Инфузионно трансфузионная терапия при кровотечениях

Проблема стратегии и тактики восполнения острой кровопотери в акушерской практике особенно актуальна. Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в ее структуре 20–25% [3, 4, 10, 14].

В связи со снижением индекса здоровья населения и увеличением процента абдоминального родоразрешения количество массивных кровопотерь продолжает увеличиваться [6, 9, 10].

Борьба с острой кровопотерей является далеко не решенной проблемой в связи с тем, что основные принципы трансфузионной тактики до настоящего времени четко не определены и не унифицированы. Ошибки в ее проведении нередко способствуют возникновению серьезных осложнений, иногда приводящих к гибели больных.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить объем, качественный состав и осложнения инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при акушерских кровотечениях.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроспективно были изучены 139 историй родов женщин с акушерскими кровотечениями, где в комплексном лечении проводилась инфузионно-трансфузионная терапия (таблица).

Характеристика больных с акушерскими кровотечениями

Степень кровопотери	Объем кровопотери, мл	Количество больных (n=139)
Степень кровопотери	Объем кровопотери, мл	абс.	%
I	Менее 650	59	42,4
II	650 — 1000	67	48,2
III	1000 — 2000	10	7,2
IV	Более 2000	3	2,2

Исследование проведено на базе Родильного дома им. К. А. Гуткина. Для оценки степени кровопотери использовали классификацию Шифмана Е. М. [16].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При акушерских кровотечениях объем, качествен ный и количественный состав инфузионной терапии определялся степенью кровопотери. В качестве инфузионных растворов во всех случаях применялись растворы кристаллоидов, которые были представлены 100% изотоническим раствором хлорида натрия. Из коллоидных растворов в 90% случаев использова лись растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (6% раствор рефортана, НАЕS-Steril), в 10% наблюдений в качестве инфузионной терапии были применены декстраны (реополиглюкин и полиглю кин), в 5% использовалась свежезамороженная плазма (СЗП) и в 5% наблюдений в качестве инфузионно-трансфузионной терапии применялась эритроцитарная масса.

При кровопотере I степени инфузионно-трансфузионная терапия включала растворы кристаллоидов у 55 (93,2%) женщин, средний объем терапии составил 750,0 ± 250,0 мл, у 4 (6,8%) женщин терапия была дополнена 6% раствором HАЕS-Steril в объеме 500 мл.

Таким образом, для восполнения кровопотери I степени в большинстве случаев проводилась моно терапия кристаллоидами. Общий объем инфузии
от кровопотери у пациенток данной группы составил 110 ± 10%. В послеродовом периоде у 13 (22%) женщин этой группы отмечена анемия легкой степени.

Шифман Е. М. и соавт. [16] при кровопотере I степени предлагают применение рефортана в объеме 650,0 мл совместно с кристаллоидами в дозе 500 мл. Румянцев А. Г. с соавт. [11] при кровопотере до 10% ОЦК рекомендуют общий объем трансфузий в 200–300% к величине кровопотери, кристаллоиды (монотерапия) либо в сочетании с искусственными коллоидами в соотношении (0,7 + 0,3). Капелюшкин Н. Л. и Зефирова Т. П. [7] при кровопотере 0,5–0,8% к массе тела предлагают в качестве объема и характера за местительной терапии введение кровезаменителей на 80–100%.

Инфузионная терапия при кровопотере II степени у 56 (83,6%) человек состояла из растворов кристал лоидов и коллоидов в среднем объеме 1133,9
± 450,0 мл и 750,0 ± 250,0 мл, в остальных случаях кровопотеря возмещалась только кристаллоидами. Из коллоидных растворов у 65 (97,1%) женщин приме нялись препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала (6% раствор рефортана, НАЕS-Steril), в 2 (2,9%) случаях были использованы полиглюкин и реополиглюкин.

Общий объем инфузии у пациенток данной группы составил 150 ± 30%. У большинства женщин инфузионная терапия включала сочетание кристаллоидов и коллоидов в соотношении (0,6 + 0,4). Осложнений инфузионной терапии и в послеродовом периоде у данных пациенток не было.

