Инфузионные растворы при кровотечении
Задачи трансфузионной терапии при восполнении кровопотери весьма многообразны, но мо-
гут быть сведены к количественному и качественному воздействию.
Количественное (волемическое) влияние переливаемой среды связано с задачами заполнения
сосудистого русла, ликвидацией дефицита ОЦК и зависит от коллоидно-осмотической актив-
ности препарата, его молекулярной массы, длительности циркуляции в сосудистом русле и ско-
рости выведения из организма. Эффективное увеличение ОЦК может быть достигнуто как за
счет объема введенной трансфузионной среды, так и за счет редепонирования крови (из физио-
логических и патологических депо) и привлечения воды из интерстициального пространства.
Качественное влияние заключается в реологическом действии, восстановлении кислородной
емкости крови, гемостатическом эффекте.
До сих пор нет инфузионно-трансфузионных сред, в полной мере отвечающих всем требова-
ниям, поэтому на различных этапах лечения острой кровопотери, а также в зависимости от ее
величины возникает необходимость в использовании различных сред или их комбинаций.
Среды для проведения инфузионно-трансфузионной терапии можно разделить на следую-
щие группы:
— кристаллоидные растворы;
— коллоидные растворы (гемокорректоры);
— препараты плазмы и крови;
— цельная кровь.
Кристаллоидные растворы
К кристаллоидным растворам относятся изотонический раствор натрия хлорида, растворы
Рингера — Локка, Гартмана, лактасол, ацесоль, трисоль и др.
Общей особенностью этих растворов является их близость по электролитному составу к
плазме крови, а также содержание натрия, что позволяет сохранить осмотическое давление вне-
клеточной жидкости. Все они обладают реологическими свойствами, обусловленными гемоди-
люцией. Длительное время считалось, что применение кристаллоидных растворов при острой кровопотере малоэффективно, так как они не задерживаются во внутрисосудистом русле, а рас-
пределяются во всем внеклеточном пространстве.
При развивающейся в результате массивного кровотечения острой гиповолемии важно
не столько качество вводимого препарата, сколько его:
1) количество;
2) своевременность применения;
3) достаточная скорость введения
Все эти требования легко выполнимы, так как кристаллоидные растворы обладают следую-
щими свойствами:
— способны ликвидировать дефицит как внеклеточной жидкости, так и в определенной сте-
пени ОЦК (при введении кристаллоидного раствора 25% его объема остается в сосудистом рус-
ле, а 75% выходит в интерстициальное пространство, в связи с чем количество вводимого рас-
твора должно в 3—4 раза превышать объем кровопотери);
— физиологичны (их состав приближается к составу плазмы), не вызывают побочных реак-
ций при быстром введении в больших количествах и допускают срочное применение без пред-
варительных проб;
— дешевы, доступны и просты в хранении и транспортировке. В то же время в способности
кристаллоидных растворов увеличивать объем интерстициальной жидкости кроется возмож-
ность развития отека легких. Нормальный диурез предотвращает это осложнение, однако при
олигурии или анурии, наряду с проведением стимуляции диуреза, необходимо ограничить объ-
ем вводимой жидкости.
Коллоидные растворы
Из этой группы препаратов наиболее широко употребляются гемокорректоры гемодинами-
ческого действия (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, макродекс и др.). Это синтетиче-
ские среды, имеющие высокую молекулярную массу и способные привлекать воду в сосудистое
русло из межклеточного пространства, увеличивая ОЦК (волемический эффект), а также сни-
жать вязкость крови, дезагрегировать форменные элементы, улучшать кровоток по капиллярам
(реологический эффект). Волемический эффект этих препаратов во многом зависит от их моле-
кулярной массы и может быть охарактеризован такими показателями, как внутрисосудистый
полупериод жизни (время, за которое количество введенного в сосудистое русло препарата
уменьшается вдвое) и волемический коэффициент, отражающий повышение ОЦК по отноше-
нию к введенному объему трансфузионной среды (табл. 6.3). Как видно из табл. 6.3, реополиглюкин, хотя и имеет волемический коэффициент 1,32 (при
введении 1 л препарата ОЦК увеличивается на 1,32 л) против 1,21 у полиглюкина, однако вы-
водится из сосудистого русла в 2—3 раза быстрее, что заставляет предпочесть именно поли-
глюкин для быстрой коррекции острой гиповолемии.
