Инфузионная терапия акушерских кровотечений
Интенсивная терапия, направленная на остановку кровотечения, нормализацию гемодинамики и коррекцию нарушений гемостаза, основана на следующих принципах:
- остановка маточного кровотечения;
- восстановление ОЦК, ликвидация нарушений макро- и микроциркуляции;
- остановка коагулопатического кровотечения в связи с развитием ДВС-синдрома;
- анестезиологические мероприятия, направленные на обеспечение безопасности хирургических и акушерских вмешательств;
- коррекция дыхательной недостаточности, нарушений метаболизма и микроциркуляции.
Оперативные и консервативные методы остановки маточного кровотечения описаны в акушерских руководствах.
Особенности анестезиологического пособия при массивном кровотечении заключаются в следующем. Премедикация включает только применение метацина или атропина, поскольку введение антигистаминных, транквилизаторов, наркотических анальгетиков может вызвать срыв компенсации. Для вводного наркоза используют оксибутират натрия 50—100 мг/кг, калипсол 1,5—2 мг/кг в сочетании с седуксеном 5—15 мг, не снижающие артериального давления. Допустимо также применение 1% раствора гексенала (150—300 мг) под контролем АД. Основной наркоз может поддерживаться смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 и дополнительным введением калипсола (0,5—1,5 мг/кг/ч), дроперидола (5—10 мг/ч), фентанила (по 0,5—1 мл через 10— 20 мин) или оксибутирата натрия (5—10 мг/кг).
Операция должна проводиться в три этапа:
1 — первичный гемостаз (лапаротомия и клеммирование кровоточащих сосудов);
2 — восполнение кровопотери, выведение из шока;
3 — удаление кровоточащей матки.
ИВЛ после окончания операции проводится до разрешения кризиса микроциркуляции, восстановления адекватных функций дыхательной системы и стабилизации гемодинамики.
Инфузионно-трансфузионная терапия — наиболее важный компонент интенсивной терапии геморрагического шока.
В первую очередь необходимо экстренно начать проведение инфузионно-трансфузионной терапии. Программа ее состоит в следующем:
1. Определение «стартового» раствора и скорости вливания;
2. Определение групповой принадлежности и резус-фактора крови;
3. Определение общего объема инфузии и его состава;
4. Нормализация транскапиллярного обмена;
5. Оценка и коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия;
6. Восстановление кислородной функции крови;
7. Оценка функции почек и профилактика почечной недостаточности.
Необходимым условием эффективной терапии острой кровопотери является пункция и катетеризация одной из центральных вен. Если просвет иглы или катетера составляет около 2 мм, адекватное возмещение кровопотери может быть обеспечено инфузией в одну вену. При меньшем диаметре иглы или катетера инфузию осуществляют в 2—3 вены с тем, чтобы была возможность введения растворов со скоростью 100 — 500 мл/мин.
В стадиях декомпенсации кровообращения для одновременной многокомпонентной терапии следует использовать 2—4 вены (1 или 2 из них — центральные). Струйное (более 120 кап./мин) переливание, осуществляемое в несколько вен, позволяет достигать скорости инфузии до 100—500 мл/мин. Такое быстрое возмещение кровопотери необходимо обязательно проводить под контролем ЦВД. Если при ускорении инфузии оно быстро нарастает и появляется одышка, это свидетельствует о развитии сердечной недостаточности и диктует необходимость назначения кардиотонических препаратов: сердечных гликозидов, допамина.
Измерение ЦВД каждые 10 мин позволяет определить объемную скорость инфузии: при ЦВД менее 8 см вод. ст. поддерживается скорость в пределах 20 мл/мин, при ЦВД = 8—14 см вод. ст. — 10 мл/мин, при ЦВД более 14 см вод. ст. — 5 мл/мин (100 кап/мин). При возрастании ЦВД более чем на 5 см вод. ст. за 10 мин инфузию рекомендуется прекратить.