Румянцев А. Г. и соавт. [11] при кровопотере до 20% ОЦК предлагают общий объем инфузий от кровопотери в 200%, соотношение коллоидов и кристаллоидов (0,5 + 0,5). По данным Шифмана Е. М. с соавт. [16], при кровопотере II степени рекомендовано использование рефортана в объеме 650–1000 мл и кристаллоидов в объеме 1000 мл. По данным Капелюшкина Н. Л. и Зефировой Т. П. [7] кровопотеря 0,8–1,0% к массе тела возмещается на 130–150%, гемотрансфузия составляет 50–60% от кровопотери. Кровопотеря, составляющая 1,0–1,5% к массе тела, возмещается на 150–180%, гемотрансфузия – на 70–80% от кровопотери.

У женщин с кровопотерей III степени инфузион но-трансфузионная терапия (ИТТ) включала растворы кристаллоидов в объеме 1750,0 ± 250,0 мл, коллоидов: растворы ГЭК в среднем объеме 750,0 ± 250,0 мл, СЗП – 550,0 ± 50,0 мл и эритромассой в об ъеме 450,0 ± 50,0 мл.

Общий объем инфузии у пациенток данной группы составил 200 ± 10%. Из искусственных коллоидов применялись только препараты на основе ГЭК. ИТТ включала сочетание кристаллоидов, коллоидов, СЗП и эритроцитарной массы в соотношении (0,5 + 0,2 + 0,2 + 0,1). Послеродовый период у 4 (40%) женщин этой группы осложнился анемией легкой степени, у 1 (10%) пациентки – метроэндометритом.

Румянцев А. Г. и соавт. [11] при кровопотере до 21–40% ОЦК предлагают использовать общий объем инфузий в 180% от кровопотери, эритроцитарную массу, альбумин, коллоиды и кристаллоиды в соотношении (0,3 + 0,3 + 0,3). Шифман Е. М. и соавт. [16] при кровопотере III степени рекомендуют в качестве ИТТ использовать рефортан – 1000–2000 мл, кристаллоиды – 1000–1500 мл, СЗП – 250–500 мл, эритроцитарную массу – 250–500 мл. По данным Капелюшкина Н. Л. и Зефировой Т. П. [7], кровопоте ря 1,5–2,0% к массе тела возмещается на 180–200%, гемотрансфузия – 90–100% от кровопотери.

У наблюдаемых женщин кровопотеря IV степени возмещалась растворами кристаллоидов в объеме 2250,0 ± 250,0 мл, коллоидов: препараты на основе ГЭК (6% раствор рефортана, Haesa) в объ еме 1750,0 ± 250,0 мл, СЗП в объеме 1100,0 ± 100,0 мл и эритромасса в объеме 1150,0 ± 350,0 мл. Общий объем инфузии у пациенток данной группы соста вил 230 ± 20%. ИТТ включала сочетание кристаллоидов, коллоидов, СЗП и эритроцитарной массы в соотношении (0,4 + 0,3 + 0,2 + 0,2). Осложнений инфузионно-трансфузионной терапии и в послеродовом периоде у данных пациенток не было.

Румянцев А. Г. и соавт. [11] при кровопотере 41–
70% ОЦК предлагают использовать общий объем инфузий в 170% к величине кровопотери, эри троцитарную массу, плазму, коллоиды и кристаллоиды в соотноше нии (0,4 + 0,1 + 0,25 + 0,25). Шифман Е. М. и соавт. [16] рекомендуют применять рефортан – 1500 мл, кристаллоиды – 1500–2000 мл, СЗП – 500–1000 мл, эритроцитарную массу – 500–1500 мл. По данным Капелюшкина Н. Л. и Зефировой Т. П. [7], кровопотеря свыше 2,0% к массе тела возмещается на 200–250%, при этом гемотрансфузия составляет 110–120% от кровопотери (70% в первые 12 ч., остальное в течение 2 суток).