К отрицательным свойствам указанных препаратов можно отнести возникновение в отдель-
ных случаях (полиглюкин и желатиноль — 0,1%; реополиглюкин — 0,05%) аллергических ре-
акций. Кроме того, полиглюкин и (в меньшей степени) реополиглюкин обладают гипокоагуля-
ционным эффектом, что приходится учитывать при их введении в больших дозах, особенно в
сочетании с гепарином.
Реополиглюкин особенно показан при нарушениях микроциркуляции, так как его реологиче-
ские свойства наиболее выражены. Высокомолекулярные фракции коллоидных растворов (особенно — полиглюкина и макро-
декса) способствуют образованию в крови «монетных столбиков», что затрудняет определение
групповой принадлежности крови. Поэтому определять группу крови лучше до введения этих
препаратов.
Дезинтоксикационные гемокорректоры (гемодез, полидез) представляют собой быстро
выводящиеся почками низкомолекулярные коллоидные растворы с высокими сорбционными
свойствами. Эти препараты также дают реологический эффект, однако для компенсации острой
кровопотери малоэффективны.
34.Особенности гиповолемического геморрагического шока. Самобезопасность при гемотрансфузиях. См ниже
35.Первая, доврачебная и первая врачебная помощь при геморрагическом шоке.
45. Геморрагический шок. Показания к переливанию крови и ее препаратов. Контроль за пригодностью крови к переливанию. Техника переливания крови. Разновидности трансфузионных и инфузионных средств.
Геморрагический шок (разновидность гиповолемического шока) обусловлен некомпенсированной кровопотерей — уменьшением ОЦК на 20% и более.
Классификация • Лёгкой степени (потеря 20% ОЦК) • Средней степени (потеря 20–40% ОЦК) • Тяжёлой степени (потеря более 40% ОЦК).
Компенсаторные механизмы • Секреция АДГ • Секреция альдостерона и ренина • Секреция катехоламинов.
Физиологические реакции • Снижение диуреза • Вазоконстрикция • Тахикардия.
Озноб, чувство стеснения в груди; боли в пояснице;
— Тахикардия; гипотензия;
Внутрисосудистый гемолиз, анурия, гемоглобинурия, гематурия.
Позднее — острая печеночно-почечная недостаточность (иктеричность кожи и слизистых, гипербилирубинемия, олигоанурия, азотемия, ацидоз, гиперкалиемия, гипостенурия).
Показания к переливанию крови. Все показания делятся на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные показания. При абсолютных показаниях без гемотрансфузий больной может погибнуть, например при массивной кровопотере, шоке, терминальных состояниях. Противопоказания к переливанию в данном случае практически отсутствуют.
Относительные показания. При относительных показаниях больной может поправиться и без гемотрансфузий. Она является лишь частью комплексного лечения. В данном случае следует тщательно учитывать противопоказания к переливанию крови.
Выделяют следующие показания к переливанию переносчиков газов крови (эритроцитная масса всех видов, ЭМОЛТ):
1) острая анемия вследствие массивной кровопотери 25 — 30% ОЦК, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 г/л, гематокрита ниже 25 % и возникновением циркуляторных нарушений;
2) хроническая анемия; в данном случае гемотрансфузии должны расцениваться как «последний рубеж» терапии и проводиться по самым строгим показаниям (например, при лейкозах).
Показаниями к переливанию свежезамороженной плазмы являются:
1) острый синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания крови (ДВС-синдром);
2) острая массивная кровопотеря более 30 % ОЦК с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;
3) коагулопатии (нарушения свертывания крови), обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов;
4) передозировки антикоагулянтов непрямого действия;
5) дефицит факторов свертывания крови в результате снижения их продукции (гемофилия В, циррозы печени, острые гепатиты);
6) выполнение лечебного плазмафереза при тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме и др.
Оптимальная компонентная гемотерапия в настоящее время базируется прежде всего на широком применении компонентов крови, содержащих эритроциты (эритроцитная масса, эритроцит-ная взвесь, ЭМОЛТ, отмытые и размороженно-отмытые эритроциты). Перелитые эритроциты восполняют их недостаток в организме реципиента, осуществляют транспорт кислорода и ликвидируют гипоксию. В результате восстанавливаются нарушенные функции органов и систем.
