание тканей. Это происходит не только сразу после завязывания, но и спустя некоторое время. Возможно, что причиной этого является асептическая воспалительная реакция, которая сопровождается отеком.
При перевязывании тканей (обычно не слишком туго) большое значение имеет хороший и надежный узел. Как правило, лигатура не функционирует по двум причинам: или узел ослабевает, или произойдет прорезание ткани. Соскальзывание лигатуры во внимание не берется, поскольку оно может случиться лишь во время операции. В послеоперационном периоде такие случаи практически не отмечаются, особенно если обращать внимание на правильный выбор нитей, избегать стягивания большого количества тканей и завязывания широких ножек. Сама по себе хорошо завязанная лигатура ослабиться не может из-за воспалительной реакции, сопровождающейся отеком тканей.
По этой причине лигатура, спустя некоторое время, может стать лишь более тугой. Исключение составляют кетгутовые нити. Их размокание в ране приводит к увеличению растяжимости. При проведении хирургических манипуляций это до определенной степени даже желательно, так как «позволяет» тканям отекать от воспалительной реакции. Однако, если вместе с тканями захвачен большой сосуд, такое ослабление может привести к кровотечению. Поэтому завязывать кетгутовой нитью, особенно толстой, не рекомендуется.
Иногда наложить лигатуру не представляется возможным и приходится прошивать кровоточащее место. Для этого накладывают погружной шов, или шов, проходящий через кожу, слизистую или серозную оболочки. В обоих случаях, в сущности, получается лигатура en masse.
Обкалывание погружным швом, как правило, применяется на больших сосудах, при опасности соскальзывания простой лигатуры или перерезания сосуда вследствие хрупкости, вызванной атеросклерозом. Небольшие сосуды обкалывают лишь в тех случаях, если они слишком малы для их отдельного перевязывания, а от сдавливания кровоостанавливающим зажимом кровотечение не прекратилось.
Необходимо запомнить как общее правило, что лигатуры накладываются только на кровоточащие сосуды. Нет никакого основания для лигирования тех из них, которые не кровоточат, и кровоточить не могут. Поэтому, перевязывать следует лишь артерии. Перевязывать вены (для остановки венозного кровотечения) необходимо только в исключительных случаях: 1) с целью профилактики воздушной эмболии — вены шеи; 2) с целью предупреждения инфекционного распространения — вены таза; 3) при экстирпации почки целесообразно лигировать vena renalis; 4) при экстирпации селезенки — vena lienalis; 5) при ранении — venae iliacae internae или venae iliacae communis. В последнем случае накладывается пристеночная лигатура точно так же, как на шейных венах.
С целью гемостаза нет никакой необходимости перевязывать другие вены. Да это и понятно: если артерии, приносящие кровь к этим венам перерезаны или перевязаны, то кровь в них уже не поступает, а значит, кровотечения быть не может. Обратный ток крови в венах сопровождается кровотечением только в вышеперечисленных сосудах.
Методы остановки венозного кровотечения из перерезанных стволов особого описания не требуют: это делается по общим правилам, с помощью лигатуры или обшивания. При ранении крупных вен, начиная с vena iliaca communis, перевязывать сосуды невозможно. Если же кровотечение не останавливается от легкой тампонации, рекомендуется наложить пристеночную лигатуру, или зашить повреждение тонкой нитью сосудистым швом.
Чрезвычайно опасно фиксировать боковое повреждение вены кохеровским зажимом или любым другим инструментом с острыми колющими браншами. При этом происходит достаточно сильное повреждение и его приходится перехватывать глубже. Накладываемая лигатура может существенно уменьшить просвет сосуда. Поэтому для фиксации боковых повреждений вен предпочтительнее пользоваться специальным инструментом или, в крайнем случае, корнцангом.
После наложения шва или лигатуры просвет периферического конца вен перестает зиять и спавшаяся intima этих сосудов скоро срастается в результате асептического воспаления. Наложение лигатуры на периферический конец вены, как уже было сказано, совершенно излишне, так как приводящие артерии уже перерезаны. В противном случае завязывание центрального конца вены может только усилить кровотечение, поскольку при этом легко сдавливаются анастомозы, лежащие глубже. Кровь, которая свободно по ним протекала вверх в систему venae cavae, направляется в боковые ветви, которые начинают кровоточить, если в них нет заслонок (например, тазовые вены).
Нежелательно и обшивание вен. Это чревато проколом небольшой веточки. Хотя кровотечение и не начнется, но может инициироваться образование тромба, а впоследствии phlegmatia alba dolena, т.е. тромб уже большой вены.
