Интенсивная терапия акушерских кровотечений одесса 2010
Интенсивная терапия акушерских кровотечений
Клиника акушерского геморрагического шока (АГШ)
(Черний В.И. 2004)
•АГШ I ст. (компенсированный геморрагический) 15-20% ОЦК
Сознание сохранено, бледность, гипотермия кожи, ЧСС 100, слабого на-
полнения, систолическое АД(СистАД) не ниже 100 мм.рт.ст., индекс АльговераБурри– 1 (100/100), умеренноеснижениецентральноговенозногодавление(ЦВД), умеренная олигурия, Hb ≤ 90 г/л.
• АГШ II ст. (субкомпенсированный) – 25 – 30% ОЦК
Состояние тяжелое, заторможена, слабость, головокружение, потемнение в глазах. Бледность кожи, акроцианоз, холодные конечности. Одышка, тахикардия, гипотензия, олигурия, анурия. ЧСС 110 – 120 в мин., АД 100 – 80 мм.рт.ст., индекс Альговера-Бурри 1,5 (120/80), ЦВД ниже 60 мм.вод.ст., Hb ≤ 80 г/л.
• АГШ III ст. (декомпенсированный, обратимый) 30 – 50% ОЦК Состояние крайне тяжелое, спутанность сознания, ступор. Выраженная
бледность кожи, периферический цианоз, пульс 120 – 140, АД 70 – 60 мм.рт.ст. и ниже, индекс Альговера-Бурри – 2, ЦВД ≤ 20 мм.вод.ст., анурия.
•АГШ IV ст. (необратимый геморрагический) более 50% ОЦК
Сознание отсутствует, кома, АД не определяется. Гипостатические кожные
изменения, пульс нитевидный более 140 в мин., на периферии не определяется, дыхание поверхностное, тахипноэ, ЦВД – отрицательное. Градиент температуры кожа/ректум – 10 — 14°С.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ Артериальнаягипотензиясчитаетсяпоздниминенадежнымклиниче-
ским симптомом акушерского геморрагического шока. За счет физиологиче-
ской гиперволемической аутогемодилюции у беременных АД может оставаться неизменным до тех пор, пока объем кровопотери не достигнет 30%. Компенсация гиповолемии у беременных проходит, в первую очередь, за счет активации симпатоадреналовой системы, что проявляется вазоспазмом и тахикардией. Рано присоединяется олигоурия.
Особенности определения объема кровопотери в акушерстве обусловлены выраженной гемодилюцией вытекающей крови амниотической жидкостью, а также наличием большого количества крови во влагалище и полости матки.
Для ориентировочного определения объема кровопотери у беременных возможно использование модифицированной формулы Moore:
МОДИФИЦИРОВАННАЯ ФОРМУЛА MOORE:
Кровопотеря = Мт * 75 * 0,42 – Htф/0,42
Мт – масса тела, Htф – фактический гематокрит больной
Интенсивная терапия акушерских кровотечений
Зависимость объема кровопотери (в % от ОЦК) от шокового индекса Альговера-Бурри
Шоковый индекс Альговера = ЧСС/АД с.
Инд. Альговера | Объем кровопотери |
≤ 0,8 | 10% |
0,9 – 1,2 | 20% |
1,3 – 1,4 | 30% |
1.5 и ≥ | 40% |
В норме индекс Альговера-Бурри — 0.54
Индекс Альговера-Бурри (шоковый индекс)
Взаимосвязь ЦВД и дефицита ОЦК (В.П.Слепушкин 1998)
ЦВД (мм.вод.ст.) | Дефицит ОЦК (%) |
+40 | до 10 |
+20 | до 20 |
до 25 | |
— 20 | до 30 |
— 40 | более 40 |
ЦВД является очень важным показателем состояния больной, наиболее информативен при определении в динамике. ЦВД характеризует соотношение венозного возврата с сократительной силой миокарда. Для точного измерения ЦВД конец катетера должен быть установлен в верхней полой вене. Катетеризация подключичной вены при ГШ является обязательной манипуляцией. В норме ЦВД составляет 60-120 мм. водного ст.
Определение величины кровопотери
по Либову М.А. 1960 г.*
— взвешивание салфеток, пропитанных кровью Объем кровопотери = В/2 × 15% (при кровопотере менее 1000 мл.)