Противопоказания к переливанию крови. При абсолютных показаниях противопоказаниями являются тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения II и III стадии, выраженный атеросклероз, тромбоэмболическая болезнь, кровоизлияние в мозг, отек легких, бронхиальная астма.
К противопоказаниям при относительных показаниях относятся такие состояния, при которых велика вероятность неблагоприятных изменений в организме реципиента при введении донорской крови — перегрузка объемом, аллергические реакции, повышение свертываемости крови, тромбоэмболические осложнения и др.
Источник
Общие сведения про инфузионные растворы
Жидкие растворы, предназначенные для введения в организм через кровеносный сосуд, называются инфузионными растворами.
Обязательными свойствами для инфузионных растворов являются:
- текучесть,
- не токсичность в терапевтической дозе, как для компонентов крови, так и для органов,
- достаточно легкая дозированность,
- нейтральность инфузионной среды, особенно для различных препаратов,
- относительная стабильность, применяемых растворов.
Классификация инфузионных растворов и назначение
По основным характеристикам инфузионных сред, выделяют несколько групп растворов. В разных классификациях существует от 4 до 6 групп. Но более приемлемой выглядит так называемая «рабочая» классификация. Здесь, все инфузионные растворы разделены следующим образом.
- кристаллоиды.
- коллоиды.
- препараты компонентов крови.
В ее основе лежит принадлежность к неорганическим и органическим веществам, а также обладание или нет онкотическими свойствами, что поределает их свойства и показания для применения.
Инфузионные растворы: кристаллоиды
Основой для всех растворов является NaCL. Он же является растворителем, и он же может сам оказывать определенные эффекты. Дело в том, что плазма крови и межклеточная жидкость имеют концентрацию хлора и натрия в пределах 0,9%. Грубо говоря в 100 мл мене 1мг соли, а именно 900мкг. Все это дает возможность инфузионным растворам с концентрацией соли 0,9% быть нейтральными по отношению к буферным системам крови. По-другом такие растворы называются изотоническими.
К ним относя: физиологический раствор и раствор Рингера-Лока. Также, с известной долей условности, можно отнести хлосоль, дисоль, трисол. Дело в том, что по концентрации хлорида натрия они являются изотоническими. Но, с другой стороны в них добавлены другие соли, что при вливании данных растворов в большом количестве может привести к смешению электролитного баланса.
Также к кристаллоидам относятся растворы электролитов, которые превышают физиологическую норму и поэтому называются гипертоническими, и растворы с концентрацией солей ниже — гипотонические. Но только первые нашли широкое применение в медицине. Тогда как вторые применяются чаще при различных экспериментальных моделированиях на базах НИИ.
К гипертоническим растворам относят растворы глюкозы (5%, 25% и 40%), раствор соды, раствор поваренной соли (10% и 20%).
Отдельно рассматриваются растворы из органических кислот: янтарная, уксусная и др. Хотя, надо надо заметить, что в качестве растворитель используется физраствор. Одним из не многих и самым известным является реамберин.
Не смотря на достаточно широкую разницу в качественном составе, кристаллоиды имеют схожие показания.
- первичное восполнение ОЦК. Например, при кровопотере мене 10-15% и малой скорости кровотечения. Здесь применяются физраствор и р-р Рингера. Раньше, до появления современных коллоидов, эти растворы являлись обязательным при геморрагическом и других видах шоков, в качестве «препаратов» первого этапа.
- растворители для многих лекарственных средств. Для этих целей широко используются в основном изотонические и слабогипертонические (до 5-10%) растворы: физраствор, стерофундин, глюкоза 5%, р-р Рингера.
- восполнение дефицита тех или иных электролитов: стерофундин, трисоль, хлосоль, глюкозо-инсулин-калиевая смесь (на медицинском сленге — «полярка»).
- кровоостанавливающее средство: раствор аминокапроновой кислоты.
- восполнение дефицита энергии, детоксикация: реамберин.