Выбор препарата, с которого следует начинать терапию, до сих пор остается спорным. Одни авторы убеждены, что начинать ИТТ следует с проведения коррекции гемостаза путем введения свежезамороженной плазмы (СЗП) как единственного средства, воздействующего на различные звенья патогенеза акушерских кровотечений [11]. Данная группа авто ров считает, что правильно приготовленная, она является субстратом, сохраняющим в активном сбалансированном виде все факторы, участвующие в остановке кровотечения. Подобными свойствами не обладают ни сухая, ни нативная плазма, в которых уже через 3–4 ч. активность свертывающих факторов резко снижается или сводится к нулю [5, 13, 18]. Более того, восполняя объем циркулирующей крови кровезаменителями другого типа, можно еще больше снизить концентрацию факторов гемостаза, тем самым усугубив кровотечение. При патологическом кровотечении применяется следующая схема: при кровопотере до 1 л вводится 2 дозы СЗП (1 доза равна 300 мл), что позволяет восполнить ОЦК, сохранив концентрацию свертывающих факторов на уровне, достаточном для остановки кровотечения. При кровопотере свыше 1 л вводится до 4–5 доз СЗП (1200–1500 мл). При появле нии кровоточивости тканей производится быстрое, почти струйное введение 6–7 доз СЗП [11].

Другие авторы считают [5, 9], что лечение необхо димо начинать с восстановления системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекуляр ной массой: оксиэтилированного крахмала (6 и 10% НАЕS-Steril) из расчета 10–20 мг/кг/ч, волекама –
от 500 до 1000 мл, растворов декстрана – не более 400 мл. Указанные препараты обладают сродством с человеческим гликогеном и расщепляются амилазой крови. В отличие от декстранов они имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение моле кул в интерстициальное пространство. Их гемодинами ческий эффект в 2–3 раза превышает аналогичный у раствора альбумина при длительности гемодилюционного эффекта 4–6 ч., при этом не отрицается необходимость раннего введения СЗП.

По данным литературы, при введении синтетических коллоидных растворов (полиглюкин и др.) нередко возникает сложное взаимодействие системы гемостаза и молекул инфузионных сред [15]. С одной стороны, происходит уменьшение интенсивности внутрисосудистого свертывания крови и темпа по требления прокоагулянтов и тромбоцитов, с другой – значительное уменьшение концентрации активности факторов свертывания в плазме и снижение общего гемостатического потенциала за счет гемодилюции, ингибирующего влияния молекул декстрана на ряд компонентов системы гемостаза.

Роль гемотрансфузии в лечении акушерских кровотечений была очень велика.

Многие десятилетия считалось, что при острой кровопотере наилучший лечебный эффект дает переливание цельной донорской крови. В настоящее вре мя эта позиция претерпела коренное изменение, и причин тому несколько.

Прежде всего, аллогенная донорская кровь являет ся трансплантатом, к которому должны предъявляться такие же требования, как к пересадке органов [14].

Осторожное переливание крови объясняется следующим. Трансфузия аллогенной крови проводится с учетом групповой принадлежности только по системе АВО и резус-фактору. В нашей стране при гемо трансфузии кровь реципиентов и доноров не типи руется по системе НLA, ответственной за развитие негемолитических реакций при введении лейкоцитов и тромбоцитов, присутствующих в консервированной аллогенной крови. Гемолитические реакции наблюдаются в более позднем периоде, обычно через 3–6 суток, которые сопровождаются гипертермией, желтушным окрашиванием склер, кожных покровов, билирубинемией, нарушением микроциркуляции [9].

Сегодня все более актуальна опасность инфекционных осложнений гемотрансфузии – СПИД, гепатит, сифилис и т. п. Печальный клинический опыт последних лет подтверждает реальность этой угрозы [4, 6, 13, 17].

Вместе с тем функциональные свойства консервированной донорской крови далеко не так высоки, как это представлялось недавно. Уже через 1–2 суток в ней погибают тромбоциты и лейкоциты. К 3–4-м суткам
на 50% снижается концентрация 2–3-дифосфоглицеразы в эритроцитах, которая определяет сродство гемоглобина с кислородом, т. е. резко снижается га зотранспортная функция. Сохранение жизнедеятельности эритроцитов приводит к накоплению в плазме продуктов их метаболизма, а в результате частичного гемолиза увеличивается концентрация свободного гемоглобина.