Все же, при необходимости наложения лигатуры, очень важно помнить: чем тоньше накладываемая лигатура, тем лучше (остается инородное тело меньшего объема). Но, в то же время, тонкие нити нередко рвутся. Поэтому очень важно найти нить, толщина которой оптимально соответствовала бы оперативному приему. В этом проявляется грамотность хирурга.
Во время лапароскопического вмешательства, кроме прочих правил гомостаза, очень важно оценить кровопотерю. Для этого необходим некоторый опыт. С одной стороны, увеличение видеоизображения создает обманчивое впечатление обильного кровотечения, хотя оно незначительно.
С другой — кровотечение во время лапароскопии, даже самое небольшое, никогда не следует недооценивать. Неадекватная оценка объема кровопотери и излишняя самонадеянность могут привести к потере драгоценного времени. Будет упущен шанс для своевременного перехода к лапаротомии.
При остановке кровотечения во время лапароскопических операций распространенными ошибками являются «слепое» клипирование, захватывание тканей зажимом или коагуляция без четкого визуального контроля.
Остановку кровотечения следует производить только при несомненной визуальной идентификации и аккуратного отведения источника кровотечения от окружающих тканей. Обеспечить адекватный гемостаз можно только после того, как источник кровотечения обнаружен. Для его остановки целесообразно пользоваться инструментами, включающими в себя одновременно и коагулятор, и отсос.
Так как при продолжающемся кровотечении времени для смены отсоса на кровоостанавливающий инструмент недостаточно, возможен вариант введения отсоса через дополнительный прокол. Попытка произвести такую смену инструментов чревата повторным заливанием кровью операционного поля. Если кровотечение настолько обильное, что закрывает лапароскопический обзор, то телескоп необходимо незамедлительно очистить и ввести в другом направлении или на большем расстоянии от места операции. В этой ситуации наиболее удобен изогнутый телескоп или телескоп с боковой оптикой. Во время смены инструмента или очистки оптики место кровотечения необходимо тампонировать тканями или марлей. Затем, подведя отсос и коагулятор непосредственно к месту кровотечения, тампон отводят и «открывают» источник кровотечения. Включая отсос, одновременно пытаются захватить поврежденный сосуд. Если это удалось, не спешите его коагулировать. Сначала тщательно эвакуируйте кровь из зоны кровотечения отсосом. Только затем, под визуальным контролем, коагулируйте сосуд.
Маленькие сосуды коагулируют монополярным коагулятором или остроконечными электрощипцами. Применение клипс в данной ситуации нецелесообразно, поскольку их необходимо вдавливать в ложе кровотечения. В данном случае лигатура, наложенная с помощью изогнутой иглы, более эффективна. В арсенале хирурга также есть гемостатическая губка или фибриновый клей, особенно полезные при диффузном кровотечении.
Если кровотечение не может быть остановлено в определенные сроки, то необходимо перейти к лапаротомии.
Для того, чтобы операционное поле при открытых хирургических вмешательствах оставалось всегда доступным, необходимо избегать нагромождения инструментов в ране. Наложение зажима на главную кровеносную ветвь должно сопровождаться снятием инструментов с более мелких сосудов.
Снимать зажим с сосуда нужно одновременно с завязыванием первой петли узла лигатуры. Во время завершения лигирования нужно удерживать зажимом конец сосуда на случай разрыва нити при завязывании.
Очень важно уметь четко и быстро снимать зажимы. При этом положение инструмента должно оставаться неизменным (то есть таким, в каком они находились до этого). Очень часто, особенно начинающие хирурги, перехватывают или перекладывают зажим из одной руки в другую (правой (ведущей) рукой его снять легче и удобнее). При этом ткани, захваченные зажимом, могут оборваться. Чтобы этого не произошло, все внимание должно быть сосредоточено на сдавливающем ткани инструменте. Растягивание замка должно производиться легко и уверенно обеими руками. Тому, кто ищет, как растянуть замок зажима, прежде чем его снять, необходимо рекомендовать заранее познакомиться с его устройством.
Того, кто делает это двумя руками, не надо вообще подпускать к операционному столу. Хирург обязан знать устройство всех инструментов, которыми он пользуется. При минимальных стараниях нетрудно научиться быстро и легко, без смещения, снимать зажимы обеими руками. Самое простое тренировочное упражнение: откройте зажимом коробок спичек, выньте все спички, составьте из них «колодец», затем снова сложите спички в коробок и закройте его. Проделайте данное упражнение вначале правой, затем левой рукой. Сначала это будет трудно, но дорогу осилит идущий!
Нычик А.3.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