Инфузионные растворы: коллоиды
В их основе лежат полимерные органические соединения. Они обладают так называемой «активным» осмосом. То есть, в отличии от кристаллоидов, осмотическая активность которых проявляется только при градиенте (разнице), коллоиды сами проявляют эту активность. Поэтому, данная группа растворов, в первую очередь предназначена для коррекции осмотического давления в кровеносном сосуде. Что приводит к стабилизации ОЦК, объема межклеточной жидкости, а значит и гемодинамики в целом. Другими словами, коллоидные растворы поддерживают артериальное давление на оптимальном уровне.
К таким растворам относят: полиглюкин, реополиглюкин, стабизол, гелофузин, рефортан, волювен, венозол. Отдельно рассматривается перфторан, так как этот препарат, кроме своих свойств колоидного раствора, способен «переносить кислород». В результате он более предпочтителен при массивной кровопотере. Особенно, если нет адекватной гемотрансфузии — переливания компонентов крови.
Инфузионные растворы: препараты крови
В отличи от двух предыдущих групп, эти препараты готовятся из «живого» сырья. А именно из крови животных и человека. Поэтому, они ближе всего по своим свойствам напоминают кровь. С другой стороны, они несут определенную антигенную нагрузку. То есть являются своего рода аллергичными, что и ограничивает их применение в объеме. Обычно он не превышает 500, реже 1000 мл/сутки.
В данную группу входят ряд препаратов, которые и определяют (своим строением) область применения.
- Альбумины. Показаны при гипопротеинемиях — снижении общего количества белка в крови.
- Плазма. Является очищенной от всех клеточных компонентов крови, что определяет основные ее свойства: детоксикация, коррекция текучести и объема циркулирующей крови — рео- и волюмокоррекция.
- Тромбоцитарная масса. Применяется при дефиците тромбоцитов крови.
- Эритроцитарная масса. Содержит только эритроциты крови. Используется при состояниях, в основе которых лежат низкие показатели гемоглобина.
- Лейкоцитарная масса. Чаще всего используются растворы нейтрофилов и моноцитов. Область применения данных препаратов ограниченна редкими случаями врожденных иммунодефицитов.
Источник
Расчет объема кровопотери:
А) расчет шокового индекса Альговера = ЧСС/АДсист, в норме 0,50-0,54; при шоковом индексе 0,8 и менее потеря крови 10% ОЦК, 0,9-1,2 – 20%, 1,3-1,4 – 30%, 1,5 и выше – 40% (каждое последующее увеличения от нормы на 0,1 = потере 0,2 л крови = 4% ОЦК)
Б) формула Нельсона: объем кровопотери на массу тела (мл/кг) = 24/0,86 * НСТ * 100
В) объем кровопотери на массу тела (мл/кг) = 0,036*установленный объем кровопотери *НСТ/вес тела
Г) определение кровопотери по плотности крови и гематокриту: при плотности крови 1057-1054, гематокриту 0,44-0,40 потеря до 500 мл, 1053-1050 и 0,38-0,32 – до 1000 мл, 1049-1044 и 0,30-0,22 – до 1500, меньше 1044 и меньше 0,22 – более 1500 мл.
Общие принципы терапии острой кровопотери.
1. Установление диагноза «острая кровопотеря» и характера кровотечения.
2. Определение стадии компенсации кровопотери.
3. Окончательный гемостаз и ликвидация дефицита ОЦК.
4. Стабилизация центральной гемодинамики.
5. Диагностика и коррекция последствий гиповолемии.-
6. Контроль эффективности терапии.
Инфузионная терапия при острой кровопотере:
1) гемотрансфузия – включает в себя переливание цельной крови, ее компонентов и препаратов
А) переливание компонентов крови – должно проводиться по строгим показаниям, в лечении геморрагического шока является незаменимым и жизненно необходимым
Эритроцитарная масса – основной клеточный компонент крови, используется в качестве источника гемоглобина для восстановления кислородно-транспортной функции крови, а не как средство восполнения ОЦК. Обычно вводится с низкой скоростью, при необходимости более быстрого введения (при геморрагическом шоке) ее смешивают с изотоническим раствором натрия хлорида. Возможно переливание отмытых нативных или размороженных эритроцитов, что показано при сенсибилизации реципиента к плазменным факторам, особенно по системе HLA.