В настоящее время должен осуществляться прин ципиально новый подход к назначению трансфузий крови, ее компонентов, препаратов и кровезаме нителей – по дифференцированным показаниям, в зависимости от тех или иных белковых компонентов крови больного при различной патологии. Такая новая трансфузионная тактика получила название – компонентная гемотерапия [11].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам проведенного исследования объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений определялся степенью кровопотери.

При кровопотере II, III и IV степени инфузионно-трансфузионная терапия была многокомпонент ной. В качестве инфузионных растворов широко применялись кристаллоиды, инфузионные растворы, содержащие гидроксиэтилированный крахмал, свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса. Осложнений при проведении ИТТ не отмечено.

Рациональная инфузионно-трансфузионная терапия у наблюдаемых женщин позволила избежать тяжелых осложнений в течение послеоперационного и послеродового периодов при первичных акушерских кровотечениях.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Абубакирова А. М., Кулаков В. И., Серов В. Н. и др. Методы сбережения крови в акушерско-гинекологической практике // Вестник службы крови России. 2000. № 1. С. 11–14.
2. Афонин Н. И. Современные принципы инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери // Вестник службы крови России. 2000. № 1. С. 14–16.
3. Баранов И. И. Современные принципы лечения акушерских кровотечений // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гин. 1999. № 2. C. 85–90.
4. Баранов И. И. Пути профилактики акушерских кровотечений // Проблемы бескровной хирургии: Сб. научных докладов. М., 2001. С. 111–116.
5. Борщева А. А., Перцева Г. М., Маркина В. В. Инфукол как один из компонентов инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях // Крити ческие состояния в акушерстве и неонатологии. Петро заводск, 2004. С. 28–30.
6. Гольдина О. А., Горбачевский Ю. В. Преимущество современных препаратов гидроксиэтилированного крахмала в ряду плазмозамещающих инфузионных растворов // Вестник службы крови. 1998. № 3. С. 41–45.
7. Капелюшкин Н. Л., Зефирова Т. П. Интенсивная терапия акушерских кровотечений. // Казанский мед. журн. 1995. Т. 6. № 2. С. 116–120.
8. Ковалев В. Ф. Плазмаферез в профилактике и лечении полиорганной недостаточности при массивных кровотечениях в акушерстве // Проблемы бескровной хирур гии: Сб. научных докладов. М., 2001. С. 117–125.
9. Кулаков В. И., Серов В. Н., Абубакирова А. М., Федорова Т. А. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. С. 29–44.
10. Репина М. А., Михайлова Н. Г., Вановская И. В. Кровопотеря при кесаревом сечении и применение новых кровезамещающих жидкостей // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гин. 1999. № 1. С. 106.
11. Румянцев А. Г., Аграненко В. А. Клиническая трансфузиология. М.: Медицина, 1999. С. 80–116; 197–240.
12. Серов В. Н., Абубакирова А. М., Баранов И. И. Современные подходы и новые технологии при профилактике и лечении кровопотери в акушерстве // Акуш. и гин. 1998. № 4. С. 44–47.
13. Федорова Т. А., Серов В. Н., Рогачевский О. В., Грибова М. В. Методы аутогемодонорства в акушерстве и гинекологии // Критические состояния в акушерстве и неонатологии. Петрозаводск, 2004. С. 185–188.
14. Фридман А. Профилактика и лечение акушерских кровотечений // Проблемы бескровной хирургии: Сб. научных докладов. М., 2001. С. 103–110.
15. Шевченко Ю. Л., Жибурт Е. Б. Безопасное переливание крови. СПб.: Питер, 2000. С. 265–272.
16. Шифман Е. М., Тиканадзе А. Д., Вартанов В. Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. Петрозаводск: ИнтелТек, 2001. 304 с.
17. Dodd R. Y. The risk of transfusion-transmitted infection // N. Engl. J. Med. 1992. Vol. 327. P. 419–421.
18. Ivens F. C., Christiaens F. Human albumin and colloid fluid replacement: their use in general surgery // Acta Anasth. Belg. 1995. Vol. 46. P. 3–18.