Объем кровопотери = В/2 × 30% (при кровопотере более 1000 мл.)
В – вес салфеток, 15 и 30% припуск на околоплодные воды, дез. растворы.
Источник
ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой Главный внештатный специалист по анестезиологии и интенсивной терапии акушерско-гинекологической службы УОЗ Одесской областной государственной администрации, д. мед. н. , профессор Б уднюк А. А. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ МАССИВНЫХ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Правовое обеспечение • Проект наказу «Про внесення змін до наказів МОЗ України від 29 грудня 2005 року № 782 та від 31 грудня 2004 року № 676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної кровотечі» . Проект протоколу. • Наказ Міністерства охорони здоров ’ я України від 3 липня 2006 р. № 430 “Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим і постраждалим з тяжким геморагічним шоком ”. • Масивні акушерські кровотечі / Під ред. В. В. Камінського. – Київ: РВА “Триумф”, 2010. – 232 с.
Характерная особенность акушерских кровотечений • Внезапность. • Массивность. • Исходная гиповолемии (гестоз и т. д. ) приводит к быстрому развитию геморрагического шока. • В 85% на фоне геморрагического шока развивается ДВС-синдром. • В большинстве случаев являются коагулопатическими. • Увеличение частоты абдоминального родоразрешения. NB! Акушерско-анестезиологическая тактика должна быть агрессивной!!!
ПРИЧИН Ы ДОРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ • ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ. • ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ. • ИНФЕКЦИЯ. • ТРАВМА.
ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ “ 4 Т ” • ТОНУС – АТОНИЯ МАТКИ ( до 70% ). • ТРАВМА ( 20% ). • ТКАНИ ( 10% ). • ТРОМБИН (КОАГУЛОПАТИЯ) ( 1% ). • ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ
ТОНУС ТРАВМА • НЕСКОЛЬКО БЕРЕМЕННОСТЕЙ В АНАМНЕЗЕ. • ПОСЛЕРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В АНАМНЕЗЕ. • ОЖИРЕНИЕ (ИМТ БОЛЕЕ 35). • КРУПНЫЙ ПЛОД (БОЛЕЕ 4 КГ). • ДЛИТЕЛЬНЫЕ РОДЫ (БОЛЕЕ 12 Ч) ИЛИ ДЛИТЕЛЬНЫЙ ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ. • ВОЗРАСТ МАТЕРИ (ПЕРВОРОДЯЩАЯ СТАРШЕ 40 ЛЕТ). • ОСТАТКИ ПЛАЦЕНТЫ. • АЗИАТСКАЯ ЭТНИЧЕСКАЯ ГРУППА. • ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ. • КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ (СРОЧНОЕ/ПЛАНОВОЕ). • ОПЕРАТИВНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РОДАХ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ ПУТИ. • МЕДИОЛАТЕРАЛЬНАЯ ЭПИЗИОТОМИЯ. • КРУПНЫЙ ПЛОД (БОЛЕЕ 4 КГ).
ТКАНИ ТРОМБИН • ОСТАТКИ ПЛАЦЕНТЫ. • ИСТИННОЕ И ЛОЖНОЕ ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ. • ДОРОДОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ. • ПРЕЭКЛАМПСИЯ. • СЕПСИС. ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ 1. ИСХОДНАЯ КОАГУЛОПАТИЯ. 2. ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ. 3. ПРИЕМ АНТИКОАГУЛЯНТОВ.