Согласно разработанной в 80-х годах и применявшейся до последнего времени инфузионно-трансфузионной программе, возмещение кровопотери производилось по следующей схеме: объем кровопотери оценивался в % к массе тела, т. е. кровопотеря, равная 700 мл, у пациентки весом 70 кг, составляла 1%. Считалось, что гемотрансфузия показана уже при кровопотере 0,5% от массы тела. Решающее значение в этой ситуации имел контроль концентрации Нb.
Однако в настоящее время признано, что такой подход к решению вопроса объема и качества инфузионно-трансфузионной терапии не соответствует современным требованиям и в ряде случаев способствует формированию осложнений в постреанимационном периоде. В настоящее время наиболее оптимальным вариантом терапии акушерских кровотечений считается концепция «малообъемного оживления». Данная концепция инфузионной терапии предполагает использование инфузионных сред нового класса (гидрооксиэтилированного крахмала) и существенно ограничивает показания к гемотрансфузии, что диктуется следующими моментами:
1. Акушерские кровотечения отличаются от кровотечений в хирургии тем, что, как правило, возникают на фоне гестоза или экстрагенитальной патологии, сопровождающихся гиповолемией, нарушением осмотического гомеостаза, изменениями гемостаза по типу ДВС-синдрома. При этом значительное количество внутрисосудистой жидкости перемещается в интерстициальное пространство, депонируясь в нем. В этой ситуации восполнение массивной кровопотери инфузионными средами с высоким волемическим коэффициентом приводит к быстрому возврату депонированной жидкости в сосудистое русло и к развитию выраженной гемодилюции. В связи с этим считается целесообразным ограничить введение коллоидов в пределах 400—600 мл и применять препараты гидрооксиэтилкрахмала, объемный эффект которых составляет 100%.
2. Необходимо помнить, что к потере плазмы организм более чувствителен, чем к потере эритроцитов. Так, потеря 30% ОЦП приводит к расстройствам циркуляции, несовместимым с жизнью, т.к. критический резерв плазмы 70%. Критический резерв эритроцитов составляет 30%, поэтому угрозу жизни организма представляет потеря более 70% ОЦЭ. Плазма содержит факторы свертывающей и противосвертывающей системы, дефицит которых может привести к развитию гемодилюционной гипокоагуляции.
3. На фоне нарушений микроциркуляции переливание консервированной крови способствует развитию нарушений в системе гемостаза, цитратной интоксикации и гиперкалиемии. В условиях гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома гемотрансфузия только усиливает тромбирование расширенных сосудов микроциркуляции. Введение больших количеств донорской крови (более 40— 50% ОЦК в течение суток) приводит к развитию синдрома массивных гемотрансфузий, характеризующегося появлением или усилением кровоточивости, нарушением реологии крови, агрегацией и секвестрацией форменных элементов крови, блокадой макрофагальной системы, гемолитической анемией, дистрофическими изменениями в органах и сердечно-сосудистой недостаточностью.
Исходя из этого, предлагается следующий алгоритм возмещения острой кровопотери.
Таблица 1
Качественное и количественное возмещение острой кровопотери
Объем кровопотери | Возмещение кровопотери | |||
% ОЦК мл/кг | Кровезаменители (мл/кг) | Кровь (эр. масса) | ||
Коллоидные | Кристаллоидные | |||
15-20 | 12-15 | 4-5 | 8-10 | — |
21-30 | 16-25 | 10-12 | 15 | 5-6 |
31-50 | 26-37 | 15 | 15 | 10-15 |
более 50 | более 37 | 20 | 15 | 15-20 |
Для нормализации центральной гемодинамики традиционно применяют полиглюкин, альбумин, плазму со скоростью 250— 500 мл/мин.
Однако предпочтение в настоящее время отдается препаратам гидрооксиэтилкрахмала, которые, наряду с волемическими свойствами, улучшают микроциркуляцию и транскапиллярный обмен и, благодаря разветвленной структуре молекулы, в отличие от реополиглюкина и альбумина, практически не способны проникать за пределы сосудистого русла. При отсутствии коллоидных препаратов, стартовыми растворами могут быть и солевые или глюкозо-солевые растворы, но нужно помнить, что они быстро покидают сосудистое русло.