Источник

Главная
Гастроэнтерология

Инфузионно-трансфузионная терапия при желудочно-кишечных кровотечениях

Смешанная форма гипоксии тканей — важное звено патогенеза массивной кровопотери вообще и при язвенных гастродуоденальных кровотечениях (ЯГДК) в частности. Системное нарушение транспорта и утилизации кислорода тканями выступает ведущей клинически значимой причиной нарушений гомеостаза при массивных ЯГДК.

По данным нашего исследования (1728 больных), основным моментом, определяющим общую летальность при ЯГДК на уровне 8,9 %, явилась тяжелая степень кровопотери. Так, летальность при тяжелых ЯГДК составила 22,5 % и существенно превышала таковую при средней (5,3 %) и легкой (0,5 %) степенях кровопотери.

Как показал проведенный нами анализ, неблагоприятные исходы консервативного (30,5 %) и оперативного (20,6 %) методов лечения массивных ЯГДК определялись не только ошибками хирургической тактики, но и нарушением функций жизненно важных органов и систем на фоне тяжелой постгеморрагической анемии и гипоксии.

По опыту клиники, дальнейший рост оперативной активности не может существенно улучшить результаты лечения язвенных кровотечений, сопровождающихся тяжелой кровопотерей.

По нашим данным, из 154 умерших постгеморрагическая анемия и сердечнососудистая недостаточность на фоне тяжелой кровопотери была причиной смерти в 59,1 % случаев. Эти же нарушения развивались у части пациентов «группы риска» на меньшую кровопотерю (до 30 % ОЦК), являясь основной причиной смерти при ЯГДК средней степени тяжести.

Клинически значим тот факт, что 38 % больных с ЯГДК тяжелой степени поступили в клинику с длительно (более суток) некомпенсированной гиповолемией, вызывающей опасные для жизни пациента нарушения гомеостаза.

Мы изучали состояние гомеостаза в постгеморрагическом периоде у 70 пациентов с язвенными кровотечениями различной степени тяжести при поступлении до начала инфузионной терапии. Оказалось, что ведущим фактором в развитии нарушений гомеостаза является постгеморрагическая гипоксия тканей, клинико-лабораторные признаки которой были наиболее выраженными при тяжелых кровотечениях.

Метаболический ацидоз после массивных кровотечений с достоверным снижением рН и увеличением уровня лактата был частично компенсирован за счет поддержания МОК, дыхательной гипервентиляции и буферных систем организма.

Напряжение кислорода в смешанной венозной крови косвенно отражает величину напряжения кислорода в тканях. Значение этого показателя было низким, что свидетельствовало о гипоксии тканей при тяжелых язвенных кровотечениях и о предельном уровне компенсаторных резервов сердечно-сосудистой системы и функции внешнего дыхания.

Полученные нами данные говорят о том, что при тяжелых язвенных кровотечениях происходит значительная активация процессов ПОЛ на фоне снижения общей АО А, что может быть одной из причин повреждения биологических мембран клетки и угнетения ее ферментативных реакций.

При обосновании программы инфузионно-трансфузионной терапии у конкретного больного с острой кровопотерей следует принимать во внимание источник и устойчивость гемостаза, объем гиповолемии, степень выраженности нарушений гемодинамики и внутренней среды, возраст больного и сопутствующие заболевания.

Основные принципы проведения инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при ЯГДК заключаются в следующем.