Оценка дефицита ОЦК 1. По шоковому индексу (Альговера – Бурри), (по В. И. Кулакову и соавт. , 1998 г. ): • 0, 54 – 0 • 0, 78 – 10 – 20 % • 0, 99 – 21 – 30 % • 1, 11 – 31 – 40 % • 1, 38 – 41 – 50 % 1, 5 — 50 %
По плотности крови и по величине Ht. Плотность крови Гематокрит (л/л) Объем кровопотери (мл) 1057 – 1054 0, 44 – 0, 40 До 500 1053 – 1050 0, 38 – 0, 32 1000 1049 – 1044 0, 30 – 0, 22 1500 < 1044
Класс кровопотери ( W. S. Saunders , 1982: цит. по P. L. Marino , 1998). Класс Клинические симптомы Объем кровопотери I Тахикардия в покое и при переходе из горизонтального в вертикальное положение (ортостатическая), повышение АД, признаки периферической вазоконстрикции. 15 % II Ортостатическая гипотензия (более чем на 15 мм. рт. ст. ), бледность. 20 -25% III Артериальная гипотония в положении лежа, беспокойство, бледность, холодный пот, олигурия. 30 -40% IV Нарушение сознания, коллапс, органная недостаточность. >40%
Определение объема кровопотери на основание величины ЦВД (см вод. ст. ) Дефицит ОЦК (%) +4
Оценка дефицита ОЦК ГРАВИМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД! ВИЗУАЛЬНАЯ ОЦЕНКА КРОВОПОТЕРИ! СБОР КРОВИ В ЕМКОСТЬ С ПОСЛЕДУЮЩИМ ИЗМЕРЕНИЕМ ОБЪЕМА!
Использовать 2 -3 метода оценки дефицита ОЦК!
ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ МАССИВНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ДОЛЖЕН БЫТЬ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫМ! « ГРУППА МАССИВНОГО АКУШЕРСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ» АКУШЕР-ГИНЕКОЛОГ (2 -3) ТРАНСФУЗИОЛОГ ТРАНСПОРТИРОВКА АНЕСТЕЗИОЛОГ, МЕДСЕСТРА-АНЕСТЕЗИСТКА АССИСТЕНТЫ АКУШЕР-ГИНЕКОЛОГА И АНЕСТЕЗИОЛОГА АКУШЕРКА (2)ПЕРСОНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ
ЧТО ПОМОГАЕТ АДЕКВАТНО ОКАЗЫВАТ ПОМОЩЬ? 1. БЫСТРАЯ ДОСТАВКА ПАЦИЕНТКИ. 2. НАЛИЧИЕ КРУГЛОСУТОЧНОГО ПОСТА. «УРГЕНТНЫЙ ЗВОНОК» ! 3. ЗНАНИЕ И ВЫПОЛНЕНИЕ АЛГОРИТМОВ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (АНЕСТЕЗИОЛОГ, АКУШЕР-ГИНЕКОЛОГ, АКУШЕРКА, МЕДСЕСТРА-АНЕСТЕЗИСТКА). 4. НАЛИЧИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ УКЛАДОК (КРОВОТЕЧЕНИЕ, ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК). 5. НАЛИЧИЕ БАНКА КРОВИ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ. 6. НАЛИЧИЕ АЛГОРИТМОВ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ, РОДЗАЛЕ И УРГЕНТНОЙ ОПЕРАЦИОНОЙ. 7. НАЛИЧИЕ КРУГЛОСУТОЧНОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ. 8. АДЕКВАТНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ АППАРАТУРОЙ И МОНИТОРАМИ. 9. КОНСУЛЬТАЦИЯ С ОЦЭПАГП.
«Специальная укладка» • Периферические венозные катетеры ( G 20 -14 ). • Набор для катетеризации центральной вены (1, 4; 1, 0). • Кристаллоиды (Рингер, Стерофундин) = 3 л. • Коллоиды (ГЭКи, Гелофузин) = 2 л. • Транексамовая кислота, дицинон, 5%АКК. • Утеротоники (окситоцин и др. ). • Системы для внутривенного введения и переливания крови (6 -10 шт. ). • Катетер Фолея (несколько размеров). • Алгоритм действий.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ НОРМАЛИЗАЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА
МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ КОНСЕРВАТИВНЫЙ МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД
Риск повышенной кровоточивости! • При врожденном дефиците факторов свертывания крови и тромбоцитопатиях. • Количестве тромбоцитов менее 50 * 109 /л. • Концентрации фибриногена менее 1 г/л. • Увеличение МНО и АЧТВ более чем в 1, 5 раза выше нормы.
ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ЭТО ВОССТАНОВЛЕНИЕ И ПОДДЕРЖАНИЕ АДЕКВАТНОЙ ТКАНЕВОЙ ПЕРФУЗИИ И ОКСИГЕНАЦИИ!