Существует мнение известных и авторитетных ученых (С. В. Савельев, В. А. Гологорский, 1980; J1. В. Усенко, Г. А. Шифрин, 1990), в котором отстаивается точка зрения о целесообразности введения на первых этапах солевых растворов (лактасола, Рингера-лактата, Рингера-гидрокарбоната). Считается (В. М. Сидельников с соавт., 1983), что солевые растворы создают резерв интерстициальной жидкости, предупреждают развитие внутриклеточного эксикоза и способствуют эффективному включению реакций компенсации на кровопотерю. Так, ведение солевых растворов в начале инфузионной терапии способствует восстановлению чувствительности рецепторов сосудов и их тонуса, механизмов местной регуляции микрососудистого русла.
Однако необходимо помнить, что в акушерской практике при ряде состояний (гестоз, экстрагенитальная патология) значительная часть жидкости депонирована в интерстициальном пространстве, что, с одной стороны, обуславливает наличие гиповолемии у данного контингента больных, с другой стороны, избыточное введение солевых растворов на фоне повышенной эндотелиальной проницаемости ведет к еще большей перегрузке внесосудистого сектора.
Объем переливаемой жидкости будет зависеть от величины явной и скрытой кровопотери. Учитывая, что при переливании крови часть ее (30%) депонируется и выключается из кровообращения, необходимо проводить «надтрансфузию», т. е. увеличивать объем переливаемой жидкости истинной величины: так, при кровопотере 1 л — в 1,5 раза; при кровопотере в 1,5 л — в 2 раза; при более массивной кровопотере — в 2,5 раза.
Следующим этапом после восполнения объема циркулирующей плазмы является возмещение циркулирующего гемоглобина, лучше всего отмытыми эритроцитами или эритромассой. В каком объеме целесообразнее использовать гемотрансфузию? Это зависит от выраженности шока. При шоке I степени можно кровь не вводить, при шоке II степени кровь не должна превышать 30% общего объема переливаемых жидкостей, при шоке III—IV степени она составляет более 40%. См. также табл. 1.
При переливании цитратной крови традиционным считается введение хлористого кальция или глюконата кальция из расчета 2 мл 10% раствора хлорида кальция на 100 мл крови. Однако Howland (1964), Э. К. Айламазян (1985) на большом клиническом материале установили, что смертность от фибрилляции желудочков после введения кальция во время массивного переливания крови оказалась значительно выше, чем риск гипокальциемии у больных, не получавших кальция даже при вливании больших (до 5 литров) доз консервированной крови. Уже на этом примере можно убедиться, что вопрос о целесообразности введения препаратов кальция при переливании крови остается спорным.
Предлагаются очень интересные и обоснованные программы возмещения кровопотери в зависимости от дефицита гемоглобина, основанные на значениях Нb и циркулирующего белка (Л. В. Усенко, Г. А. Шифрин, 1990). Однако их использование в практике ограничено следующим обстоятельством: каждый практикующий врач сталкивался с ситуацией, когда на фоне острой кровопотери, зачастую превышающей 20% ОЦК, в первые 4—6 часов не выявляется снижения Нb или оно минимально. Это объясняется тем, что в первые часы после кровопотери еще не произошло гемодилюции и концентрация Нb осталась прежней, несмотря на уменьшение его абсолютной величины.
Вспомним при этом аксиому, что выживаемость больных при массивных акушерских кровотечениях определяется помощью, начатой в первые 30 мин и осуществленной в первые 3 часа от начала акушерских кровотечений (В. Н. Серов, 1993). Становится понятным, что к тому моменту, когда у врача появляется возможность составить алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии на основе лабораторных показателей, эта терапия уже должна быть полностью осуществлена.
Однако эти программы с успехом могут быть использованы для коррекции уже начатой или проведенной терапии, а также в случае продолжающегося кровотечения.
Авторами предлагаются 2 варианта возмещения кровопотери в зависимости от дефицита циркулирующего гемоглобина. Так, при дефиците циркулирующего гемоглобина менее 40% авторы рекомендуют следующую программу (табл. 2).