На начальном этапе лечения основной задачей ИТТ следует считать коррекцию острых гемодинамических нарушений за счет восстановления соответствия О ЦК емкости сосудистого русла и восстановления адекватной тканевой перфузии. После достижения гемостаза, помимо уменьшения гиповолемии, необходимо проводить дальнейшую коррекцию анемии и острых метаболических сдвигов в крови, стабилизацию онкотического давления плазмы, чтобы обеспечить необходимый транспорт кислорода тканям и транскапиллярный обмен.
ИТТ необходимо начинать с введения коллоидно-кристаллоидных плазмозаменителей. Программу лечения острой кровопотери следует проводить на моделировании защитно-приспособительной реакции организма — аутогемодилюции путем создания искусственной гемодилюции, которая стабилизирует О ЦК после перемещения белков из тканей в сосудистое русло.
Объем ИТТ зависит от величины кровопотери. Общий объем ИТТ при легкой степени кровопотери, как правило, не превышает 1 л, при средней — 1,5-3 л, при тяжелой — 3-5 л. Дефицит ОЦК необходимо восполнять в течение 6 ч на 60-70 %, а к исходу первых суток — полностью.

Соотношение коллоидных и кристаллоидных препаратов при гиповолемии 25-30 % должно быть 1:1,5, при тяжелой кровопотере — 1:2.

Донорская кровь и эритроцитарный трансфузат не являются универсальными средствами коррекции гиповолемии на первом этапе и обладают рядом нежелательных свойств. Только снижение концентрации гемоглобина ниже 80 г/л и гема-токрита ниже 30 % требует трансфузии эритроцитарной массы.

На начальном этапе лечения больных с кровопотерей гемотрансфузия необходима лишь в тех случаях, когда гемодилюция становится избыточной и анемия влечет за собой нарушение дыхательной функции крови. Гемотрансфузия необходима и при тяжелом состоянии больных (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., пульс до 100-120 уд. в 1 мин), когда гематологические показатели не успели измениться из-за малого срока от начала профузного кровотечения (табл. 13).

По полученным нами данным, системное нарушение транспорта и утилизации кислорода тканями является ведущей причиной нарушений гомеостаза на всех этапах лечения массивных ЯГДК. В связи с этим перспективным представляется применение в комплексной программе ИТТ больных с ЯГДК искусственных переносчиков кислорода на основе ПФОС — перфторорганических соединений (перфто-ран) и современных инфузионных антигипоксантов (полиоксифумарин).

Все современные кровезамещающие растворы уменьшают гипоксию тканей за счет увеличения скорости обращения оставшихся в сосудистом русле эритроцитов, улучшения микроциркуляции и тем самым условий отдачи кислорода тканям. Иными словами, кровезаменители сами по себе функцию транспорта кислорода не осуществляют. Однако при массивной кровопотере, сопровождающейся утратой большого количества эритроцитов, сохранение жизни возможно только при возмещении их функции субстанциями, которые могут обратимо связывать кислород. Поэтому исключительно актуальны исследования, ведущиеся во многих лабораториях мира и нашей страны по изысканию кровезаменителей — переносчиков кислорода.

Перфторан состоит из двух совместимых перфторуглеводородов (перфторде-калина — 13,0 г и перфторпараметил-циклогексилпиперидина — 6,5 г), стабилизатора эмульсий, солей, глюкозы и воды. Средний диаметр частиц эмульсии 0,1 мк, онкотическое давление 25 мм вод. ст., осмотичность 320 мосм/л, вязкость 2,5 сантипуаз, рН 7,4, кислородная емкость при рО2 760 мм рт. ст. и температуре 20 °С 7 об.%, растворимость углекислого газа при тех же условиях 60 об.%, ЛД5о 140 мл/кг. Перфторан может храниться при температуре -18 °С 1 год. Многократное размораживание существенно не изменяет размер частиц эмульсии [94]. Эмульсия перфторана более монодисперсна, чем аналогичные зарубежные препараты.

Нами обнаружено положительное влияние перфторана на газотранспортную функцию крови. С началом инфузий препарата даже при низкой концентрации гемоглобина отмечено значительное повышение напряжения кислорода в артериальной крови. К концу инфузий перфторана парциальное давление кислорода имело тенденцию к снижению, однако оставалось на уровне 170 мм рт. ст. и в 1,5-2 раза превышало значения этого показателя в контрольной группе больных, получавших полиглюкин. Если больной оставался на искусственной вентиляции легких, то даже через 6 ч после окончания вливания перфторана парциальное давление кислорода было на уровне 130 мм рт. ст.