Скорость инфузии в зависимости от степени шока 1. Шок I ст. – 50 – 60 мл/мин; 2. Шок II ст. — 100 – 200 мл/мин; 3. Шок III ст. — 200 – 300 мл/мин; 4. Шок IV ст. — до 500 мл/мин. Катетеризация 2 -х периферических вен ( G 1 6 – 1 8) и одной центральной вены!
ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ « Важнее сохранить жизнь женщины, а не матку» !
Важно! 1. Если есть признаки продолжающегося кровотечения, или достигнут нестойкий гемостаз – артериальное давление надо поддерживать на минимально приемлемом уровне ( АД сист. 80– 100 мм рт. ст ), т. е инфузионная терапия должна быть не слишком агрессивной. 2. Кровопотеря >30 -35% ОЦК, признаки интраоперационной коагулопатии, МНО > 1, 5, удлинение времени АЧТВ в 1, 5 раза служат показанием к назначению свежезамороженной плазмы. Она эффективна в дозе не менее 10 -15 мл/кг. После 1 л эритроцитарной массы вводится 250 мл СЗП , в последующем соотношение эритроцитарная массы и СЗП 1: 1. 3. Криопреципитат (1 ЕД на 10 кг) — если фибриноген < 1, 5 г/л. 4. Тромбоконцентрат (1 доза на 10 кг массы тела) – если уровень тромбоцитов < 50 * 10 9 /л в сочетании с геморрагическим синдром. Одна доза увеличивает на 5 * 10 9 /л. 5. Октаплекс 500 МО (0, 9 мл/кг-более 1, 9 мл/кг). Контроль МНО! 6. Рекомбинантный фактор VIIa – при неэффективности гемостатической терапии и продолжающемся кровотечении.
РЕКОМБИНАНТНЫЙ ФАКТОР VIIa Условия применения: Гемоглобин более – 70 г/л. Фибриноген – более 1 г/л. Тромбоциты – не менее 50 * 109 /л. р. Н – более 7, 2.
ПРИМЕНЕНИЕ АЛЬБУМИНА МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ? • При уровне альбумина 35 -40 г/л летальность не превышает 5%. • Гипоальбуминемия 20 г/л и менее сопровождается 28% летальностью ! • Показания: альбумин менее 25 г/л.
Показания к гемотрансфузии • Hb < 80 г/л; Ht < 0, 25 л/л! Каждая ЕД эритроцитарной массы содержит 250 мл объема и обеспечивает повышение Hb на 10 г/л и Ht на 0, 03 л/л.
Альтернатива гемотрансфузионной терапии. • Кровезаменители на основе эмульсий перфторуглеродов – Перфторан
ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА • Остановка кровотечения. • Инфузионно-трансфузионная терапия. • Оксигенотерапия. • Респираторная поддержка. • Профилактика ОПН. • Коррекция метаболического ацидоза. • Профилактика гипотермии. • Коррекция коагулопатии. • Профилактика гнойно-септических осложнений. • Консультация специалистов ОЦЭПАГП.
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОДЛЕННОЙ ИВЛ • Массивная кровопотеря, даже если не было нарушения гемодинамики; • Если до и во время операции артериальное давление более 30 мин держалось на уровне ниже 70 мм рт. ст. ; • Повторные операции с целью гемостаза; • Любые осложнения операции или анестезии, углубляющие гипоксию.
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ИВЛ ПРИ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ 1. Выраженная гиповолемия делает больных особо чувствительными к повышению внутригрудного давления. 2. Рекомендуется проводить ИВЛ с соотношением вдох : выдох (1 : 2), а при нестабильной гемодинамике 1 : 3. 3. Эти больные весьма чувствительные к гипокапнии, у них могут развиваться нарушения гемодинамики. 4. Рекомендуется ранний переход к ВВЛ. 5. Минимальная продолжительность продленной ИВЛ составляет 4 часа, но если гемодинамика нестабильная, сохраняется шок, олигурия, нарушение метаболизма необходимо продолжить ИВЛ.
КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ИВЛ (если ИВЛ продолжалось менее 24 ч, можно проводить одномоментно) • Разрешена проблема, вызвавшая проведение ИВЛ. • Оксигенация адекватна, ИО более 300 мм рт. ст. при PEEP 5 см вод. ст. и Fi. O 2 0 , 3 -0, 4. , Sp. O 2 не ниже 95%. • Гемодинамика стабильная без инотропной поддержки в течение 2 ч, диурез = 1 мл/кг/час. • В сознании, мышечный тонус в норме, выполняет команды. • Самостоятельное дыхание. • Экстубация после наблюдения в течение 30 -120 мин.
КРИТЕРИИ ВЫВЕДЕНИЯ ИЗ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА • ЦВД = 5 -12 см вод. ст. • САД = 75 -105 мм рт. ст. • Диурез = более 0, 5 мл/кг/час. • Венозный лактат = менее 2, 5 ммоль/л. • Sp. O 2 = 96 -99%. • Sv. O 2 = не менее 70%. • Гемоглобин более 90 г/л. • Сознание ясное, кожные покровы теплые. • Отсутствие продолжающегося кровотечения, нормализация гемостаза. • Тромбоциты более 75 x 10 9 /л.
Спасибо за внимание! Relax
Источник
Интенсивная терапия, направленная на остановку кровотечения, нормализацию гемодинамики и коррекцию нарушений гемостаза, основана на следующих принципах:
- остановка маточного кровотечения;
- восстановление ОЦК, ликвидация нарушений макро- и микроциркуляции;
- остановка коагулопатического кровотечения в связи с развитием ДВС-синдрома;
- анестезиологические мероприятия, направленные на обеспечение безопасности хирургических и акушерских вмешательств;
- коррекция дыхательной недостаточности, нарушений метаболизма и микроциркуляции.
Оперативные и консервативные методы остановки маточного кровотечения описаны в акушерских руководствах.
Особенности анестезиологического пособия при массивном кровотечении заключаются в следующем. Премедикация включает только применение метацина или атропина, поскольку введение антигистаминных, транквилизаторов, наркотических анальгетиков может вызвать срыв компенсации. Для вводного наркоза используют оксибутират натрия 50—100 мг/кг, калипсол 1,5—2 мг/кг в сочетании с седуксеном 5—15 мг, не снижающие артериального давления. Допустимо также применение 1% раствора гексенала (150—300 мг) под контролем АД. Основной наркоз может поддерживаться смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 и дополнительным введением калипсола (0,5—1,5 мг/кг/ч), дроперидола (5—10 мг/ч), фентанила (по 0,5—1 мл через 10— 20 мин) или оксибутирата натрия (5—10 мг/кг).
Операция должна проводиться в три этапа:
1 — первичный гемостаз (лапаротомия и клеммирование кровоточащих сосудов);
2 — восполнение кровопотери, выведение из шока;
3 — удаление кровоточащей матки.
ИВЛ после окончания операции проводится до разрешения кризиса микроциркуляции, восстановления адекватных функций дыхательной системы и стабилизации гемодинамики.
Инфузионно-трансфузионная терапия — наиболее важный компонент интенсивной терапии геморрагического шока.
В первую очередь необходимо экстренно начать проведение инфузионно-трансфузионной терапии. Программа ее состоит в следующем:
1. Определение «стартового» раствора и скорости вливания;
2. Определение групповой принадлежности и резус-фактора крови;
3. Определение общего объема инфузии и его состава;
4. Нормализация транскапиллярного обмена;
5. Оценка и коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия;
6. Восстановление кислородной функции крови;
7. Оценка функции почек и профилактика почечной недостаточности.
Необходимым условием эффективной терапии острой кровопотери является пункция и катетеризация одной из центральных вен. Если просвет иглы или катетера составляет около 2 мм, адекватное возмещение кровопотери может быть обеспечено инфузией в одну вену. При меньшем диаметре иглы или катетера инфузию осуществляют в 2—3 вены с тем, чтобы была возможность введения растворов со скоростью 100 — 500 мл/мин.
В стадиях декомпенсации кровообращения для одновременной многокомпонентной терапии следует использовать 2—4 вены (1 или 2 из них — центральные). Струйное (более 120 кап./мин) переливание, осуществляемое в несколько вен, позволяет достигать скорости инфузии до 100—500 мл/мин. Такое быстрое возмещение кровопотери необходимо обязательно проводить под контролем ЦВД. Если при ускорении инфузии оно быстро нарастает и появляется одышка, это свидетельствует о развитии сердечной недостаточности и диктует необходимость назначения кардиотонических препаратов: сердечных гликозидов, допамина.