Таблица 2
Программа инфузионной терапии при дефиците гемоглобина менее 40%
| Этап программы | Расчет |
| Определение общего объема инфузионной терапии (ООИТ), мл Определение необходимого количества 10% раствора альбумина (Альб), мл Определение количества р-ра Рингера-лактата, мл Определение количества | ООИТ = К • КП, где К — коэффициент, равный 1,5 при объеме кровопотери (КП), мл менее 20% ОЦК Альб = 10 • (200-ЦБ), Рингер = 0,6 • (ООИТ-Альб) Полигл = 0,4 • (ООИТ-Альб) |
В том случае, если кровопотеря сопровождается дефицитом циркулирующего гемоглобина более 40% его должного количества, рекомендуется другая программа инфузионной терапии (табл. 3).
Таблица 3
Программа инфузионной терапии при дефиците гемоглобина более 40%
| Этап программы | Расчет |
| Определение общего объема инфузионно-трансфузионной терапии (ООИТТ), мл Определение количества раствора Рингера-лактата, (Рингер-лактат), мл Определение количества 10% раствора альбумина (Альб), мл Определение количества консервированной крови (ККК), мл Кол-во реополиглюкина (Рео-кин), мл Количество 4,2% раствора натрия гидрокарбоната (НГ), мл Количество полиглюкина (Полигл), | ООИТТ = К•КП, где К — коэффициент, равный 1,5 при объеме кровопотери (КП), мл менее 1500; 1,6 при КП от 1500 до 2000 и 1,7 при КП свыше 2000 Рингер-лактат = 0,6 • (ООИТТ — ККК Рео-кин — НГ — Альб-Полигл) Альб = 10 • (200-ЦБ)-0,04 • ККК ККК =10 • (600-ЦНb) при продолжающемся кровотечении; Рео-кин = 0,07 • ККК НГ = 0,07 • ККК Полигл = 0,4 • (ООИТТ-ККК-Альб- Рингер) |
Примечание: ЦНb — циркулирующий гемоглобин, ЦБ циркулирующий белок.
Использование указанных программ призвано исключить развитие гиповолемии и добиться стабилизации гемодинамических параметров и кислородного режима организма.
Скорость инфузии растворов диктуется степенью нарушения гемодинамики. Для ликвидации критической (шок III—IV степени) гиповолемии необходима инфузия со скоростью 250—500 мл/мин в несколько вен. Если через 10 минут врачу удается измерить артериальное давление, а еще через 15 минут систолическое артериальное давление достигает 75—80 мм Hg, то терапия считается адекватной. Далее скорость инфузии можно уменьшить до 20 мл/мин и добиться такого состояния, чтобы ЦВД достигло нижней границы нормы. За 1,5—2 часа врач должен добиться нормализации артериального давления, урежения пульса до 100 в минуту, показателя гемоглобина до 100 г/л и количества эритроцитов до 3,5 • 10 в 12 степени/л, восстановления диуреза до 0,5 мл/мин.
Коррекцию метаболического ацидоза целесообразно проводить после восстановления ОЦК. Для коррекции используются ощелачивающие растворы, но их надо вводить до достижения нижней границы нормы показателя щелочного резерва. Дальнейшее их введение может вызвать метаболический алкалоз.
Олигоанурия диктует необходимость введения маннитола. За первые 10—20 минут вводят внутривенно 100 мл 20% раствора. Если после этого выделится в течение часа 30 мл мочи, то переходят на медленное введение, однако максимальная суточная доза не должна превышать 1000 мл. Если проба с маннитолом оказалась отрицательной, то необходимо перейти на введение фуросемида.
В настоящее время предлагается выделить 4 стадии геморрагического шока и постреанимационного периода в динамике лечения при массивной кровопотере (В. И. Кулаков с соавт., 1997):
I стадия — период нестабильности функций — наблюдается в первые 6—10 часов от момента кровотечения и начала терапии.
II стадия — относительная стабилизация основных функций организма — наблюдается через 10—12 часов лечения.
III стадия — повторное ухудшение состояния больных — начинается с конца первых — начала вторых суток лечения.
IV стадия — период улучшения состояния или прогрессирования осложнений, начавшихся в третьей стадии.
Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Проблема стратегии и тактики восполнения острой кровопотери в акушерской практике особенно актуальна. Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в ее структуре 20–25% [3, 4, 10, 14].
В связи со снижением индекса здоровья населения и увеличением процента абдоминального родоразрешения количество массивных кровопотерь продолжает увеличиваться [6, 9, 10].
Борьба с острой кровопотерей является далеко не решенной проблемой в связи с тем, что основные принципы трансфузионной тактики до настоящего времени четко не определены и не унифицированы. Ошибки в ее проведении нередко способствуют возникновению серьезных осложнений, иногда приводящих к гибели больных.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить объем, качественный состав и осложнения инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при акушерских кровотечениях.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ретроспективно были изучены 139 историй родов женщин с акушерскими кровотечениями, где в комплексном лечении проводилась инфузионно-трансфузионная терапия (таблица).
Характеристика больных с акушерскими кровотечениями
Степень кровопотери | Объем кровопотери, мл | Количество больных (n=139) | |
абс. | % | ||
I | Менее 650 | 59 | 42,4 |
II | 650 — 1000 | 67 | 48,2 |
III | 1000 — 2000 | 10 | 7,2 |
IV | Более 2000 | 3 | 2,2 |
Исследование проведено на базе Родильного дома им. К. А. Гуткина. Для оценки степени кровопотери использовали классификацию Шифмана Е. М. [16].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При акушерских кровотечениях объем, качествен ный и количественный состав инфузионной терапии определялся степенью кровопотери. В качестве инфузионных растворов во всех случаях применялись растворы кристаллоидов, которые были представлены 100% изотоническим раствором хлорида натрия. Из коллоидных растворов в 90% случаев использова лись растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (6% раствор рефортана, НАЕS-Steril), в 10% наблюдений в качестве инфузионной терапии были применены декстраны (реополиглюкин и полиглю кин), в 5% использовалась свежезамороженная плазма (СЗП) и в 5% наблюдений в качестве инфузионно-трансфузионной терапии применялась эритроцитарная масса.
При кровопотере I степени инфузионно-трансфузионная терапия включала растворы кристаллоидов у 55 (93,2%) женщин, средний объем терапии составил 750,0 ± 250,0 мл, у 4 (6,8%) женщин терапия была дополнена 6% раствором HАЕS-Steril в объеме 500 мл.
Таким образом, для восполнения кровопотери I степени в большинстве случаев проводилась моно терапия кристаллоидами. Общий объем инфузии
от кровопотери у пациенток данной группы составил 110 ± 10%. В послеродовом периоде у 13 (22%) женщин этой группы отмечена анемия легкой степени.
Шифман Е. М. и соавт. [16] при кровопотере I степени предлагают применение рефортана в объеме 650,0 мл совместно с кристаллоидами в дозе 500 мл. Румянцев А. Г. с соавт. [11] при кровопотере до 10% ОЦК рекомендуют общий объем трансфузий в 200–300% к величине кровопотери, кристаллоиды (монотерапия) либо в сочетании с искусственными коллоидами в соотношении (0,7 + 0,3). Капелюшкин Н. Л. и Зефирова Т. П. [7] при кровопотере 0,5–0,8% к массе тела предлагают в качестве объема и характера за местительной терапии введение кровезаменителей на 80–100%.
Инфузионная терапия при кровопотере II степени у 56 (83,6%) человек состояла из растворов кристал лоидов и коллоидов в среднем объеме 1133,9
± 450,0 мл и 750,0 ± 250,0 мл, в остальных случаях кровопотеря возмещалась только кристаллоидами. Из коллоидных растворов у 65 (97,1%) женщин приме нялись препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала (6% раствор рефортана, НАЕS-Steril), в 2 (2,9%) случаях были использованы полиглюкин и реополиглюкин.
Общий объем инфузии у пациенток данной группы составил 150 ± 30%. У большинства женщин инфузионная терапия включала сочетание кристаллоидов и коллоидов в соотношении (0,6 + 0,4). Осложнений инфузионной терапии и в послеродовом периоде у данных пациенток не было.