Показание к переливанию эритроцитарной массы: уровень Hb менее 70 г/л
Тромбоцитарная масса – показана при коагулопатиях, особенно при сниженном содержании тромбоцитов (меньше 50х109/л)
Б) переливание препаратов крови
Свежезамороженная плазма – получается после отделения эритроцитарной массы, замораживается (свежезамороженная плазма) и хранится при температуре -18 °С в течение года. Должна использоваться сразу после размораживания, так как антитромбин III, содержащийся в ней, начинает быстро разрушаться. Применяется для восполнения недостающих факторов свертывания крови и с целью нивелирования действия антикоагулянтов, но не для устранения дефицита ОЦК, поскольку может быть контаминирована инфекцией, а также стать причиной аллергических реакций у сенсибилизированных больных.
Криопреципитат – концентрированная смесь факторов свертывания крови, полученная из СЗП методом криопреципитации. Препарат особенно богат фибриногеном и фактором VIII. Показан при коагулопатии.
Альбумин – высокоактивный препарат по восполнению объема в связи с быстрым повышением коллоидно-онкотического давления. Как истинный плазмоэкспандер 20% раствор альбумина (а также 5% и 10% растворы) увеличивает ОЦК в три раза больше перелитого объема за счет перехода жидкости из интерстициального пространства. Но при повышении проницаемости сосудистой стенки (что имеет место при геморрагическом шоке) альбумин уходит в это пространство, что может способствовать развитию отека легких.
В) переливание цельной крови – показано только для возмещения объема циркулирующей крови при массивной кровопотере в экстренных случаях по жизненным показаниям, если нет возможности провести переливание компонентов крови.
2) использование коллоидных и кристаллоидных растворов – с их помощью устраняется дефицит внутрисосудистого и интерстициального объема жидкости с учетом показателей электролитов, реологических свойств и КОС.
А) использование коллоидных растворов – основано на большой молекулярной массе их частиц, что позволяет им долгое время оставаться в сосудистом русле и существенно повышать осмотическое давление крови (коллоидно-осмотическое давление плазмы), поддерживая ОЦК, улучшая реологию крови и микроциркуляцию:
– препараты на основе белков (5%, 10%, 25% растворы альбумина)
– декстраны (полиглюкин, 6% раствор полифера, 10% раствор реополиглюкина, 10% раствор реоглюмана)
– препараты желатина (желатиноль)
– препараты гидроксиэтилкрахмала (5-10% раствор транексамовой кислоты (трансамча), ХАЕС-стерил)
Коллоидные растворы сохраняются в сосудистом русле от 6 ч до суток и более. Они уменьшают агрегацию тромбоцитов, угнетают активацию плазменного фактора VIII свертывания крови, способствуют фибринолизу и могут спровоцировать повышенную кровоточивость, поэтому коллоиды нежелательно применять при геморрагиях или наклонности к ним.
Б) использование кристаллоидных растворов – используются для увеличения объема интерстициальной жидкости, поскольку в сосудистом русле после инфузии остается лишь 20% изотонического раствора натрия хлорида, а остальная часть переходит в интерстициальную область. Предназначены также для коррекции нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного равновесия, восстановления осмоляльности плазмы: изотонический натрия хлорида, Рингера, Гартмана, лактосоль, нормосоль, квинтасоль, дисоль, ацесоль и др. Применение растворов глюкозы (5%, 10%, 20%, 40%) в настоящее время при геморрагическом шоке считается неоправданным и даже вредным.
Таким образом:
1. при геморрагическом шоке показано введение и коллоидных и кристаллоидных растворов, поскольку имеется выраженный дефицит как внутрисосудистого объема, так и жидкости интерстициального пространства;
2. при выраженном дефиците ОЦК рациональнее проводить инфузию коллоидов, затем кристаллоидов;
3. при небольших объемах кровопотери можно сразу начать переливание кристаллоидных растворов
4. при инфузии коллоидов в больших количествах (1,5- 2,0 л/сут и более) следует помнить о возможных осложнениях (повышенная кровоточивость, усугубление нарушенных функций почек, аллергические реакции и др.)
5. целевое использование коллоидов и кристаллоидов при реанимации больных с гиповолемическим шоком имеет примерно одинаковую эффективность (по выживаемости).
Источник