Измерение ЦВД каждые 10 мин позволяет определить объемную скорость инфузии: при ЦВД менее 8 см вод. ст. поддерживается скорость в пределах 20 мл/мин, при ЦВД = 8—14 см вод. ст. — 10 мл/мин, при ЦВД более 14 см вод. ст. — 5 мл/мин (100 кап/мин). При возрастании ЦВД более чем на 5 см вод. ст. за 10 мин инфузию рекомендуется прекратить.
Согласно разработанной в 80-х годах и применявшейся до последнего времени инфузионно-трансфузионной программе, возмещение кровопотери производилось по следующей схеме: объем кровопотери оценивался в % к массе тела, т. е. кровопотеря, равная 700 мл, у пациентки весом 70 кг, составляла 1%. Считалось, что гемотрансфузия показана уже при кровопотере 0,5% от массы тела. Решающее значение в этой ситуации имел контроль концентрации Нb.
Однако в настоящее время признано, что такой подход к решению вопроса объема и качества инфузионно-трансфузионной терапии не соответствует современным требованиям и в ряде случаев способствует формированию осложнений в постреанимационном периоде. В настоящее время наиболее оптимальным вариантом терапии акушерских кровотечений считается концепция «малообъемного оживления». Данная концепция инфузионной терапии предполагает использование инфузионных сред нового класса (гидрооксиэтилированного крахмала) и существенно ограничивает показания к гемотрансфузии, что диктуется следующими моментами:
1. Акушерские кровотечения отличаются от кровотечений в хирургии тем, что, как правило, возникают на фоне гестоза или экстрагенитальной патологии, сопровождающихся гиповолемией, нарушением осмотического гомеостаза, изменениями гемостаза по типу ДВС-синдрома. При этом значительное количество внутрисосудистой жидкости перемещается в интерстициальное пространство, депонируясь в нем. В этой ситуации восполнение массивной кровопотери инфузионными средами с высоким волемическим коэффициентом приводит к быстрому возврату депонированной жидкости в сосудистое русло и к развитию выраженной гемодилюции. В связи с этим считается целесообразным ограничить введение коллоидов в пределах 400—600 мл и применять препараты гидрооксиэтилкрахмала, объемный эффект которых составляет 100%.
2. Необходимо помнить, что к потере плазмы организм более чувствителен, чем к потере эритроцитов. Так, потеря 30% ОЦП приводит к расстройствам циркуляции, несовместимым с жизнью, т.к. критический резерв плазмы 70%. Критический резерв эритроцитов составляет 30%, поэтому угрозу жизни организма представляет потеря более 70% ОЦЭ. Плазма содержит факторы свертывающей и противосвертывающей системы, дефицит которых может привести к развитию гемодилюционной гипокоагуляции.
3. На фоне нарушений микроциркуляции переливание консервированной крови способствует развитию нарушений в системе гемостаза, цитратной интоксикации и гиперкалиемии. В условиях гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома гемотрансфузия только усиливает тромбирование расширенных сосудов микроциркуляции. Введение больших количеств донорской крови (более 40— 50% ОЦК в течение суток) приводит к развитию синдрома массивных гемотрансфузий, характеризующегося появлением или усилением кровоточивости, нарушением реологии крови, агрегацией и секвестрацией форменных элементов крови, блокадой макрофагальной системы, гемолитической анемией, дистрофическими изменениями в органах и сердечно-сосудистой недостаточностью.
Исходя из этого, предлагается следующий алгоритм возмещения острой кровопотери.
Таблица 1
Качественное и количественное возмещение острой кровопотери
Объем кровопотери | Возмещение кровопотери | |||
% ОЦК мл/кг | Кровезаменители (мл/кг) | Кровь (эр. масса) | ||
Коллоидные | Кристаллоидные | |||
15-20 | 12-15 | 4-5 | 8-10 | — |
21-30 | 16-25 | 10-12 | 15 | 5-6 |
31-50 | 26-37 | 15 | 15 | 10-15 |
более 50 | более 37 | 20 | 15 | 15-20 |
Для нормализации центральной гемодинамики традиционно применяют полиглюкин, альбумин, плазму со скоростью 250— 500 мл/мин.