Румянцев А. Г. и соавт. [11] при кровопотере до 20% ОЦК предлагают общий объем инфузий от кровопотери в 200%, соотношение коллоидов и кристаллоидов (0,5 + 0,5). По данным Шифмана Е. М. с соавт. [16], при кровопотере II степени рекомендовано использование рефортана в объеме 650–1000 мл и кристаллоидов в объеме 1000 мл. По данным Капелюшкина Н. Л. и Зефировой Т. П. [7] кровопотеря 0,8–1,0% к массе тела возмещается на 130–150%, гемотрансфузия составляет 50–60% от кровопотери. Кровопотеря, составляющая 1,0–1,5% к массе тела, возмещается на 150–180%, гемотрансфузия – на 70–80% от кровопотери.
У женщин с кровопотерей III степени инфузион но-трансфузионная терапия (ИТТ) включала растворы кристаллоидов в объеме 1750,0 ± 250,0 мл, коллоидов: растворы ГЭК в среднем объеме 750,0 ± 250,0 мл, СЗП – 550,0 ± 50,0 мл и эритромассой в об ъеме 450,0 ± 50,0 мл.
Общий объем инфузии у пациенток данной группы составил 200 ± 10%. Из искусственных коллоидов применялись только препараты на основе ГЭК. ИТТ включала сочетание кристаллоидов, коллоидов, СЗП и эритроцитарной массы в соотношении (0,5 + 0,2 + 0,2 + 0,1). Послеродовый период у 4 (40%) женщин этой группы осложнился анемией легкой степени, у 1 (10%) пациентки – метроэндометритом.
Румянцев А. Г. и соавт. [11] при кровопотере до 21–40% ОЦК предлагают использовать общий объем инфузий в 180% от кровопотери, эритроцитарную массу, альбумин, коллоиды и кристаллоиды в соотношении (0,3 + 0,3 + 0,3). Шифман Е. М. и соавт. [16] при кровопотере III степени рекомендуют в качестве ИТТ использовать рефортан – 1000–2000 мл, кристаллоиды – 1000–1500 мл, СЗП – 250–500 мл, эритроцитарную массу – 250–500 мл. По данным Капелюшкина Н. Л. и Зефировой Т. П. [7], кровопоте ря 1,5–2,0% к массе тела возмещается на 180–200%, гемотрансфузия – 90–100% от кровопотери.
У наблюдаемых женщин кровопотеря IV степени возмещалась растворами кристаллоидов в объеме 2250,0 ± 250,0 мл, коллоидов: препараты на основе ГЭК (6% раствор рефортана, Haesa) в объ еме 1750,0 ± 250,0 мл, СЗП в объеме 1100,0 ± 100,0 мл и эритромасса в объеме 1150,0 ± 350,0 мл. Общий объем инфузии у пациенток данной группы соста вил 230 ± 20%. ИТТ включала сочетание кристаллоидов, коллоидов, СЗП и эритроцитарной массы в соотношении (0,4 + 0,3 + 0,2 + 0,2). Осложнений инфузионно-трансфузионной терапии и в послеродовом периоде у данных пациенток не было.
Румянцев А. Г. и соавт. [11] при кровопотере 41–
70% ОЦК предлагают использовать общий объем инфузий в 170% к величине кровопотери, эри троцитарную массу, плазму, коллоиды и кристаллоиды в соотноше нии (0,4 + 0,1 + 0,25 + 0,25). Шифман Е. М. и соавт. [16] рекомендуют применять рефортан – 1500 мл, кристаллоиды – 1500–2000 мл, СЗП – 500–1000 мл, эритроцитарную массу – 500–1500 мл. По данным Капелюшкина Н. Л. и Зефировой Т. П. [7], кровопотеря свыше 2,0% к массе тела возмещается на 200–250%, при этом гемотрансфузия составляет 110–120% от кровопотери (70% в первые 12 ч., остальное в течение 2 суток).