Известно, что при повышении напряжения кислорода в крови кривая поглощения кислорода железом гемоглобина имеет S-образную форму. В противоположность этому в перфторане растворение кислорода происходит линейно, а отдача кислорода тканям достигает свыше 90 %. Кроме того, значительно меньший размер частиц ПФОС позволяет им проникать в труднодоступные неоксигенируемые зоны.

Благоприятное действие перфторана на сердечную деятельность мы связываем с его положительным влиянием непосредственно на сократительную способность миокарда. Как показали исследования, проведенные в Институте биофизики АН СССР, механизм биологического действия перфторана, по всей видимости, связан с прямым взаимодействием эмульсии ПФОС и ее компонентов с мембранами клеток.

Уже в течение первых суток на фоне введения перфторана обнаружена более выраженная тенденция к росту объема циркулирующих эритроцитов. На наш взгляд, подобную тенденцию можно объяснить снижением гипоксии, значительным улучшением периферического кровотока, увеличением полезной площади капиллярного массообмена и мобилизацией большого количества депонированных эритроцитов.

Одним из путей повышения эффективности инфузионной терапии при массивных ЯГДК является применение кровезаменителя гемодинамического действия с антигипоксическими свойствами — полиоксифумарина.

Полиоксифумарин — полифункциональный кровезаменитель, содержащий коллоидный кровезаменитель на основе 1,5 % раствора полиэтиленгликоля и метаболический антигипоксант из числа дикарбоновых интермедиатов цикла Кребса — фумарат натрия. Механизм действия последнего осуществляется за счет инверсивных превращений системы сукцинат — фумарат — малат, сопровождающихся генерацией АТФ как в аэробных, так и анаэробных условиях.

Анализ результатов лечения 36 пациентов с тяжелыми гастродуоденальными кровотечениями и выполненных лабораторных исследований показал высокую клиническую эффективность полиоксифумарина как средства коррекции гемодинамики, КР и КОС при лечении гиповолемических состояний. По полученным нами данным, гемодинамический эффект полиоксифумарина не уступает таковому полиглюкина, а антигипоксантное действие позволяет повысить энергетический потенциал клетки в условиях гипоксии.

Применять перфторан и полиоксифумарин целесообразно больным с тяжелыми желудочно-кишечными кровотечениями, больным «группы риска» со средней степенью кровопотери и при наличии острой и хронической сопутствующих патологий со стороны жизненно важных органов и систем. При этом назначение препаратов указанным группам больных с ЯГДК показано при проведении консервативной терапии, а также в ходе операции и в ближайший послеоперационный период.

Критерием эффективности ИТТ с применением перфторана и полиоксифумарина служит улучшение состояния больного клинически, купирование признаков гипоксии и метаболического ацидоза по показателям КОС и КР, снижение содержания первичных (ДК) и промежуточных (МДА) продуктов ПОЛ в крови. При отсутствии положительной динамики, как правило, пациентам «группы риска» необходимо проведение повторных инфузий препаратов.

Перфторан целесообразно вводить больному в первые сутки после поступления в дозе 15 мл/кг (800 + 400 мл), в дальнейшем — по 10-15 мл/кг в сутки (по 400 мл 2-3 раза). Применение перфторана для восполнения дефицита кислородной емкости крови при кровопотере, превышающей 20 % О ЦК, позволяет снизить количество эритроцитосодержащих трансфузатов на 30-50 %. В итоге суточная доза переливаемой крови не превышает 0,5-1,0 л.

Опыт применения полиоксифумарина для лечения тяжелых ЯГДК показал, что при поступлении больного препарат эффективен в разовой дозе 800 мл. Повторные инфузии препарата (по 400 мл 3 раза в сутки) в течение 3-5 сут, как правило, приводили к коррекции показателей КОС, гемодинамики и функций жизненно важных органов и систем.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Инфузионно-трансфузионная терапия при желудочно-кишечных кровотечениях и другие материалы по гастроэнтерологии.