Однако предпочтение в настоящее время отдается препаратам гидрооксиэтилкрахмала, которые, наряду с волемическими свойствами, улучшают микроциркуляцию и транскапиллярный обмен и, благодаря разветвленной структуре молекулы, в отличие от реополиглюкина и альбумина, практически не способны проникать за пределы сосудистого русла. При отсутствии коллоидных препаратов, стартовыми растворами могут быть и солевые или глюкозо-солевые растворы, но нужно помнить, что они быстро покидают сосудистое русло.
Существует мнение известных и авторитетных ученых (С. В. Савельев, В. А. Гологорский, 1980; J1. В. Усенко, Г. А. Шифрин, 1990), в котором отстаивается точка зрения о целесообразности введения на первых этапах солевых растворов (лактасола, Рингера-лактата, Рингера-гидрокарбоната). Считается (В. М. Сидельников с соавт., 1983), что солевые растворы создают резерв интерстициальной жидкости, предупреждают развитие внутриклеточного эксикоза и способствуют эффективному включению реакций компенсации на кровопотерю. Так, ведение солевых растворов в начале инфузионной терапии способствует восстановлению чувствительности рецепторов сосудов и их тонуса, механизмов местной регуляции микрососудистого русла.
Однако необходимо помнить, что в акушерской практике при ряде состояний (гестоз, экстрагенитальная патология) значительная часть жидкости депонирована в интерстициальном пространстве, что, с одной стороны, обуславливает наличие гиповолемии у данного контингента больных, с другой стороны, избыточное введение солевых растворов на фоне повышенной эндотелиальной проницаемости ведет к еще большей перегрузке внесосудистого сектора.
Объем переливаемой жидкости будет зависеть от величины явной и скрытой кровопотери. Учитывая, что при переливании крови часть ее (30%) депонируется и выключается из кровообращения, необходимо проводить «надтрансфузию», т. е. увеличивать объем переливаемой жидкости истинной величины: так, при кровопотере 1 л — в 1,5 раза; при кровопотере в 1,5 л — в 2 раза; при более массивной кровопотере — в 2,5 раза.
Следующим этапом после восполнения объема циркулирующей плазмы является возмещение циркулирующего гемоглобина, лучше всего отмытыми эритроцитами или эритромассой. В каком объеме целесообразнее использовать гемотрансфузию? Это зависит от выраженности шока. При шоке I степени можно кровь не вводить, при шоке II степени кровь не должна превышать 30% общего объема переливаемых жидкостей, при шоке III—IV степени она составляет более 40%. См. также табл. 1.
При переливании цитратной крови традиционным считается введение хлористого кальция или глюконата кальция из расчета 2 мл 10% раствора хлорида кальция на 100 мл крови. Однако Howland (1964), Э. К. Айламазян (1985) на большом клиническом материале установили, что смертность от фибрилляции желудочков после введения кальция во время массивного переливания крови оказалась значительно выше, чем риск гипокальциемии у больных, не получавших кальция даже при вливании больших (до 5 литров) доз консервированной крови. Уже на этом примере можно убедиться, что вопрос о целесообразности введения препаратов кальция при переливании крови остается спорным.
Предлагаются очень интересные и обоснованные программы возмещения кровопотери в зависимости от дефицита гемоглобина, основанные на значениях Нb и циркулирующего белка (Л. В. Усенко, Г. А. Шифрин, 1990). Однако их использование в практике ограничено следующим обстоятельством: каждый практикующий врач сталкивался с ситуацией, когда на фоне острой кровопотери, зачастую превышающей 20% ОЦК, в первые 4—6 часов не выявляется снижения Нb или оно минимально. Это объясняется тем, что в первые часы после кровопотери еще не произошло гемодилюции и концентрация Нb осталась прежней, несмотря на уменьшение его абсолютной величины.
Вспомним при этом аксиому, что выживаемость больных при массивных акушерских кровотечениях определяется помощью, начатой в первые 30 мин и осуществленной в первые 3 часа от начала акушерских кровотечений (В. Н. Серов,