Выбор препарата, с которого следует начинать терапию, до сих пор остается спорным. Одни авторы убеждены, что начинать ИТТ следует с проведения коррекции гемостаза путем введения свежезамороженной плазмы (СЗП) как единственного средства, воздействующего на различные звенья патогенеза акушерских кровотечений [11]. Данная группа авто ров считает, что правильно приготовленная, она является субстратом, сохраняющим в активном сбалансированном виде все факторы, участвующие в остановке кровотечения. Подобными свойствами не обладают ни сухая, ни нативная плазма, в которых уже через 3–4 ч. активность свертывающих факторов резко снижается или сводится к нулю [5, 13, 18]. Более того, восполняя объем циркулирующей крови кровезаменителями другого типа, можно еще больше снизить концентрацию факторов гемостаза, тем самым усугубив кровотечение. При патологическом кровотечении применяется следующая схема: при кровопотере до 1 л вводится 2 дозы СЗП (1 доза равна 300 мл), что позволяет восполнить ОЦК, сохранив концентрацию свертывающих факторов на уровне, достаточном для остановки кровотечения. При кровопотере свыше 1 л вводится до 4–5 доз СЗП (1200–1500 мл). При появле нии кровоточивости тканей производится быстрое, почти струйное введение 6–7 доз СЗП [11].
Другие авторы считают [5, 9], что лечение необхо димо начинать с восстановления системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекуляр ной массой: оксиэтилированного крахмала (6 и 10% НАЕS-Steril) из расчета 10–20 мг/кг/ч, волекама –
от 500 до 1000 мл, растворов декстрана – не более 400 мл. Указанные препараты обладают сродством с человеческим гликогеном и расщепляются амилазой крови. В отличие от декстранов они имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение моле кул в интерстициальное пространство. Их гемодинами ческий эффект в 2–3 раза превышает аналогичный у раствора альбумина при длительности гемодилюционного эффекта 4–6 ч., при этом не отрицается необходимость раннего введения СЗП.
По данным литературы, при введении синтетических коллоидных растворов (полиглюкин и др.) нередко возникает сложное взаимодействие системы гемостаза и молекул инфузионных сред [15]. С одной стороны, происходит уменьшение интенсивности внутрисосудистого свертывания крови и темпа по требления прокоагулянтов и тромбоцитов, с другой – значительное уменьшение концентрации активности факторов свертывания в плазме и снижение общего гемостатического потенциала за счет гемодилюции, ингибирующего влияния молекул декстрана на ряд компонентов системы гемостаза.
Роль гемотрансфузии в лечении акушерских кровотечений была очень велика.
Многие десятилетия считалось, что при острой кровопотере наилучший лечебный эффект дает переливание цельной донорской крови. В настоящее вре мя эта позиция претерпела коренное изменение, и причин тому несколько.
Прежде всего, аллогенная донорская кровь являет ся трансплантатом, к которому должны предъявляться такие же требования, как к пересадке органов [14].
Осторожное переливание крови объясняется следующим. Трансфузия аллогенной крови проводится с учетом групповой принадлежности только по системе АВО и резус-фактору. В нашей стране при гемо трансфузии кровь реципиентов и доноров не типи руется по системе НLA, ответственной за развитие негемолитических реакций при введении лейкоцитов и тромбоцитов, присутствующих в консервированной аллогенной крови. Гемолитические реакции наблюдаются в более позднем периоде, обычно через 3–6 суток, которые сопровождаются гипертермией, желтушным окрашиванием склер, кожных покровов, билирубинемией, нарушением микроциркуляции [9].
Сегодня все более актуальна опасность инфекционных осложнений гемотрансфузии – СПИД, гепатит, сифилис и т. п. Печальный клинический опыт последних лет подтверждает реальность этой угрозы [4, 6, 13, 17].
Вместе с тем функциональные свойства консервированной донорской крови далеко не так высоки, как это представлялось недавно. Уже через 1–2 суток в ней погибают тромбоциты и лейкоциты. К 3–4-м суткам
на 50% снижается концентрация 2–3-дифосфоглицеразы в эритроцитах, которая определяет сродство гемоглобина с кислородом, т. е. резко снижается га зотранспортная функция. Сохранение жизнедеятельности эритроцитов приводит к накоплению в плазме продуктов их метаболизма, а в результате частичного гемолиза увеличивается концентрация свободного гемоглобина.
В настоящее время должен осуществляться прин ципиально новый подход к назначению трансфузий крови, ее компонентов, препаратов и кровезаме нителей – по дифференцированным показаниям, в зависимости от тех или иных белковых компонентов крови больного при различной патологии. Такая новая трансфузионная тактика получила название – компонентная гемотерапия [11].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По результатам проведенного исследования объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений определялся степенью кровопотери.
При кровопотере II, III и IV степени инфузионно-трансфузионная терапия была многокомпонент ной. В качестве инфузионных растворов широко применялись кристаллоиды, инфузионные растворы, содержащие гидроксиэтилированный крахмал, свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса. Осложнений при проведении ИТТ не отмечено.
Рациональная инфузионно-трансфузионная терапия у наблюдаемых женщин позволила избежать тяжелых осложнений в течение послеоперационного и послеродового периодов при первичных акушерских кровотечениях.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Абубакирова А. М., Кулаков В. И., Серов В. Н. и др. Методы сбережения крови в акушерско-гинекологической практике // Вестник службы крови России. 2000. № 1. С. 11–14.
2. Афонин Н. И. Современные принципы инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери // Вестник службы крови России. 2000. № 1. С. 14–16.
3. Баранов И. И. Современные принципы лечения акушерских кровотечений // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гин. 1999. № 2. C. 85–90.
4. Баранов И. И. Пути профилактики акушерских кровотечений // Проблемы бескровной хирургии: Сб. научных докладов. М., 2001. С. 111–116.
5. Борщева А. А., Перцева Г. М., Маркина В. В. Инфукол как один из компонентов инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях // Крити ческие состояния в акушерстве и неонатологии. Петро заводск, 2004. С. 28–30.
6. Гольдина О. А., Горбачевский Ю. В. Преимущество современных препаратов гидроксиэтилированного крахмала в ряду плазмозамещающих инфузионных растворов // Вестник службы крови. 1998. № 3. С. 41–45.
7. Капелюшкин Н. Л., Зефирова Т. П. Интенсивная терапия акушерских кровотечений. // Казанский мед. журн. 1995. Т. 6. № 2. С. 116–120.
8. Ковалев В. Ф. Плазмаферез в профилактике и лечении полиорганной недостаточности при массивных кровотечениях в акушерстве // Проблемы бескровной хирур гии: Сб. научных докладов. М., 2001. С. 117–125.
9. Кулаков В. И., Серов В. Н., Абубакирова А. М., Федорова Т. А. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. С. 29–44.
10. Репина М. А., Михайлова Н. Г., Вановская И. В. Кровопотеря при кесаревом сечении и применение новых кровезамещающих жидкостей // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гин. 1999. № 1. С. 106.
11. Румянцев А. Г., Аграненко В. А. Клиническая трансфузиология. М.: Медицина, 1999. С. 80–116; 197–240.
12. Серов В. Н., Абубакирова А. М., Баранов И. И. Современные подходы и новые технологии при профилактике и лечении кровопотери в акушерстве // Акуш. и гин. 1998. № 4. С. 44–47.
13. Федорова Т. А., Серов В. Н., Рогачевский О. В., Грибова М. В. Методы аутогемодонорства в акушерстве и гинекологии // Критические состояния в акушерстве и неонатологии. Петрозаводск, 2004. С. 185–188.
14. Фридман А. Профилактика и лечение акушерских кровотечений // Проблемы бескровной хирургии: Сб. научных докладов. М., 2001. С. 103–110.
15. Шевченко Ю. Л., Жибурт Е. Б. Безопасное переливание крови. СПб.: Питер, 2000. С. 265–272.
16. Шифман Е. М., Тиканадзе А. Д., Вартанов В. Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. Петрозаводск: ИнтелТек, 2001. 304 с.
17. Dodd R. Y. The risk of transfusion-transmitted infection // N. Engl. J. Med. 1992. Vol. 327. P. 419–421.
18. Ivens F. C., Christiaens F. Human albumin and colloid fluid replacement: their use in general surgery // Acta Anasth. Belg. 1995. Vol. 46. P. 3–18.
Источник
